ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là bệnh phổ biến, một biến chứng y khoa nghiêm trọng, làm tăng thời gian nằm viện, chí phí điều trị và có thể gây tử vong [1], [2]. Theo Hiệp hội Huyết khối và Cầm máu quốc tế, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là một trong những nguyên nhân chính gây ra gánh nặng sức khỏe toàn cầu. Thuyên tắc phổi là biến chứng nghiêm trọng nhất của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch - nguyên nhân phổ biến gây tử vong đột ngột nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời [3], [4], [5]. Tuy nhiên, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có thể được phòng ngừa nếu bệnh nhân được dự phòng thích hợp [4].
Chính vì vậy, dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là vấn đề được quan tâm và trở thành tiêu chuẩn chăm sóc, chiến lược điều trị ở nhiều quốc gia trên thế giới. Trong các yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thì phẫu thuật ngoại khoa, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình chi dưới như thay thế toàn bộ khớp háng/khớp gối và gãy xương đùi (hay gọi là chỉnh hình lớn) là một trong những yếu tố nguy cơ cao nhất [6]. Nếu không điều trị dự phòng, tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu sau phẫu thuật chỉnh hình chi dưới ước tính lên đến 40-60% [6]. Mặc dù có nhiều bằng chứng về lợi ích của việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình có nguy cơ cao nhưng các nghiên cứu khác nhau trên thế giới vẫn cho thấy còn tồn tại một khoảng cách nhất định giữa thực trạng dự phòng với các khuyến cáo từ những hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng đã biết [7], [8].
Một nghiên cứu dịch tễ học năm 2013 tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy trong số 102 bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng có 41% thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, một tỷ lệ không hề nhỏ [9]. Chính vì vậy, dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình chi dưới là hết sức cần thiết. Cùng với các biện pháp cơ học, dự phòng TTHKTM bằng thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình lớn không có yếu tố nguy cơ chảy máu nặng hay chống chỉ định với thuốc. Mặc dù thuốc chống đông là một biện pháp quan trọng trong dự phòng huyết khối nhưng đây cũng là nhóm thuốc có khoảng điều trị hẹp.
Sử dụng thuốc không hợp lý có thể ảnh 1 hưởng đến hiệu quả điều trị và gây ra tác dụng không mong muốn: dùng dưới mức điều trị có thể tăng nguy cơ huyết khối, trong khi vượt quá ngưỡng điều trị làm tăng nguy cơ chảy máu. Trong một nghiên cứu về các sai sót liên quan đến sử dụng thuốc tại bệnh viện, Fanikos và cộng sự phát hiện 7,2% sai sót dùng thuốc có liên quan đến thuốc chống đông máu [10]. Tuy thuốc chống đông máu đóng góp đáng kể vào số các biến cố bất lợi hay các sai sót khi dùng thuốc tại bệnh viện nhưng một phần không nhỏ trong số đó có thể phòng ngừa được. Nghiên cứu của Winterstein và cộng sự chỉ ra rằng 32,3% các tác dụng không mong muốn có thể ngăn ngừa được có liên quan đến thuốc chống đông máu [11].
Vì vậy việc sử dụng thuốc chống đông hợp lý trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là vấn đề cần được quan tâm. Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là bệnh viện ngoại khoa hạng đặc biệt, tuyến cuối của cả nước với các chuyên nghành sâu như phẫu thuật thần kinh, tiêu hóa, tim mạch – lồng ngực, tiết niệu, chấn thương chỉnh hình…. Tuy nhiên, tại Việt Nam nói chung và Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức nói riêng, tính đến nay có rất ít các nghiên cứu được thực hiện về thực trạng dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình cũng như tìm hiểu các quan điểm của các bác sĩ về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình chi dưới tại Viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với hai mục tiêu: 1.
Phân tích sử dụng thuốc chống đông trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình chi dưới tại Viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Phân tích quan điểm của bác sỹ về thực hành dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình chi dưới tại Viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Kết quả nghiên cứu sẽ là căn cứ để góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc chống đông để dự phòng TTHKTM phù hợp trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình tại Bệnh viện, là bước đầu tiến tới triển khai tổng thể chương trình quản lý sử dụng thuốc chống đông tại Bệnh viện trong thời gian tới. Tổng quan cơ sở lý thuyết liên quan đến dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật chỉnh hình 1.
Khái niệm và dịch tễ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 1. Các khái niệm về huyết khối tĩnh mạch Huyết khối là tình trạng bệnh lý do sự phát động và lan rộng bất hợp lý của phản ứng đông cầm máu của cơ thể, dẫn đến hình thành cục máu đông trong lòng mạch (bán tắc hay tắc mạch hoàn toàn lòng mạch). Huyết khối tĩnh mạch sâu là tình trạng hình thành cục máu đông gây tắc một phần hoặc hoàn toàn một hoặc nhiều tĩnh mạch nằm sâu bên trong các lớp cơ chân. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là thuật ngữ chung của hai thể lâm sàng cấp tính của cùng một bệnh là thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới [3], [12].
Vì huyết khối tĩnh mạch sâu hình thành trước trong các tĩnh mạch sâu ở chân, sau đó các phần tử từ huyết khối bong ra, đi theo tĩnh mạch chủ dưới vào buồng tim phải và làm tắc nhánh động mạch phổi gây thuyên tắc phổi. Dịch tễ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ❖ Dịch tễ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên thế giới và Việt Nam TTHKTM là một vấn đề y khoa thường gặp, là nguyên nhân phổ biến gây tử vong có thể phòng ngừa được ở bệnh nhân nhập viện [13]. Hàng năm trên thế giới tỉ lệ TTHKTM mới mắc dao động từ 1/1000-2/1000 người với khoảng hai phần ba biểu hiện dưới dạng huyết khối tĩnh mạch sâu và một phần ba là thuyên tắc phổi [14], [15]. TTHKTM tăng theo tuổi và tỷ lệ nam: nữ = 1,2 : 1.
Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn một chút ở phụ nữ trong các năm sinh đẻ, trong khi tỷ lệ mắc bệnh sau tuổi 45 nói chung ở nam giới cao hơn [14]. 1: Tỷ lệ TTHKTM hàng năm theo tuổi và giới tính [15] Tại Hoa Kỳ, theo ước tính có tới 600000 người mắc mới TTHKTM (tỷ lệ từ 1 đến 2 trên 1,000 người) mỗi năm và khoảng 60000 – 100000 người Mỹ chết vì TTHKTM bao gồm từ 10% đến 30% số người tử vong trong vòng một tháng sau khi được chẩn đoán [15]. Đột tử là triệu chứng đầu tiên ở khoảng 25% những người bị thuyên tắc phổi [16]. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng với hơn một triệu ca xảy ra hàng năm ở châu Âu [17].
Ở nước ta chưa có nghiên cứu nào thống kê về tỉ lệ TTHKTM trên dân số cả nước. Thống kê số bệnh nhân vào điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam trong những năm gần đây cho thấy tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tăng lên. Theo nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam, tỷ lệ TTHKTM không triệu chứng ở bệnh nhân nội khoa nằm viện là 22% [3]. ❖ Tình hình thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật Bệnh nhân trải qua phẫu thuật có nguy cơ cao bị TTHKTM với khoảng một phần ba trong số 150000 đến 200000 ca tử vong liên quan đến TTHKTM mỗi năm ở Hoa Kỳ xảy ra sau phẫu thuật [13].1 cho thấy tần suất huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ khi không dùng các biện pháp dự phòng [18].
1: Tần suất huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân ngoại khoa không được dự phòng LOẠI PHẪU THUẬT TẦN SUẤT 95%CI Phẫu thuật chung 12,4% 10-15% Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo 9% 5-15% Phẫu thuật mạch máu bụng 19% 15-25% Tái tạo mạch máu ngoại biên 15% 9-23% 4 Phẫu thuật hở niệu khoa chung 33% 29-38% Đa chấn thương 50% 46-55% Thay khớp háng toàn phần 51% 48-54% Thay khớp gối toàn phần 47% 42-51% Gãy xương đùi 44% 40-47% Chấn thương cột sống 35% 31-39% Phẫu thuật cột sống theo chương trình 15% 10-22% Phẫu thuật nội soi khớp gối 8% 6-10% Trong đó, bệnh nhân trải qua các phẫu thuật chỉnh hình như thay khớp háng/ khớp gối toàn phần, gãy xương đùi là đối tượng có nguy cơ TTHKTM cao/ rất cao với tỷ lệ dao động từ 40-60% nếu không được dự phòng. Các loại phẫu thuật chỉnh hình khác có nguy cơ TTHKTM thấp hơn, chẳng hạn tỷ lệ khoảng 6-10% ở phẫu thuật nội soi khớp gối hoặc với các chấn thương dưới khớp gối thì tỷ lệ TTHKTM có triệu chứng trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật chỉ là 0,6% [19]. Theo các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ thuyên tắc phổi gây tử vong khi không dự phòng ước tính từ 0,2 đến 0,9% ở bệnh nhân ngoại khoa chung [20], [21], khoảng 1,5% ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình với tỷ lệ cao hơn trên bệnh nhân gãy xương đùi [4]. Hiện nay, ước tính tỷ lệ TTHKTM và tử vong do thuyên tắc phổi thấp hơn bởi bệnh nhân được vận động sớm, thời gian nằm viện ngắn hơn và đặc biệt là được dự phòng bằng thuốc thích hợp.
Tuy nhiên, dữ liệu từ cơ quan đăng ký cho thấy tỷ lệ TTHKTM vẫn cao ngay cả sau xuất viện, đặc biệt trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình lớn với tỷ lệ TTHKTM từ 1,3-10% trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật [22]. Theo ước tính của ACCP, ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình lớn, tỷ lệ TTHKTM sau 335 ngày là 4,3%; với nguy cơ cao nhất vào 7-14 ngày đầu tiên (1,8% với HKTM sâu có triệu chứng và 1% đối với thuyên tắc phổi), sau đó thấp hơn vào 15-35 ngày còn lại (1% đối với HKTM sâu có triệu chứng và 0,5% với thuyên tắc phổi) [4], [23]. Khái quát về phẫu thuật chỉnh hình, nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật chỉnh hình 1.