CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Ung thư đại tràng và phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư đại tràng 1. Dịch tễ học ung thư đại tràng Ung thư đại tràng là bệnh lý ung thư phổ biến gặp nhiều ở các nước trên thế giới. Bệnh gặp cả ở nam và nữ, gặp nhiều từ sau tuổi 45 và tăng dần lên theo tuổi tác.
Về mặt địa lý, bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất ở Úc và New Zealand, rồi đến Tây Âu và Bắc Mỹ, ít gặp hơn ở các nước châu Phi và châu Á [1]. Trong UTĐT, vị trí khối u hay gặp là ở đại tràng sigma và manh tràng [11]. Ở Việt Nam, cùng ung thư trực tràng, UTĐT là loại ung thư thường gặp thứ 4 ở nam giới và thứ 5 ở nữ, đứng thứ 3 sau ung thư dạ dày và ung thư gan trong ung thư hệ tiêu hoá. Tỷ lệ ung thư đại trực tràng được chẩn đoán ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II) là 32,2% [2].
Phân loại giai đoạn bệnh của ung thư đại tràng Có hai hệ thống phân loại giai đoạn bệnh thường được sử dụng cho UTĐT. Phân loại giai đoạn bệnh theo Dukes ra đời cách đây đã lâu, nhưng vẫn được áp dụng bởi sự phân loại đơn giản và dễ thực hiện trên lâm sàng. Tuy nhiên, phân loại Dukes không phân tầng bệnh nhân chi tiết được như phân loại giai đoạn bệnh dựa trên các yếu tố TNM (Tumor-Node-Metastasis) thuộc hệ thống phân loại của AJCC (American Joint Committee on Cancer - Ủy ban chung về ung thư Hoa Kỳ) và UICC (Union for International Cancer Control - Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tế). Trong phân loại giai đoạn bệnh cho UTĐT, hệ thống TNM bao gồm: T là mức độ xâm lấn khối u vào thành ruột, N là mức độ di căn hạch vùng, M là mức độ di căn xa.
Hệ thống này được sửa đổi nhiều lần với bản phân loại lần thứ 7 (AJCC 7th ) năm 2010 và bản phân loại lần thứ 8 (AJCC 8th ) năm 2017. Theo các bản sửa đổi này, phân loại giai đoạn bệnh theo hệ thống TNM và so sánh với giai đoạn bệnh theo Dukes được thể hiện ở các bảng 1. luan an 4 Bảng 1. Phân loại độ xâm lấn T theo AJCC 7th và 8th AJCC 7th, AJCC 8th Đặc điểm xác định Tx Khối u nguyên phát không thể đánh giá được T0 Không có bằng chứng xâm lấn của khối u Tis U khu trú ở lớp niêm mạc chưa phá vỡ màng đáy T1 U xâm lấn lớp dưới niêm mạc T2 U xâm lấn lớp cơ T3 U xâm lấn đến thanh mạc U xâm lấn qua lớp thanh mạc nhưng chưa xâm lấn cơ T4a quan xung quanh T4b U xâm lấn cơ quan tổ chức xung quanh * Nguồn: theo Edge S.
Phân loại di căn hạch N theo AJCC 7th và 8th AJCC 7th, AJCC 8th Đặc điểm xác định Nx Di căn hạch vùng không được xác định N0 Không có di căn hạch N1 Di căn từ 1-3 hạch vùng N1a Di căn 1 hạch vùng N1b Di căn 2-3 hạch vùng N1c Không thấy di căn hạch vùng, nhưng có nốt di căn khối u ở dưới thanh mạc, mạc treo, mô quanh đại tràng, trực tràng không bị phúc mạc hóa. N2 Di căn từ 4 hạch vùng trở lên N2a Di căn từ 4-6 hạch vùng N2b Di căn từ 7 hạch vùng trở lên * Nguồn: theo Edge S. Phân loại di căn xa M theo AJCC 7th và 8th AJCC 7th luan an 5 Đặc điểm xác định AJCC 8th Đặc điểm xác định M0 Không có di căn xa M0 Không có di căn xa M1a Di căn đến một cơ quan (gan, phổi ., không phải hạch bạch huyết vùng) M1a Di căn đến một cơ quan, không có di căn phúc mạc. M1b Di căn đến hai cơ quan trở lên hoặc di căn phúc mạc.
M1b Di căn đến hai cơ quan trở lên và không có di căn phúc mạc. M1c Di căn phúc mạc một mình hoặc kết hợp với di căn cơ quan khác. * Nguồn: theo Edge S. (2017) [13] luan an 6 Hình 1.
Độ xâm lấn T của ung thư đại tràng theo AJCC 7th và 8th * Nguồn: theo The National Cancer Institute (Viện nghiên cứu ung thư Mỹ) [14] Bảng 1. So sánh giai đoạn bệnh theo AJCC 7th, AJCC 8th và Dukes. AJCC 7th AJCC 8th T N M Dukes 0 0 Tis N0 M0 - I I T1-T2 N0 M0 A IIa IIa T3 N0 M0 IIb IIb T4a N0 M0 B IIc IIc T4b N0 M0 T1-T2 N1/N1c IIIa IIIa M0 T1 N2a T3-T4a N1/N1c IIIb IIIb T2-T3 N2a M0 C T1-T2 N2b T4a N2a IIIc IIIc T3-T4a N2b M0 T4b N1-N2 IVa IVa M1a IVb bất kỳ T bất kỳ N M1b D IVb IVc M1c * Nguồn: theo Edge S. (2017) [13] Phân loại giai đoạn bệnh UTĐT trước phẫu thuật dựa trên khám lâm sàng, xét nghiệm, sinh thiết và chẩn đoán hình ảnh được kí hiệu bằng chữ "c" (clinical stage) - cTNM, còn phân loại giai đoạn bệnh sau phẫu thuật dựa trên luan an 7 kiểm tra mẫu bệnh phẩm cắt bỏ thì kí hiệu bằng chữ "p" (pathological stage) - pTNM, và đây là kết luận cuối cùng về giai đoạn bệnh.
Điều trị phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng Trong điều trị UTĐT, phẫu thuật triệt căn là phương pháp chính để điều trị cho bệnh nhân, hóa chất và xạ trị thường là phương pháp bổ trợ cho phẫu thuật. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cần dựa vào vị trí khối u, giai đoạn bệnh, tiến triển của khối u (có biến chứng hay chưa có biến chứng). Bên cạnh phẫu thuật triệt căn, một số biện pháp như: mở thông đại tràng làm hậu môn nhân tạo, nối tắt (by pass). được gọi là những phẫu thuật giảm nhẹ, tạm thời không mang tính chất điều trị [4].
Chỉ định phẫu thuật triệt căn Ngoài các chống chỉ định cho phẫu thuật chung như thể trạng bệnh nhân già yếu, có bệnh lý nặng kết hợp… quan điểm trước đây, phẫu thuật triệt căn chỉ có thể được thực hiện với các UTĐT giai đoạn I, II, III chưa có xâm lấn tại chỗ phức tạp, còn đối với các trường hợp UTĐT muộn có di căn xa hoặc tại chỗ xâm lấn nhiều vào mô cơ quan xung quanh… thì chỉ có thể tiến hành các phẫu thuật làm giảm nhẹ triệu chứng, không thể tiến hành phẫu thuật triệt căn. Tuy nhiên, cùng với sự phát triển của y học nói chung, đặc biệt là trình độ gây mê hồi sức tốt, cùng với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến, sự kết hợp nhiều hóa chất điều trị mới, quan điểm hiện nay tùy từng trường hợp UTĐT muộn mà vẫn có thể tiến hành phẫu thuật triệt căn được.2 Yêu cầu của phẫu thuật triệt căn * Chẩn đoán giai đoạn bệnh trước phẫu thuật Việc kiểm tra toàn bộ đại tràng (có một hay nhiều khối u), chẩn đoán giai đoạn bệnh (có di căn hạch hay di căn xa chưa), đánh giá khả năng xâm lấn tại chỗ của khối u trước phẫu thuật một cách chính xác là rất cần thiết cho việc lập kế hoạch điều trị tối ưu và phẫu thuật triệt căn cho UTĐT. luan an 8 Theo khuyến cáo của các hội ung thư học thì nội soi đại tràng đầy đủ, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, ngực (nếu không có thì X-quang ngực có thể chấp nhận được) là các biện pháp tối thiểu để đánh giá sự phát triển của UTĐT, X- quang xương và chụp cắt lớp vi tính sọ não chỉ được thực hiện khi bệnh nhân có triệu chứng chỉ điểm. Điều tra bổ sung như nội soi đại tràng ảo hay CT colonography có thể có giá trị xác định vị trí chính xác khối u, đặc biệt có thể xác định phát hiện các tổn thương khác ở đại tràng trong trường hợp tổn thương ở vị trí điểm mù hay không thể nội soi đầy đủ toàn bộ đại tràng (ví dụ trong trường hợp khối u gây tắc ruột hoặc hẹp không đưa ống soi qua được) [15].
Hiện nay, với công nghệ chụp cắt lớp tiên tiến như chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò (multidetector computed tomography - MDCT), còn có tên gọi khác là chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multislice computed tomography - MSCT), có chất lượng hình ảnh, độ phân giải tốt hơn nên độ chính xác chẩn đoán cT và cN trước mổ đã được cải thiện rất nhiều [16]. * Mức độ cắt bỏ đại tràng theo chiều dọc Đối với UTĐT, chiều dài 5cm được xác định là hết tổ chức ung thư và không gây tái phát tại miệng nối. Tuy nhiên trong phẫu thuật, chiều dài thực sự của đoạn đại tràng được gỡ bỏ sẽ được quyết định bởi mức độ loại bỏ các cung động mạch đại tràng, song song với sự dẫn lưu bạch huyết. Độ dài này có thể phải được mở rộng, tùy thuộc vào mức độ nạo vét hạch.
Trong phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải, do độ dài của đoạn hồi tràng bị cắt bỏ không ảnh hưởng đến tái phát tại chỗ đối với các khối u ở manh tràng hay đại tràng lên, nên khi cắt hồi tràng chỉ nên cắt bỏ tối thiểu để tránh hội chứng kém hấp thu [15]. * Mức độ cắt bỏ cơ quan tổ chức bị xâm lấn Khoảng 10-15% các trường hợp UTĐT khi được chẩn đoán khối u phát triển dính vào tổ chức xung quanh, trong đó khoảng một nửa là do phản ứng viêm và còn lại là do khối u ác tính xâm lấn trực tiếp [17]. Trong quá trình phẫu thuật rất khó để nhận biết tổ chức bị dính vào khối u là do viêm hay do luan an 9 UTĐT xâm lấn. Vậy nên trong các hướng dẫn điều trị ung thư đều khuyến cáo khi khối u xâm lấn vào cơ quan lân cận thì trong phẫu thuật nên cắt bỏ khối u cùng với cơ quan xâm lấn theo một khối không tách rời nhau (en bloc resection).
Tuy nhiên, một tình huống khó khăn phát sinh khi phẫu thuật cắt mở rộng là khối u xâm lấn tá tràng, tụy bởi các phẫu thuật cắt tá tràng và cắt tuyến tụy có nguy cơ tử vong, tai biến rất cao. Do đó, dù có những lợi ích nhưng yêu cầu này vẫn nên được sử dụng đúng mức và trước mổ phải xác định được tình trạng xâm lấn của khối u để có kế hoạch phẫu thuật rõ ràng. Đồng thời, bác sĩ phẫu thuật nên là người có kinh nghiệm chuyên môn tốt để bệnh nhân UTĐT đã có xâm lấn tổ chức xung quanh không bị mất đi cơ hội được phẫu thuật triệt căn [18].