ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị đau, đặc biệt là đau sau phẫu thuật, là một trong những vấn đề đang được quan tâm của ngành y tế. Quá trình phục hồi của bệnh nhân bị gián đoạn do những rối loạn về hệ thống hô hấp, tiêu hoá, nội tiết, miễn dịch từ cơn đau sau phẫu thuật gây ra. Ở giai đoạn sớm, đau có thể dẫn đến biến chứng như tăng huyết áp, loạn nhịp tim,thiếu máu cơ tim, xẹp phổi, suy hô hấp, giảm vận động, thuyên tắc mạch… từ đó góp phần tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật.Bên cạnh đó, đau cấp tính sau phẫu thuật nếu không được quan tâm, điều trị hiệu quả có thể tiến triển thành đau mạn tính, bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn dai dẳng ngay cả khi thương tổn ban đầu đã được giải quyết hoàn toàn.[27] Giảm đau sau phẫu thuật sẽ giúp bệnh nhân vận động sớm sau mổ, giúp nhanh chóng hồi phục, giảm thiểu được thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị bệnh. Bệnh nhân có thể nhanh chóng trở lại cuộc sống sinh hoạt ngày thường, đảm bảo chất lượng lao động và cuộc sống sau khi hồi phục của người bệnh.
Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) và Hội Nghiên Cứu Đau Quốc Tế (IASP) coi việc điều trị đau là quyền con người, trong khi ở nhiều trung tâm đau được xem xét như là dấu hiệu sinh tồn thứ năm[17]. Vì vậy, cùng với nhiều vấn đề điều trị khác, việc điều trị đau nói chung, và đặc biệt là đau sau phẫu thuật là nhiệm vụ quan trọng trong việc chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân. Bệnh viện A Thái Nguyên là bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh,trực thuộc Sở Y tế Thái Nguyên, với quy mô 1050 giường bệnh đã góp một phần không nhỏ vào công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trong địa bàn tỉnh Thái Nguyên và khu vực lân cận. Khối chuyên khoa Ngoại của bệnh viện gồm 2 khoa: Ngoại Tổng hợp ( ổ bụng- tiết niệu) và Ngoại Chấn thương.
Năm 2021,tổng số bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng hợp và Ngoại Chấn thương là 2004 case. Bệnh viện đã và đang sử dụng nhiều loại thuốc giảm đau sau phẫu thuật. Tuy nhiên, chưa có 1 một nghiên cứu nào được tiến hành để đánh giá tình hình sử dụng và hiệu quả sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại bệnh viện. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Phân tích thực trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại một số khoa Ngoại, bệnh viện A Thái Nguyên” , với các mục tiêu sau: 1.
Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại một số khoa Ngoại, bệnh viện A Thái Nguyên. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật và đánh giá hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân. Tổng quan về đau 1. Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (International Assocciation for the stydy pain - IASP): Đau là một trải nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu kết hợp với một tổn thương của mô hiện tại hoặc sẽ xảy ra, hoặc được mô tả bằng các ngôn từ về tổn thương đó [2][11].
+ Cảm giác đau có thể phát sinh do [18]: - Viêm dây thần kinh - Tổn thương các dây thần kinh - Thần kinh bị xâm lấn bởi ung thư. Phân loại đau 1. Phân loại đau theo thời gian Phân loại theo đặc điểm thời gian, đau có thể chia thành 3 loại: đau cấp tính, đau mạn tính không ung thư và đau ung thư [20]. Đau cấp tính đa phần liên quan tới chấn thương, bệnh tật.
Đau cấp tính thường là đau cảm thụ (nociceptive pain), dễ xác định vị trí đau, tính chất và thời gian biểu. Nguyên nhân gây đau cấp tính có thể là sau phẫu thuật, các bệnh lý cấp tính, chấn thương, xét nghiệm, thủ thuật y khoa … Do đó, đau xảy ra ngay khi cơ thể bị tổn thương và thường chấm dứt khi điều trị khỏi tổn thương. Đau cấp tính nếu không điều trị hoặc điều trị không đủ sẽ gây tăng hoạt tính giao cảm (tăng nhịp tim, đổ mồ hôi, giãn đồng tử), thay đổi chuyển hóa mô, tạo stress tâm lý, tổn thương hệ miễn dịch [7], [20]. Đau mạn tính không ung thư có nguồn gốc thần kinh tâm thần, vô căn với vị trí, tính chất và thời gian biểu rất mơ hồ.
Đau có thể kéo dài vài tháng, hàng năm, có thể liên tục hoặc xen lẫn các cơn đau kịch phát cấp tính. Nguyên nhân gây đau thường khó xác định, nguyên nhân gây đau đầu tiên đã hết nhưng cơn đau vẫn kéo dài tưởng như không bao giờ hết và trở thành trọng tâm của đời sống bệnh 3 nhân. Đau mạn tính có nguồn gốc thần kinh như: loạn dưỡng giao cảm phản xạ, đau sau herpes, đau thần kinh sinh 3, đau thần kinh do tiểu đường [7], [20]. Đau ung thư liên quan tới bệnh lý hoặc tình trạng đe dọa tính mạng.
Đau ung thư có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân như: khối u xâm lấn, chèn ép tổ chức, điều trị hóa trị, xạ trị, phẫu thuật, sinh thiết [20]. Phân loại đau theo sinh lý bệnh của đau Theo sinh lý bệnh của đau, đau có thể phân loại thành 2 loại: + Đau thần kinh và đau cảm thụ. Đau thần kinh gây nên do kích thích từ những tổn thương của hệ thống thần kinh ngoại vi hoặc trung ương. Loại đau này thường có cảm giác nóng, bỏng, kiến cắn, châm chích như điện giật, lạnh buốt hoặc nóng rát [20], [21].
+ Đau cảm thụ gây nên do những kích thích cơ học hoặc hóa học ở bộ phận nhận cảm. Đau bản thể là loại đau xuất phát từ những thụ cảm của các tổ chức cơ quan như da, cơ xương, các mô…. Đau nội tạng là loại đau xuất phát từ các thụ cảm của cơ quan nội tạng như dạ dày, gan, ruột, thận…thì gọi là đau nội tạng [20], [21]. Đường dẫn truyền đau Kết quả giải phẫu thần kinh học cho thấy quá trình cảm nhận đau là một quá trình dẫn truyền có hướng từ ngoại biên vào trung khu thần kinh bao gồm: - Neuron 1: Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến tuỷ sống, thân nằm tại hạch sống.
- Neuron 2: Dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ sống lên đồi thị, hệ lưới và trung não, thường bắt chéo tại tuỷ sống, đi lên trong bó tuỷ đồi thị bên. - Neuron 3: Dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị, hệ lưới, vùng dưới đồi và hệ viền đến vỏ não cảm giác. Hệ thống đồi thị - vỏ não có vai trò nhận biết, phân tích cảm giác đau (tính chất, cường độ, thời gian, khu trú). 4 Hệ thống lưới, vùng dưới đồi, đồi thị, hệ viền có vai trò gây chú ý đến cảm giác đau tạo thành cảm xúc khó chịu, thôi thúc cơ thể phản ứng [7], [9].
Đường dẫn truyền cảm giác đau 1. Cơ chế dẫn truyền đau Quá trình cảm thụ đau (nociception) bắt đầu bằng sự hoạt hoá các thụ thể cảm giác hướng tâm ở ngoại vi, còn gọi là các thụ thể đau (nociceptor). Đây là những thụ thể cảm giác đặc hiệu có nhiệm vụ phát hiện các kích thích gây đau và chuyển các kích thích đó thành tín hiệu điện (điện thế hoạt động) và chuyển đến hệ thần kinh trung ương. Thụ thể đau chính là tận cùng tự do ở phía ngoại vi của các tế bào thần kinh hướng tâm nguyên phát (tận cùng về phía trung tâm kết thúc ở tuỷ sống) [7], [9].
5 Thụ thể đau phân bố khắp bề mặt cơ thể và dẫn truyền cảm giác đau bề mặt (da, niêm mạc) hoặc từ bên trong (khớp xương, ruột), được hoạt hoá bởi các kích thích cơ học, hoá học và nhiệt độ. Khi đạt đến một ngưỡng nhất định, phần xa của sợi trục khử cực nhờ một dòng Na+ đi vào và tạo ra điện thế hoạt động được dẫn truyền vào trung tâm [9]. Kích thích gây đau (điện thế hoạt động) được truyền vào sừng sau tuỷ sống thông qua cả hai loại sợi thần kinh có và không có myelin. Các sợi này được phân loại theo mức độ myelin hoá, đường kính và tốc độ dẫn truyền như sau [9], [19][42]: - Sợi trục A-delta được myelin hoá cho phép điện thế hoạt động di chuyển ở tốc độ rất nhanh hướng đến hệ thần kinh trung ương (6-30 m/giây).
Đây là cảm giác “đau đầu tiên” hoặc “đau nhanh” trong thời gian ngắn khu trú rõ giúp hình thành cảnh báo cho cá thể về tổn thương từ đó hình thành cơ chế thoái lui phản xạ. - Sợi trục C không được myelin hoá dẫn truyền chậm hơn với tốc độ 2 m/giây. Đây là sợi dẫn truyền đau đa phương thức đáp ứng với các tổn thương cơ học, nhiệt và hoá học. Cảm giác đau ‘thứ phát” thường có khoảng chậm từ vài giây đến vài phút thường kéo dài dai dẳng, cảm giác như dao đâm hay rát bỏng.
- Sợi trục A-beta lớn hơn, đáp ứng với đụng chạm nhẹ tối đa và/hoặc các kích thích chuyển động và thường không gây đau trừ các trường hợp bệnh lý. Nhiều thụ thể nằm ở tế bào thần kinh hướng tâm nguyên phát liên quan đến dẫn truyền các kích thích đau đặc hiệu. Thụ thể vanilloid (VRI) và giống vanilloid- 1 bị kích thích bởi nhiệt độ. Nhiệt độ được cảm nhận thông qua các kênh điện thế thụ thể thoáng qua (transient receptor potential - TRP), trong đó được nghiên cứu rộng rãi là thụ thể TRPV-1.
Capsaicin và các chất phong bế TRPV-1 khác gây hoạt hóa và sau đó làm bất hoạt các thụ thể đau kéo dài [9]. 6 Các chất trung gian của quá trình viêm và đau được giải phóng khi có tổn thương mô, có liên quan đến dẫn truyền đau ngoại vi được trình bày theo bảng 1. Các chất trung gian của quá trình viêm và đau Chất dẫn truyền TK Receptor Tác dụng với đau Chất P NK-1 Tăng cường CGRP Tăng cường NMDA, AMPA, Glutamate Tăng cường Kinate, Quisqualate NMDA, AMPA, Aspartate Tăng cường Kinate, Quisqualate ATP P1, P2 Tăng cường Somatostatin Ức chế Acetylcholine Muscarinic Ức chế Enkephalins m, k, d Ức chế b-Endorphin m, k, d Ức chế Norepinephrine a2 Ức chế Adenosine A1 Ức chế Serotonin 5-HT, (5HT3) Ức chế c-Aminobutyric Acid A, B Ức chế (GABA) Glycine Ức chế 1. Đau sau phẫu thuật [5] [18] Đau sau phẫu thuật là loại đau xuất hiện sau khi tác dụng giảm đau của thuốc tê, thuốc mê hết hiệu lực.
Đau sau phẫu thuật được coi là một dạng đau cấp tính có liên quan đến tổn thương trực tiếp đầu dây thần kinh và phản ứng viêm do mô bị tổn thương. Nếu không điều trị tốt, đau sau phẫu thuật sẽ gây ra những biến 7 chứng nặng như: choáng, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, nguy cơ huyết khối tắc mạch, mất ngủ.