CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đau sau mổ và các yếu tố ảnh hưởng 1. Đau sau mổ 1. Định nghĩa Đau là một cảm giác phức tạp, đặc biệt và khác với các cảm giác khác.
Cảm giác này thông báo cho não biết các kích thích có hại cho cơ thể và cần có các cơ chế sinh lý và tâm lý để loại trừ kích thích đó. Theo Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP, 1994), “đau là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác cũng như về cảm xúc do tổn thương có thực hoặc tiềm tàng ở mô hoặc được mô tả là có tổn thương như thế gây ra” [101]. Định nghĩa này cho thấy có sự tương tác giữa yếu tố khách quan, khía cạnh sinh lý của cảm giác và yếu tố chủ quan, đó là cảm xúc, tâm lý, những trải nghiệm đau đã thu được trong cuộc sống và còn có các yếu tố khác chi phối như truyền thống, văn hóa, tôn giáo và các chuẩn mực xã hội. Cơ sở của cảm giác đau Receptor nhận cảm đau Xung động đau được hình thành từ các receptor nhận cảm đặc biệt, là các tận cùng thần kinh ở da, cơ, mô ở sâu, bao khớp và các tạng [103].
Receptor nhận cảm đau có tính chất đặc trưng là bị hoạt hóa ở ngưỡng kích thích cao và mã hóa cường độ kích thích bằng cách tăng tần số phát xung. Sau kích thích lặp lại, nó không hoặc thích nghi rất chậm, nhạy cảm và phát xung ngay cả khi kích thích đã ngừng. Cảm giác đau được chia thành hai nhóm. Cảm giác đau định vị chính xác, được dẫn truyền nhanh, đau như dao cắt, “đau đầu tiên” được dẫn truyền 4 bởi sợi Aδ.
Cảm giác đau mơ hồ, khởi phát chậm hơn và thường được định vị kém, “đau thứ phát” được dẫn truyền bởi sợi C. Hầu hết receptor nhận cảm đau chịu tác dụng của nhiệt, của tổn thương mô do nguyên nhân cơ học hoặc hóa học. Các loại receptor gồm (1) các receptor nhận cảm đau cơ học đáp ứng với kích thích cấu véo, châm chích (pinprick) ở da và mô ở sâu như cơ, bao khớp, (2) receptor ở tạng, bình thường ở trạng thái “im lặng”, chỉ đáp ứng khi có quá trình viêm và (3) receptor nhận cảm đau cơ - nhiệt đa phương thức [103]. Đường dẫn truyền cảm giác đau Kích thích đau được dẫn truyền từ ngoại biên vào vỏ não theo con đường gồm ba neuron [103].
Neuron thứ nhất Neuron thứ nhất có thân tế bào ở hạch rễ sau, có một đầu sợi trục vào sừng sau tủy sống, đầu kia ra đến tận cùng thần kinh ở ngoại biên. Một số sợi C, không có myelin, vào tủy sống qua rễ trước (vận động), điều này giải thích vì sao một số bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau ngay cả khi đã cắt rễ sau (rhizotomy) và thông báo có cảm giác đau khi kích thích rễ trước. Tại sừng sau tủy sống, ngoài tiếp nối với neuron thứ hai, sợi trục của neuron thứ nhất có thể tiếp nối với neuron trung gian, neuron giao cảm hoặc neuron vận động sừng trước. Các neuron vùng đầu dẫn truyền xung động đau theo các dây thần kinh sọ đến các hạch thần kinh sọ não.
Neuron thứ hai Khi các sợi hướng tâm vào tủy sống, các sợi lớn, có myelin đi vào phía giữa; sợi nhỏ, không myelin đi ra phía ngoài. Các sợi dẫn truyền cảm giác đau có thể đi lên hoặc xuống 1 đến 3 đốt tủy trong đường Lissauer (Lissauer’s tract) trước khi tiếp nối với neuron thứ hai tại chất xám của sừng sau tủy sống 5 cùng bên. Trong nhiều trường hợp, nó nối với neuron thứ hai qua neuron trung gian. Vỏ não Neuron thứ ba Đồi thị Neuron thứ hai Tủy sống Neuron thứ nhất Ngoại biên Hình 1.
Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến não (nguồn [88]) Rexed chia chất xám tủy sống thành 10 lớp. Sáu lớp đầu tiên, tạo thành sừng sau, nhận tất cả sợi thần kinh hướng tâm và là vị trí chính của quá trình điều chỉnh đau của các đường thần kinh lên và xuống từ não. Neuron thứ hai là neuron nhận cảm đau chuyên biệt hoặc là neuron có phổ đáp ứng rộng (wide dynamic range: WDR). Neuron nhận cảm đau chuyên biệt chỉ nhận cảm và dẫn truyền kích thích đau, nhưng neuron WDR nhận các xung hướng tâm không gây đau khác từ các sợi Aβ, Aδ và C.
Neuron nhận cảm đau 6 chuyên biệt chủ yếu ở lớp I và có trường nhận cảm bản thể và cảm giác tinh tế. Bình thường các neuron này ở trạng thái “im lặng” và chỉ đáp ứng với kích thích đau có ngưỡng cao, mã hóa kém cường độ kích thích. Neuron WDR là loại tế bào chiếm ưu thế nhất ở sừng sau, nhiều nhất ở lớp V. Khi kích thích lặp lại, các neuron WDR có đặc trưng là tăng mức độ hưng phấn theo cấp số nhân, ngay cả với cùng cường độ kích thích.
Nó cũng có trường nhận cảm kích thích lớn hơn so với neuron nhận cảm đau chuyên biệt. Sợi hướng tâm tạng dừng chủ yếu ở lớp V và mức độ ít hơn ở lớp I. Hai lớp này là điểm hội tụ trung ương của xung tạng và bản thể. Lớp V đáp ứng với cả xung cảm giác đau lẫn không gây đau, đồng thời nhận cả sợi hướng tâm đau bản thể và đau tạng.
Hiện tượng hội tụ giữa đường vào của cảm giác tạng và cảm giác bản thể biểu hiện trên lâm sàng bởi hiện tượng đau qui chiếu (referred pain). So với các sợi bản thể, sợi cảm giác đau tạng có số lượng ít hơn, phân bố rộng hơn, hoạt hóa một số lớn hơn neuron tủy sống. Bó gai - thị Sợi trục của hầu hết các neuron thứ hai bắt chéo qua đường giữa gần vị trí xuất phát của nó (rãnh trước) đến bên đối diện trước khi tạo thành bó gai - thị. Bó này cho các sợi lên đồi thị, cấu tạo lưới, thể raphe và chất xám quanh cống não.
Bó gai - thị là đường dẫn truyền chính đau, nằm ở vị trí trước bên của chất trắng. Đường đi lên này được chia thành đường giữa và đường bên. Đường bên (neospinothalamic - bó tân gai thị) cho các nhánh lên vùng nhân bụng sau ngoài của đồi thị và cho phép xác định vị trí, cường độ và sự kéo dài của kích thích đau. Đường giữa (paleospinothalamic - bó cựu gai thị) cho nhánh lên vùng đồi thị giữa và chịu trách nhiệm cho đáp ứng tự động và nhận cảm khó chịu về cảm xúc của đau.
Một vài sợi gai - thị cũng tỏa lên vùng chất xám quanh cống não và đây có thể là đường nối quan trọng giữa đường lên và 7 đường xuống. Sợi phụ tỏa lên hệ thống cấu tạo lưới hoạt hóa và vùng dưới đồi, chịu tránh nhiệm cho đáp ứng thức tỉnh khi đau. Các đường dẫn truyền thay thế Giống như cảm giác định vị chính xác (epicritic sensation), các sợi dẫn truyền đau đi lên lan tỏa, cùng bên và đối bên và điều này giải thích vì sao một số bệnh nhân còn cảm nhận đau sau khi đã cắt bỏ bó gai - thị đối bên. Như vậy, các đường dẫn truyền đau đi lên khác cũng quan trọng.
Đường gai - lưới được cho là đường gây đáp ứng thức tỉnh và tự động với đau. Đường gai - não giữa rất quan trọng trong hoạt hóa đường giảm đau đi xuống, vì nó có các sợi đến vùng chất xám quanh cống não. Đường gai - dưới đồi và gai - đoan não hoạt hóa vùng dưới đồi và gây hành vi cảm xúc. Đường gai - cổ (spinocervical) đi lên không bắt chéo để đến nhân cổ ngoài và cho sợi đến vùng đồi thị đối bên, là đường dẫn truyền đau thay thế chính.
Cuối cùng, một vài sợi ở cột lưng (truyền cảm giác sờ nhẹ và cảm giác bản thể) dẫn truyền đau, các sợi này đi lên phía trong và cùng bên [103]. Sự liên kết với hệ thống vận động và giao cảm Các sợi hướng tâm tạng và bản thể liên kết với các sợi vận động và giao cảm ở tủy sống, thân não và các cấu trúc trên tủy sống. Neuron hướng tâm sừng sau tủy sống tiếp nối cả trực tiếp và gián tiếp với neuron vận động sừng trước. Các sự tiếp nối này giải thích cho hoạt động cơ phản xạ - bình thường hoặc bất thường - khi đau.
Tương tự, sự tiếp nối giữa neuron dẫn truyền đau hướng tâm và neuron giao cảm ở cột trung gian bên (intermediolateral) gây co mạch qua trung gian phản xạ giao cảm, co cơ trơn và giải phóng catecholamin, cả tại chỗ và từ tủy của tuyến thượng thận. Hiện tượng hội tụ giữa đường vào của cảm giác tạng và cảm giác bản thể biểu hiện trên lâm sàng bởi hiện tượng đau qui chiếu. 8 Neuron thứ ba Neuron thứ ba nằm ở đồi thị và tỏa lên vùng cảm giác bản thể I và II ở rãnh trung tâm sau của vỏ não ở vùng đỉnh và thành trên của rãnh Sylvius giúp cảm nhận đau và định vị tinh tế kích thích đau. Điều chỉnh nhận cảm đau Điều chỉnh nhận cảm đau xảy ra ở receptor ngoại biên, ở tủy sống và ở não.
Sự điều chỉnh này có thể là ức chế hoặc làm đau dễ ra (facilitate) và nặng thêm (aggravate). Điều chỉnh ngoại biên Các receptor nhận cảm đau và neuron của nó xuất hiện sự nhạy cảm với các kích thích lặp lại. Sự nhạy cảm có thể biểu hiện như đáp ứng tăng với kích thích đau hoặc xuất hiện đáp ứng mới với phổ kích thích rộng hơn, bao gồm cả kích thích đau. Tăng đau nguyên phát Sự nhạy cảm của receptor nhận cảm đau dẫn đến giảm ngưỡng nhận cảm, tăng tần số đáp ứng với cùng cường độ kích thích, giảm thời gian chờ đáp ứng và sự phát xung tự nhiên ngay cả khi hết các kích thích.
Sự nhạy cảm như vậy xảy ra sau tổn thương mô và sau khi tiếp xúc với nhiệt. Tăng đau nguyên phát qua trung gian sự giải phóng các chất gây đau từ mô bị tổn thương. Histamin được giải phóng từ mastocyte, tế bào ưa kiềm và tiểu cầu, trong khi đó serotonin được giải phóng từ mastocyte và tiểu cầu. Bradykinin được giải phóng từ mô do sự hoạt hóa yếu tố XII, rồi bradykinin lại hoạt hóa các tận cùng thần kinh qua các receptor đặc biệt B1 và B2.
Tăng đau thứ phát Viêm do nguyên nhân thần kinh, còn được gọi là tăng đau thứ phát, đóng một vai trò quan trọng trong nhạy cảm ngoại biên sau tổn thương mô. Nó có ba đáp ứng gồm đỏ quanh vị trí tổn thương, phù tại chỗ và nhạy cảm 9 với kích thích đau.