CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ TÀI LIỆU 1. ĐỊNH NGHĨA Đái tháo đường là một bệnh mạn tính [1], gây ra bởi sự rối loạn chuyển hóa glucid làm tăng đường huyết do thiếu hụt bài tiết insulin hoặc hoạt động kém hiệu quả của insulin hoặc phối hợp cả hai. Bệnh thường kèm theo rối loạn chuyển hóa protid và lipid. Nhiệm vụ chính trong điều trị đái tháo đường là quản lý tốt mức đường huyết vì điều này liên quan đến những biến chứng nguy hiểm cấp và mạn tính, có thể đe dọa tính mạng hoặc để lại nhiều hậu quả nặng nề cho bản thân người bệnh, gia đình và xã hội.
DỊCH TỄ HỌC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Trên thế giới: Theo tổ chức y tế thế giới WHO trên thế giới hiện có hơn 30 triệu người mắc ĐTĐ (năm 1985), năm 2000 con số này đã lên tới 150 triệu người, tăng gấp 5 lần. Ước tính đến năm 2025 sẽ là 333 triệu người mắc ĐTĐ. ĐTĐ được xem là 1 trong 3 bệnh có tốc độ gia tăng nhanh nhất thế giới. Theo các số liệu thống kê khác của IDF năm 2017, có 425 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới, nghĩa là cứ 11 người lớn thì sẽ có 1 người mắc bệnh và có 4,0 triệu ca tử vong do ĐTĐ trên toàn cầu.
Dự đoán đến năm 2045, sẽ có 629 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới. Ước tính trên bao gồm cả bệnh ĐTĐ được chẩn đoán và chưa được chẩn đoán trong độ tuổi từ 20 – 79 [29]. Tại Việt Nam: Qua các công tác điều tra được thực hiện, số người mắc đái tháo đường khá cao và gia tăng nhanh chóng, đặc biệt ở các thành phố lớn. Tại Hà Nội, năm 1991, tỉ lệ người mắc ĐTĐ trong dân số> 15 tuổi là 1,1% thì đến năm 2000 tỉ lệ này đã là 2,4%, đặc biệt có nhiều vùng tỉ lệ mắc trên 3%.
Tại thành phố Hồ Chí Minh, năm 1993, tỉ lệ người mắc là 2,52%. Ở Việt Nam, khoảng 6% dân số mắc ĐTĐ, số người mắc bệnh trong độ tuổi từ 20 - 70 là 3,5 triệu người, trong đó ĐTĐ týp 2 chiếm đa số với tỷ lệ 90%. Bệnh diễn biến phức tạp theo thời gian và có thể dẫn đến những biến chứng nặng nề nếu không được kiểm soát tốt [29]. HIỂU BIẾT VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.
Phân loại đái tháo đường Theo ADA năm 2018 [30], ĐTĐ được chia thành 4 loại như sau: a) Đái tháo đường týp 1 Đái tháo đường týp 1 hay còn gọi là đái tháo đường phụ thuộc insulin (insulin- dependent diabetes melitus = IDDM) gây ra bởi sự phá hủy tế bào beta đảo tụy dẫn đến thiếu hoàn toàn insulin, việc thiếu insulin trầm trọng có thể dẫn đến nhiễm toan ceton và bệnh nhân bắt buộc phải điều trị với insulin. Có hai cơ chế được đề cập: Tự miễn hoặc vô căn. 3 Bệnh thường gặp ở những người trẻ dưới 40 tuổi, nhưng ít gặp hơn ở những người lớn tuổi. b) Đái tháo đường týp 2 Đái tháo đường týp 2 hay còn gọi là đái tháo đường không phụ thuộc insulin (non-insulin dependent diabetes melitus = NIDDM), đây là loại đái tháo đường thường gặp nhất đặc biệt ở những người lớn tuổi (>40) nhưng hiện nay đái tháo đường týp 2 đang có xu hướng ngày càng trẻ hóa, đôi khi còn gặp cả ở trẻ em.
Ở đái tháo đường týp 2 có sự giảm tiết insulin tương đối phối hợp với kháng insulin của thụ thể trên tế bào beta đảo tụy. Bệnh thường khó được phát hiện do triệu chứng lâm sàng không rõ ràng vì mức độ tăng glucose máu không trầm trọng; bệnh thường được phát hiện muộn, đôi khi có những trường hợp là tình cờ phát hiện. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường týp 2: - Người> 40 tuổi. - Rối loạn lipid máu.
- Ít vận động thể lực. - Tiền sử đái tháo đường thai kì. - Tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường. c) Đái tháo đường thai kì Thường gặp ở phụ nữ mang thai vào những tháng cuối từ tháng thứ 6 trở đi của thời kì thai kì, thời kì này thai phát triển rất nhanh, nhu cầu cung cấp năng lượng của người mẹ cũng tăng cao hơn và vì vậy lượng insulin cần phải tăng hơn gấp 3 – 4 lần so với bình thường để đưa đường từ máu vào tế bào dẫn đến sự thiếu insulin tương đối.
Mặt khác trong khi có thai cơ thể người mẹ cũng sinh ra một số nội tiết tố có tác dụng đề kháng insulin. Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kì: - Phụ nữ> 25 tuổi. - Gia đình có người bị đái tháo đường hoặc lịch sử y tế cá nhân bị tiền tiểu đường, đái tháo đường thai kì trong kì thai trước đó. - Thừa cân BMI ≥ 30.
- Chủng tộc: Phụ nữ da đen, gốc Tây Ban Nha, Mỹ, Ấn Độ hay Châu Á dễ bị đái tháo đường thai kì [18]. d) Các loại đái tháo đường đặc trưng do những nguyên nhân khác Các loại tiểu đường khác thì ít gặp hơn, nguyên nhân có thể đến từ hội chứng di truyền, phẫu thuật, thuốc, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng hoặc khi mắc các bệnh khác. Đái tháo nhạt, mặc dù có tên gần giống với các loại trên, đây lại là một trường hợp bệnh khác gây ra do thận mất khả năng trữ nước. Tình trạng này là rất hiếm và có thể điều trị.
Tiêu chí chẩn đoán a. Chẩn đoán tiền ĐTĐ Bảng 1. Chẩn đoán tiền ĐTĐ Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây: Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/ L) đến 125 mg/ dL (6,9 mmol/ L) Hoặc Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/ L) đến 199 mg/ dL (11 mmol/ L) Hoặc HbA1c từ 5,7% (39 mmol/ mol) đến 6,4% (47 mmol/ mol) Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn của đái tháo đường, được gọi là tiền đái tháo đường (pre-diabetes). (American Diabetes Association, 2017) [29] Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán ĐTĐ týp 2: - Phần lớn BN trên 40 tuổi và bị béo phì.
- Đái nhiều và khát nhiều. Vào thời điểm được chẩn đoán thì ceton niệu và sụt cân thường chưa thể hiện rõ. Ở phụ nữ biểu hiện đầu tiên có thể là viêm âm đạo, nấm Candida. Nhiều BN có ít hoặc không có triệu chứng gì.
- Hơn một lần phát hiện đường huyết bằng hoặc cao hơn 126 mg/ dL sau nhịn đói qua đêm. Sau khi uống 75g glucose, giá trị chẩn đoán là 200 mg/ dL hoặc kéo dài hơn 2 giờ sau khi uống glucose và ít nhất một lần trong khoảng thời gian từ 0 đến 2 giờ. Thường có bệnh kèm theo: Tăng huyết áp, tăng lipid máu và xơ vữa động mạch. b) Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2017 Nếu không có triệu chứng lâm sàng của tình trạng tăng đường huyết mạn tính, cần lặp lại xét nghiệm lần thứ hai.
Những điểm cần lưu ý: - Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/ hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau. - Có những trường hợp được chẩn đoán là ĐTĐ nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào. - Phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống” [5].
Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ: 1 trong 4 tiêu chuẩn FPG ≥ 126 mg/ dL (7 mmol/ L) Đường huyết đói xác định khi nhịn ăn ít nhất 8 giờ Hoặc 2-h PG ≥ 200 mg/ dL (11,1 mmol/ L) Thử nghiệm dung nạp glucose, dùng 75 g đường pha trong nước Hoặc HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/ mol) Xét nghiệm được thực hiện trong phòng thí nghiệm đạt tiêu chuẩn NGSP Hoặc Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/ dL (11,1 mmol/ L) Ở những bệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết rõ rệt (American Diabetes Association, 2017) [29] 1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng a) Triệu chứng lâm sàng [11]. Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, triệu chứng lâm sàng thường không điển hình (mệt mỏi, giảm thị lực, giảm tình dục, liệt dương, chuột rút bắp chân về đêm; người già có tình trạng lú lẫn, chóng mặt, giảm trí nhớ) và thường được phát hiện một cách tình cờ (khám sức khỏe định kì, vào viện vì lý do khác: Tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp. Nhiều trường hợp đến muộn với các triệu chứng lâm sàng không điển hình nhưng nổi bật các triệu chứng của các biến chứng nặng nề: Biến chứng tim mạch, bệnh lý thần kinh ngoại vi, nhiễm khuẩn… b) Xét nghiệm cận lâm sàng [11].
- Glucose huyết lúc đói ≥ 126 mg/ dl (≥ 7 mmol/ l), sau ít nhất hai lần thử có giá trị chẩn đoán. - Đường niệu dương tính: Ít có giá trị chẩn đoán. Biến chứng Đặc điểm của các biến chứng của bệnh đía tháo đường týp 2 là gắn liền với quá trình phát sinh và phát triển của bệnh, về phân loại biến chứng, có thể phân ra các biến chứng cấp tính, man tính. Trong các biến chứng mạn tính lại chia ra các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ [2], [27].
6 a) Biến chứng cấp tính [1], [27]. Nhiễm toan ceton: - Đây là một biến chứng cấp tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1. Tuy nhiên cũng có thể gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 khi bị chấn thương, nhiễm trùng. - Chú ý: Tìm nguyên nhân gây nhiễm trùng.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: - Thường gặp ở đái tháo đường týp 2. - Đây là hội chứng rối loạn đường huyết nặng nhưng không có thể ceton trong máu và nước tiểu. Biểu hiện bằng tình trạng mất nước và tăng áp lực thẩm thấu. - Đây là biến chứng nặng, nếu không chẩn đoán sớm và điều trị tích cực thì bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng.
Nếu vượt qua được cũng để lại nhiều di chứng: Tổn thương chức năng cơ bản của thận, suy tim sung huyết. Hạ đường huyết: - Glucose huyết< 3,5 mmol/ l. - Bệnh nhân có những biểu hiện như vã mồ hôi lạnh, da nhợt nhạt, run rẩy, tim đập nhanh, cảm giác đói. Ngoài ra còn có các triệu chứng liên quan đến thiếu oxy não: Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, lo lắng, hồi hộp, kích động.
Trường hợp nặng: Lơ đãng, co giật và hôn mê, nếu không cấp cứu kịp thời có thể dẫn đến tử vong.