ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ tế bào gan là bệnh lý ung thƣ phổ biến, đứng hàng thứ sáu trong các loại ung thƣ trên thế giới và là nguyên nhân tử vong do ung thƣ đứng hàng thứ ba [122]. So với thế giới, Việt Nam là nƣớc đứng hàng thứ sáu về tỉ lệ ung thƣ gan, so với các loại ung thƣ khác trong nƣớc, ung thƣ gan đứng hàng đầu do tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi B (15 – 20%) và viêm gan siêu vi C (15%) [1], [9] [118]. Phẫu thuật cắt gan là một trong những phƣơng pháp điều trị triệt căn hiệu quả ung thƣ tế bào gan [8]. Để giảm chảy máu trong phẫu thuật và giảm nhu cầu truyền máu, các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu gan đƣợc áp dụng.
Kiểm soát mạch máu toàn bộ hay chọn lọc với thao tác kẹp và xả mạch máu trong phẫu thuật có nguy cơ gây ra tổn thƣơng tế bào gan do thiếu máu cục bộ và tái tƣới máu. Tổn thƣơng tế bào gan liên quan đến thiếu máu và tái tƣới máu biểu hiện bằng tăng men gan ALT (alanine aminotransferase), AST (aspartate aminotransferase) sau mổ và là yếu tố nguy cơ dẫn đến suy gan cấp và làm tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong sau mổ [115]. Có nhiều phƣơng pháp giúp bảo vệ tế bào khỏi tổn thƣơng thiếu máu - tái tƣới máu nhƣ phƣơng pháp tiền thích nghi bằng thiếu máu, kiểm soát mạch máu ngắt quãng trƣớc khi kiểm soát mạch máu liên tục, kiểm soát mạch máu ngắt quãng trong mổ và tiền thích nghi bằng thuốc [11], [26], [30], [36], [57]. Với tiền thích nghi bằng thuốc, duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp sevofluran hoặc thuốc mê tĩnh mạch propofol đã đƣợc nhiều nghiên cứu thực nghiệm đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào khỏi tổn thƣơng thiếu máu - tái tƣới máu.
Sevofluran có tác dụng bảo vệ tế bào cơ tim khỏi tổn thƣơng do thiếu máu - tái tƣới máu trong phẫu thuật có kẹp và xả động mạch vành [3], [12], [17], [23], [24], [25], [113]. Trong phẫu thuật cắt gan cũng có kẹp - xả mạch máu và gây tổn thƣơng tế bào gan do thiếu máu - tái tƣới máu. Tuy nhiên tác dụng (LUAN.gan TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.gan 2 bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thƣơng do thiếu máu - tái tƣới máu của sevofluran chƣa đƣợc nghiên cứu nhiều và hiệu quả trái ngƣợc nhau do sự khác biệt về phƣơng pháp kiểm soát mạch máu, tiêu chí đánh giá tổn thƣơng tế bào gan [19], [20], [21], [22]. Ngoài ra, kết quả các nghiên cứu này chỉ đánh giá tác dụng bảo vệ tế bào gan đuợc thực hiên ở nhóm phẫu thuật cắt gan trên nền gan bình thƣờng [19], [21], [22].
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt gan thực hiện ở nhóm ung thƣ tế bào gan nguyên phát với gan có bệnh nền viêm gan hoặc xơ gan và chƣa có nghiên cứu nào về hiệu quả bảo vệ tế bào gan do thuốc mê [1], [5], [9]. Từ đó chúng tôi có câu hỏi nghiên cứu: sử dụng sevofluran trong quá trình duy trì mê có tác dụng bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thƣơng thiếu máu - tái tƣới máu xảy ra trong quá trình can thiệp phẫu thuật cắt gan điều trị ung thƣ gan nguyên phát có kẹp và xả mạch máu không? Thuốc mê hô hấp sevofluran đƣợc sử dụng phổ biến để duy trì mê cho phẫu thuật cắt gan. Thuốc mê tĩnh mạch propofol thƣờng chỉ dùng để khởi mê. Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu ―hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran trong phẫu thuật cắt gan‖, nhóm chứng sử dụng gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol để so sánh với 2 nhóm can thiệp sử dụng sevofluran tiền thích nghi hoặc tiền thích nghi kết hợp hậu thích nghi.
Giả thuyết nghiên cứu của chúng tôi là sử dụng sevofluran với phƣơng pháp tiền thích nghi và/hoặc với duy trì mê liên tục có tác dụng bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thƣơng thiếu máu - tái tƣới máu với biểu hiện giảm nồng độ đỉnh ALT, AST sau phẫu thuật cắt gan.gan TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.gan 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh mức độ tổn thƣơng tế bào gan đánh giá bằng nồng độ đỉnh của ALT, AST sau mổ ở nhóm tiền thích nghi sevofluran, tiền thích nghi và hậu thích nghi sevofluran với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol. So sánh chức năng gan đánh giá bằng nồng độ ALT, AST, giá trị INR, aPTT, số lƣợng tiểu cầu và nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ ngày 0, 1, 2, 5 và ngày 30 ở nhóm tiền thích nghi sevofluran, tiền thích nghi và hậu thích nghi sevofluran với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol. So sánh kết cục phẫu thuật đánh giá bằng tỉ lệ biến chứng và thời gian nằm viện ở nhóm tiền thích nghi sevofluran, tiền thích nghi và hậu thích nghi sevofluran với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol.gan TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.gan 4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thƣ tế bào gan Phẫu thuật cắt gan chủ yếu dựa vào mô tả giải phẫu của hạ phân thùy đƣợc chia dựa vào phân bố mạch máu vào gan qua động mạch gan và tĩnh mạch cửa, dẫn lƣu tĩnh mạch qua tĩnh mạch gan và dẫn lƣu đƣờng mật [14], [76], [141]. Phân loại Couinaud chia gan thành 8 hạ phân thùy chức năng. Các tĩnh mạch gan đƣợc tìm thấy ở vùng ngoại vi của từng hạ phân thùy, trong khi ở trung tâm có các nhánh của tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đƣờng mật. Tĩnh mạch gan giữa chia gan thành thùy trái và phải.
Tĩnh mạch gan trái chia thùy trái thành phân thùy bên (II, III) và giữa (IVa, IVb). Tĩnh mạch gan phải chia thùy phải thành phân truỳ trƣớc (V, VIII) và sau (VI, VII). Thùy đuôi (I) có tĩnh mạch gan thƣờng đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dƣới. Tĩnh mạch cửa chia gan thành phân thùy trên (II, IVa, VII, VIII) và dƣới (III, IVb, V, VI).
Dây chằng liềm chia thùy trái thành phân thùy bên và giữa, tĩnh mạch gan trái thƣờng nằm lệch nhẹ bên trái của dây chằng liềm. Thuật ngữ về phẫu thuật cắt gan lớn xuất phát từ giải phẫu hạ phân thùy. Cắt gan phải (hoặc cắt một nửa gan) gồm cắt bỏ các hạ phân thùy V đến VIII, cắt gan trái gồm cắt bỏ các hạ phân thùy II đến IV. Cắt gan thùy phải (còn đƣợc gọi là cắt gan phải mở rộng, hoặc cắt 3 phân thùy phải) gồm cắt bỏ tất cả các phân thùy bên khe rốn gan (hạ phân thùy IV đến VIII, và đôi khi hạ phân thùy I), cắt gan trái mở rộng (hoặc cắt 3 phân thùy trái) bao gồm cắt bỏ tất cả phần gan trung tâm đến khe rốn gan và một phần của gan phải (hạ phân thùy II đến IV và các hạ phân thùy V và VIII).
Cắt gan thùy trái (còn đƣợc gọi là cắt phân thùy trái bên) là chỉ cắt bỏ phần gan giữa đến khe rốn gan (hạ phân thùy II và III).gan TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.gan 5 Theo Reissfelder C và cs năm 2011 [111] cắt gan từ 3 hạ phân thùy giải phẫu trở lên sẽ làm tăng tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong sau mổ so với cắt gan dƣới 3 hạ phân thùy. Do đó, trong nghiên cứu của chúng tôi chúng tôi chia độ rộng cắt gan thành 2 nhóm: phẫu thuật cắt gan lớn với cắt bỏ từ 3 hạ phân thùy gan trở lên và phẫu thuật cắt gan nhỏ với cắt bỏ dƣới 3 hạ phân thùy. Các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu trong mổ Để giảm lƣợng máu mất và nhu cầu truyền máu, bác sĩ phẫu thuật sử dụng các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu. Có hai phƣơng pháp kiểm soát mạch máu chính: kiểm soát mạch máu vào và kiểm soát toàn bộ mạch máu.
Kiểm soát mạch máu vào Nghiệm pháp Pringle (liên tục hay ngắt quãng) nhằm hạn chế dòng máu vào gan bằng cách kẹp rốn gan (kẹp chọn lọc tĩnh mạch cửa và động mạch gan). Nghiệm pháp Pringle ít ảnh hƣởng đến huyết động và không cần kiểm soát gây mê chuyên biệt. Tuy nhiên, máu vẫn có thể chảy từ tĩnh mạch gan và mặt cắt gan khi xả kẹp và gây nguy cơ tổn thƣơng tế bào gan do thiếu máu - tái tƣới máu, đặc biệt ở BN có bệnh gan nền. Nghiệm pháp Pringle liên tục có thể kéo dài 60 phút ở gan bình thƣờng và 30 phút ở gan bệnh lý (xơ gan hay gan nhiễm mỡ) trong điều kiện bình nhiệt.
Nghiệm pháp Pringle ngắt quãng giúp kéo dài thời gian kẹp mạch máu và giảm tổn thƣơng phần gan còn lại. Nghiệm pháp Pringle ngắt quãng đƣợc thực hiện nhƣ sau: 15 hoặc 20 phút kẹp mạch máu sau đó 5 phút xả kẹp (15/5 hay 20/5) hoặc kẹp 5 phút và xả kẹp 1 phút (5/1). Điểm bất lợi của nghiệm pháp này là chảy máu mặt cắt gan ở giai đoạn xả kẹp, do đó thời gian cầm máu mặt cắt gan sẽ kéo dài. Belghiti và cs đã chứng minh lƣợng máu mất và lƣợng máu cần truyền không khác nhau giữa nghiệm pháp Pringle liên tục và ngắt quãng.
Tuy nhiên, gan bệnh lý dung nạp kém với kẹp mạch máu liên tục [108].gan TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.gan 6 Xuất phát từ cơ chế tiền thích nghi, một khái niệm mới trong kiểm soát mạch máu là kẹp mạch máu (thiếu máu) 10 phút sau đó xả kẹp (tái tƣới máu) 10 phút trƣớc khi kẹp mạch máu liên tục để tạo hiệu quả tiền thích nghi. Kẹp một nửa gan (nghiệm pháp Pringle một nửa) là kẹp động mạch gan, tĩnh mạch cửa bên trái hoặc bên phải có hoặc không có kẹp tĩnh mạch gan cùng bên. Nghiệm pháp này giúp tránh tổn thƣơng tế bào gan của phần gan còn lại, tránh đƣợc ứ máu tạng và giúp thấy đƣợc ranh giới rõ ràng của mặt cắt gan [115]. Kẹp mạch máu hạ phân thùy là kẹp nhánh động mạch gan cùng bên và tắc nhánh tĩnh mạch cửa của hạ phân thùy cụ thể bằng bóng.
Tìm nhánh tĩnh mạch cửa bằng siêu âm trong mổ và sử dụng kim chụp mạch máu để đi vào tĩnh mạch cửa và qua guidewire luồn catheter có bóng vào. Kiểm soát toàn bộ mạch máu Kiểm soát cả dòng máu vào và ra khỏi gan, cô lập hoàn toàn gan khỏi tuần hoàn bằng nghiệm pháp Pringle kết hợp với kẹp tĩnh mạch chủ dƣới đoạn trên và dƣới gan. Để thực hiện phƣơng pháp này cần di động gan hoàn toàn để thấy đƣợc tĩnh mạch chủ dƣới đoạn trên và dƣới gan. Kiểm soát mạch máu toàn bộ gây ảnh hƣởng đáng kể đến huyết động và cần phải thực hiện những thủ thuật theo dõi huyết động xâm lấn.