CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường được hiểu là người bệnh có cùng hai bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đường. Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [2].
Nguyên nhân của bệnh tăng huyết áp: Về nguyên nhân, phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân, được gọi là THA nguyên phát hay bệnh tăng huyết áp. Chỉ có khoảng 10% các trường hợp là xác định được nguyên nhân gọi là THA thứ phát bao gồm các trường hợp trong đó huyết áp tăng chỉ là một triệu chứng của những tổn thương ở một cơ quan như: thận, nội tiết, tim mạch, não. Trong các trường hợp THA thứ phát, khi điều trị nguyên nhân, huyết áp sẽ trở lại bình thường [4]. Nguyên nhân THA ở người lớn: - Hẹp động mạch thận, bệnh nhu mô thận, hội chứng Conn, hội chứng Cushing, tăng sản thượng thận sinh dục, u tủy thượng thận.
- Hẹp eo động mạch chủ. - THA liên quan đến thai kỳ. - Hội chứng ngưng thở khi ngủ. - Do thuốc viên ngừa thai.
- Do tăng áp lực nội sọ: bướu não, viêm não, toan máu hô hấp [15] 1. DỊCH TỄ HỌC TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới: Theo nghiên cứu Framingham, người có huyết áp bình thường vào tuổi 55 thì 90% tăng huyết áp vào những năm sau đó [12]. 4 Theo WHO, năm 2000 có 972 triệu người mắc bệnh tăng huyết áp. Trong những năm gần đây, tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở các nước phương Tây là 20 - 25% [32].
Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam: Đến năm 1989, theo số liệu của Bộ Y tế Việt Nam, tỉ lệ THA của nước ta là 11% [42]. Năm 2008, tỉ lệ THA ở người trưởng thành là 25,1% và tỉ lệ này gia tăng theo tuổi [35]. Ở Việt Nam, theo một điều tra năm 2012 của Cục Quản lý khám chữa bệnh Bộ Y Tế (2012) ở Viện Tim mạch Quốc gia thì tỷ lệ THA của những người từ 25 tuổi trở lên đã là 27,4% [10]. Tỉ lệ THA đã gia tăng rất nhanh và có tỉ lệ mắc rất cao.
Tình hình bệnh THA có kèm ĐTĐ: Tần suất THA và tần suất ĐTĐ ngày càng tăng. Tỉ lệ mắc bệnh THA ở người bệnh ĐTĐ gấp đôi người không mắc bệnh ĐTĐ [35],[45]. Những người bị ĐTĐ dễ bị những biến chứng nghiêm trọng của bệnh THA và ngược lại, THA cũng có thể làm trầm trọng thêm những tổn thương do bệnh ĐTĐ gây nên [35]. Nghiên cứu Whitehall ở Anh theo dõi trong 10 năm, nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có THA gấp đôi so với bệnh nhân ĐTĐ không THA [28].
Khi so sánh với tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi nhận tần suất THA ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tăng 2,5 lần so với người không ĐTĐ [28]. PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Hiện nay, việc phân độ THA trên bệnh nhân ĐTĐ vẫn được áp dụng theo các phân độ THA theo chỉ số huyết áp và theo nguy cơ tim mạch.1 Theo chỉ số huyết áp Ở trên cùng một bệnh nhân, trị số huyết áp có những thay đổi theo giờ trong ngày, xu hướng cao vào buổi sáng và thấp vào ban đêm, theo phản ứng của cơ thể như lúc ngủ, khi có stress, sau khi ăn no… Ngoài ra, huyết áp còn thay đổi theo giới tính, chủng tộc, tuổi. Do đó, việc xây dựng tiêu chuẩn riêng về huyết áp phù hợp cho từng bệnh nhân là vô cùng khó khăn. Phân độ THA theo JNC 8 (2014) HATT HATTr Phân loại (mmHg) (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường < 130 < 85 HA bình thường cao 130 – 139 85 – 89 THA độ 1 (nhẹ) 140 – 159 90 – 99 THA độ 2 (trung bình) 160 – 179 100 – 109 THA độ 3 (nặng) ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 Tiền THA: Kết hợp HA bình thường và bình thường cao, nghĩa là HATT từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg.
So sánh phân độ THA giữa ACC/AHA 2017 và ESC/ESH 2018 [9], [6] Huyết áp tâm thu (HATT) và huyết ACC/AHA 2017 ESC/ESH 2018 áp tâm trương (HATTr) (mmHg) < 120 và < 80 HA bình thường HA tối ưu 120 – 129 và < 80 HA tăng HA bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 THA độ 1 HA bình thường 130 – 139 và hoặc 85 – 89 THA độ 1 HA bình thường cao 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 THA độ 2 THA độ 1 160 – 179 và/hoặc 100 – 109 THA độ 2 THA độ 2 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA độ 2 THA độ 3 ≥ 140 và < 90 THA tâm thu đơn độc Bảng 1. Phân độ THA theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010 [2] Huyết áp Huyết áp Phân độ Huyết áp tâm thu tâm trương (mmHg) (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 và < 80 Huyết áp bình thường 120 – 129 và / hoặc 80 – 84 Tiền tăng huyết áp 130 – 139 và / hoặc 85 – 89 Tăng huyết áp độ 1 140 – 159 và / hoặc 90 – 99 Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 và / hoặc 100 – 109 Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và / hoặc ≥ 110 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Nếu HATT và HATTr không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của HATT [2].2 Theo nguy cơ tim mạch Mức độ diễn biến của bệnh THA không chỉ dựa vào chỉ số HA mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích. Các yếu tố nguy cơ được xếp thành 4 nhóm chính như sau: Các yếu tố nguy cơ tim Cụ thể mạch và biến chứng Yếu tố nguy cơ về bệnh - Giới nam.
tim mạch - Tuổi (≥ 55 tuổi ở nam, ≥ 65 tuổi ở nữ). - Rối loạn lipid máu. - Đường máu khi đói bất thường. - Béo phì và hoặc béo bụng.
- Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (< 55 tuổi với nam và < 65 với nữ) Tổn thương cơ quan - Hiệu áp ≥ 60 mmHg (ở người già). đích do THA không có - Điện tâm đồ có hình ảnh dày trái hoặc triệu chứng - Dày thành ĐM cảnh (IMT> 0,9 MM) hoặc có mảng vữa. - Vận tốc sóng động mạch đùi – ĐM cảnh > 10 m/s. - Chỉ số cổ chân – cánh tay < 0,9.
-Bệnh thận mạn giai đoạn 3 (MLCT: 30 – 60 ml/phút/ 1,73 m2) - Albumin niệu vi thể (30-300 mg/24 giờ) hoặc tỉ số Albumin/Creatinin (30-300 mg/g hoặc 3,4 - 34 mg/mmol). Biến chứng của THA: - Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, tai biến Bệnh tim mạch có triệu mạch máu thoáng qua. chứng hoặc bệnh thận - Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tái tưới giai đoạn 4 máu bằng nong vành hoặc cầu nối. - Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn.
- Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng - Bệnh thận mạn giai đoạn 4 (MLCT < 30 ml/ph/1,73 m2) Protein niệu > 300 mg/24 giờ. - Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết, phù gai thị 7 Bệnh cảnh Huyết áp Bình thường cao THA độ I THA độ II THA độ III HATTh 130 HATTh 140 HATTh 160 HATTh ≥ – 139 và/ hoặc – 159 – 179 và/ 180 HATTr 85 – 89 và/hoặc hoặc HATTr và/hoặc HATTr 90 100 HATTr ≥ – 99 – 109 110 Không có yếu tố nguy Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ cao cơ thấp trung bình Có từ 1 – 2 yếu tố nguy Nguy cơ thấp Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ cao cơ trung bình trung bình Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ Nguy cơ cao Nguy cơ cao đến trung bình trung bình đến cao Tổn thương cơ quan Nguy cơ trung Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao đích, bệnh thận mạn giai bình đến cao đến rất cao đoạn 3 hoặc ĐTĐ Bệnh tim mạch có triệu Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ chứng, bệnh thận mạn rất cao rất cao rất cao rất cao giai đoạn ≥ 4 đi kèm hoặc ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích/nhiều yếu tố nguy cơ Hình 1. Phân tầng nguy cơ THA theo mức HA, Các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích hoặc các bệnh đồng mắc kèm [13]. CƠ CHẾ BỆNH SINH TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Cơ chế bệnh sinh của THA: Cơ chế bệnh sinh của THA rất phức tạp.
Huyết áp phụ thuộc vào lưu lượng của tim và sức cản ngoại vi. Hai yếu tố này lại phụ thuộc vào hàng loạt các yếu tố khác như hoạt động của hệ thần kinh trung ương, thần kinh thực vật, vỏ não và tuỷ thượng thận, hoạt động của cơ tim, mạch máu, lưu lượng tuần hoàn, thăng bằng kiềm oan…THA là do mất cân bằng trong cán cân điều hòa huyết áp thể hiện ở hình 1.2 TLT: thuốc lợi tiểu, CCB: thuốc chẹn kênh Ca2+, BB: thuốc chẹn beta, AA: thuốc kháng aldosteron, ACEIi: thuốc ức chế men chuyển, CTTA: thuốc ức chế thụ thể AT1 1. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Trong nghiên cứu UKPDS đã chứng minh tầm quan trọng và mối liên quan giữa các biến chứng với béo phì, rối loạn lipid máu, THA trên ĐTĐ. Đây cũng chính là chỉ số nền tảng trong điều trị của các khuyến cáo điều trị bao gồm ESC-EASD [32].