Tổng quan nghiên cứu

Kiểm soát đau cấp tính sau phẫu thuật là một trong những thách thức y khoa hàng đầu, ảnh hưởng trực tiếp đến tốc độ hồi phục và tâm lý người bệnh. Các thống kê quốc tế ghi nhận tới 86% bệnh nhân trải qua cảm giác đau đớn sau phẫu thuật, trong đó 75% phải chịu đựng mức độ đau từ trung bình đến dữ dội. Cơn đau không được kiểm soát thỏa đáng có thể kích hoạt phản ứng stress quá mức, gây tăng nhịp tim, thiếu máu cơ tim, suy giảm chức năng thông khí phổi và tiềm ẩn nguy cơ chuyển thành đau mạn tính dai dẳng. Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng có hơn 50% người bệnh vẫn phải chịu các cơn đau trung bình đến nặng trong những ngày đầu hậu phẫu.

Luận văn chuyên khoa của Dược sĩ Đậu Minh Lực, dưới sự hướng dẫn của Tiến sĩ Nguyễn Tứ Sơn tại Trường Đại học Dược Hà Nội, tập trung giải quyết vấn đề kiểm soát đau thực tế tại Bệnh viện Đa khoa Huyện Diễn Châu (Nghệ An) – một cơ sở y tế hạng II tuyến huyện với quy mô 325 giường kế hoạch và 385 giường thực kê. Mục tiêu trọng tâm của đề tài là khảo sát thực trạng chỉ định thuốc giảm đau và phân tích hiệu quả giảm đau thực tế trên 149 bệnh nhân hậu phẫu tại hai chuyên khoa trọng điểm là Ngoại khoa và Sản khoa trong thời gian từ ngày 10/10/2022 đến ngày 10/11/2022.

Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc nhận diện các khoảng trống điều trị tại tuyến y tế cơ sở, cung cấp căn cứ số liệu khoa học xác thực giúp tối ưu hóa danh mục dược phẩm, giảm tỷ lệ đau nặng từ 61,7% xuống mức an toàn, đồng thời hạn chế các biến chứng tim mạch và rút ngắn số ngày điều trị nội trú cho bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nguyên lý kiểm soát đau của Hiệp hội Nghiên cứu Đau Quốc tế (IASP) và hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Đau Hoa Kỳ (APS). Về mặt sinh lý bệnh, quá trình cảm nhận đau trải qua 4 giai đoạn nối tiếp: tải nạp kích thích (transduction), dẫn truyền xung động (transmission), điều chỉnh qua các chất dẫn truyền thần kinh (modulation) và nhận biết cảm giác đau tại vỏ não (perception). Đau sau mổ là dạng đau cấp tính phối hợp giữa tổn thương mô cơ học, chèn ép đầu mút thần kinh và phản ứng viêm cục bộ giải phóng các chất trung gian như prostaglandin, bradykinin và serotonin.

Khung lý thuyết điều trị áp dụng nguyên tắc giảm đau đa phương thức (multimodal analgesia) và thang bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Mô hình đa phương thức nhấn mạnh việc kết hợp từ 2 nhóm thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau nhằm tạo hiệu ứng hiệp đồng, tăng cường hiệu lực giảm đau và giảm thiểu tác dụng không mong muốn của từng đơn chất.

Các khái niệm chính được vận dụng bao gồm: thuốc giảm đau ngoại vi (Paracetamol, thuốc chống viêm không steroid - NSAID), thuốc giảm đau trung ương opioid (Morphin, Codein, Tramadol), kỹ thuật phong bế thần kinh trung ương liên tục (CCNB) và phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang và theo dõi dọc theo thời gian trên toàn bộ 149 bệnh nhân sau phẫu thuật tại Khoa Ngoại (118 bệnh nhân, chiếm 79,2%) và Khoa Sản (31 bệnh nhân, chiếm 20,8%) thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian từ ngày 10/10/2022 đến ngày 10/11/2022. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm các bệnh nhân từ 13 tuổi trở lên, đồng ý tham gia và có khả năng giao tiếp, đánh giá nhận thức rõ ràng.

Dữ liệu tiền phẫu và hậu phẫu được trích xuất trực tiếp từ hồ sơ bệnh án kết hợp phỏng vấn lâm sàng. Công cụ đo lường mức độ đau là thang điểm đánh giá số NRS (Numerical Rating Scale) từ 0 đến 10 điểm, quy chuẩn thành 4 mức độ: không đau (0 điểm), đau nhẹ (1-3 điểm), đau trung bình (4-6 điểm) và đau nặng (7-10 điểm). Bệnh nhân được khảo sát lặp lại vào các khung giờ cố định (7-8 giờ và 14-15 giờ) từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 4 sau phẫu thuật, ghi nhận điểm đau tại 3 thời điểm: đau nặng nhất, đau nhẹ nhất và thời điểm khảo sát tức thời.

Phương pháp phân tích và xử lý số liệu sử dụng thống kê y học mô tả trên phần mềm Microsoft Excel 2021. Lý do lựa chọn phương pháp này nhằm định lượng chính xác tần suất, tỷ lệ phần trăm các phác đồ đơn trị liệu và phối hợp thuốc, tính toán điểm đau trung bình (Mean ± SD), từ đó đối chiếu trực tiếp với liều khuyến cáo trong Dược thư Quốc gia Việt Nam III để đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 149 bệnh nhân (độ tuổi trung bình 43,0 ± 17,2 tuổi; 51,0% nữ và 49,0% nam; 83,2% mổ phiên và 67,1% phẫu thuật loại 1) đã chỉ ra 4 phát hiện quan trọng:

  1. Tỷ lệ đau mức độ trung bình đến nặng chiếm tỷ trọng áp đảo trong 48 giờ đầu: Tại thời điểm đau nặng nhất của ngày thứ 1 sau phẫu thuật, có tới 61,7% bệnh nhân (92 trường hợp) trải qua cơn đau nặng (NRS 7-10) và 32,2% đau trung bình (NRS 4-6), tổng tỷ lệ đau từ trung bình đến nặng lên tới 93,9% với điểm đau trung bình là 6,6 ± 1,4. Sang ngày thứ 2, tỷ lệ này vẫn ở mức rất cao với 91,3% (30,2% đau nặng và 61,1% đau trung bình, điểm trung bình 5,5 ± 1,3), trước khi hạ xuống 80,5% ở ngày 3 và 66,7% ở ngày 4.

  2. Phác đồ đơn trị liệu chiếm ưu thế tuyệt đối, thiếu vắng phối hợp đa phương thức: Trong ngày thứ 1 và thứ 2 sau mổ, tỷ lệ sử dụng phác đồ đơn độc 1 thuốc lần lượt là 67,8% và 65,1%. Thuốc được chỉ định nhiều nhất là Paracetamol đơn chất (chiếm 57,1% ngày 1 và 55,7% ngày 2). Biện pháp phối hợp 2 thuốc (Paracetamol kết hợp Codein) chỉ chiếm tỷ lệ khiêm tốn 9,4% ở ngày 1 và 7,4% ở ngày 2. Bệnh viện hoàn toàn không ghi nhận phác đồ phối hợp 3 hoặc 4 thuốc hay các kỹ thuật tiên tiến như PCA và phong bế thần kinh ngoài màng cứng hậu phẫu.

  3. Bất cập nghiêm trọng trong chỉ định thuốc cho bệnh nhân đau nặng: Trong số 92 bệnh nhân báo cáo đau nặng ở ngày đầu tiên, có tới 79,4% (73 bệnh nhân) chỉ được kê đơn một thuốc giảm đau đơn độc (trong đó 66,3% dùng Paracetamol đơn độc, 7,6% dùng NSAID). Đáng chú ý, có 9,8% bệnh nhân đau nặng (9 trường hợp) hoàn toàn không được dùng bất kỳ loại thuốc giảm đau nào. Tỷ lệ chỉ định Morphin tiêm bắp chỉ đạt 5,4% (5 bệnh nhân) và chỉ áp dụng 1 liều duy nhất 10mg vào lúc 8 giờ sáng.

  4. Tỷ lệ không sử dụng thuốc còn cao, đặc biệt ở Khoa Sản: Nghiên cứu ghi nhận 22,8% bệnh nhân ở ngày 1 và 27,5% ở ngày 2 không dùng thuốc giảm đau. Riêng tại Khoa Sản, tỷ lệ sản phụ không dùng thuốc chiếm khoảng 10% tổng số ca mổ lấy thai do tâm lý e ngại hoạt chất bài tiết qua sữa mẹ gây ảnh hưởng xấu tới trẻ sơ sinh.

Thảo luận kết quả

Thực trạng kiểm soát đau chưa đạt yêu cầu tại Bệnh viện Đa khoa Diễn Châu xuất phát từ nhiều nguyên nhân lâm sàng và quản trị dược. Trước hết, khoảng liều chỉ định trong 24 giờ của các thuốc giảm đau còn ở mức rất thấp so với khuyến cáo. Paracetamol truyền tĩnh mạch chỉ được dùng ở mức 500 - 1000mg/24h và Paracetamol uống từ 500 - 2000mg/24h, không đủ tạo nồng độ ức chế cảm giác đau liên tục. Việc chỉ định Morphin 10mg tiêm bắp 1 lần duy nhất trong ngày không thể duy trì hiệu quả giảm đau suốt 24 giờ do thời gian bán thải của Morphin ngắn (chỉ khoảng 2 - 4 giờ), dẫn đến việc bệnh nhân thường xuyên đau dữ dội tái phát vào chiều tối và ban đêm.

So sánh với các nghiên cứu khác tại Việt Nam, mô hình sử dụng thuốc này có nét tương đồng với báo cáo tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn (Paracetamol truyền tĩnh mạch chiếm 56,1%), nhưng tỷ lệ áp dụng giảm đau đa phương thức và Morphin PCA tại Diễn Châu thấp hơn đáng kể (0% so với 8,2% tại tuyến trên). Nguyên nhân cốt lõi là việc ra y lệnh giảm đau tại khoa phòng còn dựa nhiều vào cảm tính và phản ánh rời rạc của người bệnh thay vì lượng giá thường quy bằng thang điểm chuẩn hóa NRS, kết hợp với việc danh mục cung ứng dược đôi khi bị gián đoạn cục bộ.

Để phục vụ quản lý chất lượng điều trị, toàn bộ các phát hiện trên có thể được hệ thống hóa trực quan thông qua biểu đồ cột chồng biểu diễn sự chuyển dịch mức độ đau (NRS) qua 4 ngày hậu phẫu, kết hợp biểu đồ tròn thể hiện cơ cấu đường dùng thuốc (đường uống chiếm 52,2% - 58,7%, truyền tĩnh mạch chiếm 30,0% - 33,9%, tiêm bắp chiếm 9,8% - 13,9%) và bảng phân tích ma trận kết nối giữa nhóm thuốc chỉ định với từng mức độ đau thực tế.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả khảo sát thực tế, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp mang tính hành động cao nhằm hoàn thiện quy trình kiểm soát đau sau mổ:

  1. Chuẩn hóa quy trình lượng giá đau thường quy bằng thang điểm NRS: Ban hành quy định bắt buộc đánh giá điểm đau NRS (từ 0 đến 10) vào hồ sơ bệnh án tối thiểu 2 lần/ngày (khung giờ sáng 7-8h và chiều 14-15h) cho 100% bệnh nhân sau phẫu thuật. Mục tiêu hạ tỷ lệ đau nặng trong 24 giờ đầu từ 61,7% xuống dưới 20% trong vòng 6 tháng. Chủ thể thực hiện: Bác sĩ điều trị và Điều dưỡng Khoa Ngoại, Khoa Sản.

  2. Áp dụng phác đồ giảm đau đa phương thức theo bậc thang chuẩn: Chuyển đổi từ đơn trị liệu sang phối hợp đa cơ chế, kết hợp Paracetamol đường tĩnh mạch (liều tối ưu 2 - 3g/24h) với các thuốc NSAID (Meloxicam 15mg/ngày, Diclofenac 75mg/ngày) hoặc Opioid yếu (Codein, Tramadol) cho mức độ đau trung bình; chỉ định Morphin ngắt quãng hợp lý hoặc tiến tới áp dụng PCA cho đau nặng. Mục tiêu nâng tỷ lệ phối hợp thuốc từ 9,4% lên trên 65% sau 12 tháng triển khai. Chủ thể thực hiện: Khoa Ngoại, Khoa Sản phối hợp Khoa Gây mê hồi sức.

  3. Nâng cao vai trò can thiệp của Dược sĩ lâm sàng: Tổ chức cho Dược sĩ lâm sàng tham gia đi buồng định kỳ, rà soát liều dùng 24 giờ, tư vấn lựa chọn thuốc dựa trên chức năng gan thận và tiền sử người bệnh; đồng thời tham mưu cho Hội đồng Thuốc & Điều trị mở rộng danh mục thuốc giảm đau đa dạng, đảm bảo cung ứng kịp thời trong quý 1 năm tiếp theo. Chủ thể thực hiện: Tổ Dược lâm sàng và Khoa Dược.

  4. Tăng cường truyền thông và tư vấn tiền phẫu cho sản phụ: Thiết lập chương trình tư vấn tiền phẫu và hậu phẫu bằng tài liệu trực quan, giải thích rõ tính an toàn của các thuốc giảm đau tương thích với thời kỳ cho con bú, xóa bỏ định kiến sợ thuốc ngấm vào sữa mẹ. Mục tiêu giảm tỷ lệ sản phụ từ chối dùng thuốc giảm đau sau mổ lấy thai từ 10% xuống dưới 3% trong vòng 3 tháng. Chủ thể thực hiện: Nữ hộ sinh và Bác sĩ Sản khoa.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn là nguồn tư liệu chuyên môn có giá trị ứng dụng cao cho 4 nhóm đối tượng chính:

  • Dược sĩ lâm sàng và Cán bộ quản lý Dược bệnh viện: Tiếp cận mô hình khảo sát sử dụng thuốc thực chứng tại bệnh viện tuyến huyện, nắm bắt phương pháp đối chiếu liều dùng với Dược thư Quốc gia và xây dựng danh mục thuốc giảm đau hợp lý, an toàn.
  • Bác sĩ Ngoại khoa, Sản khoa và Gây mê hồi sức: Nhận diện rõ rệt các điểm mù trong kiểm soát đau hậu phẫu, từ đó chuyển đổi thực hành lâm sàng từ kê đơn cảm tính sang xây dựng phác đồ giảm đau đa phương thức chuẩn hóa theo điểm số NRS.
  • Điều dưỡng viên và Nữ hộ sinh: Nắm vững kỹ thuật hướng dẫn bệnh nhân tự lượng giá cơn đau qua thang điểm số 0-10, nhận biết các thời điểm đau tăng vào ban đêm để can thiệp kịp thời và thực hiện tốt công tác tư vấn tâm lý cho sản phụ sau mổ lấy thai.
  • Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh Y - Dược học: Sử dụng đề tài làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang theo dõi dọc, thiết kế biểu mẫu thu thập dữ liệu lâm sàng và kỹ thuật xử lý thống kê trong nghiên cứu sử dụng thuốc tại bệnh viện.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao tỷ lệ bệnh nhân đau nặng sau phẫu thuật tại bệnh viện tuyến huyện lại chiếm tới 61,7% trong ngày đầu tiên?

Nguyên nhân chủ yếu do việc kê đơn thuốc giảm đau còn dựa trên cảm tính và phản ánh thụ động của người bệnh, chưa áp dụng thang điểm đo lường định lượng. Đồng thời, khoảng liều thuốc sử dụng trong 24 giờ còn thấp và chủ yếu là đơn trị liệu Paracetamol, chưa đủ bù đắp cảm giác đau do can thiệp ngoại khoa xâm lấn.

Việc sử dụng Paracetamol đơn độc có đáp ứng đủ nhu cầu giảm đau sau phẫu thuật không?

Paracetamol đơn độc chỉ có hiệu lực tốt với các cơn đau nhẹ đến vừa. Đối với các phẫu thuật loại 1 hoặc loại 2 có tổn thương mô sâu và co kéo thần kinh, Paracetamol đơn trị liệu (đặc biệt ở mức liều thấp 500-1000mg/24h) không thể kiểm soát được các cơn đau dữ dội, đòi hỏi phải phối hợp với NSAID hoặc Opioid.

Vì sao có tới 22,8% bệnh nhân không sử dụng thuốc giảm đau sau mổ?

Tỷ lệ này xuất phát từ tâm lý e ngại tác dụng không mong muốn của thuốc, đặc biệt là ở các sản phụ sau mổ lấy thai lo sợ hoạt chất bài tiết qua sữa mẹ gây ảnh hưởng xấu tới trẻ sơ sinh. Ngoài ra, một số bệnh nhân phẫu thuật đơn giản có xu hướng cố gắng chịu đựng cơn đau mà không báo với nhân viên y tế.

Thang điểm NRS có ưu điểm gì nổi bật trong đánh giá đau cấp tính sau mổ?

Thang điểm NRS từ 0 đến 10 có tính trực quan, đơn giản, dễ giải thích và cho kết quả nhanh chóng. Công cụ này cho phép nhân viên y tế lượng hóa chính xác mức độ đau chủ quan của người bệnh, dễ dàng theo dõi biến thiên cơn đau qua các mốc thời gian và đánh giá khách quan hiệu quả sau khi can thiệp thuốc.

Phương pháp giảm đau đa phương thức mang lại lợi ích gì vượt trội so với đơn trị liệu?

Giảm đau đa phương thức kết hợp các thuốc tác động lên nhiều vị trí khác nhau trên đường dẫn truyền cảm giác đau (như vỏ não, tủy sống và thụ cảm thể ngoại vi). Sự phối hợp này tạo ra tác dụng hiệp đồng cộng lực, nâng cao rõ rệt hiệu quả giảm đau, cho phép hạ thấp liều từng thuốc đơn lẻ và giảm thiểu các tác dụng bất lợi như loét tiêu hóa hay ức chế hô hấp.

Kết luận

  • Bức tranh thực trạng: Nghiên cứu trên 149 bệnh nhân hậu phẫu tại Bệnh viện Đa khoa Diễn Châu đã phản ánh thực trạng kiểm soát đau chưa đạt tối ưu, với 93,9% bệnh nhân chịu đau vừa đến nặng trong ngày đầu tiên sau mổ (61,7% đau nặng).
  • Hạn chế trong chỉ định: Phác đồ đơn trị liệu chiếm tỷ lệ chủ đạo (67,8% ngày 1), chủ yếu sử dụng Paracetamol ở mức liều thấp; tỷ lệ phối hợp thuốc đa phương thức chỉ đạt 9,4% và có tới 9,8% bệnh nhân đau nặng không được can thiệp thuốc.
  • Đóng góp học thuật cốt lõi: Luận văn cung cấp hệ thống số liệu thực chứng toàn diện về thực trạng sử dụng thuốc giảm đau tại cơ sở y tế tuyến huyện, chứng minh tính cấp thiết của việc áp dụng thang đo NRS vào thực hành thường quy.
  • Lộ trình hành động tiếp theo: Trong 6 đến 12 tháng tới, bệnh viện cần khẩn trương ban hành quy trình chuẩn hóa lượng giá đau bằng NRS, tập huấn phác đồ đa phương thức cho bác sĩ - điều dưỡng và tăng cường tư vấn dược lâm sàng.
  • Thông điệp kêu gọi: Các cơ sở y tế tuyến cơ sở cần chủ động thay đổi nhận thức, coi kiểm soát đau sau phẫu thuật là tiêu chí trọng yếu nâng cao chất lượng điều trị và sự hài lòng của người bệnh.