ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Theo tổ chức Y tế thế giới(World Health Organization –WHO), đái tháo đường nằm trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới trong năm 2021. Căn bệnh này đã và đang ảnh hưởng đến cuộc sống của hàng triệu bệnh nhân và đặt gánh nặng không nhỏ lên hệ thống y tế [63]. Các thống kê liên tục trong hơn 20 năm qua của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) chỉ ra rằng đái tháo đường đã trở thành một trong những vấn đề sức khỏe toàn cầu phát triển nhanh nhất trong thế kỷ 21.
Năm 2021, ước tính có 537 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, và con số này dự kiến sẽ lên tới 700 triệu vào năm 2045. Trong năm 2021, ước tính hơn 6,7 triệu người trong độ tuổi 20-79 tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ. Người mắc ĐTĐ nếu không được điều trị và kiểm soát đường huyết sẽ gây ra nhiều biến chứng khác nhau, đặc biệt là bệnh tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4]. Việc điều trị bệnh là một quá trình lâu dài, tốn kém, bên cạnh thay đổi lối sống hợp lý, bệnh nhân cần sử dụng thêm các thuốc đường uống và một số bệnh nhân cần sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết về mức tối ưu.
Vì vậy, việc sử dụng thuốc cần đảm bảo tính hợp lý, an toàn, và hiệu quả. Hiện nay, trung tâm y tế (TTYT) huyện Hiệp Hoà là bệnh viện hạng II với quy mô 320 giường bệnh, đang quản lý khoảng 2200 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú. Tuy nhiên, việc phân tích tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú vẫn chưa thực hiện nên chưa có được cái nhìn đa diện về tình hình sử dụng thuốc, hiệu quả điều trị, cũng như các hạn chế, sai sót còn tồn tại trong điều trị ĐTĐ typ 2. Xuất phát từ đó, để góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Hiệp Hoà” với 2 mục tiêu sau: 1.
Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại TTYT huyện Hiệp Hoà. Phân tích hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đ ược điều trị ngoại trú tại TTYT huyện Hiệp Hoà. Từ đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất với ban giám đốc bệnh viện nhằm nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả trong điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 tại khoa khám bệnh – Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hoà. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.
Định nghĩa Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) đưa ra định nghĩa về ĐTĐ bao gồm cả nguyên nhân gây bệnh và biến chứng: ĐTĐ là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu [25], [35]. Dịch tễ Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường đang gia tăng với tốc độ nhanh chóng do sự tác động phức tạp của các yếu tố kinh tế xã hội, môi trường và di truyền. Dự đoán gia tăng số bệnh nhân Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation – IDF), năm 2000 số người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới là 151 triệu người.
Đến năm 2009, số người mắc đã lên tới 285 triệu người, tăng 88%. 3 Năm 2010, dự báo toàn cầu về số người mắc đái tháo đường vào năm 2025 là 438 triệu người [40]. Trên thực tế, năm 2019, toàn thế giới có 463 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường, tức khoảng 9,3% người trưởng thành đang sống chung với bệnh đái tháo đường, vượt xa so với dự đoán trước đó. Hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2019, 12% chi phí cho y tế toàn thế giới được chi cho ĐTĐ (727 tỷ USD).
IDF ước tính rằng sẽ có 578 triệu người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường vào năm 2030 và 700 triệu người vào năm 2045 [1], [40]. Ở Việt Nam, nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%[ 4]. Theo kết quả điều tra Stepwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015 ở nhóm tuổi từ 18 - 69 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%[4], trong đó tỷ lệ ĐTĐ được chẩn đoán là 31,1%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán là 69,9%. Trong số những người được chẩn đoán, tỷ lệ ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế: 28,9%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được quản lý: 71,1%.
Dữ liệu cập nhật của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) cho thấy năm 2019 Việt Nam có tỷ lệ 6% người trưởng thành mắc ĐTĐ. Phân loại Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2022) và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (2020), bệnh đái tháo đường được phân loại như sau: - Đái tháo đường typ 1: do bệnh lý tự miễn phá hủy tế bào beta tụy, thường dẫn đến sự thiếu hụt insulin tuyệt đối. - Đái tháo đường typ 2: do việc khiếm khuyết tiết insulin tiến triển trên nền đề kháng insulin. - Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ khi chưa được chẩn đoán rõ ràng mắc đái tháo đường trước khi mang thai.
4 - Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như hội chứng đái tháo đường đơn gien (đái tháo đường sơ sinh, đái tháo đường khởi phát ở người trẻ tuổi), những bệnh lý tụy ngoại tiết (xơ hóa nang tụy, viêm tụy) và đái tháo đường do thuốc hay hóa chất (dùng glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS, sau khi ghép tạng). Cơ chế bệnh sinh Hai yếu tố đặc trưng trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau [2],[15], [52]: Rối loạn tiết insulin: do rối loạn bài tiết insulin của tế bào β đảo tụy. Rối loạn tiết insulin bao gồm: rối loạn về nhịp tiết, động học insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin, insulin không đủ để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường của cơ thể. Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin [52].
Đề kháng insulin: hình thức kháng insulin bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan [1]. Ngoài ra còn có yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin. Béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng kháng insulin [38]. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Theo Tổ chức Y tế thế giới và ADA 2020, bốn xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ được khuyến nghị thể hiện trong bảng sau [21], [60], [61].
Xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ Glucose máu lúc đói (fasting plasma glucose: FPG). (200 mg/dl) HbA1c (thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu ≥ 6,5% chuẩn quốc tế) (48 mmol / mol) Glucose máu ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/L (BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của (200 mg/dl) cơn tăng glucose huyết cấp) 5 Các xét nghiệm được thực hiện đối với mỗi người không nhất thiết phải giống nhau. Chẩn đoán xác định đái tháo đường khi có 1 trong 4 xét nghiệm trên kèm các dấu hiệu và triệu chứng. Nếu một giá trị tăng cao được phát hiện ở những người không có triệu chứng, nên làm lại xét nghiệm, tốt nhất là với cùng một xét nghiệm, càng sớm càng tốt vào ngày tiếp theo để xác định chẩn đoán [60], [61].
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng glucose huyết lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dl (hay 7 mmol/l). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ. Biến chứng đái tháo đường Bệnh đái tháo đường gây ra rất nhiều biến chứng nguy hiểm bao gồm các biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính. Biến chứng cấp tính * Hôn mê nhiễm toan ceton Nhiễm toan ceton do đái tháo đường chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường type 1, tuy nhiên có thể xảy ra ở cả bệnh nhân đái tháo đường type 2 trong một số trường hợp như nhiễm trùng nặng, chấn thương, …[30],[61].
Khi nhu cầu về insulin càng tăng cao, tình trạng thiếu hụt insulin trầm trọng và tăng các hormon đối nghịch (cortisol, GH, glucagon,…) dẫn đến glucose máu tăng cao, gây ra các rối loạn chuyển hóa: tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa các tổ chức,… hậu quả là mất nước và điện giải trong và ngoài tế bào [15]. Nhiễm toan ceton diễn biến nhanh trong vòng vài giờ với các triệu chứng như: hơi thở có mùi ceton, khát nước, tiểu nhiều, thở sâu, … một số bệnh nhân đau bụng, buồn nôn, nôn [4]. * Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là biến chứng cấp tính xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, đặc biệt ở những người lớn tuổi 57 [36], [61].
Khi nồng độ glucose máu tăng cao ≥ 33,3mmol/L ( 6 g/L), áp lực thẩm thấu > 350 mmosmol/kg gây ra tình trạng mất nước toàn cơ thể nghiêm trọng dẫn đến rối loạn ý thức [43]. Ngược lại với nhiễm toan ceton, các triệu chứng lâm sàng của đái 6 tháo đường có tăng áp lực thẩm thấu thường âm thầm kéo dài trong vài ngày với các triệu chứng phổ biến: mất nước nặng, dấu hiệu thần kinh khu trú (như liệt nửa người, co giật, …), rối loạn ý thức. Ngoài ra, ĐTĐ còn gây ra một vài biến chứng cấp tính nguy hiểm khác như: hạ glucose máu, nhiễm toan acid lactic, các bệnh nhiễm trùng cấp tính.