CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Nhu cầu sắt trong thai kỳ: Sắt là một vi chất dinh dưỡng cần thiết cho sự tạo hồng cầu, sự oxi hóa và đáp ứng miễn dịch tế bào. Cơ thể hấp thụ sắt từ chế độ ăn uống được điều chỉnh chặt chẽ, mỗi ngày đạt khoảng 1-2 mg nhưng chỉ đủ cân bằng với sự mất sắt theo chu kỳ. Các tình trạng: tăng nhu cầu sử dụng sắt, nguồn cung cấp từ bên ngoài hạn chế và sự mất máu tăng có thể dẫn đến thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt đặc biệt ở người phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và thai kỳ.
Sự thay đổi của hệ huyết học trong thai kỳ: Mang thai có liên quan đến sự thay đổi sinh lý của nhiều cơ quan khác nhau và một trong số đó sẽ bắt đầu từ rất sớm, ngay khi thụ thai kéo dài đến chuyển dạ thậm chí đến thời kỳ hậu sản nhằm đáp ứng nhu cầu cho cả cơ thể mẹ và sự phát triển của thai. Lượng máu của mẹ khi đủ tháng tăng hơn khoảng 50% so với lúc không mang thai, trung bình khoảng 100ml/kg. Thể tích huyết thanh: Thể tích huyết thanh tăng khoảng 10 – 15% từ tuần 6 – 12 của thai kỳ, tiếp tục tăng lên cho đến 30 – 34 tuần, sau đó ổn định hoặc giảm nhẹ vào các tuần cuối. Tổng lượng huyết thanh tăng trung bình khoảng 1100 – 1600ml, đến cuối thai kỳ tổng thể tích huyết thanh đạt khoảng 4700 – 5200ml, cao hơn 30 – 50% so với một phụ nữ không mang thai.
[2,8,9] Các chuyên gia cho rằng thể tích huyết thanh tăng lên do nhu cầu trao đổi chất của tử cung và bánh nhau, tạo điều kiện vận chuyển dinh dưỡng phát triển thai nhi, loại bỏ chất thải, bảo vệ người mẹ trước tình trạng suy giảm tĩnh mạch do tư thế nằm ngửa hoặc đứng, tình trạng mất máu khi sinh.1: Thay đổi thể tích huyết thanh và huyết cầu trong thai kỳ. Nguồn: hnider SM, Levinson G. Anesthesia for Obstetrics, 3rd ed, Williams & Wilkins, Baltimore 1993. Lượng huyết thanh tăng trong thai kỳ liên quan đến cân nặng và số thai nhi hơn là cân nặng của thai phụ trước sanh.
Hiện nay, chúng ta chưa có công cụ đo lường đặc hiệu cho sự gia tăng thể tích huyết thanh ở phụ nữ mang thai. Đồng thời cũng không có bằng chứng rằng việc tăng thể tích huyết thanh có thể làm đảo ngược hoặc phòng ngừa kết cục thai kỳ xấu có liên quan đến thể tích huyết thanh thấp. Hồng cầu: Khối hồng cầu bắt đầu tăng dần từ tuần lễ 8 – 10, đến cuối thai kỳ sẽ cao hơn 20-30% so với phụ nữ không mang thai. Tuy nhiên sự tăng của khối hồng thấp hơn thể tích huyết thanh nên có thể lí giải cho tình trạng thiếu máu sinh lí trong thai kỳ.
[8,9,10] Ở thai kỳ bình thường, sự gia tăng chênh lệch giữa thể tích huyết thanh và khối hồng rõ ràng nhất là vào cuối tam cá nguyệt II, đầu tam cá nguyệt III. Vào khoảng 28-36 tuần, nồng độ hemoglobin thấp nhất trong thai kỳ. Càng gần cuối thai kỳ, nồng độ hemoglobin tăng lên do tại thời. 6 điểm này thể tích huyết thanh ổn định, còn khối hồng cầu vẫn tiếp tục tăng.
[8,9,10] Trong thai kỳ, nồng độ erythropoietin tăng gấp 2 – 3 lần so với trước khi mang thai từ tuần thứ 16 do nhu cầu chuyển hóa oxy cao hơn. Điều này có thể giải thích cho sự tăng sản xuất tiền chất của hồng cầu ở mức độ trung bình được tìm thấy trong tủy xương và tăng nhẹ hồng cầu lưới trong máu [9]. Ngoài ra còn có sự tăng vận chuyển oxy qua nhau thai, nguyên nhân do sự kết hợp của tình trạng giảm ái lực oxy với hồng cầu mẹ theo sau sự tăng yếu tố 2,3-DPG (2,3-diphosphoglycerate) và pCO2 mẹ thấp. [7] Khối hồng cầu tăng đòi hỏi cung cấp đủ sắt, folate và vitamin B12.
Nhu cầu sắt cho một thai kỳ bình thường xấp sỉ 1000mg, trong đó khoảng 300mg dành cho hoạt động của thai và bánh nhau, khoảng 200mg mất qua các đường bài tiết thông thường khác nhau của cơ thể mẹ, chủ yếu là đường tiêu hóa, khoảng 500mg sắt cho việc tăng tổng thể tích hồng cầu, khoảng 450ml, tương đương 1ml hồng cầu cần 1,1 mg sắt. Hầu hết sắt dự trữ được sử dụng ở nửa sau của thai kỳ nên nhu cầu sắt trung bình là 6- 7mg/ngày cho sự gia tăng thể tích khối hồng cầu.[8,9,10] Khối hồng cầu tăng thể tích kéo theo nhu cầu folate cũng gia tăng. Khuyến cáo mỗi ngày cần bổ sung 400 – 800 mcg/ngày qua đường uống nhằm cung cấp đủ cho quá trình tạo hồng cầu trong thai kỳ và phòng ngừa bệnh lý ống thần kinh. Tiểu cầu: Trong thời gian mang thai số lượng tiểu cầu trung bình giảm nhẹ, nhưng vẫn dao động trong khoảng bình thường 150.000/µL, và sẽ trở lại như trước khi mang thai sau 1 – 2 tuần hậu sản[51].
7 cứu của tác giả Reese và cộng sự trên 15.723 trường hợp chuyển dạ sanh thì số lượng tiểu cầu trong thai kỳ được tóm tắt trong bảng sau[11]. Giảm tiểu cầu trung bình hoặc nặng hiếm gặp trong thai kỳ, nhưng khi có xảy ra thì đó có thể là một tình trạng cấp cứu. Các nguyên nhân gây ra giảm tiểu cầu: giảm tiểu cầu miễn dịch, tiền sản giật nặng, nhiễm trùng huyết với tình tạng rối loạn đông cầm máu, hội chứng HELLP, hội chứng kháng phospholipid, thuốc.1: Số lượng tiểu cầu trong thai kỳ [11] Thai kỳ đơn thai không Thai kỳ song thai không biến chứng biến chứng Không mang thai 273.000/mm3 Tam cá nguyệt 1 251.000/mm3 Tam cá nguyệt 2 230.000/mm3 Tam cá nguyệt 3 225.000/mm3 Chuyển dạ 217.000/mm3 Hậu sản (sau 7 264. Bạch cầu (leukocytes): Số lượng bạch cầu trong thai kỳ tăng lên đáng kể.
Trong suốt 3 tháng đầu, trị số leukocytes trung bình 8.000/µL, dao động từ 5110 đến 9. Ở tam cá nguyệt 2 và 3, trung bình là 8. Khi vào chuyển dạ, số lượng bạch cầu có thể tăng lên từ 20. Do đó, số lượng bạch cầu tăng không được sử dụng là dấu hiệu xác định nhiễm trùng trong chuyển dạ.
[9,10] Bạch cầu tăng phần lớn là bạch cầu trung tính (neutrophils) và bạch cầu hạt (granulocytes) neutrophil bắt đầu tăng từ quý 2 của thai kỳ và ổn định trong suốt quí 2 và 3. Ở một thai kỳ bình thường có sự hiện diện số lượng nhỏ tủy bào và tiền tủy bào trong máu ngoại vi, không có sự thay đổi có ý nghĩa về lymphocyte, ổn định số lượng bạch cầu đơn nhân. Số lượng bạch cầu có thể trở về bình thường trong 1 -2 tuần hậu sản. Các yếu tố đông máu: Thai kỳ có thể được xem là trạng thái tăng đông máu, có sự tăng khoảng 20 – 200% fibrinogen và các yếu tố II, VII, VIII, X, XII.
Trong khi đó yếu tố XI và XIII lại giảm. Nồng độ fibrinogen tăng từ khoảng 300mg/dL bắt đầu mang thai cho đến khoảng 600mg/dL khi gần ngày sanh, trung bình khoảng 450mg/dL. Các yếu tố Von Willebrand, chất ức chế tiêu sợi huyết như ức chế hoạt hóa plasminogen 1 và 2, các sản phẩm tách thrombin, khả năng ức chế hoạt hóa protein C gia tăng, còn protein S kháng đông và tiêu sợi huyết lại giảm. Mức kháng nguyên protein S tự do được sử dụng để khảo sát protein S trong thai kỳ.
[7,9] Các yếu V, IX, antithrombin và protein C tương đối không thay đổi trong thai kỳ, tuy nhiên mức độ tạo thrombin thì tăng dần. thời gian máu, máu đông hầu như không thay đổi, nhưng thời gian prothrombin và thrombiplastin giảm khoảng 20%. [7,9] D-Dmer và tốc độ lắng hồng cầu tăng, do đó trong thai kỳ giá trị của chúng hạn chế hữu ích trong chẩn đoán, ngưỡng D-Dimer là 0,5mg/L không thể sử dụng để loại trừ huyết khối tĩnh mạch ở tam cá nguyệt III. [7,9] Sự thay đổi các yếu tố đông máu về mặt cơ bản là tình trạng tăng sản xuất có liên quan đến sự gia tăng sinh lý thể tích huyết thanh, có xu hướng ngăn ngừa xuất huyết sau sinh.
Mặt khác, làm tăng nguy cơ thuyến tắc huyết khối tĩnh mạch khi mang thai và thời kỳ hậu sản.2: Tóm tắt sự thay đổi về huyết học trong thai kỳ bình thường. Các yếu tố huyết học Sự thay đổi trong thai kỳ Thể tích huyết thanh Tăng 30 – 50% Khối hồng cầu Tăng 20 – 50% Nồng độ Hb Giảm Đời sống hồng cầu Giảm nhẹ Erythropoietin Tăng MCV Tăng nhẹ Số lượng tiểu cầu Không thay đổi đến giảm nhẹ Số lượng bạch cầu Tăng chủ yếu neutrophil Lymphocyte Không thay đổi Monocyte Không thay đổi Basophil Không thay đổi đến giảm nhẹ Eosinophil Không thay đổi đến tăng nhẹ Thời gian máu đông Giảm nhẹ Thời gian máu chảy Không thay đổi Kháng nguyên protein S toàn Giảm phần, tự do và hoạt động Kháng hoạt hóa protein C Tăng Fibrinogen, yếu tố II, VII, VIII, Tăng 20 – 200% X, XII, XIII Antithrombin, protein C, yếu Không thay đổi đến tăng nhẹ tố V, IX, Yếu tố Von Willebrand Tăng D-Dimer Tăng Chất ức chế tiêu sợi huyết có Tăng thể hoạt hóa thrombin, chất ức chế hoạt hóa plasminogen 1, 2. Nhu cầu sắt trong thai kỳ: a. Sự chuyển hóa sắt trong cơ thể: Trong cơ thể sắt được phân bố vào 3 khu vực [13,14]: - Khu vực chức năng: chiếm khoảng 2/3 lượng sắt trong cơ thể, chủ yếu trong hemoglobin, 1g hemoglobin chứa khoảng 3,3 mg sắt, 1 ml khối hồng cầu có 1mg sắt, một lượng nhỏ sắt trong các enzyme, myoglobin.
- Khu vực vận chuyển: chiếm khoảng 0,1% lượng sắt của cơ thể, trong huyết tương sắt được vận chuyển dưới dạng ferrous gắn với transferrin. - Khu vực dự trữ: khoảng 30% lượng sắt dự trữ dưới dạng ferritine và sản phẩm cô đặc dạng bán tinh thể của nó gọi là hemosiderin tập trung chủ yếu trong gan, lách và tủy xương. Ferritine là nguồn cung cấp sắt để tổng hợp hemoglobin trong hồng cầu. Khi hồng cầu tăng nhu cầu tổng hợp hemoglobin, lượng sắt trong phân tử ferritine giảm đi [13].
Nồng độ ferritine huyết thanh thường tương quan với tổng lượng sắt dự trữ trong cơ thể. Nồng độ ferritine tăng cao trong các trường hợp cơ thể thừa sắt do nhiều nguyên nhân: khối u trong ung thư gan, tụy, phế quản, thần kinh, u lympho…viêm cấp và mạn tính. [13] Khoảng 10% ferritine có khuynh hướng hình thành các oligomer ổn định, khi có thừa trong các cơ quan dự trữ, nó có thể bị cô đặc lại thành dạng bán tinh thể ở trong các lysosome, và có thể nhìn thấy dưới kính hiển vi quang học sau khi nhuộm ferrocyanure de potassium. Sắt dự trữ trong hemosiderin thì khó huy động hơn, thường giải phóng rất chậm sau khi đã huy động hết sắt trong ferritine.
Nhu cầu sắt trong thai kỳ: .