Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường Theo WHO: ĐTĐ là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng glucose máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn Insulin hoặc do liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết, hoạt động của Insulin (11). Theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) (2008): “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường máu do khiếm khuyết tiết insulin; khiếm khuyết hoạt động Insulin hoặc cả hai.
Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu (12). Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường type 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2016. Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: (13, 14). Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) sau một đêm nhịn đói ít nhất sau 8 giờ (≥ 2 lần thử).
Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng glucose máu (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân). Glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dL. Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên được lập lại để xác định chẩn đoán, trừ trường hợp đã quá rõ như có triệu chứng tăng glucose máu kinh điển. Quản lý điều trị bệnh đái tháo đường tại Việt Nam 1.
Một số quy định liên quan đến quản lý điều đái tháo đường Các văn bản qui định liên quan đến quản lý ĐTĐ đã được Bộ Y tế (BYT) ban hành rất chi tiết. Trong đó, một số văn bản quan trọng từ Trung ương: Quyết định số 346/QĐ-BYT ngày 30/01/2015 của BYT về về việc ban hành kế hoạch phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015-2020 (17) và Quyết định số 376/QĐ-TTg ngày 20/03/2015 của Thủ tướng chính phủ về Phê duyệt Chiến 5 lược quốc gia phòng, chống bệnh ung thư, tim mạch, ĐTĐ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản và các bệnh không lây nhiễm khác, giai đoạn 2015-2025 (18). Theo đó, nội dung liên quan gồm các quyết định đã hướng dẫn các hoạt động truyền thông; tái khám định kỳ, phát hiện sớm và quản lý điều trị; nâng cao năng lực của mạng lưới phòng chống bệnh ĐTĐ. Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09 tháng 09 năm 2011 của Bộ Y tế về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh, cũng như phân tuyến quản lý điều trị (19).
Quyết định số 5904/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 20/12/2019 Về việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm tại trạm y tế xã" (20). Quy định về phân cấp tuyến điều trị bệnh đái tháo đường tại Việt Nam Nguyên tắc chung: Hướng dẫn phân tuyến điều trị được áp dụng chung trong toàn quốc. Tùy điều kiện của cơ sở điều trị (về nhân lực và phương tiện), người đứng đầu cơ sở y tế có thể quyết định mức độ can thiệp và chuyển tuyến (19). Tuyến xã - phường: Nếu có bác sỹ nội khoa có thể điều trị cho người bệnh ĐTĐ, nhất là các thể nhẹ và trung bình.
Cụ thể mức glucose huyết tương máu lúc đói dưới 10,0 mmol/l và/hoặc HbA1C dưới 8,0%. Khi mức glucose huyết tương máu lúc đói trên 10,0 mmol/l phải chuyển ngay lên tuyến huyện. Không có bác sỹ phải chuyển ngay lên tuyến trên (19). Quy trình quản lý điều trị người bệnh đái tháo đường tại Việt Nam Hiện nay, việc quản lý điều trị bệnh nhân ĐTĐ type 2 dựa vào Quyết định số 5904/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 20/12/2019 Về việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm tại trạm y tế xã" (20), bao gồm các nội dung: - Khám lâm sàng và xét nghiệm Đo vòng eo, tính BMI, khám phù; Đo HA, bắt mạch ngoại vi, nghe tim (đều hay không? có tiếng thổi động mạch cảnh, động mạch bụng?).
Nghe phổi, khám bụng (chú ý tìm xem có gan to không). Khám bàn chân: vết chai, loét, móng chân, cảm giác, mạch mu chân… BN tái khám cần đánh giá sự tuân thủ điều trị. XN glucose máu, cholesterol máu và protein niệu (nếu có điều kiện). Xem kết quả XN đã 6 có sẵn (chú ý glucose máu, HbA1c, creatinin, điện giải đồ, chức năng gan, thận, thành phần lipid máu).
XN glucose máu mao mạch (Quy trình XN trong Phụ lục 2.1): chỉ có giá trị phát hiện sớm và theo dõi điều trị (20). - Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: a) Glucose huyết tương tĩnh mạch (GHTTM) lúc đói (buổi sáng, sau nhịn đói qua đêm 8-12 tiếng) ≥ 7,0mmol/L (hay ≥ 126 mg/dL)* hoặc b) GHTTM 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống ≥ 11,1mmol/L (hay ≥ 200 mg/dL)* hoặc c) HbA1c ≥ 6,5% (hay ≥ 48mmol/mol)* hoặc d) GHTTM bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (hay ≥ 200 mg/dL) và triệu chứng lâm sàng của tăng glucose máu. + Chẩn đoán tiền đái tháo đường: Rối loạn glucose máu lúc đói (RLGMLĐ): GHTTM lúc đói: 5,6 đến 6,9mmol/L (100 đến 125 mg/dL) và GHTTM 2 h trong NPDNG < 7,8mmol/L (< 140mg/dL). GHTTM 2 h trong NPDNG 7,8 đến 11,0 mmol/L (140 đến 199 mg/dL) và GHTTM lúc đói (nếu đo) từ 5,6 – 6,9 mmol/L (hay 100- 125 mg/dL).
Tăng HbA1c: 5,7 đến 6,4% (hay 39 đến 47 mmol/mol). Chẩn đoán xác định ĐTĐ phải định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch (GHTTM). Glucose mao mạch chỉ để theo dõi điều trị. Nếu xét nghiệm glucose mao mạch nghi ngờ ĐTĐ cần chuyển bệnh nhân lên tuyến có xét nghiệm GHTTM để xác định chẩn đoán.
- Chuyển tuyến trên + ĐTĐ típ 1, ĐTĐ thai kỳ, người ĐTĐ mang thai. + Chuyển tuyến trên hoặc chuyển đi làm xét nghiệm các trường hợp nghi ngờ tiền đái tháo đường hoặc đái tháo đường: khi glucose máu mao mạch ≥ 5,6 mmol/L hay ≥ 100mg/dL và trạm y tế xã không thực hiện được xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường. + Người bệnh đến khám lần đầu hoặc đang điều trị ĐTĐ có một trong các biểu hiện cấp tính sau: Triệu chứng tăng glucose máu (khát, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy 7 sút); Mất nước (da khô, véo da dương tính, môi se, khô niêm mạc miệng. Rối loạn ý thức không có hạ glucose máu (nghi do tăng áp lực thẩm thấu).
Hạ glucose máu tái diễn, hôn mê hạ glucose máu (sau xử lý cấp cứu). Có cơn đau thắt ngực mới xuất hiện, triệu chứng của thiếu máu não thoáng qua (tai biến mạch máu não (TBMMN) hồi phục nhanh), hoặc TBMMN thực sự. Sốt cao có kèm glucose máu tăng cao, sốt kéo dài, ho kéo dài (nghi lao phổi), các bệnh nhiễm trùng nặng (viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu nặng có sốt. + Người bệnh đến khám lần đầu hoặc ĐTĐ đang quản lý điều trị có một trong các diễn biến bất thường, biến chứng mạn tính sau: Loét bàn chân; Đau chân khi đi lại (nghi viêm tắc tĩnh mạch, động mạch chân), tê bì giảm cảm giác chân; Phù (nghi do suy thận).
Giảm thị lực tiến triển. + ĐTĐ đang quản lý không đạt mục tiêu điều trị sau 3 tháng. + Theo lịch hẹn để kiểm tra định kỳ (đánh giá hiệu quả điều trị, biến chứng, chức năng gan, thận…) (20). - Điều trị, quản lý + Xác định mục tiêu điều trị glucose máu cho từng bệnh nhân: Glucose máu lúc đói hoặc trước ăn từ 4.2 mmol/L; Glucose máu sau ăn 1-2h: < 10 mmol/L; HbA1C < 7% trong đa số các trường hợp.
+ Điều trị bằng thuốc: Dùng metformin đầu tiên và điều chỉnh liều để đạt được glucose máu mục tiêu. Nếu có chống chỉ định với metformin hoặc không khống chế được glucose máu với metformin đơn trị liệu thì thay hoặc thêm sulfonylurea. Các nhóm thuốc khác dùng theo hướng dẫn chung cho các tuyến của BYT. Nếu THA thì cho thuốc điều trị hạ HA theo hướng dẫn.
Nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể là lựa chọn đầu tiên nếu ĐTĐ đã có tổn thương thận (có protein niệu). Dùng statin cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ típ 2 từ 40 tuổi trở lên. BN tuyến trên chuyển về: điều trị theo đơn tuyến trên và chỉnh liều theo mục tiêu điều trị. + Giáo dục và tư vấn cho người bệnh ĐTĐ: Tuân thủ điều trị, không tự bỏ thuốc hoặc giảm liều.
Tái khám đúng hẹn. Không hút thuốc lá, tránh khói thuốc lá. Không nên uống rượu bia. Hoạt động thể lực tối thiểu: tương đương với đi bộ nhanh (4-5km/h) khoảng 30 phút/ngày, 150 phút mỗi tuần (không nghỉ quá 2 ngày/tuần) tốt 8 nhất đi hằng ngày.
Giảm cân nếu thừa cân, béo phì. Chế độ ăn uống lành mạnh: Thực hiện ăn giảm muối: Cho bớt muối, chấm nhẹ tay, giảm ngay đồ mặn. Ăn ≥5 đơn vị (400g) rau, trái cây không ngọt mỗi ngày. Sử dụng các loại dầu ăn tốt cho sức khỏe như dầu đậu nành, vừng, lạc, oliu… Ăn các loại hạt, đậu, ngũ cốc nguyên hạt và thực phẩm giàu kali.
Hạn chế ăn thịt đỏ, tối đa một hoặc hai lần/ tuần. Hạn chế thức ăn rán, chiêng. Ăn cá hoặc thức ăn giàu axit béo omega 3 ít nhất hai lần/ tuần. Hạn chế ăn đường, đồ ngọt, các thực phẩm có chỉ số đường huyết cao (20).
Một số nghiên cứu về hoạt động quản lý điều trị đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam 1. Trên thế giới Đã có nhiều nghiên cứu về thực trạng hoạt động quản lý ĐTĐ trên thế giới, mỗi nghiên cứu đều cho thấy thực trạng hoạt động quản lý ĐTĐ khác nhau, nhìn chung hoạt động quản lý ĐTĐ còn hạn chế, việc phát hiện, quản lý điều trị thấp, bệnh nhân chưa tuân thủ điều trị, chưa kiểm soát được biến chứng. Kết quả nghiên cứu của của Johnson - Spruill và cộng sự năm 2009 trên 1.276 người bệnh ĐTĐ type 2 cho thấy chỉ có 27,7% tự kiểm soát glucose máu. Ngay cả nghiên cứu trên những người bệnh đang được điều trị cũng cho thấy những người đã được chẩn đoán và đang điều trị cũng chưa tuân thủ hoặc chưa được quản lý tốt (21).
Nghiên cứu củ Braga M. và cộng sự năm 2010, thực hiện trên 3.002 người bệnh điều trị ngoại trú mắc bệnh ĐTĐ type 2 tại 229 cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Canada cho thấy 46% người bệnh có chỉ số đường huyết ở trên mức được Hiệp hội ĐTĐ Canada khuyến nghị. Trong số này, 11% không được điều trị, 28% dùng đơn trị liệu (22). Kết quả nghiên cứu của Silvio E.