Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [20]. Bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1) tăng đường huyết; (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein; (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [6].1 Nguyên nhân [25]: - Yếu tố di truyền. - Các yếu tố khác: + Béo phì hoặc thừa cân + Chế độ ít vận động + Các yếu tố đặc biệt trong tiền sử: trẻ sơ sinh có cân nặng thấp dưới 2500g, phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ, tăng huyết áp (THA) vô căn, thay đổi môi trường sống….
+ Tuổi ≥ 40: tuổi cao, nguy cơ mắc bệnh cao hơn.3 Cơ chế bệnh sinh [6] Suy giảm bài tiết insulin và kháng insulin: Tình trạng béo phì, thai nghén, nhiễm trùng, giảm hoạt động thể lực là những đặc điểm khởi phát thường có ở người ĐTĐ týp 2 có kháng insulin. Những trường hợp, tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp ở người ĐTĐ tiền lâm sàng, THA vô căn, người mắc hội chứng bệnh chuyển hóa v.v… Người ĐTĐ týp 2 bên cạnh kháng insulin còn giảm bài tiết insulin - thường ở những người rối loạn dung nạp đường huyết, mới xuất hiện ĐTĐ lâm sàng [25].1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo Hiệp Hội ĐTĐ Mỹ - ADA - American Diabetes Association) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [9]: a) Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). NB phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ, hoặc: b) Mức glucose huyết tương ≥ 200 mg/dl (hay 11,1 mmol/L) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75g đường c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) Ở NB có các triệu chứng lâm sàng của tăng đường huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ. Chẩn đoán tiền ĐTĐ Chẩn đoán tiền ĐTĐ khi có một trong các rối loạn sau đây: - Suy giảm dung nạp đườnghuyết lúc đói (IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 mg/dl (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng đường huyết < 140mg/dl (7,8 mmol/l).
- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose đường uống 75 g đường từ 140 mg/dl (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc - HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol). Những tình thái rối loạn đường huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn của ĐTĐ, được gọi là tiền ĐTĐ (pre-diabetes)[9], [25].2 Công tác quản lý bệnh ĐTĐ týp 2 1.1 Công tác quản lý điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 trên thế giới Theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA - American Diabetes Association) năm 2005, công tác quản lý NB ĐTĐ týp 2 bao gồm [34]: - Đánh giá tình trạng ban đầu của NB ĐTĐ: cần tập trung vào các dấu hiệu toàn trạng của NB để cho NVYT phát hiện được triệu chứng lâm sàng của bệnh cũng như các dấu hiệu nguy cơ. - Khai thác tiền sử bệnh: + Các triệu chứng, biểu hiện của bệnh ĐTĐ: uống nhiều nước, đái nhiều, ăn nhiều và luôn thấy đói, gầy nhanh 5-10kg trong 1 tháng và có thể có thêm các bệnh lý khác. + Khai thác cân nặng, chế độ ăn: béo phì, ít vận động, thói quen thích ăn mỡ, món chiên rán, đồ ăn nhanh….
+ Thói quen luyện tập, dùng thuốc làm tăng glucose trong máu: thường gặp ở những người ít vận động có nguy cơ bị ĐTĐ cao gấp ba lần so với những người tay chân vận động nhiều, hoặc NB dùng thuốc corticoid trong thời gian dài, thuốc lợi tiểu liều cao…. + Thói quen sinh hoạt có hại như: hút thuốc lá thường xuyên, uống rượu nhiều… + Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ. + NB có mắc thêm các bệnh như: bệnh mạch vành, THA, bệnh về mắt, bệnh thận, bệnh về thần kinh, bệnh ngoại vi, bệnh lý bàn chân, …. - Khám sàng lọc và chẩn đoán: + Toàn trạng: BMI, huyết áp, tim mạch, bệnh về mắt, bệnh thận, thần kinh, khám bàn chân.
để phát hiện các biến chứng. + Xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ: HbA1c , định lượng glucos huyết khi đói, đường niệu (glucose vượt quá ngưỡng của thận sẽ bị thào thải ra nước tiểu), ceton niệu, lipid máu lúc đói, và làm điện tim…. + Khi NB có các dấu hiệu nghi là biến chứng của bệnh hay mắc thêm các bệnh lý khác, cần khám bổ sung tại các phòng khám chuyên khoa khác, và nhắc nhở lịch hẹn khám lại. 7 - Điều trị: NB sẽ được NVYT theo dõi bằng bệnh án ngoại trú tại BV khi chẩn đoán là bệnh ĐTĐ.
Lập kế hoạch điều trị dựa theo tình trạng bệnh; do vậy khi lên kế hoạch để điều trị nên xem xét độ tuổi, công việc hiện tại và thể trạng của NB, tập vận động tại nhà, thói quen ăn uống, phong tục tập quán, các biến chứng khác và các bệnh lý kèm theo. Kiểm tra đường máu: được xét nghiệm hàng tháng và có cả HbA1c có thể kèm theo kết quả xét nghiệm đường huyết của NB tại nhà (nếu có). Chế độ ăn bệnh lý: là phương pháp quan trọng điều trị bệnh ĐTĐ, mỗi NB đều có khẩu phần ăn bệnh lý khác nhau. Chế độ tập vận động thể lực: NVYT xem xét và đưa ra các hướng dẫn cho NB về các bài tập luyện thể lực riêng biệt tùy thuộc vào sức khỏe của từng NB [34].2 Công tác quản lý điều trị bệnh ĐTĐ ngoại trú tại Việt Nam Các quy trình khám bệnh, điều trị, phòng bệnh và công tác quản lý ĐTĐ týp 2 đều được BYT ban hành thông qua các quy định, hướng dẫn, quyết định, chiến lược… Ban hành Quyết định số 1208/QĐ – TTg của Thủ tướng chính phủ ngày 04/9/2012 về việc phê duyệt chương trình mục tiêu quốc gia y tế giai đoạn 2012 – 2015, trong đó có bệnh ĐTĐ với mục tiêu tăng cường khám sàng lọc tại cộng đồng nhằm phát hiện sớm những người tiền đái tháo đường và ĐTĐ [28].
Quyết định số 346/QĐ-BYT ngày 30 tháng 1 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về ban hành kế hoạch phòng chống những bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015 - 2020[8], Thủ tướng chính phủ cũng ban hành Quyết định số 376/QĐ-TTg năm 2015 về việc phê duyệt chiến lược của quốc gia phòng chống các bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015-2025 với mục tiêu là nâng cao nhận thức của các cấp chính quyền và đảm bảo hiểu biết của người dân trong phòng chống bệnh; giảm các nguy cơ chính gây bệnh; hạn chế sự gia tăng tỷ lệ người tiền lâm sàng, bị bệnh, tàn tật và tử vong sớm tại cộng đồng và tăng cường năng lực và hiệu quả trong dự phòng, phát hiện, điều trị, quản lý các bệnh không lây nhiễm [29]. Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 9 năm 2014 của Bộ Y tế hướng dẫn về việc chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa, và đến ngày 19 tháng 7 8 năm 2017 Bộ Y tế đã đưa ra quyết định số 3319/QĐ-BYT về tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2” đã thay cho quyết định 3879/QĐ- BYT ở trên [7], [9]. Về nguồn tài chính cho các dự án, thông tư liên tịch số 113/2013/TTLT-BTC-BYT ngày 15 tháng 8 năm 2013 của Bộ tài chính - Bộ Y tế cũng đã quy định việc quản lý và dùng nguồn vốn sự nghiệp từ ngân sách nhà nước để thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia y tế giai đoạn 2012-2015 [11], chi phí dành cho ĐTĐ được hướng dẫn như sau: Chi công tác khám sàng lọc phát hiện bệnh nhân ĐTĐ tại cộng đồng bao gồm 3 loại chi phí đó là: thứ nhất là chi hỗ trợ cán bộ thực hiện quy trình lấy máu tĩnh mạch và mẫu máu lấy huyết thanh (20.000 đồng/mẫu), thứ hai là chi hỗ trợ cán bộ thực hiện quy trình lấy mẫu xét nghiệm mao mạch(5.000 đồng/mẫu), thứ 3 là chi nước uống làm nghiệm pháp tăng đường máu(7.000 đồng/người). Ngoài ra Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 3756/QĐ-BYT ngày 21 tháng 6 năm 2018 về hướng dẫn hoạt động dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm cho tuyến y tế cơ sở năm 2018.
Công tác quản lý, khám, điều trị ĐTĐ ngoại trú được tóm tắt trong bảng như sau: Bảng 1.1 :Công tác quản lý điều trị ngoại trú NB ĐTĐ týp 2 [10], [17] STT Các hoạt động Thực hiện Đánh giá tình trạng ban đầu của NB, bao gồm Đánh giá ban đầu của 1 NB được chẩn đoán ban đầu và NB được chuyển NB từ tuyến dưới lên. * Khám lâm sàng: - Khai thác các triệu chứng của bệnh từ NB ĐTĐ như: uống nhiều; đái nhiều, nước tiểu ruồi bâu, Khám sàng lọc và chẩn kiến đậu; ăn nhiều, nhanh đói; gầy nhanh. 2 đoán - Khai thác tiền sử của gia đình có mắc bệnh ĐTĐ: Bố, mẹ, anh, chị em ruột, phụ nữa đã mắc ĐTĐ thai kỳ…. - Tiền sử cân nặng của NB.
9 - Tiền sử NB có mắc thêm các bệnh tim mạch, tiền sử THA hay các bệnh đồng mắc hay bệnh răng miệng đang mắc. - Khai thác tiền sử vận động ≤ 30 phút/ngày, ít hơn 5 ngày trong tuần (bao gồm tập thể dục, đi bộ và lao động chân tay) - Khai thác tiền sử dinh dưỡng: thói quen ăn uống giàu dinh dưỡng, ít chất xơ. - Tiền sử sử dụng thuốc lá, uống rượu. * Khám chuyên khoa: NVYT nhận thấy NB có các dấu hiệu nghi ngờ mắc các biến chứng, thì NB sẽ được NVYT chuyển đến khám chuyên khoa.