ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh xoắn khuẩn vàng da là bệnh của động vật truyền sang người với các thể lâm sàng đa dạng từ nhiễm khuẩn thể ẩn, thể nhẹ không có vàng da hoặc không có biểu hiện viêm màng não đến thể lâm sàng cấp tính điển hình, vàng da nặng gọi là hội chứng Weil có thể tử vong [5]. Tác nhân gây bệnh là Leptospira thuộc bộ Spirochaetales và họ Leptospiraceae [5] Bệnh xoắn khuẩn vàng da là một vấn đề y tế công cộng toàn cầu với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Tỷ lệ mắc bệnh xoắn khuẩn vàng da trên toàn thế giới hàng năm là 14,77 trên 100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 0,84 trên 100.000 dân, tương đương với 1,03 triệu người bệnh (95%CI: 434.900 ca tử vong (95%CI: 23.900) do bệnh xoắn khuẩn vàng da trên toàn thế giới hàng năm [36]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu huyết thanh học tại cộng đồng cho thấy từ 7,8% đến 82,3% đối tượng nghiên cứu có kháng thể kháng xoắn khuẩn vàng da [113].
Nghiên cứu ở bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân cho thấy tỷ lệ nhiễm xoắn khuẩn vàng da lên tới hơn 20% [7]. Theo quy định của Bộ Y tế tại Thông tư số 15/2016/TT-BYT, bệnh xoắn khuẩn vàng da là bệnh trong danh mục 34 bệnh nghề nghiệp được hưởng bảo hiểm xã hội [3]. Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm được Quốc hội thông qua năm 2007 quy định bệnh xoắn khuẩn vàng da là bệnh thuộc nhóm B (ICD-10 A27 - Leptospirosis). Đây là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm có khả năng lây truyền nhanh và có thể gây tử vong [5].
Mặc dù là bệnh nằm trong hệ thống báo cáo bệnh truyền nhiễm quốc gia, tuy nhiên số liệu của bệnh xoắn khuẩn vàng da trong các báo cáo còn rất hạn chế. Số liệu từ niên giám thống kê bệnh truyền nhiễm cho thấy, trong giai đoạn 2002-2011, nước ta ghi nhận có 369 người 2 bệnh và không có trường hợp nào tử vong do xoắn khuẩn vàng da. Niên giám thống kê bệnh truyền nhiễm trong những năm gần đây cũng cho thấy hàng năm có rất ít ca nhiễm xoắn khuẩn vàng da được báo cáo [4]. Một số nghiên cứu [12, 114] ở nước ta đã được tiến hành trong những năm gần đây với nhằm đánh giá tỷ lệ lưu hành huyết thanh hoặc tỷ lệ kháng thể xoắn khuẩn vàng da.
Các nghiên cứu này chỉ được tiến hành với cỡ mẫu nhỏ trên một địa bàn cụ thể. Bên cạnh đó các nghiên cứu thường tập trung khảo sát huyết thanh học, phát hiện kháng thể kháng xoắn khuẩn vàng da trong cộng đồng mà ít đề cập đến xác định tỷ lệ nhiễm xoắn khuẩn vàng da, các biến thể xoắn khuẩn vàng da lưu hành và các yếu tố nguy cơ tới bệnh này trên người bệnh, đặc biệt ở bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới [46]. Câu hỏi đặt ra là tỷ lệ hiện nhiễm, các biến thể xoắn khuẩn lưu hành và các yếu tố nguy cơ của bệnh xoắn khuẩn vàng da ở một số khu vực khác nhau ở nước ta như thế nào. Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ học và một số yếu tố nguy cơ bệnh xoắn khuẩn vàng da trên người tại 3 tỉnh của Việt Nam, 2018-2019” với các mục tiêu sau: 1.
Mô tả một số đặc điểm dịch tễ bệnh xoắn khuẩn vàng da, ở người đến khám, điều trị tại một số bệnh viện tỉnh Thái Bình, Hà Tĩnh Cần Thơ, 2018-2019. Xác định một số yếu tố nguy cơ mắc bệnh xoắn khuẩn vàng da trên người tại tỉnh Thái Bình, Hà Tĩnh, Cần Thơ. Khái quát chung về bệnh xoắn khuẩn vàng da Bệnh xoắn khuẩn vàng da là bệnh truyền từ động vật sang người do xoắn khuẩn vàng da (leptospira) gây nên [5] với các thể lâm sàng đa dạng từ nhiễm khuẩn thể ẩn, thể nhẹ không có vàng da hoặc không có biểu hiện viêm màng não đến thể lâm sàng cấp tính điển hình, vàng da nặng gọi là hội chứng Weil có thể gây tử vong [5]. Xoắn khuẩn vàng da là bệnh phổ biến trên thế giới, tác động đến hàng chục triệu người mỗi năm, đặc biệt ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới.
Với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, bệnh nhiễm xoắn khuẩn vàng da đôi khi khó chẩn đoán, nên tỷ lệ tử vong ở một số vùng còn cao.1 Tác nhân gây bệnh Tên tác nhân là xoắn khuẩn vàng da thuộc bộ Spirochaetales và họ leptorpira daceae. Xoắn khuẩn vàng da gây bệnh thuộc loài leptosira interrogans, còn loài leptospira biflexa sống tự do không gây bệnh. Trong thực tế lâm sàng và dịch tễ học, người ta dùng các loài này để phân loại dựa trên sự khác biệt về huyết thanh học. Xoắn khuẩn vàng da gây bệnh được phân chia thành những biến thể huyết thanh (serovars) tuỳ theo cấu trúc kháng nguyên của chúng.
Có hơn 200 biến thể huyết thanh để hình thành 25 nhóm huyết thanh. Những nhóm huyết thanh thường gặp ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam là L. Hình thái: Xoắn khuẩn vàng da soi tươi dưới kinh hiển vi nền đen có hình sợi dài, mình có 15-30 vòng xoắn nhỏ rất sát nhau, có móc ở 2 đầu nên còn gọi là xoắn khuẩn móc và 2 tiêm mao quanh bào chất để xoắn khuẩn vàng da có thể chui sâu vào mô vật chủ. Xoắn khuẩn có chiều dài từ 4-30µm, rộng 0,1-0,2µm di động mạnh theo kiểu xoáy và bật thẳng như lò xo [1].
Xoắn khuẩn vàng da có khả năng xuyên qua da và niêm mạc, nhất là da bị xây xước. Xoắn 4 khuẩn vàng da bắt mầu Gram âm, ưa khí, mọc chậm ở các môi trường nuôi cấy, pH thích hợp 7,2-7,5, nhiệt độ 28-300C [1]. Xoắn khuẩn vàng da là loại vi khuẩn hiếu khí nhưng chúng chịu đựng được ở môi trường ít oxy, thích nghi nhiệt độ thấp tốt, tồn tại được 5 tháng ở nước sông, 2 tháng ở nước giếng [15]. Xoắn khuẩn vàng da có thể sống lâu trong nước nhưng ở môi trường có pH toan thì không phát triển được.
Xoắn khuẩn vàng da chịu được lạnh và sống được 1 tuần ở nhiệt độ thường trong môi trường máu đã loại tơ huyết. Chất mật trong gan sẽ làm cho xoắn khuẩn vàng da ngừng hoạt động và tan ra từ 10 – 15 phút. Xoắn khuẩn vàng da bị chết ở 500C trong 10 phút, ở dịch dạ dày trong 30 phút và bị diệt nhanh chóng bởi nước Javel nồng độ clo hoạt tính 3-5% và phenol 1-2% [5].2 Đáp ứng miễn dịch Mọi lứa tuổi, mọi giới đều có thể mắc bệnh. Tuy nhiên, bệnh mang tính chất nghề nghiệp hay gặp ở công nhân địa chất, lâm nghiệp, nông dân lội ruộng, người chăn nuôi súc vật, bộ đội luyện tập nơi bùn lầy nước đọng v.
Hiện nay, Bộ Y tế quy định bệnh xoắn khuẩn vàng da được xếp vào nhóm bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm [3]. Khi xoắn khuẩn vàng da xâm nhập, các yếu tố động lực bám dính vào biểu mô của tế bào (ống thận, tế bào thần kinh), sự bám dính càng tăng bởi sự kết hợp của các kháng thể đồng nhất. Xoắn khuẩn vàng da bị các đại thực bào tiêu huỷ đồng thời sản sinh ra các kháng thể đặc hiệu. Sự ức chế hoạt động do các đại thực bào làm tăng sự nhạy cảm với nhiễm trùng.
Mức độ hoạt động của hệ thống miễn dịch tương quan với tính ác liệt của triệu chứng. Xoắn khuẩn sản sinh ra nội độc tố, các yếu tố độc lực như hemolysin, sphingomyelinase và phosphatlipase gây phân huỷ máu và làm tăng gia quá trình tổn thương tế bào [1]. Về đáp ứng kháng thể dịch thể, trong máu bệnh nhân nhiễm xoắn khuẩn vàng da có sự gia tăng cả IgG, IgA và IgM. Vấn đề này được ứng dụng trong 5 chẩn đoán huyết thanh học và điều trị.
IgG có vai trò trong phản ứng opspnin hoá làm tăng cường khả năng thực bào của các bạch cầu đối với xoắn khuẩn vàng da ở in vitro, vì thực chất xoắn khuẩn vàng da thường xâm nhập lớp màng nhầy trên bề mặt niêm mạc nên chúng tránh được hệ miễn dịch của cơ thể. IgG ít xác định được vào giai đoạn sớm của bệnh (9,1%) nhưng sau 2-3 tháng tỷ lệ phát hiện là 87,5%. IgA có thể xác định vào ngày thứ 5 của bệnh (7,7%) và tồn tại sau 9 tháng (98%). Đáp ứng IgM thường gặp ở giai đoạn nhiễm trùng cấp tính ban đầu, tuy nhiên sự tồn lưu kháng thể có thể sau 12 tháng (66,7%).
Mọi người đều cảm nhiễm với bệnh xoắn khuẩn vàng da nhưng sự biểu hiện lâm sàng của bệnh không giống nhau, chủ yếu là tuỳ thuộc vào týp huyết thanh gây bệnh. Miễn dịch đặc hiệu týp được tạo thành sau khi mắc bệnh hoặc dùng vắc xin dự phòng nhưng không có miễn dịch chéo giữa các týp gây bệnh khác nhau. Do vậy, người bệnh vẫn có thể bị lại với týp khác [1].3 Phương thức lây truyền - Ổ chứa: Ổ chứa của xoắn khuẩn vàng da gây bệnh là ở trong ống thận của động vật hoang dã và súc vật nuôi gần người. Sự thay đổi của các nhóm huyết thanh xoắn khuẩn vàng da tuỳ thuộc vào ổ chứa của loài súc vật như: L.
icterohaemorrhagiae ở chuột, ở chuột đồng nhỏ, L. autumnali ở gấu trúc. Các vật chủ như các loài gặm nhấm hoang dã, hươu, sóc, cáo, chồn hôi, gấu trúc v. là động vật lành mang xoắn khuẩn vàng da [5, 120].
Nước tiểu của súc vật hoang dã, chủ yếu là loài gặm nhấm có xoắn khuẩn vàng da được thải ra môi trường, đặc biệt là ở các đầm lầy, ao hồ, đồng ruộng để từ đó xoắn khuẩn vàng da lại xâm nhập qua da, niêm mạc vào các súc vật hoang dã khác hình thành một chu trình khép kín của ổ dịch thiên nhiên, duy trì lâu dài nguồn truyền bệnh xoắn khuẩn vàng da. Trường hợp loài gặm nhấm gần người, quan trọng là quần thể chuột và các động vật nuôi bị nhiễm xoắn khuẩn 6 vàng da sẽ hình thành một chu trình khép kín của ổ dịch gần người. Con người có thể bị lây bệnh xoắn khuẩn vàng da từ 2 ổ dịch trên. - Thời gian ủ bệnh: thông thường từ 2 - 20 ngày [50].
Thời kỳ lây truyền: thông thường xoắn khuẩn được thải ra theo nước tiểu khoảng 1 tháng. Tuy nhiên, người ta đã theo dõi ở người và ở súc vật thì sau khi mắc bệnh cấp tính, xoắn khuẩn được đào thải trong nước tiểu nhiều tháng, thậm chí có thể nhiều năm. Các súc vật là ổ chứa xoắn khuẩn, nhất là ổ chứa thiên nhiên, có thể lây truyền bệnh suốt đời. Người mắc bệnh do động vật truyền sang hoặc tiếp xúc với môi trường bị ô nhiễm chứ không phải là nguồn bệnh.