ĐẶT VẤN ĐỀ Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hội nghiên cứu đau quốc tế IASP) coi việc được điều trị đau là quyền con người, trong khi ở nhiều trung tâm, đau được xem xét như là dấu hiệu sinh tồn thứ năm (fifth vital sign) [11], [12]. Để bệnh nhân phải chịu đau đớn trong quá trình nằm viện là điều không thể chấp nhận cả ở khía cạnh chuyên môn cũng như đạo đức. Chính vì vậy, cùng với nhiều chuyên khoa khác, việc điều trị đau nói chung và đặc biệt đau sau phẫu thuật là nhiệm vụ quan trọng trong thực hành của cán bộ Y tế. Kiểm soát đau tốt giúp bệnh nhân phục hồi sớm chức năng của các cơ quan, cho phép vận động sớm, tránh các biến chứng, tạo cảm giác thoải mái và yên tâm mỗi khi đến bệnh viện.
Tuy nhiên trên Thế giới, giảm đau sau mổ còn là một vấn đề lớn với nhiều thách thức. Ngay ở các nước có nền y học phát triển vẫn có tới 31-39% bệnh nhân phải chịu đau nhiều hoặc rất đau sau phẫu thuật [13], [14], [15]. Như vậy vấn đề giảm đau sau mổ cho bệnh nhân là vấn đề cần được quan tâm nhằm từng bước cải thiện tình trạng đau cho bệnh nhân. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai là bệnh viện hạng 1 tuyến tỉnh trực thuộc Sở y tế Lào Cai.
Bệnh viện có nhiều khoa và các đơn vị chuyên sâu khác nhau, chữa trị những căn bệnh phổ biến. Hai lĩnh vực chuyên sâu và là thế mạnh hàng đầu của Bệnh viện đa khoa tỉnh có thể kể đến là khoa ngoại Chấn thương và Trung tâm Ung bướu và YHHN. Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai được xem là một trong những bệnh viện tuyến cuối của tỉnh Lào Cai về phẫu thuật Ngoại khoa với nhiều đơn vị chuyên sâu về phẫu thuật như: phẫu thuật dây chằng, lồng ngực, tiết niệu, thần kinh … Đi liền với phẫu thuật thì giảm đau sau mổ là một trong những nhiệm vụ rất quan trọng trong chăm sóc hậu phẫu. Hiện tại, chưa có đề tài nghiên cứu nào được triển khai tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai về vấn đề sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật.
Đó cũng là lí do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai”, với 2 mục tiêu: 1. Phân tích phác đồ điều trị giảm đau sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai. Bước đầu đánh giá giảm đau trên bệnh nhân sau phẫu thuật. TỔNG QUAN 1.
Tổng quan về đau 1. Khái niệm Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế IASP năm 1979 (International Association for the Study of Pain): Đau được định nghĩa là một cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan đến một tổn thương mô thực thể hoặc tiềm ẩn đau mang tính cá nhân và được mô tả khác nhau bởi trải nghiệm và cảm xúc của mỗi bệnh nhân [16]. Sau một đợt phẫu thuật, bệnh nhân thường phải đối mặt với những cơn đau kéo dài, cùng với suy giảm các cơ quan. Đau sau mổ thường bắt đầu bởi một đợt đau cấp do tổn thương mô tại vị trí phẫu thuật xảy ra sau mổ [17] Đợt đau cấp bắt đầu ngay sau đợt phẫu thuật trong vòng 7 ngày, và có thể được nối tiếp bởi các cơn đau mạn kéo dài đến 3 tháng sau đó [16] “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”.
Đây là định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay, cho thấy bản chất cũng như tính chất phức tạp của quá trình cảm nhận đau. Cơ chế gây đau Về cơ bản, có hai cơ chế chính dẫn đến cơn đau của bệnh nhân, bao gồm kích thích thụ cảm thể đau, phần lớn liên quan đến viêm, và sự tổn thương tế bào thần kinh ở ngoại biên hoặc trung ương. Ở cơ chế thứ nhất, đau do kích thích (nociceptive pain), các thao tác xâm lấn gây tổn thương mô tại vị trí mổ dẫn đến sự phóng thích các chất trung gian hóa học gây đau (kinin, histamin, prostaglandin…), các chất này kích thích vào thụ thể đau (nociceptor) ở đầu tận cùng các dây thần kinh ở các mô đáp ứng. Các tín hiệu này truyền dọc theo sợi C (chậm) và sợi A-d đến sừng sau tủy sống.
Tín hiệu đau sau đó truyền lên đồi thị và võ não. Tại vỏ não, các xung động dẫn truyền cảm giác được xử lý và lưu lại như các trãi nghiệm. Trong quá trình tín hiệu đau dẫn truyền từ vỏ não ra ngoại biên trên đường li tâm, các tín hiệu có thể bị suy giảm và ức chế một phần bởi các opioid nội sinh (các enkephalin và b-endorphin), g-aminobutyric acid (GABA), norepinephrin hoặc serotonin. Sự phong tỏa thụ thể N-methyl-D-aspartat (NMDA receptor) cũng góp phần làm tăng đáp ứng của các thuốc giảm đau trung 2 ương trên thụ thể M [16],[49].
Ở cơ chế thứ hai, đau sau mổ cũng có thể xảy ra sau các tổn thương dọc theo sợi dẫn truyền cũng như rối loạn cơ chế điều chỉnh cảm giác đau ở thần kinh trung ương. Trường hợp này gọi là đau theo cơ chế thần kinh (neuropathic pain). Rất nhiều chất dẫn truyền thần kinh và các chất khác, ví dụ như các cytokin (IL-6, IL-8, IL-2β), tham gia vào cơ chế này [49] Ngoài ra, bệnh nhân sau mổ có thể than phiền đau, nhưng là dạng đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain). Những trường hợp này thường mang yếu tố ám ảnh nhiều hơn cơn đau thực sự với những triệu chứng không điển hình.
Bệnh nhân mô tả cơn đau kéo dài dường như không bao giờ chấm dứt mà không thể mô tả rõ ràng [49]. Phân loại đau 1. Phân loại đau theo đặc điểm thời gian Phân loại theo đặc điểm thời gian, đau có thể chia thành 3 loại: đau cấp tính, đau mạn tính không ung thư và đau ung thư [19]. Đau cấp tính đa phần liên quan tới chấn thương, bệnh tật.
Đau cấp tính thường là đau cảm thụ (nociceptive pain), dễ xác định vị trí đau, tính chất và thời gian biểu. Nguyên nhân gây đau cấp tính có thể là sau phẫu thuật, các bệnh lý cấp tính, chấn thương, xét nghiệm, thủ thuật y khoa … Do đó, đau xảy ra ngay khi cơ thể bị tổn thương và thường chấm dứt khi điều trị khỏi tổn thương. Đau cấp tính nếu không điều trị hoặc điều trị không đủ sẽ gây tăng hoạt tính giao cảm (tăng nhịp tim, đổ mồ hôi, giãn đồng tử), thay đổi chuyển hóa mô, tạo stress tâm lý, tổn thương hệ miễn dịch [5], [19]. Đau mạn tính không ung thư có nguồn gốc thần kinh tâm thần, vô căn với vị trí, tính chất và thời gian biểu rất mơ hồ.
Đau có thể kéo dài vài tháng, hàng năm, có thể liên tục hoặc xen lẫn các cơn đau kịch phát cấp tính. Nguyên nhân gây đau thường khó xác định, nguyên nhân gây đau đầu tiên đã hết nhưng cơn đau vẫn kéo dài tưởng như không bao giờ hết và trở thành trọng tâm của đời sống bệnh nhân. Đau mạn tính có nguồn gốc thần kinh như: loạn dưỡng giao cảm phản xạ, đau sau herpes, đau thần kinh sinh 3, đau thần kinh do tiểu đường [5], [19]. Đau ung thư liên quan tới bệnh lý hoặc tình trạng đe dọa tính mạng.
Đau 3 ung thư có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân như: khối u xâm lấn, chen ép tổ chức, điều trị hóa trị, xạ trị, phẫu thuật, sinh thiết [19]. Phân loại đau theo sinh lý bệnh của đau Theo sinh lý bệnh của đau, đau có thể phân loại thành 2 loại: Đau thần kinh gây nên do kích thích từ những tổn thương của hệ thống thần kinh ngoại vi hoặc trung ương. Loại đau này thường có cảm giác nóng, bỏng, kiến cắn, châm chích như điện giật, lạnh buốt hoặc nóng rát [19], [20]. Đau cảm thụ gây nên do những kích thích cơ học hoặc hóa học ở bộ phận nhận cảm.Đau bản thể là loại đau xuất phát từ những thụ cảm của các tổ chức cơ quan như da, cơ xương, các mô.
Đau nội tạng là loại đau xuất phát từ các thụ cảm của cơ quan nội tạng như dạ dày, gan, ruột, thận [19], [20]. Đau sau phẫu thuật Đau sau phẫu thuật là loại đau xuất hiện sau khi tác dụng giảm đau của thuốc tê, thuốc mê hết hiệu lực. Đau sau phẫu thuật được coi là một dạng đau cấp tính có liên quan đến tổn thương trực tiếp đầu dây thần kinh và phản ứng viêm do mô bị tổn thương. Nếu không điều trị tốt, đau sau phẫu thuật sẽ gây ra những biến chứng nặng như: choáng, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, nguy cơ huyết khối tắc mạch, mất ngủ.
Vì vậy việc sử dụng thuốc giảm đau là hết sức cần thiết [3], [21], [22]. - Đau sau phẫu thuật có thể được chia thành đau cấp tính và mạn tính [22]: - Đau cấp tính là đau ngay sau phẫu thuật cho đến ngày thứ 7 sau mổ. - Đau mạn tính là đau kéo dài hơn 3 tháng sau phẫu thuật. Nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng gây đau sau phẫu thuật 1.
Nguyên nhân gây đau Các nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật có thể do: cắt da và tổ chức dưới da, cắt mô sâu, chấn thương, hiện tượng đông máu; đau tại vị trí phẫu thuật do chèn ép, co kéo dây thần kinh; đau do quá trình tiêm truyền gây tổn thương tổ chức, kích thích tĩnh mạch, chệch ven, tụ máu; do đặt dẫn lưu, xông dạ dày, xông tiểu; đau, đặt nội khí quản, quá trình thở sâu; do bệnh nhân cử động, di chuyển, hay thực hiện các liệu pháp vật lý hồi phục; đau do có các biến chứng phẫu thuật như xoắn và tắc mạch. Các nguyên nhân khác như: nôn, bí tiểu, băng quá chặt … [23]. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật - Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng đau sau phẫu thuật bao gồm [11], [24], [25]: + Yếu tố thuộc về bệnh nhân bao gồm: tuổi, giới tính, trình độ văn hóa, tâm lý sợ đau, lo lắng, tiền sử đau trước đó, các bệnh mắc kèm, tiền sử lạm dụng thuốc. + Yếu tố thuộc về phẫu thuật gồm có vị trí và tính chất của phẫu thuật; phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và phương pháp vô cảm.