Hiệu Quả Bảo Vệ Tế Bào Gan Của Sevofluran Trong Phẫu Thuật Cắt Gan

Ung thư tế bào gan là một bệnh lý ác tính phổ biến, đứng hàng thứ sáu trên thế giới và là nguyên… 148 trang · Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh · 2022.

• Tác giả: Nguyễn Thị Ngọc Đào
• Người hướng dẫn: Nguyễn Thị Thanh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
• Đề tài: Hiệu Quả Bảo Vệ Tế Bào Gan Của Sevofluran Trong Phẫu Thuật Cắt Gan
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Danh mục các chữ viết tắt
• Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt
• Danh mục các hình
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan
• 1.2. Các phương pháp kiểm soát mạch máu trong mổ
• 1.3. Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan
• 1.4. Cơ chế sinh lý bệnh của tổn thương tế bào gan do thiếu máu - tái tưới máu trong phẫu thuật cắt gan
• 1.5. Cơ sở sinh lý và cơ chế bảo vệ tế bào của tiền thích nghi
• 1.6. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về hiệu quả bảo vệ tế bào của sevofluran
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu
• 2.5. Các biến số nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.7. Quy trình nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm nền của ba nhóm nghiên cứu
• 3.2. So sánh mức độ tổn thương tế bào gan sau mổ
• 3.3. Động học các chỉ dấu sinh học sau mổ
• 3.4. Biến chứng và thời gian nằm viện
• 3.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST
• 3.6. Động học các xét nghiệm chức năng gan ở 3 trường hợp tử vong
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 4.2. Đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran lên mức độ tổn thương tế bào gan bằng nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ
• 4.3. Đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran bằng động học INR, aPPT tiểu cầu và bilirubin toàn phần sau mổ
• 4.4. Đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran bằng tỉ lệ biến chứng và thời gian nằm viện
• 4.5. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Hiệu Quả Sevofluran Cắt Gan Ưu Điểm Vượt Trội

Ung thư tế bào gan là một bệnh lý ác tính phổ biến, đứng hàng thứ sáu trên thế giới và là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ ba do ung thư. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ung thư gan cũng thuộc hàng cao, chủ yếu do tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi B và C. Phẫu thuật cắt gan là một phương pháp điều trị triệt căn hiệu quả. Để giảm thiểu mất máu trong quá trình phẫu thuật, các phương pháp kiểm soát mạch máu gan được áp dụng. Tuy nhiên, kiểm soát mạch máu có thể dẫn đến tổn thương tế bào gan do thiếu máu cục bộ và tái tưới máu, thể hiện qua sự tăng men gan ALT, AST sau phẫu thuật. Nghiên cứu này tập trung đánh giá hiệu quả của Sevofluran trong việc bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thương này, một lĩnh vực còn nhiều tranh cãi.

1.1. Tầm Quan Trọng của Phẫu Thuật Cắt Gan Điều Trị Ung Thư

Phẫu thuật cắt gan dựa trên giải phẫu hạ phân thùy, chia gan thành 8 hạ phân thùy chức năng theo phân bố mạch máu. Loại bỏ các phân thùy bị ung thư là mục tiêu chính. Phân loại Couinaud được sử dụng rộng rãi. Kỹ thuật cắt gan lớn (từ 3 hạ phân thùy trở lên) có nguy cơ biến chứng cao hơn cắt gan nhỏ. Do đó, việc đánh giá chính xác mức độ cắt gan là rất quan trọng. Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật.

1.2. Các Phương Pháp Kiểm Soát Mạch Máu Trong Phẫu Thuật Gan

Để giảm mất máu trong phẫu thuật, các bác sĩ sử dụng các kỹ thuật kiểm soát mạch máu. Nghiệm pháp Pringle (kẹp rốn gan) là một phương pháp phổ biến để hạn chế dòng máu vào gan. Có hai phương pháp chính: kiểm soát mạch máu vào và kiểm soát toàn bộ mạch máu. Nghiệm pháp Pringle có thể liên tục hoặc ngắt quãng. Kẹp một nửa gan hoặc kẹp mạch máu hạ phân thùy là các phương pháp khác, ít gây ảnh hưởng đến huyết động hơn. Phẫu tích nhu mô gan cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cầm máu.

II. Thách Thức Tổn Thương Tế Bào Gan Sau Phẫu Thuật Rủi Ro Cao

Tần suất biến chứng sau phẫu thuật cắt gan có thể lên đến 20%. Tổn thương tế bào gan do thiếu máu cục bộ và tái tưới máu là một trong những nguyên nhân chính, dẫn đến tăng men gan (ALT, AST), bilirubin và các rối loạn chức năng gan khác. Tổn thương này không chỉ kéo dài thời gian nằm viện mà còn làm tăng nguy cơ suy gan cấp và tử vong. Các biện pháp bảo vệ gan trong và sau phẫu thuật là vô cùng quan trọng. Việc xác định chính xác các yếu tố nguy cơ gây tổn thương gan là cần thiết.

2.1. Biến Chứng Gan Liên Quan Đến Thiếu Máu Và Tái Tưới Máu

Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan rất đa dạng, bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, rò mật và suy gan. Tổn thương do thiếu máu - tái tưới máu là một vấn đề quan trọng, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh gan nền (ví dụ, xơ gan). Quá trình này kích hoạt một loạt các phản ứng viêm và oxy hóa, dẫn đến tổn thương tế bào gan. Theo tài liệu gốc, tổn thương tế bào gan liên quan đến thiếu máu và tái tưới máu biểu hiện bằng tăng men gan ALT, AST sau mổ và là yếu tố nguy cơ dẫn đến suy gan cấp.

2.2. Men Gan ALT AST Chỉ Số Đánh Giá Tổn Thương Tế Bào Gan

Men gan ALT và AST là các chỉ số sinh hóa quan trọng để đánh giá mức độ tổn thương tế bào gan. Sự gia tăng nồng độ ALT và AST sau phẫu thuật cho thấy có tổn thương tế bào gan. Nồng độ đỉnh của men gan thường được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các yếu tố khác (ví dụ, mức độ cắt gan, bệnh gan nền) cũng có thể ảnh hưởng đến nồng độ men gan.

III. Giải Pháp Sevofluran Bảo Vệ Tế Bào Gan Cơ Chế Lợi Ích

Sevofluran là một thuốc gây mê đường hô hấp thường được sử dụng trong phẫu thuật cắt gan. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sevofluran có tác dụng bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thương do thiếu máu - tái tưới máu. Cơ chế bảo vệ có thể liên quan đến khả năng giảm stress oxy hóa, cải thiện chức năng ty thể và ức chế các phản ứng viêm. Việc sử dụng sevofluran có thể làm giảm nồng độ men gan sau phẫu thuật và cải thiện kết quả lâm sàng. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để xác định liều lượng và phương pháp sử dụng tối ưu.

3.1. Cơ Chế Bảo Vệ Tế Bào Gan Của Sevofluran Giảm Stress Oxy Hóa

Cơ chế bảo vệ tế bào gan của sevofluran liên quan đến nhiều yếu tố. Sevofluran có thể làm giảm stress oxy hóa bằng cách tăng cường hoạt động của các enzyme chống oxy hóa. Nó cũng có thể cải thiện chức năng ty thể, giúp tế bào gan chịu đựng tốt hơn tình trạng thiếu oxy. Ngoài ra, sevofluran có thể ức chế các phản ứng viêm, giảm thiểu tổn thương do các cytokine viêm gây ra.

3.2. So Sánh Sevofluran với Các Thuốc Gây Mê Khác Propofol

Một số nghiên cứu so sánh sevofluran với các thuốc gây mê khác, như propofol, trong phẫu thuật cắt gan. Kết quả cho thấy sevofluran có thể có lợi thế hơn propofol trong việc bảo vệ tế bào gan. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng kết quả có thể khác nhau tùy thuộc vào thiết kế nghiên cứu và đặc điểm của bệnh nhân.

IV. Phương Pháp Tiền Hậu Thích Nghi Sevofluran Cách Thực Hiện

Để tối ưu hóa hiệu quả bảo vệ của sevofluran, có thể áp dụng các phương pháp tiền thích nghi và hậu thích nghi. Tiền thích nghi (preconditioning) bao gồm việc sử dụng sevofluran trước khi thực hiện kiểm soát mạch máu. Hậu thích nghi (postconditioning) bao gồm việc sử dụng sevofluran sau khi xả kẹp mạch máu. Nghiên cứu này sẽ so sánh hiệu quả của tiền thích nghi sevofluran, tiền thích nghi kết hợp hậu thích nghi, và gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol.

4.1. Tiền Thích Nghi Sevofluran Thời Điểm và Liều Lượng Tối Ưu

Tiền thích nghi với sevofluran thường được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân hít sevofluran trong một khoảng thời gian ngắn trước khi bắt đầu phẫu thuật. Thời gian và liều lượng tối ưu vẫn chưa được xác định rõ, nhưng một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả tốt với nồng độ 1-2 MAC trong khoảng 10-15 phút.

4.2. Hậu Thích Nghi Sevofluran Ứng Dụng Ngay Sau Tái Tưới Máu

Hậu thích nghi với sevofluran được thực hiện bằng cách duy trì nồng độ sevofluran trong một khoảng thời gian ngắn sau khi tái tưới máu. Phương pháp này có thể giúp giảm thiểu tổn thương do các gốc tự do oxy hóa và các chất trung gian gây viêm được giải phóng trong quá trình tái tưới máu.

V. Nghiên Cứu Hiệu Quả Bảo Vệ Gan Của Sevofluran Kết Quả Thực Tế

Nghiên cứu này so sánh mức độ tổn thương tế bào gan (đánh giá bằng nồng độ đỉnh ALT, AST) giữa các nhóm bệnh nhân được gây mê bằng sevofluran (tiền thích nghi, tiền và hậu thích nghi) và propofol. Các chỉ số chức năng gan khác (INR, aPTT, tiểu cầu, bilirubin) cũng được theo dõi. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng về hiệu quả bảo vệ gan của sevofluran trong phẫu thuật cắt gan, đặc biệt là trên bệnh nhân có bệnh gan nền.

5.1. Tiêu Chí Đánh Giá Chức Năng Gan ALT AST Bilirubin INR

Các tiêu chí đánh giá chức năng gan bao gồm nồng độ men gan (ALT, AST), bilirubin toàn phần, INR và aPTT. Nồng độ men gan tăng cao cho thấy có tổn thương tế bào gan. Bilirubin tăng có thể cho thấy có tắc nghẽn đường mật hoặc rối loạn chức năng gan. INR và aPTT đánh giá khả năng đông máu của gan.

5.2. Biến Chứng Gan Sau Phẫu Thuật Tỉ Lệ Mắc và Thời Gian Nằm Viện

Nghiên cứu cũng đánh giá tỉ lệ biến chứng gan sau phẫu thuật, bao gồm suy gan cấp, rò mật và nhiễm trùng. Thời gian nằm viện cũng được theo dõi để đánh giá hiệu quả của các phương pháp gây mê khác nhau.

VI. Kết Luận Sevofluran Lựa Chọn Tối Ưu Bảo Vệ Gan Trong Cắt Gan

Nghiên cứu này hy vọng sẽ cung cấp bằng chứng thuyết phục về hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran trong phẫu thuật cắt gan. Nếu kết quả khả quan, sevofluran có thể trở thành một lựa chọn ưu tiên cho gây mê trong phẫu thuật cắt gan, đặc biệt là trên bệnh nhân có bệnh gan nền. Các nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc tối ưu hóa liều lượng và phương pháp sử dụng sevofluran, cũng như đánh giá hiệu quả của sevofluran trên các loại phẫu thuật gan khác.

6.1. Ưu Điểm Của Sevofluran So Với Các Phương Pháp Gây Mê Khác

Nếu nghiên cứu chứng minh được ưu điểm của sevofluran, nó có thể thay đổi thực hành lâm sàng và cải thiện kết quả cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt gan.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Sevofluran và Tổn Thương Gan

Các nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc tìm hiểu sâu hơn về cơ chế bảo vệ gan của sevofluran và phát triển các phương pháp điều trị mới để giảm thiểu tổn thương gan sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Phẫu thuật cắt gan là một trong những phương pháp điều trị triệt căn đối với ung thư tế bào gan nguyên phát. Nhằm hạn chế mất máu và giảm thiểu nhu cầu truyền máu trong phẫu thuật, các kỹ thuật kiểm soát mạch máu gan (như nghiệm pháp Pringle liên tục, Pringle ngắt quãng hoặc kiểm soát chọn lọc mạch máu) thường xuyên được áp dụng. Tuy nhiên, các thao tác kẹp và xả mạch máu này lại dẫn đến tổn thương thiếu máu cục bộ - tái tưới máu (ischemia-reperfusion injury). Tổn thương tế bào gan do cơ chế này biểu hiện qua sự gia tăng các chỉ dấu men gan ALT (alanine aminotransferase) và AST (aspartate aminotransferase) trong giai đoạn hậu phẫu, đồng thời là yếu tố nguy cơ dẫn đến suy gan cấp sau mổ, làm gia tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong chu phẫu.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án xác định xuất phát từ thực tế: các phương pháp tiền thích nghi (preconditioning) bằng thuốc mê hô hấp, đặc biệt là sevofluran, đã chứng minh được hiệu quả bảo vệ tế bào cơ tim trong phẫu thuật mạch vành, nhưng hiệu quả bảo vệ tế bào gan trong phẫu thuật cắt gan còn ghi nhận kết quả trái ngược giữa các nghiên cứu quốc tế do khác biệt về phương pháp kiểm soát mạch máu và tiêu chí đánh giá. Hơn nữa, hầu hết các nghiên cứu trên thế giới được tiến hành trên nhóm bệnh nhân có nền nhu mô gan bình thường. Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt gan chủ yếu thực hiện trên nhóm bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát có bệnh lý nền kèm theo như viêm gan siêu vi B (15–20%), viêm gan siêu vi C (15%) hoặc xơ gan, và chưa có nghiên cứu chuyên sâu nào đánh giá tác dụng bảo vệ tế bào gan của thuốc mê.

Luận án đặt ra câu hỏi nghiên cứu: Sử dụng sevofluran trong quá trình duy trì mê có tác dụng bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thương thiếu máu - tái tưới máu xảy ra trong quá trình can thiệp phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát có kẹp và xả mạch máu hay không? Giả thuyết nghiên cứu cho rằng sử dụng sevofluran với phương pháp tiền thích nghi và/hoặc duy trì mê liên tục có tác dụng bảo vệ tế bào gan, thể hiện qua việc làm giảm nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ.

Mục tiêu nghiên cứu được xác định cụ thể gồm ba nội dung:

1. So sánh mức độ tổn thương tế bào gan đánh giá bằng nồng độ đỉnh của ALT, AST sau mổ ở nhóm tiền thích nghi sevofluran, tiền thích nghi và hậu thích nghi sevofluran với nhóm gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol.
2. So sánh chức năng gan đánh giá bằng nồng độ ALT, AST, giá trị INR, aPTT, số lượng tiểu cầu và nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ vào các ngày 0, 1, 2, 5 và 30 ở nhóm tiền thích nghi sevofluran, tiền thích nghi và hậu thích nghi sevofluran với nhóm gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol.
3. So sánh kết cục phẫu thuật đánh giá bằng tỉ lệ biến chứng và thời gian nằm viện ở nhóm tiền thích nghi sevofluran, tiền thích nghi và hậu thích nghi sevofluran với nhóm gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol.

Phạm vi nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, thu thập số liệu liên tục trong khoảng thời gian 4 năm, từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 9 năm 2018 trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát có kiểm soát mạch máu.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tiến hành hệ thống hóa toàn diện các y văn trong nước và quốc tế liên quan đến kỹ thuật ngoại khoa cắt gan, sinh lý bệnh học tổn thương gan và các chiến lược bảo vệ cơ quan bằng thuốc mê:

• Về kiểm soát mạch máu và biến chứng phẫu thuật: Tác giả phân tích các kỹ thuật kinh điển và cải tiến như nghiệm pháp Pringle liên tục và ngắt quãng (Belghiti và cộng sự), kiểm soát toàn bộ mạch máu (Kinkhabwala và Vivanco, 2012), kỹ thuật cắt gan giải phẫu theo phân chia hạ phân thùy của Couinaud và phân loại độ rộng cắt gan theo Reissfelder C và cộng sự (2011). Luận án điểm lại các nghiên cứu về kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki (Takasaki K, 2007; Giordona M và cộng sự, 2010; Ji B và cộng sự, 2012; Karamarkovic A và cộng sự, 2013). Các tác giả này chỉ ra rằng kiểm soát mạch máu chọn lọc cuống Glisson ngoài gan giúp hạn chế phạm vi thiếu máu chỉ ở các phân thùy cắt bỏ nhưng vẫn tạo ra tình trạng thiếu máu cục bộ nhất định trên nhu mô gan.
• Về bảo vệ cơ tim bằng tiền thích nghi sevofluran: Luận án tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng và phân tích gộp lớn về tác dụng bảo vệ tế bào cơ tim của sevofluran so với thuốc mê tĩnh mạch propofol (De Hert và cộng sự, 2004; Yu và Beattie, 2006 với 32 RCTs trên 2841 bệnh nhân; Lurati Buse L và cộng sự, 2012; Wang và cộng sự, 2013; Xu R và cộng sự, 2014 trên 17 nghiên cứu; Lu Y và cộng sự, 2016 trên 6 RCTs; Nguyễn Thị Quý Nga và cộng sự, 2012). Các nghiên cứu này ghi nhận sevofluran làm giảm giải phóng các chỉ dấu hoại tử cơ tim (troponin I, troponin T) và giảm nhu cầu dùng thuốc vận mạch.
• Về bảo vệ tế bào gan bằng sevofluran trong phẫu thuật: Y văn thế giới ghi nhận các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng then chốt:
  • Beck-Schimmer B và cộng sự (2008): Thử nghiệm lâm sàng trên 60 bệnh nhân cắt gan có kẹp Pringle liên tục, nhóm tiền thích nghi sevofluran 1,5 MAC trong 10 phút trước kẹp mạch máu có nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng dùng propofol ($p = 0{,}01$ và $p = 0{,}05$), đồng thời giảm tỷ lệ biến chứng.
  • Bedirli N và cộng sự (2008): Nghiên cứu trên 72 chuột Wistar chứng minh sevofluran và isoflurane làm giảm tổn thương thiếu máu - tái tưới máu gan.
  • Beck-Schimmer B và cộng sự (2012): Thử nghiệm lâm sàng về hậu thích nghi (postconditioning) với sevofluran 10 phút trước khi tái tưới máu giúp giảm men gan đỉnh và biến chứng sau mổ.
  • Minou AF và cộng sự (2012): Tiền thích nghi sevofluran 2,0% trên 60 người cho tạng chết não giúp cải thiện chức năng mảnh ghép gan sớm.
  • Zhou SP và cộng sự (2013): Khảo sát thực nghiệm trên chuột xác nhận sevofluran bảo vệ gan chống tổn thương thiếu máu - tái tưới máu phụ thuộc liều.
• Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam: Nghiên cứu của Lê Minh Nguyệt và Nguyễn Văn Chừng (2007) trên 98 bệnh nhân so sánh sevofluran và isoflurane về huyết động và chức năng gan thận thông thường. Nghiên cứu của Nguyễn Tất Nghiêm và cộng sự (2019) trên 106 bệnh nhân so sánh duy trì mê bằng propofol và sevofluran nhưng chưa ghi nhận khác biệt có ý nghĩa về ALT, AST, INR vào ngày 1, 3, 5 sau mổ.

Vị trí của luận án: Luận án là công trình thử nghiệm lâm sàng chuyên sâu, có nhóm chứng tại Việt Nam khảo sát cả hai phương thức ứng dụng sevofluran (tiền thích nghi đơn thuần và tiền thích nghi kết hợp hậu thích nghi/duy trì liên tục) so sánh đối đầu với gây mê tĩnh mạch toàn phần bằng propofol trên quần thể bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát có kèm bệnh lý gan nền (viêm gan, xơ gan), giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng lâm sàng trong nước.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh lý bệnh học

Luận án xây dựng cơ sở lý thuyết dựa trên các chuỗi phản ứng sinh lý bệnh phức tạp của tổn thương thiếu máu - tái tưới máu tế bào gan và cơ chế phân tử của tiền thích nghi:

Cơ chế sinh lý bệnh	Diễn tiến và tác động tế bào
Thiếu máu / Thiếu oxy	Cạn kiệt ATP nội bào do ngừng phosphoryl oxy hóa; kích hoạt đường phân yếm khí; tế bào phù nề; hình thành các bóng nước (blebs) trên màng bào tương; mất điện thế màng.
Tái tưới máu giai đoạn sớm (< 6 giờ)	Tái lập pH từ toan sang trung tính ($pH > 7{,}0$); kích hoạt mở lỗ chuyển đổi tính thấm màng trong ty thể (Permeability Transition Pore - PT/mPTP); khử cực ty thể; giải phóng Cytochrome C và yếu tố gây chết tế bào (AIF); hoạt hóa Caspase dẫn đến hoại tử và chết theo chương trình (apoptosis).
Gốc tự do oxy hóa (ROS)	Tạo ra từ Xanthine oxidase, NADPH oxidase của tế bào Kupffer và chuỗi hô hấp ty thể; kết hợp ion sắt giải phóng gốc Hydroxyl ($OH^-$); phản ứng với Nitric Oxide ($NO$) tạo chất độc trung gian Peroxynitrite ($OONO^-$) gây peroxy hóa lipid màng.
Tế bào Kupffer và phản ứng viêm	Tế bào Kupffer hoạt hóa giải phóng các cytokine tiền viêm ($TNF\text{-}\alpha$, $IL\text{-}1$, $IL\text{-}6$), chemokines và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF); gây co mạch vi tuần hoàn qua thụ thể Endothelin-1 ($ET\text{-}1$).
Bạch cầu đa nhân trung tính (giai đoạn trễ > 12–24 giờ)	Bám dính qua selectin và phức hợp phân tử kết dính ($ICAM\text{-}1$, integrin $CD11b/CD18$); xuyên mạch phóng thích men phân giải protein (elastase, cathepsin G) và ROS khuếch đại tổn thương nhu mô.

Cơ chế bảo vệ của tiền thích nghi bằng thuốc mê hô hấp (sevofluran) bao gồm hai cửa sổ bảo vệ (cửa sổ sớm 2–3 giờ và cửa sổ muộn 24–72 giờ):

• Hoạt hóa protein kinase C (PKC) và kích thích mở kênh kali nhạy cảm ATP (mitochondrial $K_{ATP}$ channels) trên màng ty thể, làm giảm quá tải ion $Ca^{2+}$ nội bào.
• Ức chế mở lỗ biến đổi tính thấm ty thể ($mPTP$), bảo toàn cấu trúc ty thể và duy trì tổng hợp ATP.
• Kích thích tổng hợp Nitric Oxide nội mô ($NO$), giãn vi mạch xoang gan, ức chế biểu hiện gen tổng hợp $iNOS$, giảm bám dính của bạch cầu đa nhân trung tính.
• Tác động lên yếu tố phiên mã nhân $HIF\text{-}1\alpha$, giảm hoạt hóa $NF\text{-}\kappa B$, điều hòa tăng biểu hiện các protein chống chết theo chương trình ($BCL\text{-}2$).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn.
• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát được chỉ định phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu có kiểm soát mạch máu tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
  • Tiêu chuẩn chọn bệnh: Phân độ ASA I, II, III; tuổi từ 18 đến 65; phẫu thuật cắt gan chương trình có kẹp mạch máu; đồng ý tham gia.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Viêm gan B, C đang tiến triển; xơ gan Child-Pugh B, C; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD); bệnh tim thiếu máu cục bộ; suy thận mạn; tiền sử sốt cao ác tính.
• Phân nhóm can thiệp: Mẫu được phân thành 3 nhóm:
  • Nhóm 1 (Nhóm PS - Tiền thích nghi): Duy trì mê bằng propofol kiểm soát nồng độ đích (TCI). Trước khi kẹp mạch máu gan 30 phút (khoảng 30–60 phút), ngừng propofol và cho bệnh nhân hít sevofluran 1,5 MAC trong 15 phút, sau đó ngừng sevofluran và chuyển lại duy trì mê bằng TCI propofol.
  • Nhóm 2 (Nhóm S - Tiền thích nghi kết hợp hậu thích nghi / Duy trì liên tục): Duy trì mê bằng sevofluran liên tục trong suốt cuộc mổ.
  • Nhóm 3 (Nhóm P - Nhóm chứng): Duy trì mê hoàn toàn bằng TCI propofol trong suốt cuộc mổ.
• Phương pháp tính cỡ mẫu: Dựa vào công thức so sánh hai số trung bình cho biến số kết cục chính là nồng độ đỉnh ALT sau mổ, áp dụng số liệu từ nghiên cứu của Beck-Schimmer B và cộng sự (2008) ($\mu_1 = 717{,}71$ U/L, $\mu_2 = 463{,}53$ U/L; $\sigma_1 = 497{,}47$, $\sigma_2 = 287{,}95$; $\alpha = 0{,}05$, $\beta = 0{,}2$ với $(Z_{1-\beta} + Z_{1-\alpha/2})^2 = 7{,}7841$). Cỡ mẫu tính toán lý thuyết là $n = 40{,}13$ bệnh nhân/nhóm. Dự phòng 10% mất mẫu, tác giả chuẩn bị 135 lá thăm (45 lá thăm cho mỗi nhóm PS, S, P) trong hộp kín để phân ngẫu nhiên đơn.
• Phương tiện và công cụ đo lường:
  • Bơm tiêm tự động kiểm soát nồng độ đích propofol (TCI).
  • Máy theo dõi độ mê chuyên sâu: BIS-VISTA.
  • Máy theo dõi độ dãn cơ: TOF-Watch.
  • Hệ thống máy gây mê kèm monitor theo dõi huyết động, khí mê, phân áp khí ($EtCO_2$, $FiO_2$, $SpO_2$, $CVP$).
• Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng chính:
  • Suy gan sau mổ: Định nghĩa theo tiêu chuẩn 50-50 của Balzan S: Giá trị tỷ lệ Prothrombin $< 50%$ (tương đương $INR > 1{,}7$) kèm theo nồng độ Bilirubin toàn phần huyết tương $> 50\ \mu\text{mol/L}$ ($> 2{,}9\ \text{mg/dL}$) xuất hiện vào ngày hậu phẫu thứ 5.
  • Nhồi máu cơ tim chu phẫu: Định lượng Troponin I $\ge 1{,}5\ \text{ng/mL}$ hoặc Troponin T $> 0{,}1\ \text{ng/mL}$ kèm biến đổi sóng trên điện tâm đồ.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương này trình bày hệ thống lý thuyết giải phẫu ngoại khoa gan, phân chia 8 hạ phân thùy theo Couinaud và mốc phân định cắt gan lớn ($\ge 3$ hạ phân thùy) so với cắt gan nhỏ ($< 3$ hạ phân thùy) theo Reissfelder C (2011). Tác giả phân tích chi tiết các kỹ thuật kiểm soát mạch máu:

• Kiểm soát dòng vào: Nghiệm pháp Pringle liên tục và ngắt quãng (chu kỳ 15/5, 20/5 hoặc 5/1), Pringle nửa gan, kẹp mạch máu chọn lọc hạ phân thùy dưới hướng dẫn siêu âm trong mổ.
• Kiểm soát dòng ra và toàn bộ mạch máu: Nghiệm pháp Pringle kết hợp kẹp tĩnh mạch chủ dưới đoạn trên và dưới gan, hoặc kiểm soát tĩnh mạch gan ngoài nhu mô.
• Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki: Được triển khai thường quy tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Các dữ liệu y văn của Ji B (2012), Giordona M (2010), Karamarkovic A (2013) được dẫn chứng để làm rõ thời gian thiếu máu nhu mô gan cục bộ khi áp dụng kỹ thuật này.

Chương 1 cũng phân tích chi tiết các biến chứng chu phẫu (nhiễm trùng ổ bụng, viêm phổi, chảy máu sau mổ, rò mật, suy chức năng gan, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu), cơ chế bệnh sinh ở cấp độ phân tử của tổn thương thiếu máu - tái tưới máu, cơ sở tiền thích nghi của sevofluran trên ty thể ($mPTP$, kênh $K_{ATP}$, $HIF\text{-}1\alpha$, $NO$) và tổng hợp các bằng chứng lâm sàng quốc tế cũng như Việt Nam.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nội dung chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong 4 năm (10/2014 – 09/2018). Tác giả làm rõ các bước:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát, bảo đảm đồng nhất về chức năng gan nền (Child-Pugh A).
• Quy trình phân nhóm ngẫu nhiên bằng phương pháp bốc thăm 135 mẫu vào 3 nhánh can thiệp (nhóm PS: tiền thích nghi sevofluran 1,5 MAC trong 15 phút trước kẹp mạch 30 phút; nhóm S: duy trì sevofluran toàn bộ; nhóm P: duy trì propofol TCI).
• Chuẩn hóa phương pháp vô cảm: Theo dõi độ sâu gây mê bằng chỉ số BIS-VISTA, độ dãn cơ bằng TOF-Watch, kiểm soát huyết động ($CVP$, huyết áp động mạch xâm lấn) và thông khí phế nang ($EtCO_2$, $Vt$).
• Quy trình thu thập mẫu xét nghiệm các mốc thời gian: trước mổ, sau mổ các ngày 0, 1, 2, 5 và ngày 30 đối với ALT, AST, Bilirubin toàn phần, INR, aPTT, số lượng tiểu cầu.
• Phương pháp thống kê: Phân tích dữ liệu bằng hồi quy đơn biến, hồi quy đa biến và tương quan Spearman để xác định các yếu tố độc lập ảnh hưởng đến nồng độ đỉnh men gan. Quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học theo chuẩn mực quốc gia.

Chương 3: KẾT QUẢ

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thu thập được từ mẫu nghiên cứu qua hệ thống các bảng và biểu đồ:

• Đặc điểm nền của ba nhóm nghiên cứu: So sánh tương đồng về các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại Child-Pugh, phân loại ASA, thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, lượng máu mất và truyền chế phẩm máu trong mổ giữa nhóm PS, nhóm S và nhóm P (Bảng 3.1 đến Bảng 3.5).
• So sánh mức độ tổn thương tế bào gan sau mổ: Trình bày chi tiết nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ ở toàn bộ mẫu nghiên cứu, phân tích phân nhóm theo mức độ phẫu thuật cắt gan lớn ($\ge 3$ hạ phân thùy) và cắt gan nhỏ ($< 3$ hạ phân thùy), cũng như xác định thời điểm đạt nồng độ đỉnh của ALT và AST (Bảng 3.6 đến Bảng 3.10).
• Động học các chỉ dấu sinh học: Đánh giá sự biến thiên nồng độ ALT, AST, Bilirubin toàn phần, giá trị đông máu INR, aPTT và số lượng tiểu cầu tại các thời điểm ngày hậu phẫu 0, 1, 2, 5 và ngày 30 (Bảng 3.11 đến 3.16; Biểu đồ 3.1 đến 3.6).
• Biến chứng và thời gian nằm viện: Tỷ lệ biến chứng chung, suy gan sau mổ theo tiêu chuẩn 50-50, biến chứng tim mạch, nhiễm trùng vết mổ, tổn thương thận cấp và thời gian nằm viện giữa 3 nhóm (Bảng 3.17).
• Phân tích yếu tố ảnh hưởng: Kết quả phân tích hồi quy đơn biến, hồi quy đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập tác động đến nồng độ đỉnh ALT, AST và hệ số tương quan Spearman giữa men gan đỉnh với thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê và lượng máu mất trong mổ (Bảng 3.18 đến 3.20; Biểu đồ 3.7 đến 3.12).
• Phân tích ca bệnh tử vong: Phân tích động học xét nghiệm men gan, Bilirubin và INR ở 3 trường hợp tử vong ghi nhận trong nghiên cứu (Biểu đồ 3.13 đến 3.16).

Chương 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tập trung biện luận chuyên sâu các kết quả thu được, đối chiếu với các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam:

• Bàn luận về tính tương đồng trong đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu giữa ba nhóm (tuổi, giới tính, tình trạng xơ gan nền, kỹ thuật phẫu thuật Takasaki và kiểm soát cuống Glisson).
• Biện luận hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran: So sánh nồng độ đỉnh ALT, AST của luận án với các nghiên cứu của Beck-Schimmer B (2008, 2012), Bedirli N (2008), Zhou SP (2013), Nguyễn Tất Nghiêm (2019) (Bảng 4.1 và Bảng 4.2). Phân tích lý do khác biệt về mức độ hạ men gan giữa các nghiên cứu trên nền gan lành so với nền gan xơ/viêm gan tại Việt Nam.
• Biện luận về động học phục hồi chức năng gan: Đánh giá diễn biến của Bilirubin toàn phần, tỷ bộ đông máu INR, aPTT và số lượng tiểu cầu qua các mốc thời gian hậu phẫu ngày 0 đến ngày 30, giải thích sự suy giảm tổng hợp tạm thời và khả năng bù trừ của phần nhu mô gan còn lại.
• Biện luận về tỷ lệ biến chứng phẫu thuật và thời gian nằm viện: Đối chiếu tỷ lệ suy gan, nhiễm trùng, chảy máu và thời gian nằm viện với các công bố quốc tế (Bảng 4.3).
• Phân tích các yếu tố can thiệp: Đánh giá vai trò độc lập của thời gian thiếu máu gan, độ rộng diện cắt gan, lượng máu mất đối với tổn thương tế bào gan.
• Điểm mạnh và hạn chế: Đánh giá tính chuẩn mực của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, việc kiểm soát độ mê bằng BIS, đồng thời nêu rõ các giới hạn về mặt phương pháp luận và điều kiện kỹ thuật tại thời điểm thực hiện.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Luận án cung cấp các bằng chứng thực chứng từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về tác động bảo vệ tế bào gan của thuốc mê hô hấp sevofluran trong điều kiện phẫu thuật cắt gan có kiểm soát mạch máu trên bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát kèm bệnh gan nền (viêm gan, xơ gan Child-Pugh A).
• Góp phần làm sáng tỏ cơ chế bảo vệ tế bào gan của phương thức tiền thích nghi bằng thuốc mê (anesthetic preconditioning) thông qua việc khảo sát động học giải phóng men gan (ALT, AST) và các chỉ số chức năng tổng hợp của gan (INR, Bilirubin, tiểu cầu) trong suốt 30 ngày sau mổ.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xây dựng và chuẩn hóa quy trình gây mê hồi sức can thiệp tiền thích nghi sevofluran (nồng độ 1,5 MAC trong 15 phút trước kẹp mạch máu 30 phút) kết hợp theo dõi độ sâu gây mê bằng BIS-VISTA và độ dãn cơ bằng TOF-Watch, bảo đảm an toàn cho các ca phẫu thuật cắt gan lớn và nhỏ.
• Cung cấp dữ liệu định lượng về các yếu tố tiên lượng độc lập (thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, lượng máu mất) ảnh hưởng đến mức độ tổn thương tế bào gan sau mổ, hỗ trợ bác sĩ gây mê hồi sức và phẫu thuật viên tối ưu hóa kế hoạch điều trị chu phẫu.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Tiêu chí đánh giá mức độ tổn thương tế bào gan chủ yếu dựa trên các chỉ dấu sinh học gián tiếp qua xét nghiệm máu (nồng độ đỉnh ALT, AST, Bilirubin, INR), chưa thực hiện được sinh thiết mô học gan sau tái tưới máu hoặc định lượng trực tiếp các dấu ấn sinh học chuyên sâu ở mức phân tử như Caspase-3, Caspase-8, iNOS, GDH do hạn chế về điều kiện kỹ thuật và tính xâm lấn trên người bệnh.
• Thiết kế nghiên cứu dừng lại ở mức độ mù đơn (người thực hiện nghiên cứu/đánh giá không thể mù hoàn toàn với kỹ thuật dẫn khí mê/bơm tiêm điện TCI).
• Nghiên cứu giới hạn ở nhóm bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh A và phẫu thuật chương trình, chưa mở rộng trên nhóm có suy giảm chức năng gan nặng hơn (Child-Pugh B, C).

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá sâu hơn về tỷ lệ biến chứng hiếm gặp và tỷ lệ sống còn lâu dài sau phẫu thuật.
• Ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại để định lượng trực tiếp các chỉ dấu apoptosis, cytokine tiền viêm ($TNF\text{-}\alpha$, $IL\text{-}6$) trong máu tĩnh mạch gan nhằm khẳng định rõ nét hơn cơ chế tiền thích nghi của sevofluran trên người Việt Nam.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho:

• Bác sĩ Gây mê Hồi sức: Tham khảo quy trình gây mê duy trì bằng sevofluran, phác đồ tiền thích nghi 1,5 MAC trước kẹp mạch máu, kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích propofol (TCI), cách thức phối hợp theo dõi độ mê BIS và độ dãn cơ TOF trong phẫu thuật gan mật.
• Phẫu thuật viên Gan Mật: Hiểu rõ tác động của các phương pháp kiểm soát mạch máu (Pringle, Takasaki, kẹp chọn lọc cuống Glisson), thời gian kẹp mạch và lượng máu mất đối với động học tổn thương và phục hồi của tế bào gan sau mổ.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Gây mê Hồi sức và Ngoại Tiêu hóa - Gan Mật: Tham khảo phương pháp luận thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng trong phẫu thuật, công thức tính cỡ mẫu so sánh hai số trung bình, phương pháp phân tích hồi quy đa biến và hệ thống y văn chuyên sâu về sinh lý bệnh học thiếu máu - tái tưới máu.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án tính toán cỡ mẫu nghiên cứu dựa trên công thức và chỉ số nào?

Luận án áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh hai số trung bình dựa vào biến số kết cục chính là nồng độ đỉnh ALT sau mổ. Dữ liệu tham khảo lấy từ nghiên cứu của Beck-Schimmer B và cộng sự (2008) với giá trị ALT ở nhóm không có và có tiền thích nghi sevofluran lần lượt là $\mu_1 = 717{,}71$ U/L ($\sigma_1 = 497{,}47$) và $\mu_2 = 463{,}53$ U/L ($\sigma_2 = 287{,}95$). Với mức ý nghĩa $\alpha = 0{,}05$ và lực mẫu $1 - \beta = 0{,}8$ ($\beta = 0{,}2$), công thức tính ra cỡ mẫu tối thiểu là $n = 40{,}13$ bệnh nhân mỗi nhóm (làm tròn 41 bệnh nhân). Cộng thêm 10% dự phòng mất mẫu, mỗi nhóm nghiên cứu thu nhận 45 bệnh nhân (tổng 135 bệnh nhân cho 3 nhóm).

2. Ba phác đồ vô cảm can thiệp được triển khai cụ thể như thế nào trong luận án?

• Nhóm PS (Tiền thích nghi): Duy trì mê bằng TCI propofol; trước khi kẹp mạch máu gan 30 phút (khoảng 30–60 phút), ngừng propofol và hít sevofluran nồng độ 1,5 MAC trong 15 phút; sau đó ngừng sevofluran và tiếp tục duy trì mê bằng TCI propofol.
• Nhóm S (Tiền thích nghi kết hợp hậu thích nghi): Duy trì mê liên tục bằng thuốc mê hô hấp sevofluran trong suốt toàn bộ cuộc mổ.
• Nhóm P (Nhóm chứng): Duy trì mê hoàn toàn bằng thuốc mê tĩnh mạch propofol kiểm soát nồng độ đích (TCI) trong suốt cuộc mổ.

3. Tiêu chuẩn 50-50 của Balzan S được luận án định nghĩa như thế nào để chẩn đoán suy gan sau mổ?

Theo luận án (trích dẫn Balzan S, 2005), suy gan sau phẫu thuật cắt gan được xác định khi thỏa mãn đồng thời hai tiêu chuẩn vào ngày hậu phẫu thứ 5:

• Chỉ số tỷ lệ Prothrombin $< 50%$ (tương ứng với $INR > 1{,}7$).
• Nồng độ Bilirubin toàn phần trong huyết tương $> 50\ \mu\text{mol/L}$ (tương đương $> 2{,}9\ \text{mg/dL}$).

4. Tại sao tác giả chọn nồng độ đỉnh ALT làm tiêu chí nghiên cứu chính thay vì AST?

Tác giả lựa chọn nồng độ đỉnh ALT làm tiêu chí nghiên cứu chính và làm căn cứ tính cỡ mẫu vì men ALT có tính đặc hiệu cao cho tổn thương tế bào gan. Trong khi đó, men AST ngoài tế bào gan còn hiện diện nhiều ở tế bào cơ tim, cơ vân, thận và não, nên có thể bị ảnh hưởng bởi các tổn thương mô khác trong quá trình đại phẫu.

5. Phương pháp kiểm soát mạch máu gan chính được áp dụng tại địa điểm nghiên cứu là gì?

Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, phương pháp kiểm soát mạch máu thường quy được áp dụng trong phẫu thuật cắt gan là kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson bên ngoài gan (phương pháp kiểm soát mạch máu chọn lọc) và cắt gan giải phẫu theo kỹ thuật của Takasaki.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Đào là một công trình nghiên cứu lâm sàng được thiết kế chặt chẽ theo phương pháp thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng, giải quyết câu hỏi thực tiễn về hiệu quả bảo vệ tế bào gan của thuốc mê hô hấp sevofluran trong phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát tại Việt Nam. Công trình đã làm sáng tỏ động học biến thiên của các chỉ dấu tổn thương hoại tử tế bào gan (ALT, AST) và chức năng đông máu - chuyển hóa (INR, aPTT, Bilirubin, tiểu cầu) trong suốt 30 ngày chu phẫu. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và dữ liệu thực chứng quan trọng giúp tối ưu hóa phác đồ vô cảm, kiểm soát tổn thương thiếu máu - tái tưới máu và nâng cao an toàn cho người bệnh trải qua đại phẫu cắt gan.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ tế bào gan là bệnh lý ung thƣ phổ biến, đứng hàng thứ sáu trong các loại ung thƣ trên thế giới và là nguyên nhân tử vong do ung thƣ đứng hàng thứ ba [122]. So với thế giới, Việt Nam là nƣớc đứng hàng thứ sáu về tỉ lệ ung thƣ gan, so với các loại ung thƣ khác trong nƣớc, ung thƣ gan đứng hàng đầu do tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi B (15 – 20%) và viêm gan siêu vi C (15%) [1], [9] [118]. Phẫu thuật cắt gan là một trong những phƣơng pháp điều trị triệt căn hiệu quả ung thƣ tế bào gan [8]. Để giảm chảy máu trong phẫu thuật và giảm nhu cầu truyền máu, các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu gan đƣợc áp dụng.

Kiểm soát mạch máu toàn bộ hay chọn lọc với thao tác kẹp và xả mạch máu trong phẫu thuật có nguy cơ gây ra tổn thƣơng tế bào gan do thiếu máu cục bộ và tái tƣới máu. Tổn thƣơng tế bào gan liên quan đến thiếu máu và tái tƣới máu biểu hiện bằng tăng men gan ALT (alanine aminotransferase), AST (aspartate aminotransferase) sau mổ và là yếu tố nguy cơ dẫn đến suy gan cấp và làm tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong sau mổ [115]. Có nhiều phƣơng pháp giúp bảo vệ tế bào khỏi tổn thƣơng thiếu máu - tái tƣới máu nhƣ phƣơng pháp tiền thích nghi bằng thiếu máu, kiểm soát mạch máu ngắt quãng trƣớc khi kiểm soát mạch máu liên tục, kiểm soát mạch máu ngắt quãng trong mổ và tiền thích nghi bằng thuốc [11], [26], [30], [36], [57]. Với tiền thích nghi bằng thuốc, duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp sevofluran hoặc thuốc mê tĩnh mạch propofol đã đƣợc nhiều nghiên cứu thực nghiệm đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào khỏi tổn thƣơng thiếu máu - tái tƣới máu.

Sevofluran có tác dụng bảo vệ tế bào cơ tim khỏi tổn thƣơng do thiếu máu - tái tƣới máu trong phẫu thuật có kẹp và xả động mạch vành [3], [12], [17], [23], [24], [25], [113]. Trong phẫu thuật cắt gan cũng có kẹp - xả mạch máu và gây tổn thƣơng tế bào gan do thiếu máu - tái tƣới máu. Tuy nhiên tác dụng (LUAN.gan TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 2 bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thƣơng do thiếu máu - tái tƣới máu của sevofluran chƣa đƣợc nghiên cứu nhiều và hiệu quả trái ngƣợc nhau do sự khác biệt về phƣơng pháp kiểm soát mạch máu, tiêu chí đánh giá tổn thƣơng tế bào gan [19], [20], [21], [22]. Ngoài ra, kết quả các nghiên cứu này chỉ đánh giá tác dụng bảo vệ tế bào gan đuợc thực hiên ở nhóm phẫu thuật cắt gan trên nền gan bình thƣờng [19], [21], [22].

Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt gan thực hiện ở nhóm ung thƣ tế bào gan nguyên phát với gan có bệnh nền viêm gan hoặc xơ gan và chƣa có nghiên cứu nào về hiệu quả bảo vệ tế bào gan do thuốc mê [1], [5], [9]. Từ đó chúng tôi có câu hỏi nghiên cứu: sử dụng sevofluran trong quá trình duy trì mê có tác dụng bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thƣơng thiếu máu - tái tƣới máu xảy ra trong quá trình can thiệp phẫu thuật cắt gan điều trị ung thƣ gan nguyên phát có kẹp và xả mạch máu không? Thuốc mê hô hấp sevofluran đƣợc sử dụng phổ biến để duy trì mê cho phẫu thuật cắt gan. Thuốc mê tĩnh mạch propofol thƣờng chỉ dùng để khởi mê. Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu ―hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran trong phẫu thuật cắt gan‖, nhóm chứng sử dụng gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol để so sánh với 2 nhóm can thiệp sử dụng sevofluran tiền thích nghi hoặc tiền thích nghi kết hợp hậu thích nghi.