Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu vùng bàn tay Vùng bàn tay là vùng cuối cùng của chi trên bao gồm tất cả phần mềm bọc xung quanh các xương khớp bàn ngón tay, được giới hạn tiếp theo vùng cẳng tay từ nếp gấp cổ tay xa nhất đến tận đầu ngón tay. Xương khớp bàn ngón tay chia bàn tay ra thành 2 vùng là vùng gan tay và vùng mu tay. Vùng gan tay Cấu tạo lớp nông Da dày và dính chắc trừ ô mô cái.Mạch nông,là những nhánh mạch nhỏ và ít.
Thần kinh nông gồm có các nhánh bì của thần kinh giữa ở ngoài, thần kinh trụ ở trong, thần kinh quay và thần kinh cơ bì ở phía trên.[3 ] Lớp sâu và các ô gan tay Có 4 ô và chia thành 2 lớp: - Các ô gan tay nông: đi từ mạc nông đến mạc sâu. Có 2 vách ngăn chia thành 3 ô. Trong đó ô gan tay giữa chứa hầu hết mạch thần kinh quan trọng và các gân gấp từ cẳng tay xuống. - Ô gan tay sâu: nằm dưới mạc sâu và các xương bàn tay có cung mạch gan tay sâu, ngành sâu thần kinh trụ và các cơ gian cốt.[18] Bao hoạt dịch các gân gấp Là một bao thanh mạc tiết dịch nhờn để bọc lấy các gân cơ gấp làm cho các gân gấp này co rút dễ dàng, có 5 bao: 3 bao ngón tay II, III, IV và 2 bao ngón tay- cổ tay: bao trụ và bao quay [3] Mạch và thần kinh Cung động mạch gan tay nông: do nhánh cùng của động mạch trụ nối với nhánh quay gan tay của động mạch quay.
Giải phẫu vùng gan tay [3], [18] Đường đi: cung động mạch gan tay nông đi theo 2 đường kẻ, đường chếch là đường kẻ ,từ bờ ngoài xương đậu tới kẽ ngón III-IV, đường ngang là đường,kẻ qua ngón cái khi ngón cái dạng hết sức (đường Boeckel). Phân nhánh: Cung tách 4 nhánh ngón tay, động mạch bên trong ngón út, còn 3 nhánh khác tách thành 2 cho ngón nhẫn ngón giữa và nửa ngoài ngón trỏ. 5 Liên quan: Tĩnh mạch và nhánh thần kinh trụ đi kèm động mạch. Cung động mạch nằm ngay dưới cân gan tay giữa, trên gân cơ gấp [3],[15].
Cung động mạch gan tay sâu; Do nhánh cùng của động mạch quay nối với nhánh trụ gan tay của động mạch trụ tạo thành. Đường đi: Động mạch quay sau khi bắt chéo hõm lào giải phẫu thọc qua khoang liên cốt bàn tay I lách giữa 2 bó cơ khép ngón cái để chạy ngang gặp động mạch trụ. Động mạch trụ từ đỉnh xương đậu rồi chui vào sâu gặp động mạch quay Phân nhánh: Ở phía lõm tách các nhánh cổ tay. Ở phía lồi tách 4 động mạch liên cốt, 3 nhánh đổ vào cung nông, nhánh còn lại tách 2 nhánh bên cho ngón trỏ và ngón cái.
Ở phía sau tách 3 động mạch xiên đổ vào động mạch liên cốt mu tay Liên quan: Cung mạch gan tay sâu nằm áp sát vào cổ xương đốt bàn tay II, III, IV có 2 tĩnh mạch đi kèm, nhánh sâu của thần kinh trụ bắt chéo phía trước [3],[15],[18] Dây thần kinh giữa Dây thần kinh giữa sau khi chui dưới dây chằng vòng cổ tay vào gan tay chia 2 nhánh ngoài và trong. Nhánh vận động: Tách nhánh ô mô cái vận động cơ ô mô cái trừ cơ khép ngón cái bó sâu của cơ gấp ngắn ngón cái, vận động cơ giun I và II. Nhánh cảm giác: Mặt gan tay cảm giác cho nửa ngoài gan tay trừ ô mô cái, cảm giác cho ba ngón rưỡi tính từ ngón cái. Mặt mu tay cảm giác cho mu đốt I, II của ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngoài mu đốt I, II ngón nhẫn.
Ngoài ra dây thần kinh giữa còn tách nhánh nối với dây thần kinh trụ [3], [15], [18] Thần kinh trụ Sau khi cùng động mạch trụ đi trên dây chằng vòng cổ tay vào gan tay chia 2 nhánh, nhánh nông chi phối cảm giác cho 1 ngón rưỡi kể từ ngón út. 6 Nhánh sâu bắt chéo động gan tay sâu tách nhánh vận động cho các cơ ô mô út, vận động 2 cơ giun 3, 4, cơ khép ngón cái, bó sâu cơ gấp ngắn ngón cái và 8 cơ liên cốt. [3], [15] Thần kinh quay Nhánh cảm giác của thần kinh quay luồn dưới cơ ngửa dài vòng quanh xương quay ra sau cẳng tay rồi tách nhánh cảm giác cho ô mô cái. Vùng mu tay Vùng mu tay gồm các phần mềm ở phía sau các xương khớp bàn tay.
Cấu tạo từ nông vào sâu vùng mu tay gồm có: - Da mỏng di động và không có mỡ. - Tổ chức tế bào dưới da mỏng, nhão có nhiều mạch và thần kinh nông. Tĩnh mạch nông gồm các tĩnh mạch mu bàn tay nối tiếp với nhau tạo thành mạng tĩnh mạch hay cung tĩnh mạch mu tay. Tận cùng ở 2 đầu cung,là tĩnh mạch quay nông ở ngoài, tĩnh mạch trụ nông ở trong.
Thần kinh nông: Là các nhánh bì của dây thần kinh trụ, thần kinh giữa và thần kinh quay. Dây quay cảm giác cho nửa mu tay và mu 2 ngón rưỡi ở phía ngoài, dây trụ ở nửa trong. Trừ phần mu đốt II, III ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngoài mu đốt II, III ngón nhẫn do thần kinh giữa cảm giác. - Mạc mu tay mỏng, chắc.
Ở trên liên tiếp với mạc hãm gân duỗi, ở dưới phủ và hoà vào các gân duỗi, 2 bên dính vào xương đốt bàn tay I và V. - Các gân duỗi từ cẳng tay đi xuống. - Cung động mạch mu tay do nhánh mu cổ tay của 2 đông mạch quay và trụ nối với nhau. Từ cung này tách ra động mạch chính ngón cái, nhánh bờ trong ngón trỏ cùng 3 động mạch mu đốt bàn tay chạy sau các cơ gian cốt mu tay II, III, IV và nhận thêm các nhánh xiên từ cung mạch gan tay sâu đổ vào.
Khi đến ngang mức khớp bàn ngón tay thì tách ra 2 nhánh mu đốt ngón tay [3], [15], [18], đây là những nhánh tận nhỏ chỉ tới lưng chừng 2 bên của các ngón tay tương ứng. 7 - Mạc sâu mu tay rất mỏng phủ sau các cơ gian cốt mu tay.2 Hình giải phẫu mu tay [3], [5], [18] 1.3 Giải phẫu vùng kẽ ngón tay Ở bàn tay người bình thường, trên mỗi bàn tay có bốn kẽ ngón tay: - Kẽ thứ nhất: Là kẽ giữa ngón cái và ngón trỏ - Kẽ thứ hai: Là kẽ giữa ngón trỏ và ngón giữa - Kẽ thứ ba: Là kẽ giữa ngón giữa và ngón nhẫn - Kẽ thứ tư: Là kẽ giữa ngón nhẫn và ngón út 8 Mỗi kẽ ngón có giới hạn mặt mu tay ngang mức khớp đốt bàn - ngón tay, mặt gan tay ở mức nếp gấp đầu tiên (nếp gấp bàn - ngón tay) [3], [15]. Kẽ ngón thứ nhất là kẽ ngón quan trọng nhất, rộng rãi nhất, sâu nhất, góp phần tạo nên gọng kìm giữa ngón tay cái và ngón tay trỏ , rất quan trọng trong các động tác cầm nắm của bàn tay. Ở tư thế cơ năng khoảng kẽ này cong hình chữ C.
Vùng này có liên quan tới các vận động dạng, khép, gấp, duỗi, đối chiếu, xoay của ngón tay cái qua khớp thang - bàn và khớp đốt bàn ngón tay. Các kẽ ngón còn lại có dạng hình chữ nhật, độ dốc từ mặt mu xuống gan tay một góc 45o. Các kẽ này liên quan đến vận động các ngón tay ở khớp đốt - bàn ngón tay như gấp , duỗi , dạng , khép [3], [15], [18].3 Hình thể kẽ ngón tay [15] Cấu tạo giải phẫu gồm có da mặt mu tay của kẽ ngón mỏng, mềm mại, đàn hồi, có thể có lông, mỡ dưới da ít, các tĩnh mạch nông nằm ngay dưới da. Phần mặt gan tay thì da dày, chắc, kém chun giãn đàn hồi, mô đệm dưới da dày.
Liên quan với các xương đốt bàn tay (chỏm xương) và xương đốt gần các ngón tay (nền xương), khớp bàn - ngón. Có các nhánh tận của các dây thần kinh giữa,thần kinh trụ đi qua vùng này xuống chi phối các ngón tay, nhánh nông thần kinh quay tận cùng ở vùng mu kẽ thứ nhất [10], [15]. Da và mô đệm dưới da vùng kẽ ngón lành lặn, mềm mại, đủ rộng rãi sẽ đảm bảo che phủ, đồng thời là cơ sở cho các cấu trúc bên dưới và xung quanh khác tham gia vào các vận động ngón tay. Một bất thường bẩm sinh bàn tay có liên quan 9 đến vùng này hoặc một tình trạng sẹo co kéo ở đây sẽ cản trở gây hạn chế chức năng bàn – ngón tay [3], [10], [15], [18].
Nguyên nhân dính hẹp kẽ ngón tay 1. Dính hẹp kẽ ngón tay liên quan đến dị tật dính ngón bẩm sinh Dị tật dính ngón bẩm sinh là dị tật hay gặp nhất trong các dị tật bẩm sinh ở bàn tay, tỉ lệ gặp 1/2000 - 1/2500 trẻ sơ sinh. Tỉ lệ vị trí kẽ ngón dính là: kẽ thứ ba 41%; kẽ thứ tư 27%; kẽ thứ hai 23%; kẽ thứ nhất 9% [23], [33], [47]. Dính ngón bẩm sinh có thể xảy ra đơn thuần hoặc nằm trong một số hội chứng như: Hội chứng Poland; Hội chứng Apert… Về phân loại dính ngón bẩm sinh có thể chia ra: - Dính ngón không toàn bộ: Dính một phần theo chiều dài ngón tay - Dính ngón toàn bộ: Dính toàn bộ theo chiều dài ngón tay [33].
Hoặc theo thành phần dính chia ra: - Dính đơn giản: Chỉ dính da và mô mềm - Dính phức hợp: Dính cả xương và móng - Dính phức tạp: Dính ngón kèm biến dạng xương khớp phức tạp [33].4 Các dạng dính ngón [33] (a - Dính ngón đơn giản không toàn bộ; b - Dính ngón đơn giản toàn bộ; c - Dính ngón phức hợp; d - Dính ngón phức tạp) 10 Trong các trường hợp dính ngón không hoàn toàn vùng gốc ngón và nền kẽ ngón tay có thể coi đó là tình trạng dính hẹp kẽ ngón tay (DHKNT) bẩm sinh, việc phẫu thuật tách ngón ở những trường hợp này thực chất là phẫu thuật tạo hình mở rộng kẽ ngón. Trong nhiều trường hợp dính ngón toàn bộ việc phẫu thuật tách ngón thì đầu có thể tách rời ngón dính tuy nhiên có thể để lại tình trạng dính hẹp kẽ ngón do thiếu vạt da, hay do sẹo co kéo vùng này, cần thêm một phẫu thuật tạo hình kẽ bị dính hẹp. Việc phẫu thuật tách ngón dính,được đa số tiến hành ở độ tuổi từ 18 - 36 tháng, muộn nhất là khi trẻ tới trường. Do tầm quan trọng của kẽ thứ nhất trong việc tạo gọng kìm bàn tay nên đây luôn là kẽ được ưu tiên chỉ định phẫu thuật trước các kẽ khác [23].