ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) và đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là hai bệnh ngày càng phổ biến ở những nƣớc phát triển nói chung và ở Việt Nam nói riêng. Hai bệnh này có thể độc lập, hoặc có mối liên quan với nhau. Nhiều nghiên cứu cho thấy THA và ĐTĐ thƣờng song hành cùng nhau vì chúng có cùng những yếu tố nguy cơ nhƣ: thừa cân hoặc béo phì; chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối, đƣờng; lƣời vận động. THA là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ, ngƣợc lại ĐTĐ cũng làm cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị hơn.
Ngƣời ta thấy rằng tỷ lệ THA ở ngƣời ĐTĐ cao gấp 2 lần so với ngƣời không mắc ĐTĐ. Theo một nghiên cứu của Mỹ, có khoảng 65% bệnh nhân ĐTĐ týpe 2 có THA, khi có THA đều làm cho tiên lƣợng bệnh xấu đi rõ rệt: làm cho tỷ lệ bệnh lý mạch vành và đột quỵ tăng gấp 2- 3 lần so với ngƣời không mắc ĐTĐ. THA và ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh mạch máu lớn và nhỏ: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắc mạch chi, bệnh võng mạc mắt, bệnh thận, bệnh lý thần kinh [51]. Việc làm giảm huyết áp sẽ giúp giảm các nguy cơ trên nên đƣợc coi là một mục tiêu quan trọng ở bệnh nhân ĐTĐ có THA (song song với điều chỉnh đƣờng huyết tích cực và làm giảm cholesterol máu).
Đã có tác giả cho rằng việc kiểm soát tốt huyết áp thậm chí còn quan trọng hơn cả kiểm soát đƣờng máu. Trong nhiều trƣờng hợp THA, bệnh nhân thƣờng không có triệu chứng nên dễ mắc bỏ qua nếu không đƣợc đo huyết áp kiểm tra. Tuy nhiên, một số trƣờng hợp THA có thể thấy các triệu chứng: đau đầu, nhìn mờ, đau bụng hoặc đau ngực, khó thở, chóng mặt, buồn nôn. Chính vì các triệu chứng thƣờng không rõ ràng và không đặc hiệu nhƣ vậy nên những bệnh nhân ĐTĐ cần đƣợc kiểm tra huyết áp định kỳ mỗi khi thăm khám tại chuyên khoa ĐTĐ để kịp thời phát hiện và điều trị THA [24], [51].
Vì vậy, phát hiện và kiểm soát tốt tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng nói chung và trên bệnh 2 nhân đái tháo đƣờng týp 2 nói riêng là rất quan trọng. Theo báo cáo năm 2000 của Hội Đái tháo đƣờng Mỹ, 71% bệnh nhân đái tháo đƣờng có tăng huyết áp nhƣng chỉ có 12% bệnh nhân đƣợc kiểm soát HA tốt [51], [53]. Trong những năm qua tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ trên địa bàn tỉnh Bắc Giang nói chung và huyện Yên Dũng nói riêng tăng lên nhanh chóng. Năm 2002 có 400 ngƣời mắc ĐTĐ và hiện nay con số này tăng lên gấp 5 lần.
Theo nghiên cứu của Hoàng Xuân Thức năm 2011 có 4,5% dân số mắc ĐTĐ, tỷ lệ bệnh nhân THA là 17,5%. Tại Bắc Giang chƣơng trình quản lý và điều trị ngoại trú cho bệnh nhân THA và bệnh nhân ĐTĐ đã đƣợc thực hiện từ năm 2005. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân khi phát hiện đƣợc bệnh đã có biến chứng nặng và ở giai đoạn muộn ảnh hƣởng tới sức khoẻ và tính mạng của ngƣời bệnh. Biện pháp hữu hiệu làm giảm tiến triển và biến chứng nặng của bệnh là phát hiện bệnh sớm và điều trị kịp thời.
Tại bệnh viện Đa Khoa huyện Yên Dũng đã triển khai công tác quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp và đái tháo đƣờng từ năm 2005 nhƣng hiện chƣa có một nghiên cứu chính thức nào cho biết tỷ lệ tăng huyết áp và ảnh hƣởng của một số yếu tố đến kiểm soát huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2. Để thấy rõ sự phổ biến và tầm quan trọng của việc phát hiện và kiểm soát tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện huyện Yên Dũng 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát chỉ số huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học Đái tháo đƣờng là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, đƣợc đặc trƣng bởi tình trạng tăng đƣờng máu và các rối loạn chuyển hoá glucid, lipid, protid và thƣờng kết hợp giảm tuyệt đối hay tƣơng đối về tác dụng và/ hoặc sự tiết insulin [28], [68]. Đái tháo đƣờng là dịch bệnh đang bùng phát ở các quốc gia công nghiệp hoá và các nƣớc đang phát triển, trong số đó có hơn 90% là đái tháo đƣờng týp 2. Sự bùng nổ của đái tháo đƣờng týp 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với cộng đồng. Theo công bố của Hiệp hội ĐTĐ thế giới, năm 2013, ƣớc tính trên toàn cầu có khoảng 371 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ, trong đó hơn 80% ngƣời mắc bệnh ĐTĐ đang sống ở những quốc gia có thu nhập thấp hoặc thu nhập trung bình.
Số lƣợng ngƣời mắc bệnh ĐTĐ trên toàn cầu dự kiến sẽ gia tăng trên 2 lần vào năm 2030 [30]. Hiện nay, khu vực Tây Thái Bình Dƣơng và khu vực Đông Nam Á là hai khu vực có số ngƣời mắc bệnh ĐTĐ đông nhất tƣơng ứng là 44 triệu ngƣời và 35 triệu ngƣời [60]. Tại Việt Nam, tình hình mắc bệnh ĐTĐ trong thời gian gần đây đang có chiều hƣớng gia tăng, đặc biệt là tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2. Theo điều tra toàn quốc năm 2008 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 5,7%, tỷ lệ này tại thành phố là 6,9%, đông bằng là 6,3%, ven biển là 3,8%, miền núi là 4,8%.
Theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình về bệnh ĐTĐ tại thành phố Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy với cùng đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu, các khu vực miền núi và Tây Nguyên, đồng bằng và trung du có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tƣơng ứng là 2,1%; 2,7% và 2,2% [5]. Việt Nam nằm trong khu vực 2 ( tỷ lệ ĐTĐ từ 2 đến 4,99%) giống nhƣ các nƣớc trong 4 khu vực nhƣ Trung Quốc, Thái Lan, Indonesia và thấp hơn các nƣớc khu vực 3 (tỷ lệ ĐTĐ từ 5% đến 7,99%) bao gồm Nhật Bản, Hàn Quốc, Malaysia, Singapore, Australia [60]. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới 1999 [2], [50], chẩn đoán xác định đái tháo đƣờng khi: - Đƣờng máu lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) làm ít nhất 2 lần ≥ 7,0 mmol/l. - Đƣờng máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng của đái tháo đƣờng nhƣ uống nhiều, tiểu nhiều.
Xét nghiệm đƣợc làm ít nhất 2 lần. - Hoặc đƣờng máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đƣờng huyết ≥ 11,1 mmol/l.2 Phân loại đái tháo đường - Đái tháo đƣờng týp 1: tế bào bêta mắc huỷ, thƣờng đƣa đến thiếu insulin tuyệt đối. - Đái tháo đƣờng týp 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tƣơng đối hoặc giảm tiết insulin [2]. - Các týp đái tháo đƣờng đặc hiệu khác: giảm chức năng tế bào bêta, giảm hoạt tính insulin, bệnh lý tuỵ ngoại tiết, bệnh nội tiết khác.[50] - Đái tháo đƣờng ở phụ nữ có thai.
Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chủ yếu đề cập tới đái tháo đƣờng týp 2.3 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đƣờng týp 2. Đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin. Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trƣờng [28], [34]. - Rối loạn bài tiết insulin: Ở ngƣời bình thƣờng, khi đƣờng máu tăng sẽ xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ đƣờng máu.
5 Đối với ngƣời mắc đái tháo đƣờng, bài tiết insulin với kích thích tăng đƣờng máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn). - Kháng insulin: Ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình nhƣ ở ngƣời bình thƣờng. Khi tế bào không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lƣợng kháng insulin, đƣờng máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện đái tháo đƣờng. Kháng insulin chủ yếu ở hai cơ quan là gan và cơ.
Sự đề kháng insulin: + Tăng sản xuất Glucose ở gan + Giảm thu nạp Glucose ở ngoại vi + Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đƣờng týp 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng. Kháng insulin gây tăng nồng độ insulin máu dẫn đến tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp. Tăng huyết áp Tăng huyết áp là vấn đề có tính chất toàn cầu. Ở Tây Âu và Bắc Mỹ tăng huyết áp chiếm trên 20% dân số và tỷ lệ này thay đổi theo tuổi, giới, địa dƣ.
Ở Mỹ, trên 50% số ngƣời từ 65 tuổi trở đi có tăng huyết áp và đạt tới 90% ở ngƣời trên 80 tuổi. Ƣớc tính có khoảng 50 triệu ngƣời Mỹ và 1 tỷ ngƣời trên thế giới có tăng huyết áp [70]. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của JNC VII năm 2003 cho thấy, tỷ lệ THA trong dân số nói chung vào năm 2010 vào khoảng 26,4% (chiếm hơn một phần tƣ dân số trƣởng thành trên thế giới) tƣơng đƣơng với gần 1 tỷ ngƣời mắc THA và ƣớc tính tỷ lệ này sẽ tăng lên đến 29% tƣơng đƣơng với 1,56 tỷ ngƣời vào năm 2025. Tỷ lệ THA gần nhƣ tƣơng đƣơng ở nam và nữ và tăng dần theo tuổi ở tất cả các vùng trên thế giới.
Khi so sánh phân bố theo địa lý, tỷ lệ THA cao nhất ở châu Mỹ La tinh và Caribe, thấp nhất ở khu vực châu Á. 6 Ở Việt Nam, bệnh THA có xu hƣớng gia tăng nhanh chóng. Năm 1976, tỷ lệ THA ở dân số trƣởng thành miền Bắc chỉ chiếm 1,9% thì vào năm 2008, nghiên cứu về THA đối với ngƣời trƣởng thành (trên 24 tuổi) trên toàn quốc cho thấy tỷ lệ này đã tăng lên đến 27,2%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Kim Kế năm 2012 tỷ lệ THA tại Hƣng Yên là 28,2%.
Phạm Thắng năm 2009 cho thấy tỷ lệ THA ở ngƣời cao tuổi chiếm 45,6% [16].