I. Tổng Quan Về Thuyên Tắc Huyết Khối Định Nghĩa Dịch Tễ
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc động mạch phổi (TTĐMP). Đây là vấn đề y khoa quan trọng, gây kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tạo gánh nặng kinh tế. Tại Mỹ, TTHKTM ảnh hưởng đến khoảng 350.000 người mỗi năm, với khoảng 100.000 ca tử vong do TTĐMP. Đáng chú ý, đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại bệnh viện có thể phòng ngừa được. Chi phí cho mỗi ca HKTMS và TTĐMP tại Mỹ lần lượt là 11.000 và 17.000 đô la. Nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ TTHKTM không triệu chứng ở bệnh nhân nội khoa là 22%.
1.1. Cơ Chế Virchow Tam Giác Hình Thành Huyết Khối Tĩnh Mạch
Năm 1884, Virchow đưa ra cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch dựa trên ba yếu tố chính: (1) Ứ trệ máu tuần hoàn tĩnh mạch, (2) Tăng đông máu và (3) Tổn thương nội mô thành mạch. Ba yếu tố này tạo thành tam giác Virchow, giải thích quá trình hình thành huyết khối. HKTMS là sự hình thành huyết khối trong các tĩnh mạch sâu, thường gặp nhất ở chân hoặc xương chậu. HKTMS sau khi di chuyển đến phổi gây ra TTĐMP, gây cản trở dòng máu, tăng áp lực thất phải, giảm oxy máu và có thể dẫn đến sốc tim, ngừng tim.
1.2. Dịch Tễ Học Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch Toàn Cầu Việt Nam
TTHKTM là rối loạn tim mạch phổ biến thứ ba sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh là 1-2 người trên 1000 người mỗi năm, với khoảng 2/3 trường hợp là HKTMS và 1/3 là TTĐMP. TTHKTM sau phẫu thuật chiếm khoảng một phần ba trong số 150.000 ca tử vong liên quan đến TTHKTM mỗi năm tại Mỹ [4]. Tại Châu Á, tỷ lệ mắc bệnh khác nhau, từ 17 trên 100.000 ở Hồng Kông đến 3 trên 10.000 ở Malaysia. Ở Việt Nam, chưa có số liệu thống kê chính thức về tỷ lệ TTHKTM, nhưng nghiên cứu INCIMEDI cho thấy tỷ lệ TTHKTM không triệu chứng ở bệnh nhân nội khoa nằm viện là 22% [1].
II. Đánh Giá Nguy Cơ Thuyên Tắc Huyết Khối Phương Pháp Yếu Tố
Đánh giá nguy cơ TTHKTM là bước quan trọng trong dự phòng. Các hướng dẫn như ACCP 2012, Queensland 2018 và VNHA 2022 khuyến cáo sử dụng các công cụ đánh giá nguy cơ như thang điểm Caprini. Đồng thời, cần xem xét nguy cơ chảy máu và chống chỉ định với thuốc chống đông. Bệnh nhân có nguy cơ cao TTHKTM và không có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng nên được dự phòng bằng biện pháp dược lý. Ung thư là một yếu tố làm tăng nguy cơ TTHKTM sau phẫu thuật lên 2,3 lần. Các hướng dẫn cho bệnh nhân ung thư như Bộ Y tế 2020, VNHA 2022, ASCO 2023 và ESMO 2023 đều khuyến cáo dự phòng TTHKTM thường quy cho bệnh nhân ung thư phẫu thuật.
2.1. Thang Điểm Caprini Công Cụ Đánh Giá Nguy Cơ TTHKTM Phổ Biến
Thang điểm Caprini là công cụ đánh giá nguy cơ TTHKTM được sử dụng rộng rãi, giúp phân tầng nguy cơ bệnh nhân sau phẫu thuật. Thang điểm này dựa trên các yếu tố như tuổi, béo phì, tiền sử TTHKTM, bệnh lý đi kèm và loại phẫu thuật. Dựa vào tổng điểm, bệnh nhân được xếp vào các nhóm nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao, từ đó có chiến lược dự phòng phù hợp.
2.2. Yếu Tố Nguy Cơ Phẫu Thuật Loại Phẫu Thuật Thời Gian Mổ
Loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật là những yếu tố nguy cơ quan trọng. Phẫu thuật ung thư vùng bụng chậu có nguy cơ TTHKTM cao nhất. Phẫu thuật mở có nguy cơ cao hơn so với phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật cấp cứu cũng làm tăng nguy cơ TTHKTM. Thời gian phẫu thuật càng kéo dài, nguy cơ càng tăng. Ví dụ, phẫu thuật kéo dài hơn 3 giờ làm tăng đáng kể nguy cơ TTHKTM.
2.3. Yếu Tố Nguy Cơ Bệnh Nhân Béo Phì Tuổi Tác Bệnh Tim Mạch
Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân bao gồm béo phì, tuổi tác và bệnh tim mạch. Béo phì được cho là góp phần làm giảm antithrombin III và giảm hoạt động tiêu sợi huyết. Bệnh nhân trên 40 tuổi có nguy cơ TTHKTM tăng đáng kể. Suy tim sung huyết và nhồi máu cơ tim gần đây cũng là yếu tố nguy cơ của HKTMS [38]. Tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập có giá trị cao nhất, như nghiên cứu của Sue-Ling [43].
III. Thực Trạng Dự Phòng Thuyên Tắc Nghiên Cứu Và Thách Thức
Mặc dù có hướng dẫn, nhiều nghiên cứu cho thấy dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật vùng bụng chậu, chưa được chú trọng. Tỷ lệ dự phòng hợp lý còn thấp. Nghiên cứu đa quốc gia của Cohen và cộng sự (2008) cho thấy chỉ 58,5% bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ TTHKTM được dự phòng theo khuyến nghị. Một nghiên cứu khác trên bệnh nhân phẫu thuật lớn ung thư vùng bụng chậu cho thấy chưa đến một nửa số bệnh nhân được dự phòng. Những rào cản bao gồm thiếu tin tưởng vào bằng chứng, kinh nghiệm và thói quen kê đơn, thiếu kiến thức, chưa ưu tiên TTHKTM, lo ngại về tác dụng phụ của thuốc chống đông và ghi chép thông tin chưa đầy đủ.
3.1. Tỷ Lệ Dự Phòng Thấp Bằng Chứng Từ Các Nghiên Cứu Quốc Tế
Nghiên cứu đa quốc gia của Cohen và cộng sự (2008) cho thấy trong số 19.842 bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ TTHKTM chỉ có 58,5% bệnh nhân được dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch dựa trên khuyến nghị. Một nghiên cứu đa trung tâm khác trên 2.967 bệnh nhân đã chỉ ra rằng chưa đến một nửa số bệnh nhân phẫu thuật lớn ung thư vùng bụng – chậu được dự phòng TTHKTM. Các nghiên cứu này cho thấy cần cải thiện tỷ lệ dự phòng TTHKTM.
3.2. Rào Cản Trong Tuân Thủ Hướng Dẫn Thiếu Tin Tưởng Kiến Thức
Những rào cản dẫn tới thực trạng chưa tuân thủ theo các hướng dẫn về dự phòng TTHKTM đã được đưa ra trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống bao gồm: thiếu tin tưởng vào bằng chứng trong hướng dẫn điều trị, do kinh nghiệm và thói quen kê đơn, do thiếu kiến thức, do chưa đặt vấn đề TTHKTM là hoạt động ưu tiên, do lo ngại về các tác dụng phụ của thuốc chống đông và do ghi chép thông tin chưa đầy đủ dẫn tới không đánh giá được nguy cơ.
IV. Phân Tích Thực Trạng Dự Phòng Tại Bệnh Viện 108 Mục Tiêu Nghiên Cứu
Bệnh viện TWQĐ 108 là bệnh viện hàng đầu về phẫu thuật tiêu hóa tại Việt Nam. Tuy nhiên, việc đánh giá nguy cơ và dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng chậu chưa được tiến hành một cách thống nhất và thường quy theo khuyến cáo. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu phân tích thực trạng dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa – Bệnh viện TWQĐ 108, đồng thời tìm hiểu quan điểm của các bác sĩ về vấn đề này. Nghiên cứu có hai mục tiêu chính: (1) Phân tích đặc điểm dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng chậu theo khuyến cáo hiện hành và (2) Phân tích quan điểm của bác sĩ về thực hành dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng chậu. Kết quả nghiên cứu sẽ là căn cứ quan trọng để đưa ra các chiến lược tối ưu việc dự phòng TTHKTM.
4.1. Mục Tiêu 1 Phân Tích Đặc Điểm Dự Phòng Theo Khuyến Cáo
Mục tiêu đầu tiên của nghiên cứu là phân tích đặc điểm dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng – chậu theo các khuyến cáo điều trị hiện hành tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa. Điều này bao gồm đánh giá việc sử dụng các công cụ đánh giá nguy cơ như thang điểm Caprini, việc lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp (dược lý, cơ học), liều lượng và thời gian sử dụng thuốc chống đông.
4.2. Mục Tiêu 2 Phân Tích Quan Điểm Của Bác Sĩ Về Dự Phòng
Mục tiêu thứ hai là phân tích quan điểm của bác sĩ về thực hành dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật vùng bụng – chậu tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa. Điều này bao gồm tìm hiểu kiến thức, thái độ và thực hành của bác sĩ về dự phòng TTHKTM, cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định dự phòng của họ.
