ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong vấn đề sức khoẻ cộng đồng phổ biến trên toàn thế giới. Theo Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation - IDF), số mắc ĐTĐ đã tăng mạnh gấp hơn 5 lần từ 100 triệu lên 537 triệu người trong nhóm 20-79 tuổi từ 1990-2022, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ (1). Trong đó, cứ 4 người trưởng thành mắc ĐTĐ thì có 3 người đang sống tại những quốc gia có thu nhập thấp và trung bình (1). Hàng năm, WHO cho biết ĐTĐ gây ra khoảng 5% tất cả các ca tử vong trên thế giới (2).
Năm 2021, Bệnh ĐTĐ gây ra 6,7 triệu ca tử vong, tức là cứ 5 giây lại có 1 ca tử vong do bệnh ĐTĐ trên thế giới (1). Tại Việt Nam, tỷ lệ NB mắc ĐTĐ ở Việt Nam tăng nhanh trong 30 năm trở lại đây (3). Năm 2021, Việt Nam có khoảng 5 triệu người mắc, tương đương với tỷ lệ 7,1% người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ, trong đó, ĐTĐ tuýp 2 chiếm 90-95% các trường hợp (4). Bệnh ĐTĐ có thể phòng ngừa và kiểm soát được nếu NB có ăn uống và tập luyện hợp lý kết hợp với chế độ điều trị phù hợp (5).
Tuy vậy, vẫn có tới hơn 55% NB ĐTĐ tại Việt Nam có các biến chứng (5). Một phần là do quản lý NB yếu kém khi chỉ 35% NB ĐTĐ đã được chuẩn đoán và 23,3% đang được quản lý, điều trị tại các cơ sở y tế (6). Để quản lý NB ĐTĐ hiệu quả, quản lý điều trị ngoại trú tại tuyến y tế cơ sở là một trong những hoạt động ưu tiên hiện nay. Các bệnh không lây nhiễm nói chung, trong đó có ĐTĐ đã đang được đưa xuống quản lý tại các trung tâm y tế (TTYT) huyện và trạm y tế (TYT) xã/ phường/ thị trấn.
Tuy vậy, các nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ NB mắc các bệnh không lây nhiễm được quản lý tại tuyến cơ sở còn rất thấp. Nghiên cứu năm 2017 của Võ Thị Xuân Hạnh tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy chỉ có 28,9% NB bị ĐTĐ được quản lý tại các cơ sở y tế, trong khi số người bệnh chưa được quản lý theo số liệu thống kê mới nhất năm 2015 là 71,1% (7). 2 Trung tâm y tế (TTYT) huyện Bình Xuyên được thành lập dựa trên hoạt động lại sáp nhập 3 đơn vị Bệnh viện đa khoa huyện Bình Xuyên, Trung tâm Y tế huyện Bình Xuyên, Trung tâm vệ sinh an toàn thực phẩm vào năm 2014. Qui mô hiện tại của trung tâm gồm 136 cán bộ.
Ngoài ra, trung tâm còn quản lý 13 trạm y tế xã/phường với 82 biên chế. Hiện tại TTYT huyện Bình Xuyên đang quản lý khoảng hơn 1.000 người bệnh mắc ĐTĐ týp II. Thông tin về các hoạt động quản lý người mắc ĐTĐ týp II bao gồm thông tin đánh giá ban đầu, thông tin về quá trình điều trị, thông tin về quản lý điều trị người bệnh tại gia đình là những thông tin rất cần thiết, làm cơ sở giúp trung tâm y tếhuyện Bình Xuyên đưa ra chiến lược quản lý sức khỏe thích hợp góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và can thiệp sớm các biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống của người mắc ĐTĐ. Do đó, chúng tôi triển khai nghiên cứu: “Quản lý người bệnh đái tháo đường týp II ngoại trú và một số yếu tố liên quan tại Trung tâm y tế huyện Bình Xuyên năm 2022”.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng quản lý người bệnh đái tháo đường týp II ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Bình Xuyên năm 2022. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới thực trạng quản lý điều trị người bệnh đái tháo đường týp II ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Bình Xuyên năm 2022. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Giới thiệu về bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa đái tháo đường Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng đường huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh (8). Phân loại đái tháo đường ĐTĐ týp 1 (ĐTĐ phụ thuộc Insulin): ĐTĐ týp 1 là ĐTĐ do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối.
Thường xảy ra ở người trẻ, có ảnh hưởng đến yếu tố di truyền, chiếm 5-10% các trường hợp ĐTĐ. Các thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô. Chẩn đoán đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo Hiệp Hội ĐTĐ Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây: 5 a) Đường huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Người bệnh phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ) (9).
b) Đường huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). d) Có triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết hoặc mức đường huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Các xét nghiệm chẩn đoán a, b, d nói trên trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân) (9). Đến năm 2020, Bộ Y tế cũng sử dụng tiêu chuẩn trên theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 được ban hành trong Quyết định số 5481/QĐ-BYT của Bộ Y tế năm 2020 (10).
Để phù hợp tình hình tại Việt Nam, Bộ Y tế hướng dẫn chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất. Dự phòng bệnh đái tháo đường Về dự phòng, những người có nguy cơ cao bị bệnh ĐTĐ týp II nên thay đổi lối sống bao gồm: giảm cân (7% cân nặng), hoạt động thể lực đều đặn (150 phút/tuần) với chế độ ăn giảm calo và giảm các chất béo đưa vào có thể làm giảm nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ týp II (8). Các can thiệp dự phòng thông qua điều chỉnh lối sống: mối liên quan giữa việc thay đổi lối sống bị thay đổi, béo phì với tiền ĐTĐ và ĐTĐ và với tiến triển giữa tiền ĐTĐ và ĐTĐ đã gợi ý rằng việc can thiệp sẽ làm cải thiện các yếu tố nguy cơ này có thể làm giảm việc tiến triển của ĐTĐ týp II. Can thiệp chế độ ăn, thường là dưới hình thức hạn chế calo và chất béo và chương trình tăng cường các bài tập thể dục 6 hay hoạt động thể lực đã được chứng minh làm cải thiện mức glucose ở những người ĐTĐ týp II.
Điều trị bệnh đái tháo đường Để đạt các mục tiêu điều trị trên cần dựa vào 5 loại hình quản lý ĐTĐ là: - Kiểm soát đường máu càng gần với giới hạn bình thường càng tốt. Các chỉ số cần đạt trong điều trị ĐTĐ như sau: Glucose máu người lớn lúc đói cần ổn định ở mức từ 70 - 130 mg/dL. Đỉnh glucose máu sau ăn <180 mg/dL (1 - 2 giờ sau khi ăn). - Phòng các biến chứng thông qua tuân thủ sử dụng thuốc, tái khám định kỳ, kiểm tra đường huyết.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh bằng thay đổi lối sống, tập luyện, dinh dưỡng hợp lý - Chế độ dinh dưỡng hợp lý với mục tiêu: giảm trọng lượng cơ thể đối với người thừa cân - béo phì, duy trì cân nặng lý tưởng. Các tiêu chuẩn phân loại thừa cân béo phì như sau: BMI từ 18,5 - 22,9 kg/m2: bình thường BMI từ 23 - 24,9 kg/m2: thừa cân BMI ≥ 25 kg/m2: béo phì. Mục tiêu điều trị cho người bệnh đái tháo đường ở người trưởng thành không mang thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c <7% Đường huyết tương mao mạch lúc 80-130mg/dL (4.2 mmol/L) đói trước ăn 7 Đỉnh đường huyết tương mao < 180mg/dL (10.0mmol/L) mạch sau 1-2h Huyết áp Tâm thu <140mmHg, tâm trương <90mmHg Nếu có biến chứng thận: Huyết áp <130/85- 80mmHg Lipid máu LDL cholesterol <100mg/dL (2.6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch LDL cholesterol < 150mg/dL (1,7 mmol/L) Triglycerides < 150 mg/dL (1 mmol/L) ở nam và > 50mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ Mục tiêu điều trị, khác nhau tùy tình trạng của người bệnh. Chi tiết hướng dẫn điều trị trong Quyết định số 3319/2017/QĐ-BYT ngày 19/7/2017 về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 cảu Bộ Y tế được trình bày trong Hình 1.
Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị NB đái tháo đường týp II 8 Ngoài ra, một trong những điểm rất quan trọng của điều trị ĐTĐ là sự tuân thủ điều trị của người bệnh.Tổ chức Y tế thế giới (WHO) định nghĩa tuân thủ điều trị (adherence) là “mức độ hành vi của NB trong việc thực hiện đúng các khuyến cáo đã được thống nhất giữa họ và nhân viên y tế (NVYT) về việc sử dụng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống” (11). TTĐT được hiểu bắt đầu từ khi tiến hành điều trị thông qua thực hiện đầy đủ chế độ được kê toa, chế độ ăn kiêng và thay đổi lối sống theo khuyến cáo của NVYT. Định nghĩa nhấn mạnh việc NB nên được tích cực tham gia cùng NVYT trong việc chăm sóc sức khỏe của chính họ. Từ đó, NVYT có thể tối ưu hóa việc sử dụng thuốc trên từng cá thể và đồng thời giúp cải thiện tính tuân thủ, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm chi phí cho NB.
Điều này đặc biệt có ý nghĩa trên những NB mắc các bệnh mạn tính và có lộ trình điều trị kéo dài như bệnh suy giáp, ĐTĐ và tăng huyết áp. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường 1. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới Các nghiên cứu, điều tra về bệnh ĐTĐ trên toàn cầu đều chỉ ra xu hướng gia tăng nhanh chóng trong những năm qua. Bệnh ĐTĐ không chỉ trở thành gánh nặng sức khỏe cho người dân mà còn là gánh nặng kinh tế tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình.
Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới.