Tổng quan luận án

Phẫu thuật tim hở có hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể là can thiệp ngoại khoa lớn, gây tổn thương mô sâu rộng và tạo ra mức độ đau sau mổ nghiêm trọng, kéo dài. Theo các số liệu thống kê được luận án ghi nhận, nhu cầu phẫu thuật tim hở trên quy mô toàn cầu rất lớn, điển hình vào năm 2007 tại Mỹ có khoảng 270.000 ca và tại Anh có khoảng 35.000 bệnh nhân người lớn được can thiệp. Tại Việt Nam, ước tính mỗi năm có khoảng 6.500 trẻ sơ sinh mắc bệnh tim bẩm sinh và khoảng 10.000 người mắc bệnh van tim, trong đó gần 50% số trường hợp cần can thiệp phẫu thuật.

Mặc dù điều trị đau sau mổ đã được khẳng định là quyền con người theo Tuyên bố Montreal năm 2011, các khảo sát lâm sàng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân phải chịu đựng cơn đau sau mổ vẫn duy trì ở mức cao từ 53% đến 80%. Xu thế hiện nay trong gây mê hồi sức phẫu thuật tim là hướng tới việc rút nội khí quản sớm nhằm giảm biến chứng do thông khí nhân tạo xâm nhập kéo dài và giảm chi phí chăm sóc y tế, dựa trên nền tảng gây mê cân bằng và tối ưu hóa liều lượng opioid.

Các kỹ thuật vô cảm và giảm đau truyền thống trong mổ tim bộc lộ nhiều hạn chế:

  • Sử dụng opioid tĩnh mạch liều cao gây ức chế hô hấp kéo dài, chậm hồi tỉnh và cản trở việc rút nội khí quản sớm.
  • Gây tê ngoài màng cứng vùng ngực có hiệu quả giảm đau tốt nhưng đòi hỏi kỹ thuật phức tạp, phải đặt catheter từ ngày hôm trước mổ và tiềm ẩn nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng chèn ép tủy sống do sử dụng heparin liều cao trong mổ.
  • Tiêm opioid vào khoang dưới nhện vùng thắt lưng bằng kim nhỏ là kỹ thuật đơn giản, thực hiện một lần trước khởi mê, ít nguy cơ tụ máu hơn và mang lại hiệu quả giảm đau chọn lọc mà không gây ức chế thần kinh giao cảm hay vận động.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án chỉ ra là: Morphin tiêm khoang dưới nhện có đặc tính tan ít trong mỡ, khởi phát tác dụng chậm (đạt đỉnh giảm đau vùng ngực sau 4 - 7 giờ) nhưng kéo dài trên 24 giờ. Các phân tích gộp quốc tế cho thấy liều morphin khoang dưới nhện vượt quá 0,3 mg không làm tăng thêm hiệu quả giảm đau mà làm tăng tác dụng không mong muốn. Trong khi đó, sufentanil tan nhiều trong mỡ, có thời gian khởi phát rất nhanh (dưới 5 phút) và tác dụng kéo dài từ 2 đến 6 giờ, giúp kiểm soát đau tốt trong mổ và giai đoạn chuyển tiếp ngay sau mổ. Tuy nhiên, liều sufentanil khoang dưới nhện tối ưu khi kết hợp với morphin trên bệnh nhân Việt Nam chưa được xác định rõ ràng qua các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm:

  1. So sánh hiệu quả tăng cường tác dụng vô cảm trong mổ của các phương pháp không tiêm và tiêm morphin đơn thuần 0,3 mg, tiêm morphin 0,3 mg kết hợp với sufentanil liều 25 mcg hoặc liều 35 mcg vào khoang dưới nhện trước khởi mê ở bệnh nhân được gây mê để mổ tim hở.
  2. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của các phương pháp trên.
  3. Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn sau mổ của các phương pháp giảm đau trên.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Luận án thực hiện trên 160 bệnh nhân người lớn có chỉ định mổ tim hở theo kế hoạch (thay van tim, sửa van tim, vá thông liên nhĩ, vá thông liên thất) có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, phân loại sức khỏe ASA II - III, điều trị tại Khoa Gây mê hồi sức Tim mạch thuộc Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Huế trong thời gian từ tháng 01/2010 đến tháng 07/2012.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về ứng dụng opioid qua trục thần kinh trong phẫu thuật tim mạch:

  • Nghiên cứu quốc tế:

    • Wang (1979): Công bố báo cáo đầu tiên về tác dụng giảm đau sau mổ và giảm đau ung thư của morphin tiêm khoang dưới nhện.
    • Mathews và Abrahams (1980): Lần đầu tiên ứng dụng morphin khoang dưới nhện liều 1,5 - 4 mg trên 40 bệnh nhân mổ tim sau khởi mê, ghi nhận kết quả giảm đau sau mổ tốt, bệnh nhân tỉnh táo và không đau khi rời phòng mổ.
    • Casey và cộng sự (1988): Đánh giá morphin khoang dưới nhện liều 20 mcg/kg ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được gây mê bằng fentanyl/enfluran; kết quả chưa thấy rõ sự khác biệt do tác dụng tồn lưu của liều fentanyl cao dùng trong mổ.
    • Chaney và cộng sự (1996): Thử nghiệm morphin khoang dưới nhện liều 4 mg trước khởi mê ở bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành, ghi nhận giảm tiêu thụ morphin tĩnh mạch sau mổ (33,2 mg so với 51,1 mg ở nhóm chứng, p < 0,05), nhưng thời gian thở máy bị kéo dài tới khoảng 20 giờ.
    • Nader và cộng sự (2000): Phối hợp morphin khoang dưới nhện liều 7 mcg/kg và fentanyl 1,5 mcg/kg trước khởi mê trên 64 bệnh nhân so với 69 bệnh nhân nhóm chứng; kết quả nhóm can thiệp đạt tỷ lệ rút nội khí quản sớm cao hơn (73% so với 11,5%), điểm VAS thấp hơn (2 so với 7) và giảm lượng fentanyl trong mổ cũng như morphin sau mổ.
    • Các thử nghiệm dùng sufentanil khoang dưới nhện liều 50 mcg trong phẫu thuật bụng và đại trực tràng của các tác giả quốc tế cho thấy liều 10 mcg không đủ hiệu quả, trong khi liều 50 mcg có thể kèm theo nguy cơ an thần sâu.

  • Nghiên cứu tại Việt Nam:

    • Nguyễn Phú Vân (2002): Sử dụng morphin 7 mcg/kg kết hợp fentanyl 1,5 mcg/kg tiêm khoang dưới nhện trước khởi mê ghi nhận hiệu quả giảm đau tốt. Tuy nhiên, việc sử dụng các chế phẩm morphin thông thường có chất bảo quản trước đây gây e ngại về độc tính thần kinh.
    • Nguyễn Văn Minh, Nguyễn Quốc Kính, Bùi Đức Phú (2010): Nghiên cứu bước đầu khi chế phẩm morphin không chứa chất bảo quản (Opiphine) lưu hành, khảo sát sự kết hợp morphin 0,3 mg và sufentanil 25 mcg khoang dưới nhện cho thấy giảm tiêu thụ sufentanil trong mổ và morphin sau mổ mà không làm kéo dài thời gian rút nội khí quản.

Khoảng trống mà luận án lựa chọn giải quyết: Thiết lập một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, so sánh đồng thời 4 nhóm can thiệp để làm rõ vai trò của việc bổ sung sufentanil ở hai mức liều (25 mcg và 35 mcg) vào liều chuẩn morphin 0,3 mg khoang dưới nhện, xác định hiệu quả tăng cường vô cảm trong mổ, chất lượng giảm đau sau mổ, ảnh hưởng tới chức năng thông khí phổi và độ an toàn trên người bệnh Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

  • Sinh lý học và đường dẫn truyền cảm giác đau: Xung động đau do tổn thương mô phẫu thuật xuất phát từ các thụ thể nhận cảm (nociceptors) ở ngoại biên qua sợi Aδ (dẫn truyền nhanh, đau nhói) và sợi C (dẫn truyền chậm, đau rát bỏng, đau âm ỉ). Đường dẫn truyền gồm 3 neuron:
    • Neuron thứ nhất: Thân tại hạch rễ sau tủy sống, sợi trục đi vào sừng sau tủy sống qua đường Lissauer.
    • Neuron thứ hai: Nằm tại chất xám sừng sau tủy sống (phân chia theo 10 lớp Rexed), chủ yếu là neuron nhận cảm đau chuyên biệt ở lớp I và neuron có phổ đáp ứng rộng (WDR) ở lớp V. Sợi trục bắt chéo qua mép trắng trước tạo thành bó gai - thị (bó tân gai thị lên đồi thị bên xác định vị trí cường độ đau; bó cựu gai thị lên đồi thị giữa chi phối phản ứng cảm xúc). Các đường dẫn truyền phụ bao gồm đường gai - lưới, gai - não giữa, gai - dưới đồi, gai - đoan não và gai - cổ.
    • Neuron thứ ba: Thân tại đồi thị, chiếu sợi trục lên vỏ não cảm giác bản thể I và II ở hồi sau trung tâm.
  • Cơ chế tác dụng của Opioid khoang dưới nhện: Opioid gắn vào các receptor đặc hiệu ($\mu_1, \mu_2, \kappa, \delta$) tại chất keo sừng sau tủy sống (lớp II và III của Rexed), ức chế enzyme adenyl cyclase, đóng kênh canxi phụ thuộc điện thế ở màng trước synap và mở kênh kali ở màng sau synap, từ đó ức chế giải phóng chất P và glutamate.
Loại receptor opioid Tác dụng dược lý chính
$\mu_1$ (Mu 1) Giảm đau trên tủy và tủy sống
$\mu_2$ (Mu 2) Ức chế hô hấp, sảng khoái, phụ thuộc thể chất, ngứa, buồn nôn, nôn
$\kappa$ (Kappa) Giảm đau tủy sống, an thần, co đồng tử, bài niệu
$\sigma$ (Sigma) Khó chịu, tăng trương lực cơ
$\delta$ (Delta) Giảm đau tủy sống, điều chỉnh hoạt tính receptor $\mu$
  • Dược động học của dịch não tủy và opioid KDN: Thể tích dịch não tủy ở người lớn là 120 - 140 ml (khoảng 2 ml/kg), tốc độ sinh dịch khoảng 0,5 ml/phút (30 ml/giờ). Dịch não tủy vận chuyển theo dòng chảy chủ động nhanh ở các não thất và dòng chảy thụ động chậm từ tủy sống thắt lưng về phía đầu (mất 3 - 6 giờ).
Thông số dược động học Sufentanil KDN Morphin KDN
Tính tan trong lipid Tan nhiều trong mỡ Tan ít trong mỡ (tan trong nước)
Thời gian khởi phát tác dụng < 5 phút 1 - 3 giờ
Thời gian đạt tác dụng tối đa < 30 phút 4 - 7 giờ
Thời gian tác dụng kéo dài 2 - 6 giờ 20,5 - 40 giờ

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, mù đơn, có so sánh giữa 4 nhóm đối chứng.
  • Cỡ mẫu và phân nhóm: Tính toán cỡ mẫu dựa trên công thức so sánh 2 số trung bình với sai sót loại I $\alpha = 0,05$, sai sót loại II $\beta = 0,1$ (lực mẫu 90%, $Z^2_{(\alpha,\beta)} = 10,51$). Cỡ mẫu tính toán cho mỗi nhóm từ 33,2 đến 37,2 bệnh nhân; luận án ấn định 40 bệnh nhân mỗi nhóm, tổng cộng 160 bệnh nhân:
    • Nhóm 1 (Nhóm chứng): Không can thiệp chọc khoang dưới nhện, gây mê toàn thân thường quy.
    • Nhóm 2 (Nhóm M): Tiêm khoang dưới nhện morphin không chất bảo quản liều 0,3 mg.
    • Nhóm 3 (Nhóm MS25): Tiêm khoang dưới nhện morphin 0,3 mg kết hợp sufentanil 25 mcg.
    • Nhóm 4 (Nhóm MS35): Tiêm khoang dưới nhện morphin 0,3 mg kết hợp sufentanil 35 mcg.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân mổ tim hở theo kế hoạch (sửa/thay van tim, sửa dị tật vách liên nhĩ, vách liên thất), phân loại ASA II - III, dự kiến rút nội khí quản sớm, đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh phổi mạn tính, suy gan, suy thận, áp lực động mạch phổi tâm thu > 70 mmHg, tiền sử mổ tim, nghiện opioid, đau mạn tính đang dùng thuốc giảm đau, bất thường giải phẫu cột sống, nhiễm trùng vị trí chọc kim, LVEF < 50%, rối loạn đông máu (prothrombin < 70%, tiểu cầu < 100 $\times 10^9$/L), điểm EuroScore $\ge 6$.
  • Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu: Chọc kim tủy sống $> 3$ lần hoặc có máu qua kim; đặt nội khí quản khó; thở máy $> 24$ giờ do suy tim hoặc phải dùng bóng đối xung động mạch chủ; mổ lại; suy thận cần lọc máu.
  • Quy trình kỹ thuật:
    • Kỹ thuật chọc KDN: Thực hiện trước khởi mê tại khe liên đốt L2 - L3 ở tư thế nằm nghiêng bằng kim 27G B/Braun, kiểm tra dịch não tủy trong và tiêm thuốc theo nhóm ngẫu nhiên.
    • Khởi mê: Sufentanil 0,5 mcg/kg, etomidate 0,3 mg/kg, vecuronium 0,1 mg/kg; đặt nội khí quản và thở máy thể tích.
    • Duy trì mê: Sufentanil truyền tĩnh mạch 0,2 mcg/kg/giờ, isoflurane 0,8 - 1,2 MAC, vecuronium 0,03 mg/kg nhắc lại mỗi 40 phút; dùng propofol 4 mg/kg/giờ trong thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Xử trí tăng huyết động khi điểm PRST $\ge 3$ bằng bolus sufentanil 10 mcg tĩnh mạch. Chống đông bằng heparin 3 mg/kg (đảm bảo thời gian từ lúc chọc tủy sống đến tiêm heparin $> 60$ phút) và trung hòa bằng protamine sulfat tỷ lệ 1:1.
    • Giảm đau sau mổ: Bệnh nhân tự kiểm soát giảm đau (PCA) bằng morphin tĩnh mạch (nồng độ 1 mg/ml, liều bolus 1 mg, thời gian khóa 7 phút, liều tối đa 20 mg/4 giờ, không truyền liều nền).
  • Công cụ và chỉ số thu thập:
    • Trong mổ: Thang điểm PRST (Evans) gồm 4 dấu hiệu: Huyết áp tâm thu, tần số tim, mồ hôi, nước mắt (tổng điểm $> 3$ là mê nông/đau); tổng lượng sufentanil và thuốc mê tiêu thụ.
    • Sau mổ: Điểm đau VAS (Visual Analog Scale) lúc nghỉ và khi hít sâu tại các thời điểm trong 3 ngày đầu; tổng lượng morphin tiêu thụ qua PCA; đo chức năng hô hấp (FVC, FEV1, FEV1/FVC) bằng máy FlowScreen Pro Jaeger vào ngày 1 và ngày 2; phân tích khí máu động mạch trước và sau rút nội khí quản, lúc 6 giờ sáng ngày thứ nhất; đánh giá thang an thần (S1 - S4 theo SFAR), thang tần số thở (R0 - R3), thang buồn nôn/nôn (Pang 0 - 4), tỷ lệ bí tiểu và theo dõi dấu hiệu tụ máu ngoài màng cứng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 phân tích toàn diện các cơ sở lý luận sinh lý bệnh và dược lý học liên quan đến điều trị đau trong phẫu thuật tim hở:

  • Đặc điểm đau sau phẫu thuật lồng ngực và mở xương ức: Mở xương ức và banh lồng ngực là tổn thương gây đau mức độ nặng nhất trong ngoại khoa. Đường mở xương ức và các ống dẫn lưu ngực kích thích trực tiếp các dây thần kinh liên sườn từ T1 đến T11, các nhánh thần kinh trên đòn thuộc đám rối cổ, chuỗi hạch giao cảm ngực, cùng với sự kích thích thần kinh hoành và thần kinh phế vị (dây X) tại màng phổi và màng ngoài tim, gây đau cục bộ và đau quy chiếu lên vai.
Loại phẫu thuật Tỷ lệ đau nhiều lúc nghỉ (%) Tỷ lệ đau nhiều lúc vận động (%) Thời gian đau kéo dài trung bình (ngày)
Mở ngực 45 - 65 60 - 70 3 (2 - 6)
Mở xương ức 60 - 70 65 - 75 4 (2 - 7)
Cắt dạ dày 50 - 75 65 - 75 3 (2 - 6)
Cắt thận 70 - 85 60 - 70 5 (3 - 7)
Mở bản sống 70 - 85 60 - 70 5 (3 - 7)
Khớp háng 60 - 70 70 - 80 3 (2 - 6)
  • Các yếu tố tâm lý, xã hội và nhân khẩu học: Luận án điểm lại các công trình kinh điển chứng minh tính đa phương diện của cảm giác đau: nghiên cứu của Beecher về sự khác biệt nhu cầu morphin giữa thương binh chiến tranh (33%) và bệnh nhân dân sự (80%); nghiên cứu của Clark về ngưỡng nhận cảm đau giữa các chủng tộc; các nghiên cứu của Yuan và Aubrun về ảnh hưởng của giới tính và độ tuổi đến mức tiêu thụ opioid.
  • Hệ quả sinh lý bệnh của đau sau mổ tim: Đau không được kiểm soát gây phản ứng stress thần kinh - thể dịch, tăng tiết catecholamine, cortisol, aldosterone làm tăng tần số tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim và co thắt mạch vành. Đau vùng ngực làm giảm dung tích sống tới 40%, hạn chế ho khạc, dẫn đến xẹp phổi, ứ đọng đờm dãi, bất tương xứng thông khí - tưới máu và tăng tỷ lệ đau mạn tính sau mổ (chiếm tỷ lệ từ 5% đến 65% sau phẫu thuật lồng ngực).
  • Phân tích các giải pháp vô cảm chuyên biệt: Tổng quan chỉ rõ ưu nhược điểm của các phương pháp: phong bế thần kinh liên sườn, gây tê cạnh sống ngực, truyền thuốc tê liên tục qua vết mổ xương ức, gây tê ngoài màng cứng ngực (PCEA) và tiêm opioid khoang dưới nhện.
                  +---------------------------------------------------------+
                  |         Tiêm Opioid Khoang Dưới Nhện (Thắt Lưng)        |
                  +---------------------------------------------------------+
                                               |
                       +-----------------------+-----------------------+
                       |                                               |
                       v                                               v
        +-----------------------------+                 +-----------------------------+
        |  Sufentanil (Tan trong mỡ)  |                 |   Morphin (Tan trong nước)  |
        +-----------------------------+                 +-----------------------------+
        | - Khởi phát: < 5 phút       |                 | - Khởi phát: 1 - 3 giờ      |
        | - Đỉnh tác dụng: < 30 phút  |                 | - Đỉnh tác dụng: 4 - 7 giờ  |
        | - Kéo dài: 2 - 6 giờ        |                 | - Kéo dài: 20,5 - 40 giờ    |
        | -> Vô cảm & giảm đau sớm   |                 | -> Giảm đau sau mổ kéo dài  |
        +-----------------------------+                 +-----------------------------+

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình can thiệp lâm sàng chuẩn mực trên 160 đối tượng nghiên cứu:

  • Thiết lập giao thức ngẫu nhiên và chuẩn hóa 4 nhóm nghiên cứu:
Nhóm nghiên cứu Cỡ mẫu ($n$) Can thiệp khoang dưới nhện trước khởi mê Gây mê toàn thân và duy trì trong mổ
Nhóm 1 (Chứng) 40 Không chọc tủy sống Sufentanil TTM + Isoflurane + Vecuronium + Propofol
Nhóm 2 (M) 40 Morphin 0,3 mg Sufentanil TTM + Isoflurane + Vecuronium + Propofol
Nhóm 3 (MS25) 40 Morphin 0,3 mg + Sufentanil 25 mcg Sufentanil TTM + Isoflurane + Vecuronium + Propofol
Nhóm 4 (MS35) 40 Morphin 0,3 mg + Sufentanil 35 mcg Sufentanil TTM + Isoflurane + Vecuronium + Propofol
  • Quy trình pha chế và lấy thuốc:
    • Morphin: Dùng Opiphine 10 mg/ml không chất bảo quản, hòa loãng qua 2 bước bằng dung dịch NaCl 0,9% để đạt nồng độ 0,1 mg/ml, lấy chính xác 3 ml tương đương liều 0,3 mg.
    • Sufentanil: Dùng Sufenta 50 mcg/ml không chất bảo quản, dùng bơm tiêm 1 ml lấy 0,5 ml (tương đương 25 mcg) hoặc 0,7 ml (tương đương 35 mcg).
  • Hệ thống tiêu chuẩn theo dõi và đánh giá nghiêm ngặt:
    • Thang điểm huyết động PRST: Đánh giá tại các thời điểm rạch da, cưa xương ức, mở màng tim. Nếu PRST $\ge 3$, bổ sung 10 mcg sufentanil tĩnh mạch.
    • Tiêu chuẩn rút nội khí quản sớm: Bệnh nhân tỉnh táo, thực hiện được y lệnh; thân nhiệt $> 36^\circ\text{C}$; huyết động ổn định (dopamin/dobutamin $< 5\text{ mcg/kg/phút}$, huyết áp tâm thu $\ge 100\text{ mmHg}$, tần số tim $\le 120\text{ lần/phút}$); nước tiểu $\ge 0,5\text{ ml/kg/giờ}$; dẫn lưu ngực $< 30\text{ ml/giờ}$; khí máu thỏa mãn ($\text{pH} \ge 7,35$, $\text{PaO}_2 \ge 90\text{ mmHg}$ với $\text{FiO}_2 \le 40%$, $\text{PaCO}_2 < 45\text{ mmHg}$, $\text{PaO}_2/\text{FiO}_2 \ge 200$); hồi phục cơ lực tốt (nâng đầu $> 5\text{ giây}$).
    • Đánh giá an toàn: Theo dõi liên tục tần số thở (phân độ R0 - R3), mức an thần (S1 - S4), thang điểm buồn nôn và nôn của Pang (độ 0 - 4), theo dõi bí tiểu sau rút thông tiểu và khám phát hiện sớm triệu chứng tụ máu ngoài màng cứng.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

  1. Chứng minh hiệu quả cộng hưởng dược động học: Luận án cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng có đối chứng khẳng định việc phối hợp một opioid tan nhiều trong mỡ (sufentanil) với một opioid tan trong nước (morphin) tiêm khoang dưới nhện tạo ra tác dụng giảm đau bổ trợ hoàn hảo theo trục thời gian: sufentanil bù đắp khoảng trống khởi phát chậm của morphin trong mổ và giai đoạn hồi tỉnh sớm, trong khi morphin duy trì hiệu quả giảm đau kéo dài trong suốt 3 ngày đầu sau mổ.
  2. Xác định mức liều phối hợp tối ưu: Nghiên cứu đã so sánh trực tiếp hai mức liều sufentanil (25 mcg và 35 mcg) kết hợp với morphin 0,3 mg khoang dưới nhện trên người bệnh Việt Nam, làm rõ mức độ đáp ứng huyết động, tỷ lệ kiểm soát đau trong mổ và khả năng tiết kiệm opioid toàn thân.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

  1. Nâng cao chất lượng vô cảm trong mổ: Kỹ thuật tiêm phối hợp morphin và sufentanil khoang dưới nhện giúp ổn định huyết áp động mạch trung bình và tần số tim trước các kích thích phẫu thuật mạnh (đặt nội khí quản, rạch da, cưa xương ức), giảm thiểu nhu cầu sử dụng thêm sufentanil tĩnh mạch và thuốc mê bốc hơi trong mổ.
  2. Cải thiện chất lượng giảm đau và phục hồi chức năng sau mổ:
    • Giảm đáng kể điểm đau VAS cả lúc nghỉ ngơi và khi hít thở sâu trong 72 giờ đầu sau phẫu thuật.
    • Giảm rõ rệt tổng lượng morphin tiêu thụ qua máy PCA tĩnh mạch sau mổ.
    • Cải thiện các chỉ số thông khí phổi sau mổ (FVC, FEV1), tạo điều kiện cho bệnh nhân tập thở, ho khạc sớm và giảm biến chứng phổi.
  3. Tính an toàn và khả thi của quy trình rút nội khí quản sớm: Phương pháp không làm kéo dài thời gian thở máy và thời gian rút nội khí quản so với nhóm chứng; các tác dụng không mong muốn như ức chế hô hấp, buồn nôn, ngứa và bí tiểu nằm trong giới hạn kiểm soát an toàn; không ghi nhận tai biến tụ máu ngoài màng cứng khi duy trì khoảng cách an toàn giữa thời điểm chọc tủy sống và thời điểm dùng heparin trên 60 phút.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu:
    • Thiết kế nghiên cứu ở dạng mù đơn (do đặc thù nhóm chứng không thực hiện chọc giả khoang dưới nhện để đảm bảo đạo đức y sinh học).
    • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật tim mạch duy nhất (Bệnh viện Trung ương Huế).
    • Tiêu chuẩn lựa chọn tập trung vào nhóm bệnh nhân mổ chương trình có chức năng tim mạch còn bù tốt (LVEF $\ge 50%$, EuroScore $< 6$, ASA II - III), chưa đánh giá trên nhóm bệnh nhân mổ cấp cứu, bệnh nhân suy tim nặng hoặc có bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính phối hợp.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng thử nghiệm can thiệp đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn trên các phân nhóm phẫu thuật tim phức tạp khác (như phẫu thuật quai động mạch chủ, phẫu thuật bắc cầu mạch vành không sử dụng máy tim phổi nhân tạo).
    • Tiến hành theo dõi dọc dài hạn (trên 2 - 6 tháng) nhằm lượng hóa chính xác tỷ lệ xuất hiện đau mạn tính sau mổ tim ở nhóm có và không tiêm opioid khoang dưới nhện.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo chuyên sâu cho các đối tượng trong ngành y tế:

  • Bác sĩ Gây mê hồi sức: Ứng dụng trực tiếp quy trình kỹ thuật chọc khoang dưới nhện bằng kim nhỏ 27G trước khởi mê, công thức phối hợp morphin 0,3 mg và sufentanil (25 - 35 mcg), phác đồ kiểm soát huyết động trong mổ tim và quy trình cài đặt máy PCA morphin sau mổ.
  • Bác sĩ Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực: Tham khảo cơ chế phối hợp đa phương thức giúp người bệnh nhanh chóng phục hồi chức năng hô hấp, ổn định huyết động sớm và giảm thiểu nguy cơ tai biến ngoại khoa.
  • Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú, Nghiên cứu sinh: Tham khảo phương pháp luận thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, các tiêu chí đánh giá đau chuẩn mực (PRST, VAS, VNRS, CRS), phương pháp đo chức năng thông khí bằng phế dung kế và tiêu chuẩn rút nội khí quản sớm trong hồi sức tim mạch.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao cần phối hợp sufentanil với morphin tiêm khoang dưới nhện thay vì chỉ dùng morphin đơn thuần?

Morphin là thuốc tan ít trong mỡ (tan trong nước), sau khi tiêm vào khoang dưới nhện vùng thắt lưng phải mất từ 1 đến 3 giờ mới bắt đầu có tác dụng và phải sau 4 đến 7 giờ mới đạt tác dụng giảm đau tối đa tại vùng ngực. Do đó, morphin đơn thuần không kịp thời phát huy tác dụng vô cảm trong mổ và giai đoạn hồi tỉnh sớm. Việc phối hợp thêm sufentanil (thuốc tan nhiều trong mỡ, khởi phát tác dụng dưới 5 phút, kéo dài 2 - 6 giờ) giúp phong bế cảm giác đau ngay từ lúc bắt đầu rạch da, cưa xương ức cho đến khi morphin đạt đỉnh tác dụng, tạo ra hiệu quả giảm đau liên tục và khép kín.

2. Thang điểm PRST của Evans đánh giá mức độ đau và độ sâu gây mê trong mổ dựa trên những tiêu chuẩn nào?

Thang điểm PRST đánh giá 4 phản xạ thần kinh tự động đối với kích thích đau gồm: Huyết áp tâm thu (P), Tần số tim (R), Tiết mồ hôi (S) và Chảy nước mắt (T). Mỗi tiêu chuẩn được chấm từ 0 đến 2 điểm (tổng điểm từ 0 đến 8). Điểm PRST $\ge 3$ được xác định là dấu hiệu của giảm đau chưa đủ/mê nông, là tiêu chuẩn để can thiệp dùng thêm thuốc giảm đau hoặc tăng độ sâu gây mê trong nghiên cứu.

3. Căn cứ nào để tác giả lựa chọn liều morphin khoang dưới nhện là 0,3 mg?

Các phân tích gộp và nghiên cứu tổng quan quốc tế ghi nhận liều morphin tiêm khoang dưới nhện vượt quá 0,3 mg không làm tăng thêm hiệu quả giảm đau trên lâm sàng nhưng làm tăng rõ rệt tần suất các tác dụng không mong muốn như ức chế hô hấp muộn, buồn nôn, nôn, ngứa và bí tiểu. Do đó, mức liều 0,3 mg được xác định là liều tối ưu để đảm bảo hiệu quả giảm đau vùng ngực kéo dài trên 24 giờ mà vẫn duy trì độ an toàn hô hấp.

4. Quy trình cài đặt máy giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) với morphin tĩnh mạch sau mổ được thiết lập ra sao?

Morphin được pha loãng với nước muối sinh lý đạt nồng độ chuẩn 1 mg/ml trong bơm tiêm 20 ml. Máy PCA được cài đặt các thông số:

  • Liều bolus mỗi lần bấm: 1 mg (1 ml).
  • Thời gian khóa (lockout time): 7 phút (trong khoảng thời gian này nếu bệnh nhân bấm máy sẽ không bơm thuốc để tránh quá liều).
  • Liều tối đa cho phép: 20 mg trong 4 giờ.
  • Tốc độ truyền nền (basal rate): 0 ml/giờ (chỉ bơm thuốc khi bệnh nhân có nhu cầu và tự bấm nút).

5. Những tiêu chuẩn bắt buộc để rút ống nội khí quản sớm tại phòng hồi sức tim trong nghiên cứu là gì?

Bệnh nhân phải trải qua thử nghiệm thở ống chữ T trên 30 phút và đáp ứng đồng thời các tiêu chuẩn: Tỉnh táo làm theo y lệnh; thân nhiệt $> 36^\circ\text{C}$; huyết động ổn định không loạn nhịp nặng (huyết áp tâm thu $\ge 100\text{ mmHg}$, tần số tim $\le 120\text{ lần/phút}$, liều dopamin/dobutamin $< 5\text{ mcg/kg/phút}$); nước tiểu $\ge 0,5\text{ ml/kg/giờ}$; không co kéo cơ hô hấp, tần số thở 12 - 25 lần/phút, $\text{SpO}_2 > 95%$ với $\text{FiO}_2\text{ 35%}$; khí máu đảm bảo ($\text{pH} \ge 7,35$, $\text{PaO}_2 \ge 90\text{ mmHg}$, $\text{PaCO}_2 < 45\text{ mmHg}$, $\text{PaO}_2/\text{FiO}_2 \ge 200$); hồi phục hoàn toàn tác dụng giãn cơ (nhấc đầu $> 5\text{ giây}$) và lượng máu qua dẫn lưu ngực $< 30\text{ ml/giờ}$.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Văn Minh đã thực hiện một nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, đánh giá toàn diện phương pháp tiêm morphin 0,3 mg có hoặc không kết hợp với sufentanil (25 mcg hoặc 35 mcg) vào khoang dưới nhện trước khởi mê trong phẫu thuật tim hở. Kết quả khẳng định việc kết hợp sufentanil với morphin mang lại hiệu quả vượt trội trong việc ổn định huyết động, tăng cường vô cảm trong mổ và duy trì giảm đau chất lượng cao suốt 72 giờ sau mổ, giúp tiết kiệm đáng kể lượng opioid tiêu thụ. Kỹ thuật có độ an toàn cao, không làm kéo dài thời gian thở máy, hỗ trợ tốt cho chiến lược rút nội khí quản sớm và phục hồi chức năng hô hấp sau mổ tim hở.