CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1 Định nghĩa Trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế thì Bệnh đái tháo đường được định nghĩa “là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” (Bộ Y Tế, 2021; (Nguyễn Ngọc Khôi và cs, 2021; Trần Quang Khánh, 2021). Tuổi thọ và tỷ lệ béo phì trên thế giới ngày càng gia tăng, làm gia tăng tỷ lệ ĐTĐ, đặc biệt ĐTĐ tip 2. Việc tầm soát và chẩn đoán sớm DTĐ, ngay cà ở giai đoạn tiền ĐTĐ ở những người nguy cơ cao và xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch khác sè giúp đưa ra các biện pháp điêu trị tích cực góp phân làm chậm hoặc ngân ngừa các biến chứng mạn của ĐTĐ, nâng cao chất lượng cuộc sống, giảm chi phí điều trị và giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ (Trần Quang Khánh, 2021).2 Dịch tễ học Trên thế giới: Hiện nay, ĐTĐ là một trong những vấn đề sức khỏe toàn cầu khẩn cấp của thế kỷ 21.
Năm 2019, trên thế giới có 463 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) ước tính rằng sẽ có 578 triệu người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường vào năm 2030 và 700 triệu vào năm 2045 (International Diabetes Federation, 2019). Bệnh đái tháo đường típ 2 đang gia tăng nhanh chóng ở các nước đang phát triển, với tỷ lệ hiện mắc khác nhau tùy theo môi trường sống ở nông thôn và thành thị và mức độ đô thị hóa (Misra et al, 2019). Bằng chứng thực tế về hồ sơ bệnh nhân và thực hành chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường ở các nước đang phát triển cho thấy việc kiểm soát đường huyết ở những người mắc bệnh đái tháo đường típ 2 vẫn chưa đạt mức tối ưu trong khoảng thời gian 12 năm (Aschner et al, 2020). 4 Năm 2015, Mexico là quốc gia Mỹ Latinh thứ hai và thứ sáu trên thế giới về tỷ lệ mắc bệnh này với gần 11,5 triệu bệnh nhân (García-Chapa et al, 2017).
Tại Trung Quốc, số lượng bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được dự đoán sẽ tăng từ 20,8 triệu (năm 2000) lên 42,3 triệu vào năm 2030 (Diabetes Association of Chinese Medical Association, 2020). Và với thực trạng ít hoặc không vận động thể lực ở trẻ em, cộng thêm việc sử dụng các thực phẩm không hợp lý, thì ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng cao ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân chính tạo nên bệnh tim mạch, suy thận, mù lòa và cắt cụt chi. Bằng cách tuân thủ lối sống lành mạnh có tới 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm bệnh xuất hiện (Bộ Y tế, 2020).
Tại Việt Nam: Là một quốc gia đang phát triển nhanh chóng về kinh tế xã hội, với sự thay đổi đáng kể trong lối sống người dân, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ cũng không ngừng tăng lên. Qua các công tác điều tra được thực hiện, số người mắc đái tháo đường khá cao và gia tăng nhanh chóng, đặc biệt ở các thành phố lớn. Nghiên cứu tại Hà Nội, Huế, Thành phố Hồ Chí Minh năm (1990) cho thấy: Tỷ lệ ĐTĐ típ 2 tương ứng tại các địa bàn này là 1,2%, 0,96% và 2,52%. Vào năm 2001, điều tra tại 4 thành phố lớn Hà Nội, Đà Nẵng, Hải Phòng, Hồ Chí Minh ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh là 4,0% và tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu là 10% (Bộ Y tế, 2020).
Một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương (2012) ghi nhận: Tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường ở Việt Nam trên người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%. Tỷ lệ rối loạn glucose huyết lúc đói là 1,9%, rối loạn dung nạp glucose 7,3%. Theo thống kê từ Bộ Y tế (2015) các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm ở nhóm tuổi 18-69 tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%, chưa được chẩn đoán là 69,9%, được chẩn đoán là 31,1. 5 Năm 2019 theo thống kê (IDF) cho thấy Việt Nam có tỷ lệ 6% người trưởng thành mắc ĐTĐ (diabetesatlas.
ĐTĐ đang là một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu, và Việt Nam cũng không ngoại lệ (Bộ Y Tế, 2018).3 Phân loại đái tháo đường Bệnh ĐTĐ có thể được phân loại như sau (Nguyễn Ngọc Khôi và cs, 2021): - ĐTĐ típ 1: Tế bào bị phá huỷ, thường dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối. - ĐTĐ típ 2: Cơ chế sinh bệnh phức tạp. + Đề kháng insulin tại mô đích. + Khiếm khuyết trong bài tiết insulin.
+ Tăng tiết glucagon. + Thiếu hormon increctin. + Tăng tái hấp thu đường ở ống thận gần. - ĐTĐ thai kỳ: Tăng đường huyết khởi phát được xác định lần đầu khi mang thai.
- ĐTĐ liên hệ đến suy dinh dưỡng.4 Chuẩn đoán đái tháo đường a. Chẩn đoán đái tháo đường Chần đoán đái tháo đường theo Hiệp Hội Đái Tháo Đường Mỹ (American Diabetes Association: ADA) 1997 và WHO. Hiện nay cũng dùng các tiêu chí này để chẩn đoán đái tháo đường. - Đường huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) >126 mg/dL (7,0 mmol/L).
- Đường huyết tương bất kỳ >200 mg/dL (11,1 mmol/L). Kết hợp với các triệu chứng tăng đường huyết. - Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (oral glucose tolerance test: OGT) do đường huyết tương 2 giờ sau uống 75 g glucose: >200 mg/dL (11,1 mmol/L). Nếu không có những triệu chứng tăng đường huyết kèm theo, xét nghiệm 1, 3, 4 phải được xác định lại lần 2 sau ít nhất 24 giờ.
Chẩn đoán tiền đái tháo đường Đường huyết sau ăn: Đường huyết 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose <140 mg/dl. Rối loạn dung nạp glucose (Impaired glucose tolerance = IGT): Đường huyết ≥140 mg/dl (7,8 mmol/L) và <200 mg/dl (11,1 mmol/L). Đường huyết lúc đói bình thường: <110 mg/dl. Rối loạn đường huyết lúc đói (Impaired fasting glucose = IFG) : ≥110 mg/dl (6,5 mmol/L) và <126 mg/dl (7,0 mmol/L) (American Diabetes Association, 2017; American Diabetes Association, 2021).5 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và biến chứng a.
Nguyên nhân Đặc điểm thường được nhận thấy trong sinh lý bệnh của đái tháo đường týp 2 là có sự tương tác giữa yếu gen và yếu tố môi trường (Nguyễn Quốc Anh và Ngô Quý Châu, 2011; Trần Hữu Dàng, 2008). - Yếu tố di truyền. - Yếu tố môi trường: Đây là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắt bệnh. Các yếu tố đó là: + Sự thay đổi lối sống: Như giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất sơ làm dư thừa năng lượng.
+ Chất lượng thực phẩm. - Yếu tố về tuổi thọ: Càng lớn tuổi thì bệnh có nguy cơ cao, đây là yếu tố không thể can thiệp được. Cơ chế bệnh sinh Đái tháo đường týp 1: Đặc trưng của ĐTĐ týp 1 là các tế bào beta tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy dẫn đến sự thiếu hụt insulin tuyệt đối, bởi chất trung gian miễn dịch hay không qua trung gian miễn dịch. Để tránh tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê hoặc tử vong nên sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hoá (Bộ Y Tế, 2020).
Đái tháo đường týp 2: Là bệnh hay gặp nhất của đái tháo đường, chiếm khoảng 85–90% tổng số các bệnh nhân ĐTĐ (Bộ Y Tế, 2020). Bệnh thường gặp ở bệnh nhân >30 tuổi (Nguyễn Khoa Diệu Vân, 2016). Có 2 yếu tố đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau (Trần Hữu Dàng, 2008; Brunton Laurence, 2006). Bệnh này bao gồm những người thiếu insulin tương đối, suy giảm chức năng tế bào beta cùng với đề kháng insulin, rối loạn vai trò điều hòa đường huyết.
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến bệnh ĐTĐ týp 2 nhưng không có một nguyên nhân cụ thể nào. Do thiếu insulin tương đối dẫn đến đề kháng insulin tại gan và đề kháng insulin tại các mô cơ/mỡ. Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện bằng phương pháp giảm cân, dùng một số thuốc nhưng không thể trở lại bình thường (Bộ Y Tế, 2020). Biến chứng của bệnh Biến chứng gắn liền với quá trình phát sinh và phát triển của bệnh đái tháo đường týp 2.
Có thể phân ra hai loại gồm: Các biến chứng cấp tính, mạn tính. Trong các biến chứng mạn tính lại chia ra các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ (Nguyễn Quốc Anh và Ngô Quý Châu, 2011; Nguyễn Văn Lành, 2014).6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Đái tháo đường là bệnh có diễn biến âm thầm các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau tùy theo thể ĐTĐ (Ngô Quý Châu và cs, 2020): a. Đặc điểm lâm sàng đái tháo đường típ 1 - Bắt đầu <30 tuổi. - Triệu chứng lâm sàng rầm rộ.
8 - Thể trạng trung bình hoặc gầy. - Tiển sử gia đình: có người bị đái tháo đường và/hoặc các bệnh lý tự miễn dịch khác. - Có bệnh lý tự miễn dịch phối hợp. - Xét nghiệm: + HLADR3 - DR4 (+).
+ KT kháng đảo tụy (++). + Định lượng insulin máu thấp hoặc bằng 0. - Điều trị bằng sulfonylurea hạ glucose huyết không có kết quả. - Biến chứng cấp tính hay gặp: hôn mê nhiễm toan ceton.
Đặc điểm lâm sàng đái tháo đường típ 2 - Người lớn > 30 tuổi. - Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ (phát hiện tình cờ). - Thể trạng béo (hay gặp kiểu nam). - Tiền sử: đái tháo đường thai kỳ ở nữ.
- Xét nghiệm: + HLADR3 - DR4 (-). + Kháng thể kháng đảo tụy (-). + Test Glucagon: Peptid-C >1mmol/L - Điều trị: điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn và sulfonylurea hạ gluc ose huyết. Có thể điều trị bằng insulin.
Đái tháo đường thứ phát (do các nguyên nhân khác) - Gặp ở mọi lứa tuổi. - XN: HLADR3/DR4 (-). - KT kháng đảo tụy (-). 9 - Có nguyên nhân: + Bệnh lý tụy.
+ Các nguyên nhân khác.7 Mục tiêu điều trị a. Mục tiêu điều trị chung cho bệnh nhân ĐTĐ - Ngăn ngừa triệu chứng tăng đường huyết - Giữ cân nặng lý tưởng - Ngừa và làm chậm biến chứng (bình ổn đường huyết) (Ngô Quý Châu và cs, 2020). Mục tiêu điều trị cụ thể Mục tiêu điều trị trị cho bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành, không có thai được trình bài trong bảng 1.