CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Định nghĩa và phân loại tiểu không kiểm soát 1. Định nghĩa tiểu không kiểm soát. Theo Hội quốc tế kiểm soát tiểu tiện (International Continence Society- ICS) "tiểu không kiểm soát (TKKS) hay són tiểu là tình trạng thoát nước tiểu ra ngoài không theo ý muốn, là một vấn đề xã hội và vệ sinh liên quan đến những than phiền về chất lượng cuộc sống" [1].
TKKS là hậu quả của sự rối loạn mất cân bằng giữa lực giữ nước tiểu của niệu đạo với lực co bóp của bàng quang để thải nước tiểu ra ngoài. TKKS là một triệu chứng, một dấu hiệu, một tình trạng bệnh lý của cổ bàng quang và cơ thắt. Triệu chứng chỉ tình trạng nước tiểu tự chảy ra ngoài không có sự kiểm soát của người bệnh. Dấu hiệu là sự mô tả khách quan về tình trạng thoát nước tiểu được quan sát thấy.
Tình trạng bệnh lý là cơ chế sinh lý bệnh cơ sở của TKKS được chứng minh bằng lâm sàng hoặc các kỹ thuật niệu động học [6]. Tiểu không kiểm soát khi gắng sức (TKKSKGS) là tình trạng rỉ nước tiểu ra ngoài không theo ý muốn khi hoạt động gắng sức như hắt hơi, ho. TKKSKGS cũng là một triệu chứng, dấu hiệu và một tình trạng bệnh lý (TKKSKGS thực sự). Triệu chứng TKKSKGS chỉ ra tình trạng của bệnh nhân về sự thoát nước tiểu không tự chủ khi hoạt động thể lực.
Dấu hiệu là sự quan sát thấy tiểu không tự chủ từ niệu đạo ngay khi có sự tăng áp lực ổ bụng. Tình trạng “TKKSKGS thực sự” là sự thoát nước tiểu không tự chủ khi áp lực trong bàng quang vượt quá áp lực lớn nhất của niệu đạo nhưng không có hoạt động co cơ bàng quang [8]. 4 Tiểu gấp không kiểm soát là sự thoát nước tiểu không tự chủ liên quan tới sự co bóp ngoài ý muốn của cơ bàng quang. Nó có thể được phân chia thành 2 nhóm nhỏ là tiểu gấp không kiểm soát vận động (liên quan đến sự không hạn chế được sự co cơ bàng quang) và tiểu gấp không kiểm soát cảm giác (không phải do không hạn chế được sự co cơ bàng quang) [8].
TKKS phản xạ là sự thoát nước tiểu không kiểm soát do hoạt động phản xạ bất thường ở tủy sống trong trường hợp không có cảm giác, thường liên quan với mong muốn đi tiểu [8]. TKKS tràn đầy là sự thoát nước tiểu không tự chủ khi áp lực trong bàng quang vượt quá áp lực lớn nhất của niệu đạo, trong đó sự tăng áp lực trong bàng quang liên quan đến sự căng bàng quang nhưng không có hoạt động co cơ bàng quang [8]. Phân loại tiểu không kiểm soát Bệnh TKKS do nhiều nguyên nhân gây ra. Việc phân loại sẽ giúp các bác sỹ trong việc chẩn đoán và đưa ra được chiến lược điều trị thích hợp và hiệu quả.
Trên lâm sàng, TKKS được phân làm 3 loại: - TKKSKGS: Chỉ xảy ra khi bệnh nhân làm những động tác gắng sức như xách một vật nặng, ho, leo cầu thang, chơi thể thao, khiêu vũ,.do có sự tăng áp lực trong ổ bụng. Dạng này do suy yếu hệ thống nâng đỡ của sàn chậu hay do suy cơ thắt niệu đạo. - Tiểu gấp không kiểm soát: Đột nhiên rất buồn đi tiểu mà không thể kìm được dù chỉ trong vài phút dẫn đến rỉ nước tiểu (đái gấp). Triệu chứng này thường xảy ra khi nghe tiếng nước chảy hoặc rửa tay bằng nước lạnh.
Dạng này do bàng quang không ổn định, gặp trong các bệnh lý như bẩm sinh, bàng quang tăng hoạt, nhiễm trùng, u. - Tiểu không kiểm soát hỗn hợp (TKKSHH): Phối hợp giữa TKKSKGS và tiểu gấp không kiểm soát. 5 Blaivas dựa trên các đánh giá lâm sàng, phân chia TKKSKGS thành 4 loại. Loại 0: Có tiền sử điển hình của TKKSKGS nhưng không có TKKS khi thăm khám.
Ở trạng thái nghỉ, cổ bàng quang và niệu đạo gần đóng và ở cao hơn bờ trên khớp mu. Khi gắng sức, cổ bàng quang và niệu đạo đi xuống và mở. Loại 1: Cổ bàng quang đóng khi nghỉ và ở cao hơn bờ dưới khớp mu. Khi gắng sức, cổ bàng quang và niệu đạo gần mở, đi xuống ít hơn 2cm và TKKS xuất hiện khi có tăng áp lực ổ bụng.
Ít hoặc không có sa bàng quang. Loại 2A: Cổ bàng quang đóng khi nghỉ và ở cao hơn bờ dưới khớp mu. Khi gắng sức, cổ bàng quang và niệu đạo gần mở, đi xuống hơn 2cm, và có sa bàng quang niệu đạo rõ ràng. TKKS xuất hiện trong khi có tăng áp lực ổ bụng.
Loại 2B: Cổ bàng quang đóng khi nghỉ và ở dưới bờ dưới khớp mu. Khi gắng sức có thể có hoặc không sự sa xuống thấp hơn của bàng quang nhưng niệu đạo gần mở và chắc chắn có TKKS. Loại 3: Cổ bàng quang và niệu đạo gần mở khi nghỉ mà không có sự co cơ bàng quang (detrusor). Niệu đạo gần không còn chức năng như một cơ thắt.
Trong hầu hết trường hợp có sự rò rỉ nước tiểu rõ ràng, có thể do trọng lực hoặc tăng áp lực nhỏ trong bàng quang. Tuy nhiên, nếu niệu đạo bị xơ hóa và hẹp lại, TKKS có thể chỉ xảy ra với sự tăng áp lực lớn trong ổ bụng [9], [10]. Một số tác giả phân chia TKKSKGS thành 3 giai đoạn theo tiến trình bệnh. Giai đoạn 1: Những triệu chứng chỉ xảy ra khi có sự gắng sức lớn (ho, hắt hơi, cười) gây ra sự tăng áp lực trong ổ bụng.
6 Giai đoạn 2: Triệu chứng xảy ra khi có gắng sức trung bình như chạy, nâng vật nặng hoặc thể thao. Những hoạt động này gây ra sự tăng áp lực trung bình trong ổ bụng. Giai đoạn 3: Những triệu chứng được quan sát thấy với những gắng sức nhỏ nhất và sự tăng áp lực nhỏ trong ổ bụng. TKKS có thể xảy ra khi đi bộ, thay đổi tư thế từ nằm sang đứng [11].
Ngoài ra người ta có thể phân loại TKKS như sau [12]: - TKKSKGS: Xảy ra khi có hoạt động gắng sức như ho, hắt hơi, hoặc gắng sức vật lý như những hoạt động thể thao, thay đổi tư thế đột ngột. - Tiểu gấp không kiểm soát: Cảm giác buồn tiểu tiện đến nhanh và mạnh, không có báo trước, són tiểu xảy ra trước khi đến được nhà vệ sinh. - TKKSHH: Bao gồm cả hai loại trên. - TKKS tràn đầy: Xảy ra như một biến chứng của bí tiểu.
Khi một người không thể đi tiểu hết hoàn toàn và bàng quang trở nên quá căng, nó có thể dẫn đến thoát nước tiểu liên tục hoặc thường xuyên. Bí tiểu có thể do phẫu thuật bụng hoặc chậu hông, phì đại tuyến tiền liệt (ở nam giới), táo bón, mang thai, sa tử cung, thuốc và suy nhược thần kinh. - Tiểu dầm ban đêm: Là sự thoát nước tiểu không kiểm soát vào ban đêm và có thể liên quan đến hội chứng bàng quang tăng hoạt, thuốc và ngừng thở khi ngủ. - TKKS phản xạ là sự rò rỉ nước tiểu do tổn thương thần kinh, bệnh hoặc bất thường bẩm sinh dẫn đến suy chức năng của bàng quang trong việc dự trữ, tống xuất nước tiểu hoặc cả hai.
TKKS phản xạ thường liên quan đến tiểu gấp không kiểm soát và thường xuyên, làm trống bàng quang không hoàn toàn, nhiễm trùng hệ tiết niệu và thiếu những cơ chế làm đầy bàng quang. 7 - TKKS liên tục: Là sự rỉ nước tiểu không kiểm soát liên tục. Do những bất thường về giải phẫu như bất thường vị trí niệu quản. - TKKS chức năng: Tình trạng này không do tổn thương thực thể ở hệ thần kinh trung ương và ngoại vi như: cơ, thần kinh, bàng quang, niệu đạo.
Nó liên quan đến những yếu tố thể chất và/ hoặc nhận thức làm suy giảm khả năng của con người trong việc tìm đến và sử dụng nhà vệ sinh hiệu quả. Nó có thể do hạn chế vận động hoặc sự khéo léo, suy giảm nhận thức, mất trí nhớ, thị lực kém, thay đổi môi trường. Sinh lý tiểu tiện và sinh lý bệnh của tiểu không kiểm soát 1. Các yếu tố tham gia duy trì sự kiểm soát trong hoạt động đi tiểu Sự tự chủ hay kiểm soát tiểu tiện được quyết định bởi một phức hợp bao gồm nhiều yếu tố: hệ thống thần kinh, bàng quang, niệu đạo, cơ đáy chậu và các tổ chức liên kết bao quanh.
Thay đổi của một trong các yếu tố kể trên sẽ dẫn đến sự thoát nước tiểu không theo ý muốn (són tiểu). Sự tự chủ bình thường được duy trì khi áp lực của niệu đạo cao hơn áp lực trong lòng bàng quang. Áp lực ở cổ bàng quang và niệu đạo được duy trì và điều khiển bởi sự phối hợp phức tạp của hệ thống bàng quang, niệu đạo, cân, dây chằng, cơ đáy chậu và thần kinh. Quá trình chứa và lưu giữ nước tiểu được kiểm soát một cách có ý thức và được điều chỉnh thông qua trung tâm tiểu tiện.
Bàng quang Bàng quang là tạng có tính đàn hồi, có thể giãn ra theo lượng nước tiểu chứa trong lòng (thể tích lấp đầy sinh lý là khoảng 500 - 600ml) và thay đổi để tăng thể tích mà không tăng áp lực trong lòng bàng quang. Nó được lót bên trong bằng một lớp niêm mạc mềm, bên ngoài là 2 lớp cơ chéo nhau gọi là cơ 8 detrusor (sự co giãn của cơ này góp phần làm tăng giảm áp lực trong bàng quang). Các sợi cơ chéo choàng qua cổ bàng quang tạo nên một cơ vòng cổ bàng quang (cơ trơn). Tiếp nối với cổ bàng quang là niệu đạo.
Trên niệu đạo, cách cơ vòng cổ bàng quang khoảng 3 cm là cơ vòng vân. Hai cơ vòng này phối hợp nhịp nhàng với cơ bàng quang tạo nên cơ chế đi tiểu bình thường. Niệu đạo và các yếu tố tham gia tạo áp lực đóng cổ bàng quang - niệu đạo Niệu đạo nữ tương ứng với niệu đạo tiền liệt và niệu đạo màng ở nam. Trên đường đi, niệu đạo nữ xuyên qua hoành chậu và hoành niệu - dục.
Niệu đạo được chia thành 3 đoạn: Đoạn niệu đạo gần từ cổ bàng quang đến bờ dưới xương mu, chiếm khoảng 20% chiều dài của niệu đạo nhưng đóng một vai trò quan trọng trong việc giữ nước tiểu. Niệu đạo xa từ hoành niệu - dục đến lỗ tiểu, đóng vai trò định hướng dòng nước tiểu. Đoạn niệu đạo giữa nằm giữa hai phần trên [13]. Có nhiều yếu tố phối hợp trong việc tạo áp lực cổ bàng quang - niệu đạo: Chiều dài chức năng niệu đạo, niêm mạc phủ, tổ chức liên kết chun giãn, cơ trơn, mạch máu, cơ vân quanh niệu đạo và cơ đáy chậu.