ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD - Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là một bệnh lý mạn tính, tiến triển dần dần, đặc trưng bởi tình trạng tắc nghẽn đường thở không hoàn toàn hồi phục, dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp. COPD chủ yếu do tác động của các yếu tố môi trường như khói thuốc lá, ô nhiễm không khí và các yếu tố di truyền. Bệnh lý này không chỉ làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh mà còn gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, làm tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế trên toàn cầu. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), COPD hiện là nguyên nhân thứ tư gây tử vong trên toàn thế giới và gây tàn phế xếp thứ 7 trên thế giới vào năm 2030, với khoảng 2,75 triệu người tử vong mỗi năm do căn bệnh này [1].
Đặc biệt, tại các quốc gia đang phát triển, tỷ lệ mắc COPD gia tăng nhanh chóng, chủ yếu do thói quen hút thuốc lá vẫn phổ biến, gây gánh nặng lớn đối với hệ thống y tế [1] Tại Việt Nam, tần suất mắc COPD trong cộng đồng đã đạt mức cao, chiếm khoảng 6,7% dân số [1]. Cùng với xu hướng gia tăng dân số già hóa và tỷ lệ hút thuốc tại các quốc gia đang phát triển, dự báo tỷ lệ mắc và tử vong do COPD sẽ còn tăng trong những năm tới. Theo thống kê tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ số người bệnh mắc bệnh COPD điều trị tại đây từ năm 1996 - 2000 chiếm 25,1% nhưng đến năm 2003 tỷ lệ này đã tăng lên là 26%, đứng đầu các bệnh lý về phổi [3]. Các đợt cấp của COPD không chỉ làm người bệnh gặp phải tình trạng suy hô hấp cấp tính mà còn có thể dẫn đến tử vong nếu không được can thiệp kịp thời và hiệu quả.
Chăm sóc người bệnh COPD đòi hỏi sự can thiệp toàn diện, từ việc điều trị nội trú đến điều trị ngoại trú. Trong đó, vai trò của điều dưỡng viên là vô cùng quan trọng, đặc biệt trong việc quản lý các yếu tố liên quan đến bệnh lý hô hấp, cải thiện chất lượng sống, cũng như phòng ngừa các đợt cấp. Điều dưỡng viên không chỉ thực hiện các kỹ thuật chăm sóc cơ bản mà còn tham gia vào quá trình tư vấn, giáo dục sức khỏe, giúp người bệnh và gia đình họ hiểu rõ về bệnh lý, cách phòng ngừa đợt cấp, và cách duy trì một lối sống lành mạnh. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã khẳng định rằng chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe do đội ngũ điều dưỡng cung cấp là yếu tố then chốt trong việc cải thiện hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác động tiêu cực của bệnh [4].
1 Mặc dù có nhiều nghiên cứu về bệnh COPD, nhưng các nghiên cứu về kết quả chăm sóc cho nhóm người bệnh COPD nặng và rất nặng tại Việt Nam còn hạn chế. Đặc biệt, việc phân tích các yếu tố tác động đến kết quả chăm sóc tại các cơ sở y tế lớn như Bệnh viện Bạch Mai vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, với kinh nghiệm lâu năm trong điều trị các bệnh lý hô hấp, đặc biệt là COPD, là một trong những nơi có số lượng người bệnh COPD nặng, rất nặng rất lớn, do đó có thể cung cấp những thông tin quan trọng trong công tác chăm sóc người bệnh. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Kết quả chăm sóc người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, rất nặng và một số yếu tố liên quan tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2024” với hai mục tiêu: 1.
Mô tả đặc điểm người bệnh và kết quả chăm sóc người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ nặng và rất nặng tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2024; 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng và rất nặng. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã được biết đến từ rất lâu và được hiểu rõ hơn về cả cơ chế sinh bệnh học, điều trị vào cuối thế kỷ XX.
Đồng thời sự nghiên cứu về BPTNMT cũng được phát triển mạnh mẽ. Năm 2001 Viện huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (NHLBI) phối hợp với Tổ chức y tế Thế giới (WHO) đề ra chiến lược toàn cầu về BPTNMT viết tắt là GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) [12]. Năm 2003, GOLD đã đưa ra bản cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COPD [40], từ đó đến nay hàng năm GOLD luôn đưa ra các bản cập nhật mới dựa vào các chứng thực trên lâm sàng. Năm 2018, GOLD định nghĩa “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” hay gọi tắt là BPTNMT là một bệnh lý hô hấp mạn tính có thể điều trị và dự phòng được.
Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng không khí là hậu quả của phản ứng viêm bất thường của đường thở và/hoặc phế nang do phơi nhiễm với các hạt hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, tuy nhiên ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh BPTNMT quan trọng. Các bệnh đồng mắc và các đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [40]. Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp, trong đó yếu tố viêm đóng vai trò trung tâm. - Tăng đáp ứng viêm của đường thở Trong BPTNMT, ngoài phản ứng viêm bảo vệ bình thường tại phổi, xuất hiện phản ứng viêm tăng cường và bất thường tại phổi đáp ứng với khí và các phần tử độc hại, đồng thời gây phá hủy phổi.
- Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase là cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi. Theo một số tác giả trên thế 3 giới, trong BPTNMT sự cân bằng bị nghiêng về hướng tăng ly giải protein hoặc do tăng proteinase. - Tổng hợp và sửa chữa Elastin bất thường - Cơ chế mất cân bằng oxy hoá - kháng oxy hoá - Quá trình tự chết tế bào 1. Các yếu tố nguy cơ 1.
Thuốc lá Thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ chính dẫn tới BPTNMT đóng vai trò trong 80 - 90% số người mắc BPTNMT. Hút thuốc chủ động hoặc thụ động đều làm tăng nguy cơ mắc BPTNMT. Bụi và hóa chất nghề nghiệp Phơi nhiễm với bụi và hóa chất (như hơi, chất kích thích, khói bếp than) nghề nghiệp, đặc biệt trong một thời gian dài, làm tăng nguy cơ tắc nghẽn đường hô hấp, suy giảm hô hấp và tăng nguy cơ mắc BPTNMT [20]. Nhiễm trùng đường hô hấp Nghiên cứu cho thấy những người có tiền sử mắc các bệnh viêm phổi khi còn nhỏ có nguy cơ suy giảm chức năng phổi, tăng triệu chứng ở tuổi trưởng thành, từ đó dẫn tới tăng nguy cơ mắc BPTNMT.
Chế độ dinh dưỡng lúc nhỏ Việc thiếu các yếu tố vi lượng ví dụ như các vitamin A, D, E cũng có liên quan tới việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tuy nhiên còn chưa được chứng minh đầy đủ. Tình trạng kinh tế xã hội Nghiên cứu cho thấy, những người có tình trạng kinh tế xã hội thấp, tiếp cận môi trường sống hoặc dinh dưỡng kém dễ dẫn tới các bệnh về phổi và BPTNMT [41]. Chúng ta thấy ở một số nước có nền công nghiệp phát triển đồng nghĩa với khói bụi công nghiệp, ô nhiễm môi trường càng làm gia tăng nguy cơ mắc BPTNMT nhưng khi xã hội phát triển sẽ kéo theo y tế cùng phát triển, tri thức và nhận thức của con người về bệnh tật nói chung và BPTNMT nói riêng ngày một tốt hơn, từ đó chẩn đoán sớm, dự phòng bệnh tốt hơn. Các yếu tố cơ địa Yếu tố gen Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền α1- antitrypsin (AAT).
AAT là một protien được tổng hợp tại gan, có vai trò ức chế Elatase (là một proteinnase huyết tương). Người bệnh thiếu AAT sẽ không ức chế được Elatase gây nên tình trạng phá hủy Elatase trong nhu mô phổi cuối cùng dẫn đến BPTNMT. Thiếu AAT sẽ gây khí phế thũng toàn tiểu thuỳ ở người trẻ tuổi, đối với những người có hút thuốc có biểu hiện sớm hơn ở 40 tuổi, trong khi biểu hiện này sẽ muộn hơn 13 - 15 năm ở những người không hút thuốc. Những người thiếu AAT mà hút thuốc thì giảm chức năng phổi tiển triển nhanh.
Mặc dù thiếu AAT là yếu tố nguy cơ lớn cho BPTNMT nhưng chỉ có < 1% dân số có thiếu hụt yếu tố này [42] Ngoài ra sự thiếu hụt globulin miễn dịch (IgA) bẩm sinh ở thành phế quản sẽ dẫn đến nhiễm khuẩn phế quản tái diễn và sẽ dẫn đến BPTNMT. Tính tăng phản ứng của phế quản Đây cũng là yếu tố nguy cơ của BPTNMT, song yếu tố này chỉ thấy được ở 8 - 14% người bình thường [41] Sự phát triển của phổi Sự phát triển của phổi có liên quan đến quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời niên thiếu. Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành không đạt được mức bình thường thì những cá thể này có nguy cơ sau này dễ bị BPTNMT [23]. Tuổi Tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn ở người già.
BPTNMT thường là hậu quả sau khi phơi nhiễm với các hạt hoặc các phân tử khí độc hại. Đa phần gặp ở đối tượng trên 40 tuổi, có yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với các chất đốt sinh khối, ô nhiễm môi trường, khói bụi nghề nghiệp, tuổi càng cao thì thời gian tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ càng dài, tỷ lệ tiến triển thành BPTNMT càng lớn. 5 Giới tính Đây là yếu tố nguy cơ không rõ ràng. Trước kia các nghiên cứu đều chỉ ra rằng nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, nhưng ngày nay tỷ lệ mắc BPTNMT ở nữ ngày càng gia tăng do tỷ lệ hút thuốc chủ động và thụ động tăng lên cũng như tiếp xúc với chất đốt sinh khối.
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng cơ năng chủ yếu của người bệnh BPTNMT đó là: ho (thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức [18] - Ho khạc đờm mạn tính: + Ho khạc đờm mạn tính thường vào buổi sáng.