Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm, định nghĩa trong nghiên cứu 1. Định nghĩa động kinh Ðộng kinh là những cơn ngắn, định hình, đột khởi, có khuynh hướng chu kỳ và tái phát do sự phóng điện đột ngột quá mức từ vỏ não hoặc qua vỏ não của những nhóm nơron, gây rối loạn chức năng của thần kinh trung ương (cơn vận động, cảm giác, giác quan, thực vật, .), điện não đồ ghi được các đợt sóng kich phát. Mất ý thức cũng là biểu hiện thường gặp trong hoặc sau cơn (14).
Ðịnh nghĩa trên đồng thời cũng là tiêu chuẩn chẩn đoán (14). Điều trị ngoại trú Điều trị ngoại trú, được quy định tại khoản 1 Điều 57 Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009, trong đó các trường hợp phải điều trị ngoại trú bao gồm (15): + Người bệnh không thuộc các trường hợp phải điều trị nội trú; + Người bệnh sau khi đã được điều trị nội trú ổn định nhưng do phải theo dõi và hoặc phải điều trị tiếp nhưng sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Sau khi quyết định người bệnh phải điều trị ngoại trú, người hành nghề có trách nhiệm sau đây (15): + Lập hồ sơ bệnh án ngoại trú theo quy định tại Điều 59 của Luật này; + Ghi sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú trong đó ghi rõ thông tin cá nhân của người bệnh, chẩn đoán, chỉ định điều trị, kê đơn thuốc và thời gian khám lại. Tuân thủ điều trị thuốc Là sử dụng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng hướng dẫn của cán bộ y tế, không được tự ý thay đổi thuốc và liều lượng thuốc (1).
Trong nghiên cứu này TTĐT thuốc là người bệnh động kinh sử dụng đúng hướng dẫn của cán bộ y tế về thuốc chữa động kinh. Chẩn đoán động kinh Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và điện não (14). Chẩn đoán phân biệt (14): 5 Cơn hysterie: Thường xảy ra trước đông người, cơn kéo dài, hai mí mắt nhắm nhưng nhấp nháy, không hôn mê, sắc mặt không thay đổi, không cắn phải lưỡi, không tiểu dầm, cơn giật hổn độn không thành nhịp. Khám thần kinh bình thường.
Một kích thích đột ngột mạnh làm hết cơn. Sau cơn nhớ những gì đã xảy ra. Ðiện não bình thường. Có thể có hysterie - động kinh.
Hạ glucose máu: Ðói bụng, cồn cào, toát mồ hội, co giật, hôn mê. Glucose máu hạ, tỉnh nhanh khi tiêm glucose ưu trương tĩnh mạch. Thiếu năng tuần hoàn não: Tai biến mạch máu não tạm thời, đột ngột, nói khó, rối loạn cảm giác, yếu nửa người, cơn kéo dài hơn động kinh, người bệnh thường tỉnh táo. Cơn ngất: Trước cơn thường có chóng mặt, hạ huyết áp.
Sốt cao co giật ở trẻ em: Là cơn co giật không phải bệnh động kinh, nhưng lặp lại là cơ thể bị động kinh về sau (14). Phân loại động kinh Theo Liên Hội chống động kinh Quốc tế động kinh gồm có 3 loại: Khởi phát cục bộ, khởi phát toàn thể, không rõ khởi phát (16). 1: Bảng phân loại về các kiểu động kinh phiên bản mở rộng của Liên Hội Chống Động kinh Quốc Tế năm 2017 (16) Quản lý tại TYT xã Tất cả người bệnh sau khi được khám và có hồ sơ bệnh án của đơn vị y tế truyến trên được chuyển về TYT xã quản lý, tiếp nhận những người bệnh động kinh ổn định tại các bệnh viện chuyên khoa và có chỉ định điều trị ngoại trú tại các TYT quản lý sẽ phải có đầy đủ các giấy tờ liên quan: Giấy giới thiệu khám bệnh chuyển tuyến; Giấy cam đoan nhận thuốc chuyên khoa tâm thần; một số giấy tờ khác liên quan tới người bệnh (bản sao CMND, Bản sao Sổ hộ khẩu, Bản sao Giấy khai sinh, Thẻ bảo hiểm y tế…) (13). Dịch tễ học bệnh động kinh trên Thế giới và Việt Nam 1.
Dịch tễ học trên Thế giới WHO và các đối tác của mình nhận ra rằng động kinh là một mối quan tâm lớn đối với sức khỏe cộng đồng. WHO, Liên đoàn Quốc tế Chống động kinh (ILAE) và Văn phòng Quốc tế về động kinh (IBE) đã lãnh đạo Chiến dịch Toàn cầu Chống động kinh để đưa bệnh ra khỏi “bóng tối”. Những nỗ lực này đã góp phần vào việc ưu tiên bệnh động kinh ở nhiều quốc gia, dẫn đến tuyên bố khu vực ở cả sáu khu vực của WHO. Khu vực Châu Mỹ của WHO đã thông qua Chiến lược và Kế hoạch hành động về bệnh động kinh vào năm 2011 và Nghị quyết của Hội đồng Y tế Thế giới (WHA) về gánh nặng bệnh động kinh toàn cầu (WHA68.20) đã được phê duyệt vào năm 2015.
Nghị quyết kêu gọi các quốc gia thành viên phối hợp hành động chống lại bệnh động kinh và hậu quả của nó (1). Năm 2019, theo báo của của WHO bệnh động kinh chiếm một tỷ lệ đáng kể trong gánh nặng bệnh tật của thế giới, ảnh hưởng đến khoảng 50 triệu người trên toàn thế giới (1). Trên toàn cầu, ước tính năm triệu người được chẩn đoán mắc bệnh động kinh mỗi năm. Ở các nước thu nhập cao, ước tính có khoảng 49 trên 100.000 người được chẩn đoán mắc bệnh động kinh mỗi năm.
Ở các nước thu nhập thấp và trung bình, con số này có thể lên tới 139 trên 100 000. Gần 80% những người bị động kinh sống ở các nước thu nhập thấp và trung bình (1). Dịch tễ học tại Việt Nam Động kinh là một trong những bệnh thường gặp của chuyên khoa nội thần kinh. Ở Việt Nam, tỉ lệ mới mắc khoảng 42/100.
Theo ước tính, tại Việt Nam có khoảng 500.000 người mắc bệnh động kinh. Ngoài ra, phần lớn người bệnh bị bệnh động kinh chỉ cần dùng thuốc, điều trị nội khoa là khỏi bệnh, khoảng 10-20% người bệnh có những tổn thương não phải tiến hành phẫu thuật, can thiệp sớm khi phát hiện mắc bệnh (18). Trong một nghiên cứu mới đây, tỷ lệ hiện mắc động kinh trong cộng đồng là 7,5%, và 71,2% người được chẩn đoán động kinh không được điều trị. Nhóm tuổi mắc động kinh nhiều nhất là từ 10-19 tuổi, động kinh không rõ nguyên nhân chiếm đa số.
Các nguyên nhân động kinh thường gặp nhất là đột quị não, chấn thương sọ não, u não. Loại cơn động kinh thường gặp là động kinh toàn thể chiếm 68,2%, cơn động kinh cục bộ chiếm 27,4%, cơn động kinh không phân loại chiếm 4,4% (19). Điều trị động kinh cho đến nay vẫn là một thách thức với nền y học thế giới và tại Việt Nam vì chưa thể kiểm soát hoàn toàn cơn co giật trên người bệnh và vẫn có rất nhiều người bệnh chưa kiểm soát được cơn hay rơi vào tình trạng gọi là: “Điều trị kháng trị”(10, 19). Ngoài ra có nhiều trường hợp người bệnh đã được chẩn đoán và điều trị động kinh nhưng vẫn có cơn co giật phải tái nhập viện nhiều lần (19).
Điều này khiến việc điều trị động kinh vẫn là một thách thức lớn đối với các bác sỹ (18). Nghiên cứu được thực hiện tại Thành phố Hồ Chính Minh (2020) nhóm tác giả đã thực hiện điều tra khảo sát ở 135.000 người dân. Kết quả cho thấy, tỷ lệ hiện mắc động kinh trong cộng đồng dân cư nội thành TP.000, khoảng tin cậy (KTC) 95%, 510 – 589/100.000; tỷ lệ mắc mới là 49,6/100. Tỷ lệ hiện mắc cao nhất ở độ tuổi dưới 10 và 50 đến 59.
Động kinh khởi phát toàn thể chiếm 69,2%, động kinh khởi phát cục bộ chiếm 18,9%, động kinh không rõ khởi phát và không phân loại chiếm 11,9% (10). Điều trị và tuân thủ điều trị tăng động kinh 1. Nguyên tắc chung Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng động kinh (20): - Phải chọn thuốc kháng động kinh và theo dõi đáp ứng điều trị, bắt đầu liều thấp rồi đến liều cao (liều cắt cơn) nhưng khi đến liều độc mà không cắt cơn hay cơn thưa thì phải thay thuốc trong trường hợp cấp cứu. Đối với người lớn sau khi điều trị khỏi nguyên nhân thì điều trị thêm 2 năm sau cơn cuối cùng và theo dõi điện não; còn nguyên nhân không giải quyết được như (sẹo) thì điều trị suốt đời.
- Lượng thuốc chia nhiều lần uống trong ngày. - Không ngừng thuốc đột ngột, khi đổi thuốc phải từ từ giảm dần thuốc cũ, tăng dần thuốc mới. - Ðề phòng các biến chứng do thuốc. - Chỉ nên dùng một thứ thuốc, trừ cơn thuộc loại phối hợp thì dùng nhiều loại nên dễ gây độc và coi chừng tương tác thuốc bất lợi.
- Nếu chỉ phát hiện cơn trên điện não mà không có cơn trên lâm sàng thì không cần thiết phải điều trị. - Khi cho thuốc phải theo dõi 10 ngày đầu xem dung nạp thuốc để tiếp tục hoặc cắt, theo dõi một tháng để đánh giá kết quả. - Khi nào thì ngừng thuốc kháng động kinh. Nếu không còn cơn trong 2-3 năm thì nên giảm 25% liều trong mỗi tháng 3-6 tháng đến khi còn 25% thì mới ngưng thuốc.
Nếu không có cơn lâm sàng mà điện não đồ bất thường cũng có thể ngừng thuốc. - Thuốc dễ tìm và phù hợp với hoàn cảnh kinh tế gia đình của người bệnh. Điều trị ngoại trú bệnh động kinh tại trạm Y tế xã Quản lý người bệnh (21,22): - Tiếp nhận người bệnh đến đăng ký tiếp tục theo dõi, lập bệnh án điều trị ngoại trú. - Hướng dẫn y tế cơ sở theo dõi; điều trị người bệnh ngoại trú và có kế hoạch tiếp tục giám sát định kỳ theo dõi sức khoẻ, kết quả điều trị tại gia đình.
9 - Kết hợp gia đình và y tế cơ sở, chăm sóc điều trị và theo dõi người bệnh tập luyện phục hồi chức năng tại nhà. - Phát hiện kịp thời tình trạng người bệnh có những diễn biến xấu tại cộng đồng và xử lý theo chuyên khoa. - Có thể kết hợp với các cơ sơ hành nghề y tế tư nhân theo dõi điều trị tại nhà theo hướng dẫn của y, bác sỹ chuyên khoa. - Ghi vào sổ quản lý người bệnh tại TYT xã.
Khi ghi hết sổ điều trị ngoại trú cán bộ Y tế xã gặp cán bộ phụ trách huyện để đổi sổ vào cuối tháng khi đi quyết toán thuốc tại Trung tâm y tế huyện để trung tâm lưu và kiểm tra quá trình sử dụng thuốc của người bệnh. - Báo cáo định kỳ theo mẫu hàng tháng, quý, năm theo quy định. Cấp phát thuốc cho người bệnh (21, 22): - Cán bộ phụ trách chương trình tuyến xã lĩnh thuốc tại TTYT huyện về TYT xã phải có phiếu xuất, phiếu nhập và biên bản kiểm nhập. Giao cho kho dược của trạm cấp phát theo đúng quy chế dược.
- Cấp thuốc cho người bệnh điều trị ngoại trú một tháng 01 lần.