Tống thanh huyền phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật tại viện phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện trung ương quân đội 108

Nghiên cứu thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật tiêu hóa tại Bệnh viện 108. Phân tích và đánh giá các biện pháp dự phòng hiện hành.

• Tác giả: Tống Thanh Huyền
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Liên Hương
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Học
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Dự Phòng Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch Sau Phẫu Thuật Tại Viện Phẫu Thuật Tiêu Hóa – Bệnh Viện Trung Ương Quân Đội 108
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Thuyên Tắc Huyết Khối Định Nghĩa Dịch Tễ

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc động mạch phổi (TTĐMP). Đây là vấn đề y khoa quan trọng, gây kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tạo gánh nặng kinh tế. Tại Mỹ, TTHKTM ảnh hưởng đến khoảng 350.000 người mỗi năm, với khoảng 100.000 ca tử vong do TTĐMP. Đáng chú ý, đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại bệnh viện có thể phòng ngừa được. Chi phí cho mỗi ca HKTMS và TTĐMP tại Mỹ lần lượt là 11.000 và 17.000 đô la. Nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ TTHKTM không triệu chứng ở bệnh nhân nội khoa là 22%.

1.1. Cơ Chế Virchow Tam Giác Hình Thành Huyết Khối Tĩnh Mạch

Năm 1884, Virchow đưa ra cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch dựa trên ba yếu tố chính: (1) Ứ trệ máu tuần hoàn tĩnh mạch, (2) Tăng đông máu và (3) Tổn thương nội mô thành mạch. Ba yếu tố này tạo thành tam giác Virchow, giải thích quá trình hình thành huyết khối. HKTMS là sự hình thành huyết khối trong các tĩnh mạch sâu, thường gặp nhất ở chân hoặc xương chậu. HKTMS sau khi di chuyển đến phổi gây ra TTĐMP, gây cản trở dòng máu, tăng áp lực thất phải, giảm oxy máu và có thể dẫn đến sốc tim, ngừng tim.

1.2. Dịch Tễ Học Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch Toàn Cầu Việt Nam

TTHKTM là rối loạn tim mạch phổ biến thứ ba sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh là 1-2 người trên 1000 người mỗi năm, với khoảng 2/3 trường hợp là HKTMS và 1/3 là TTĐMP. TTHKTM sau phẫu thuật chiếm khoảng một phần ba trong số 150.000 ca tử vong liên quan đến TTHKTM mỗi năm tại Mỹ [4]. Tại Châu Á, tỷ lệ mắc bệnh khác nhau, từ 17 trên 100.000 ở Hồng Kông đến 3 trên 10.000 ở Malaysia. Ở Việt Nam, chưa có số liệu thống kê chính thức về tỷ lệ TTHKTM, nhưng nghiên cứu INCIMEDI cho thấy tỷ lệ TTHKTM không triệu chứng ở bệnh nhân nội khoa nằm viện là 22% [1].

II. Đánh Giá Nguy Cơ Thuyên Tắc Huyết Khối Phương Pháp Yếu Tố

Đánh giá nguy cơ TTHKTM là bước quan trọng trong dự phòng. Các hướng dẫn như ACCP 2012, Queensland 2018 và VNHA 2022 khuyến cáo sử dụng các công cụ đánh giá nguy cơ như thang điểm Caprini. Đồng thời, cần xem xét nguy cơ chảy máu và chống chỉ định với thuốc chống đông. Bệnh nhân có nguy cơ cao TTHKTM và không có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng nên được dự phòng bằng biện pháp dược lý. Ung thư là một yếu tố làm tăng nguy cơ TTHKTM sau phẫu thuật lên 2,3 lần. Các hướng dẫn cho bệnh nhân ung thư như Bộ Y tế 2020, VNHA 2022, ASCO 2023 và ESMO 2023 đều khuyến cáo dự phòng TTHKTM thường quy cho bệnh nhân ung thư phẫu thuật.

2.1. Thang Điểm Caprini Công Cụ Đánh Giá Nguy Cơ TTHKTM Phổ Biến

Thang điểm Caprini là công cụ đánh giá nguy cơ TTHKTM được sử dụng rộng rãi, giúp phân tầng nguy cơ bệnh nhân sau phẫu thuật. Thang điểm này dựa trên các yếu tố như tuổi, béo phì, tiền sử TTHKTM, bệnh lý đi kèm và loại phẫu thuật. Dựa vào tổng điểm, bệnh nhân được xếp vào các nhóm nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao, từ đó có chiến lược dự phòng phù hợp.

2.2. Yếu Tố Nguy Cơ Phẫu Thuật Loại Phẫu Thuật Thời Gian Mổ

Loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật là những yếu tố nguy cơ quan trọng. Phẫu thuật ung thư vùng bụng chậu có nguy cơ TTHKTM cao nhất. Phẫu thuật mở có nguy cơ cao hơn so với phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật cấp cứu cũng làm tăng nguy cơ TTHKTM. Thời gian phẫu thuật càng kéo dài, nguy cơ càng tăng. Ví dụ, phẫu thuật kéo dài hơn 3 giờ làm tăng đáng kể nguy cơ TTHKTM.

2.3. Yếu Tố Nguy Cơ Bệnh Nhân Béo Phì Tuổi Tác Bệnh Tim Mạch

Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân bao gồm béo phì, tuổi tác và bệnh tim mạch. Béo phì được cho là góp phần làm giảm antithrombin III và giảm hoạt động tiêu sợi huyết. Bệnh nhân trên 40 tuổi có nguy cơ TTHKTM tăng đáng kể. Suy tim sung huyết và nhồi máu cơ tim gần đây cũng là yếu tố nguy cơ của HKTMS [38]. Tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập có giá trị cao nhất, như nghiên cứu của Sue-Ling [43].

III. Thực Trạng Dự Phòng Thuyên Tắc Nghiên Cứu Và Thách Thức

Mặc dù có hướng dẫn, nhiều nghiên cứu cho thấy dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật vùng bụng chậu, chưa được chú trọng. Tỷ lệ dự phòng hợp lý còn thấp. Nghiên cứu đa quốc gia của Cohen và cộng sự (2008) cho thấy chỉ 58,5% bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ TTHKTM được dự phòng theo khuyến nghị. Một nghiên cứu khác trên bệnh nhân phẫu thuật lớn ung thư vùng bụng chậu cho thấy chưa đến một nửa số bệnh nhân được dự phòng. Những rào cản bao gồm thiếu tin tưởng vào bằng chứng, kinh nghiệm và thói quen kê đơn, thiếu kiến thức, chưa ưu tiên TTHKTM, lo ngại về tác dụng phụ của thuốc chống đông và ghi chép thông tin chưa đầy đủ.

3.1. Tỷ Lệ Dự Phòng Thấp Bằng Chứng Từ Các Nghiên Cứu Quốc Tế

Nghiên cứu đa quốc gia của Cohen và cộng sự (2008) cho thấy trong số 19.842 bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ TTHKTM chỉ có 58,5% bệnh nhân được dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch dựa trên khuyến nghị. Một nghiên cứu đa trung tâm khác trên 2.967 bệnh nhân đã chỉ ra rằng chưa đến một nửa số bệnh nhân phẫu thuật lớn ung thư vùng bụng – chậu được dự phòng TTHKTM. Các nghiên cứu này cho thấy cần cải thiện tỷ lệ dự phòng TTHKTM.

3.2. Rào Cản Trong Tuân Thủ Hướng Dẫn Thiếu Tin Tưởng Kiến Thức

Những rào cản dẫn tới thực trạng chưa tuân thủ theo các hướng dẫn về dự phòng TTHKTM đã được đưa ra trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống bao gồm: thiếu tin tưởng vào bằng chứng trong hướng dẫn điều trị, do kinh nghiệm và thói quen kê đơn, do thiếu kiến thức, do chưa đặt vấn đề TTHKTM là hoạt động ưu tiên, do lo ngại về các tác dụng phụ của thuốc chống đông và do ghi chép thông tin chưa đầy đủ dẫn tới không đánh giá được nguy cơ.

IV. Phân Tích Thực Trạng Dự Phòng Tại Bệnh Viện 108 Mục Tiêu Nghiên Cứu

Bệnh viện TWQĐ 108 là bệnh viện hàng đầu về phẫu thuật tiêu hóa tại Việt Nam. Tuy nhiên, việc đánh giá nguy cơ và dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng chậu chưa được tiến hành một cách thống nhất và thường quy theo khuyến cáo. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu phân tích thực trạng dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa – Bệnh viện TWQĐ 108, đồng thời tìm hiểu quan điểm của các bác sĩ về vấn đề này. Nghiên cứu có hai mục tiêu chính: (1) Phân tích đặc điểm dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng chậu theo khuyến cáo hiện hành và (2) Phân tích quan điểm của bác sĩ về thực hành dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng chậu. Kết quả nghiên cứu sẽ là căn cứ quan trọng để đưa ra các chiến lược tối ưu việc dự phòng TTHKTM.

4.1. Mục Tiêu 1 Phân Tích Đặc Điểm Dự Phòng Theo Khuyến Cáo

Mục tiêu đầu tiên của nghiên cứu là phân tích đặc điểm dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng – chậu theo các khuyến cáo điều trị hiện hành tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa. Điều này bao gồm đánh giá việc sử dụng các công cụ đánh giá nguy cơ như thang điểm Caprini, việc lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp (dược lý, cơ học), liều lượng và thời gian sử dụng thuốc chống đông.

4.2. Mục Tiêu 2 Phân Tích Quan Điểm Của Bác Sĩ Về Dự Phòng

Mục tiêu thứ hai là phân tích quan điểm của bác sĩ về thực hành dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng – chậu tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa. Điều này bao gồm tìm hiểu kiến thức, thái độ và thực hành của bác sĩ về dự phòng TTHKTM, cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định dự phòng của họ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

đặt vấn đề TTHKTM là hoạt động ưu tiên, do lo ngại về các tác dụng phụ của thuốc chống đông và do ghi chép thông tin chưa đầy đủ dẫn tới không đánh giá được nguy cơ [15]. Bệnh viện Trung ương Quân đội (TWQĐ) 108 là một trong những bệnh viện có thâm niên, kinh nghiệm về phẫu thuật tiêu hóa tại Việt Nam, đã và đang thực hiện được các kỹ thuật tiên tiến phù hợp với trình độ của một trong những bệnh viện hạng đặc biệt trong nước đến khả năng vươn ra quốc tế. Tuy nhiên việc đánh giá nguy cơ và dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng – chậu ở Viện Phẫu thuật Tiêu hóa tại Bệnh viện còn chưa được tiến hành một cách thống nhất và thường quy theo các khuyến cáo hiện hành. Trong bối cảnh chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn diện về thực trạng dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng – chậu cũng như tìm hiểu các quan điểm của các bác sĩ về vấn đề này, nhóm nghiên cứu đã tiến hành đề tài: “Phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với hai mục tiêu: 1.

Phân tích đặc điểm dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng – chậu theo các khuyến cáo điều trị hiện hành tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa. Phân tích quan điểm của bác sĩ về thực hành dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng – chậu tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa. Kết quả nghiên cứu này sẽ là căn cứ quan trọng để đưa ra các chiến lược nhằm tối ưu việc dự phòng TTHKTM ở người bệnh phẫu thuật vùng bụng – chậu, từ đó góp phần vào mục tiêu tổng thể là nâng cao chất lượng sử dụng thuốc chống đông tại Bệnh viện. Tổng quan về các cơ sở lý thuyết liên quan đến dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật vùng bụng – chậu 1.

Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật vùng bụng – chậu 1. Một số khái niệm và sinh lý bệnh hình thành huyết khối tĩnh mạch Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc động mạch phổi (TTĐMP) được coi là hai biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [1, 16, 17]. Vào năm 1884, Virchow đã đưa ra cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch dựa trên bộ ba (gọi là tam giác Virchow) là (1) ứ trệ máu tuần hoàn tĩnh mạch, (2) tăng đông máu và (3) tổn thương nội mô thành mạch [16, 18]. HKTMS là sự hình thành huyết khối trong các tĩnh mạch sâu, thường gặp nhất là các tĩnh mạch lớn của chân hoặc xương chậu [19].

HKTMS bao gồm HKTMS lớn, chi dưới, bắp chân, chi trên. HKTMS sau khi tách ra khỏi vị trí hình thành ban đầu đến phổi gây ra TTĐMP. TTĐMP cấp làm tăng đột ngột sự cản trở vật lý dòng máu tại phổi, và hậu gánh thất phải, giảm oxy máu và giải phóng chất co mạch ở động mạch phổi. Sự quá tải đột đột gia tăng trong thất phải dẫn đến giãn thất phải, giảm hoạt động, trào ngược van ba lá và suy thất phải cấp tính.

Cuối cùng, bệnh nhân nhanh chóng mất bù, tiến triển hạ huyết áp động mạch toàn thân, sốc tim và ngừng tim. Tuy nhiên, có bệnh nhân (BN) TTĐMP nhưng không có bằng chứng về HKTMS [16, 17]. Dịch tễ học a. Dịch tễ học thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên thế giới và Việt Nam Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đứng thứ ba trong các rối loạn về tim mạch phổ biến nhất chỉ sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ [17].

Tại Mỹ, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn ảnh hưởng đến 350.000 người mỗi năm (1 – 2 người trên 1000 người). Trong số các bệnh nhân có TTHKTM, khoảng 2/3 bệnh nhân gặp HKTMS và 1/3 còn lại có TTĐMP. TTĐMP thường dẫn đến đột tử với 100.000 ca tử vong mỗi năm [3, 17, 20]. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại bệnh viện (BV) có thể ngăn ngừa 3 được.

Tài liệu ghi nhận mỗi ca HKTMS cần chi trả thêm khoảng 11.000 Đô la Mỹ và mỗi ca TTĐMP cần chi trả thêm khoảng 17.000 Đô la Mỹ cho một bệnh nhân nội trú [21]. Tại Châu Á, ước tính tỉ lệ TTHKTM ở Hồng Kông khoảng 17 trên 100.000, ở Malaysia là 3 trên 10.000 người được báo cáo, ở Trung Quốc khoảng ít nhất 3 trên 1.000 người gặp HKTMS gần [22]. Tại Việt Nam, tỉ lệ TTHKTM trên dân số cả nước nói chung hay các cơ sở nói riêng chưa có một con số thống kê chính chức. Theo nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam, tỉ lệ TTHKTM không triệu chứng ở bệnh nhân nội khoa nằm viện là 22% [1].

Dịch tễ học thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật vùng bụng – chậu Tại Mỹ, khoảng một phần ba trong số 150.000 ca tử vong liên quan đến TTHKTM mỗi năm là xảy ra sau khi phẫu thuật (PT) [4]. Một nghiên cứu đoàn hệ trên 1.855 bệnh nhân được phẫu thuật dùng gây mê toàn thân tại 315 bệnh viện tại Mỹ trong khoảng thời gian từ 2005 đến 2011 cho thấy trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, tỉ lệ bệnh nhân gặp phải TTHTKM chung là 0,96%, bệnh nhân gặp HKTMS và TTĐMP lần lượt là 0,71% và 0,33% [23]. Nghiên cứu của Geoffrey Bellini và cộng sự (2016) trên 79.300 bệnh nhân phẫu thuật lớn ung thư vùng bụng tại Mỹ chỉ ra tỉ lệ gặp HKTMS là 1,7% và TTĐMP là 0,9% [24]. Nghiên cứu trên 5.651 bệnh nhân cắt gan tại Mỹ trong khoảng 2005 – 2009 đưa ra kết quả tỉ lệ TTHKTM là 2,88%, HKTMS là 1,93% và TTĐMP là 1,31% [25] Tỉ lệ mắc TTHKTM phẫu thuật đại trực tràng được báo cáo rất khác nhau ở các nước Châu Á.

Ở Trung quốc, Weida và cộng sự đã báo cáo tỉ lệ mắc TTHKTM ở BN phẫu thuật ung thư đại trực tràng là 0.421 ca phẫu thuật từ năm 2000 đến 2008 [26]. Trong khi đó ở Hàn Quốc, Kim và cộng sự báo cáo tỉ lệ này là 3.7% trong số 840 bệnh nhân trong khoảng năm 2011 – 2012 tại một bệnh viện [27]. Yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nói chung và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật vùng bụng – chậu Hai phần ba trong số ca HKTMS xảy ra lần đầu đều có các yếu tố nguy cơ (YTNC) TTHKTM [28]. Vì vậy, nhận biết yếu tố nguy cơ là bước quan trọng để đánh giá nguy cơ của bệnh nhân có thể gặp TTHKTM lần đầu và tái mắc [17].

4 Yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật nói chung và sau phẫu thuật vùng bụng – chậu nói riêng bao gồm yếu tố phẫu thuật và yếu tố bệnh nhân [4, 21]  Loại phẫu thuật và yếu tố liên quan đến phẫu thuật - Loại phẫu thuật: Phẫu thuật ung thư ở vùng bụng – chậu là một trong các phẫu thuật có nguy cơ TTHKTM cao nhất [29]. Các loại phẫu thuật mở như mổ mở bụng và mở khung chậu có liên quan đến nguy cơ TTHKTM cao hơn so với mổ nội soi [30-32]. Những loại phẫu thuật vùng bụng – chậu có nguy cơ tương đối thấp có thể kể đến bao gồm cắt túi mật qua nội soi, cắt ruột thừa, cắt trĩ, thoát vị bẹn [4, 33-35]. - Phẫu thuật cấp cứu: Trong một phân tích gộp trên 250.170 bệnh nhân cho thấy cắt bỏ khối u đại tràng lành tính ở nhóm bệnh nhân cấp cứu có tỉ lệ TTHKTM cao hơn so với phẫu thuật tự chọn trong cả 30 ngày và 90 ngày sau phẫu thuật [36].

- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ TTHKTM càng cao. Phẫu thuật có thời gian kéo dài từ 1 – 2 giờ có liên quan đến tỉ lệ mắc HKTMS 20%, tăng lên 46,7% với ca mô kéo dài từ 2 – 3 giờ và tăng đến 62,5% đối với ca mổ kéo dài hơn 3 giờ [37]. - Gây mê toàn thân hoặc gây tê vùng/cục bộ: Sử dụng gây tê cục bộ hoặc gây tê tủy sống trong trường hợp phẫu thuật có nguy cơ HKTMS cao được cho là giảm nguy cơ này so với gây mê toàn thân [38]. - Truyền máu quanh phẫu thuật: Bản chất tiền viêm và điều hòa miễn dịch tự nhiễn của truyền máu có thể thức đẩy trạng thái tăng đông.

Nghiên cứu của Xenos và cộng sự trên 21.943 bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ đại trực trang cho thấy tỉ lệ TTHKTM tăng theo đơn vị máu được truyền từ 1,8% ở bệnh nhân không truyền máu đến 9,4% ở bệnh nhân nhận từ 6 đơn vị máu trở lên [39].  Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân - Béo phì: Béo phì từ lâu đã được biết đến là yếu tố nguy cơ của TTHKTM, được cho là góp phần dẫn đến giảm antithrombin III trong tuần hoàn và giảm hoạt động tiêu sợi huyết [17]. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật gợi ý rằng bệnh nhân có nguy cơ TTHKTM thấp nếu chỉ dựa trên yếu tố béo phì đơn độc [6, 40, 41]. 5 - Tuổi: Bệnh nhân 40 tuổi có nguy cơ TTHKTM gia tăng đáng kể so với bệnh nhân trẻ tuổi hơn và nguy cơ tăng khoảng hai lần với mỗi 10 năm bắt đầu từ 40 tuổi [18, 42].

Trong nghiên cứu bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng, Sue – Ling đã chứng minh tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập có giá trị cao nhất [43]. - Bệnh tim mạch: Bệnh nhân suy tim sung huyết và nhồi máu cơ tim gần đây đã được gợi ý là yếu tố nguy cơ của HKTMS [38]. Suy tim sung huyết là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa gây gia tăng TTHKTM ở cả bệnh nhân phẫu thuật mở và nội soi đại trực tràng [31]. - Tiền sử bệnh khác: Tiền sử sepsis dưới 1 tháng, bệnh phổi nặng bao gồm cả viêm phổi dưới 1 tháng, đang đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là những yếu tố liên quan có ý nghĩa với biến cố TTHKTM [6, 40].

Tiền sử bệnh viêm ruột (IBD) bao gồm bệnh Crohn và bệnh viêm loét đại tràng làm tăng tỉ lệ biến cố TTHKTM [31, 44, 45]. - Giãn tĩnh mạch: Việc ứ trệ dòng máu trong giãn tĩnh mạch gây ra tăng biến cố HKTMS [38]. Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan có ý nghĩa này [38], kể cả những nghiên cứu hậu phẫu [6, 46]. Nghiên cứu của Heil và cộng sự đã chỉ ra giãn tĩnh mạch có liên quan đáng kể với huyết khối tĩnh mạch, nhưng mối liên quan này có giảm dần theo tăng độ tuổi [47].