ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) týp 2 là một bệnh lý mạn tính chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh nội tiết chuyển hóa. Bệnh với nồng độ đƣờng trong máu tăng cao gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng trên hệ thần kinh, mạch máu, gây mù lòa, loét bàn chân, suy tim, suy thận,.làm giảm thời gian, chất lƣợng sống của BN (BN) [15]. Bệnh hiện đang có xu hƣớng tăng nhanh, kéo theo những hậu quả nặng nề về sức khỏe và kinh tế toàn cầu. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2008 cả thế giới có 135 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ chiếm 4% dân số, chỉ sau 2 năm (2010) số ngƣời mắc ĐTĐ lên tới 221 triệu ngƣời (chiếm 5,4%).
Mỗi năm, thế giới có khoảng 3,2 triệu ngƣời chết vì bệnh ĐTĐ, tƣơng đƣơng số ngƣời chết vì bệnh HIV/AIDS [44], [45]. Tại Việt Nam, năm 2001, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ chỉ chiếm 4% thì đến năm 2010 đã tăng lên 5,7% dân số [5]. Bệnh ĐTĐ gây nhiều biến chứng nghiêm trọng dẫn đến tử vong, nhƣng nếu BN tuân thủ điều trị (TTĐT) sẽ giúp duy trì đƣợc mức đƣờng huyết tối ƣu ổn định, kéo dài tình trạng bệnh chậm biến chứng, kéo dài cuộc sống chất lƣợng, giảm gánh nặng bệnh tật (kinh tế, tinh thần.) cho bản thân, gia đình và xã hội. Tuy nhiên, vì là bệnh mạn tính nên quá trình điều trị ĐTĐ đòi hỏi sự liên tục, suốt cuộc đời BN.
Chế độ điều trị lại khá phức tạp, phải phối hợp tuân thủ nhiều chế độ nhƣ dinh dƣỡng (CĐDD), hoạt động thể lực (HĐTL), chế độ dùng thuốc (CĐDT), kiểm soát đƣờng huyết (KSĐH) và tái khám định kỳ (TKĐK) [46]. Vì vậy, dù biết việc TTĐT của BN là cốt lõi cho sự thành công trong điều trị ĐTĐ, thì trên thực tế để BN hiểu biết và duy trì tuân thủ đầy đủ các CĐĐT vẫn còn là một thách thức với cả BN và thầy thuốc. Theo thống kê của Hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ, hàng năm có trên 3,2 triệu ngƣời ĐTĐ phải nhập viện do không tuân thủ các CĐĐT dẫn tới các bệnh lý tim mạch (40% các ca nhập viện), các bệnh đƣờng hô hấp và nhiễm khuẩn (30%) [27]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Huyền và cộng sự (2002) trên 65 BN hạ đƣờng huyết tại bệnh viện Bạch Mai có 84,6% BN bị hạ đƣờng huyết tại bệnh viện và 15,4% hạ đƣờng huyết tại nhà phải vào viện cấp cứu, nguyên nhân 2 là do sau tiêm Insulin chƣa kịp ăn sáng [14].
Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp là bệnh viện hạng I, là bệnh viện trung tâm của tỉnh Đồng Tháp, có quy mô 1000 giƣờng bệnh. Theo thống kê của bệnh viện, số lƣợt BN ĐTĐ týp 2 đến khám và điều trị ngoại trú tăng theo từng năm. T ừ năm 2013 đến năm 2015, số BN ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tích lũy tăng lên mỗi năm l ần lƣ ợt là 33. Số BN ĐTĐ týp 2 phải nhập viện điều trị nội trú vì các nguyên nhân do không kiểm soát đƣợc đƣờng huyết (đƣờng huyết tăng cao, hạ đƣờng huyết, hay mắc các bệnh/ biến chứng đi kèm nhƣ loét bàn chân, suy tim, tăng huyết áp,.cũng chiếm một tỷ lệ cao 2.
Để xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị đái tháo đƣờng týp 2 của BN theo dõi ngoại trú và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị nhƣ thế nào, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 đang theo dõi ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2016”. Kết quả làm cơ sở cho việc đề xuất các giải pháp nhằm giảm tỷ lệ biến chứng do ĐTĐ trong thời gian của tới. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định thực trạng tuân thủ điều trị đái tháo đƣờng týp 2 ở bệnh nhân đang theo dõi ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2016.
Xác định một số yếu tố liên quan (tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp, kiến thức về các chế độ điều trị) với tuân thủ điều trị đái tháo đƣờng týp 2 ở bệnh nhân đang theo dõi ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2016. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa bệnh đái tháo đƣờng Theo WHO: ĐTĐ là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng glucose máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn Insulin hoặc do liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết, hoạt động của Insulin [44]. Theo Hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (ADA) (2003): ĐTĐ là một bệnh lý chuyển hóa đặc trƣng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết Insulin, khiếm khuyết hoạt động Insulin hoặc cả hai.
Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thƣơng, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [27]. Thực trạng bệnh đái tháo đƣờng trên Thế giới và Việt Nam 1.1 Tình hình bệnh đái tháo đƣờng trên Thế giới Báo cáo của WHO (2014) về bệnh không truyền nhiễm cho thấy ĐTĐ là một trong bốn bệnh không lây gây tàn phế và tử vong cao nhất (tim mạch, ung thƣ, ĐTĐ và bệnh đƣờng hô hấp mãn tính) [43]. Trong đó ĐTĐ týp 2 đặc biệt tăng nhanh trong những năm gần đây, theo tốc độ phát triển của nền kinh tế công nghiệp với nhiều thay đổi trong lối sống: ít vận động; CĐDD không hợp lý (thức ăn nhanh nhiều chất béo) làm gia tăng tỷ lệ ngƣời thừa cân - béo phì; hút thuốc lá, sử dụng nhiều bia rƣợu. Bệnh đang là gánh nặng kinh tế - Y tế toàn cầu, nhất là các nƣớc đang phát triển.
WHO đã lên tiếng “báo động” về mối lo ngại này và đƣa ra kế hoạch hành động phòng chống các bệnh không truyền nhiễm trên toàn cầu [44]. Theo WHO, năm 1985 có khoảng 30 triệu ngƣời trên thế giới mắc bệnh ĐTĐ; đến năm 1994 số BN tăng lên 98,9 triệu ngƣời [40]. Theo Viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế, số ngƣời mắc ĐTĐ trên thế giới tăng từ 157 triệu ngƣời năm 2000 tăng lên 371 triệu ngƣời năm 2012 và ƣớc tính đến năm 2030 sẽ có khoảng 552 triệu ngƣời mắc bệnh [31]. Theo báo cáo năm 2014, liên quan đến tình trạng gia tăng tỷ lệ ngƣời thừa cân - béo phì, WHO ƣớc tính có khoảng 9% dân số từ 18 tuổi trở lên trên toàn cầu mắc bệnh ĐTĐ.
Tỷ lệ này thay đổi theo từng quốc gia do ảnh hƣởng 5 về địa lý, đặc điểm nhân khẩu - kinh tế - xã hội học từng vùng (khu vực Địa Trung Hải có tỷ lệ mắc bệnh (14%) cao hơn khu vực Châu Âu và Tây Thái Bình Dƣơng (9%); các quốc gia có thu nhập thấp có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất trong khi các nƣớc có thu nhập trung bình có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất [44], [45]. Tình hình bệnh đái tháo đƣờng tại Việt Nam Tại Việt Nam, theo tổng kết các nghiên cứu, bệnh ĐTĐ tăng lên ở các thành phố lớn, tại Hà Nội (1,2%) năm 1990, Thành phố Hồ Chí Minh (2,52%), năm 1993, Huế (0,95%) năm 1996 [5]. Năm 2002, một nghiên cứu đƣợc tiến hành trên cùng một địa điểm, cùng nhóm tuổi và phƣơng pháp nghiên cứu với năm 1990 cho thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ tại Hà Nội đã tăng lên gấp đôi (2,16%). Cũng theo thống kê năm 2002, tỷ lệ ĐTĐ trên toàn quốc chiếm 2,7% (khu vực thành phố 4,4%, miền núi và trung du 2,1%, đồng bằng 2,7%).
Trong báo cáo này, còn một thông số nữa rất đáng quan tâm là 64,9% số ngƣời mắc bệnh ĐTĐ không đƣợc phát hiện [5]. Thống kê của WHO về bệnh không truyền nhiễm, năm 2010 tỷ lệ ngƣời ĐTĐ týp 2 tại Việt Nam ƣớc chiếm 5,7% và năm 2014 là 6,5% dân số, Việt Nam trở thành nƣớc có tỉ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ nhanh nhất thế giới [42], [44]. Chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đƣờng týp 2 1. Chẩn đoán, phân loại bệnh đái tháo đường Theo WHO (2006) thì tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có 1 trong 3 xét nghiệm dƣới đây: Glucose máu lúc đói ≥ 1,26 g/l (≈ 7mmol/l), làm ít nhất 2 lần; Glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 2g/l (≈ 11,1 mmol/l ) có kèm theo triệu chứng lâm sàng; Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đƣờng huyết ≥ 11,1mmol/l [41].
ĐTĐ týp 1 hay ĐTĐ phụ thuộc Insulin là có phá hủy tế bào bêta và thiếu Insulin tuyệt đối. Thƣờng xảy ra ở ngƣời trẻ, liên quan đến yếu tố di truyền, chiếm 5 - 10% các trƣờng hợp ĐTĐ [10], [44]. Ở Việt Nam chƣa có số liệu điều tra quốc gia, nhƣng theo thống kê từ các bệnh viện thì tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 1 vào khoảng 7 - 8% tổng số BN ĐTĐ [6], [10]. Đái tháo đƣờng týp 2 chiếm khoảng 90-95% BN ĐTĐ [41].
6 Đái tháo đƣờng týp 2 hay ĐTĐ không phụ thuộc Insulin đặc trƣng bởi kháng Insulin, giảm tiết Insulin, tăng sản xuất glucose từ gan và bất thƣờng chuyển hóa mỡ. Ở giai đoạn đầu, những BN ĐTĐ týp 2 không cần Insulin cho điều trị nhƣng sau nhiều năm mắc bệnh, nhìn chung Insulin máu giảm dần và BN dần dần lệ thuộc vào Insulin để cân bằng đƣờng máu [7], [40]. Trƣớc đây, ĐTĐ týp 2 thƣờng xảy ra ở ngƣời trên 40 tuổi và nguy cơ tăng lên theo tuổi. Nhƣng hiện nay, song song với tốc độ phát triển kinh tế và đô thị hóa, sự phổ biến của thức ăn nhanh cùng lối sống tĩnh tại, tỷ lệ ngƣời béo phì (nhất là trẻ em) ngày một cao, nên bệnh ĐTĐ týp 2 ngày càng trẻ hóa và tăng nhanh (do béo phì làm tăng sự đề kháng với Insulin) [6], [43].
Biến chứng mạn tính: Biến chứng tim mạch: bệnh mạch máu, bệnh tim, đột quỵ; Biến chứng tại mắt: xuất huyết, xuất tiết võng mạc, giảm thị lực, mù lòa; Biến chứng tại thận: tổn thƣơng thận, suy thận; Biến chứng bàn chân: loét bàn chân, đoạn chi; Biến chứng thần kinh; Rối loạn chức năng cƣơng ở nam; Suy giảm chức năng sinh dục ở nữ [10], [41]. Điều trị bệnh đái tháo đƣờng Mục tiêu của điều trị đái tháo đƣờng. (1) Kiểm soát lƣợng glucose máu càng gần với giới hạn bình thƣờng càng tốt. Các chỉ số cần đạt trong điều trị ĐTĐ theo ADA - 2013: Glucose máu ngƣời lớn lúc đói cần ổn định ở mức từ 70 - 130 mg/dL.
Đỉnh glucose máu sau ăn < 180 mg/dL (1 - 2 giờ sau khi bắt đầu ăn). Để đạt các mục tiêu điều trị trên cần dựa vào 4 loại hình quản lý Đái tháo đƣờng là: (1) Quản lý dinh dƣỡng bằng CĐDD hợp lý với mục tiêu: giảm trọng lƣợng cơ thể đối với ngƣời thừa cân - béo phì, duy trì cân nặng lý tƣởng.