Nghiên cứu căn nguyên và đặc điểm dịch tễ học viêm não cấp ở trẻ em Việt Nam

Nghiên cứu căn nguyên, đặc điểm dịch tễ học và yếu tố tiên lượng bệnh viêm não cấp ở trẻ em Việt Nam, cung cấp thông tin hữu ích cho y tế.

• Trường học: Bệnh viện Nhi Trung ương
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên Cứu Dịch Tễ Học Và Yếu Tố Tiên Lượng Viêm Não Cấp Ở Trẻ Em Việt Nam
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2014-2016
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Định nghĩa và phân loại viêm não cấp
• 1.2. Phân loại viêm não cấp và một số thuật ngữ liên quan
• 1.3. Dịch tễ học viêm não cấp
• 1.3.1. Dịch tễ học viêm não cấp trên thế giới
• 1.3.2. Dịch tễ học viêm não cấp ở Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.4.3. Quy trình nghiên cứu
• 2.4.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.4.5. Thăm khám lâm sàng
• 2.4.6. Cận lâm sàng
• 2.4.7. Hóa chất, thiết bị và kỹ thuật làm xét nghiệm căn nguyên
• 2.4.7.1. Kỹ thuật PCR
• 2.4.7.2. Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn
• 2.4.7.3. Kỹ thuật xác định kháng nguyên-kháng thể
• 2.4.8. Các biến nghiên cứu và cách đánh giá
• 2.4.8.1. Biến cho mục tiêu 1
• 2.4.8.2. Biến cho mục tiêu 2
• 2.4.8.3. Biến cho mục tiêu 3
• 2.4.9. Sai số, nhiễu và cách khống chế
• 2.4.10. Xử lý số liệu
• 2.4.11. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phân bố bệnh nhân viêm não cấp theo tháng
• 3.3. Căn nguyên viêm não cấp
• 3.3.1. Tỉ lệ xác định được căn nguyên
• 3.3.2. Phân bố căn nguyên vi sinh gây viêm não cấp
• 3.4. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của viêm não cấp ở trẻ em theo một số nguyên nhân thường gặp
• 3.4.1. Một số đặc điểm dịch tễ theo căn nguyên
• 3.4.2. Đặc điểm lâm sàng viêm não cấp theo căn nguyên
• 3.4.3. Triệu chứng cận lâm sàng viêm não cấp theo căn nguyên
• 3.5. Yếu tố tiên lượng bệnh viêm não cấp ở trẻ em
• 3.5.1. Kết quả điều trị
• 3.5.2. Một số yếu tố tiên lượng bệnh nhân viêm não cấp theo căn nguyên
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Căn nguyên viêm não cấp
• 4.2. Tỉ lệ xác định căn nguyên
• 4.3. Phân bố căn nguyên vi sinh gây viêm não cấp
• 4.4. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của viêm não cấp ở trẻ em theo một số nguyên nhân thường gặp
• 4.5. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 4.6. Một số đặc điểm dịch tễ theo căn nguyên
• 4.7. Đặc điểm lâm sàng viêm não cấp theo căn nguyên
• 4.8. Triệu chứng cận lâm sàng viêm não cấp theo căn nguyên
• 4.9. Yếu tố tiên lượng bệnh viêm não cấp ở trẻ em
• 4.10. Kết quả điều trị
• 4.11. Kết quả điều trị theo căn nguyên
• 4.12. Yếu tố tiên lượng theo căn nguyên
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Tóm tắt

I. Tổng quan về dịch tễ học viêm não cấp

Viêm não cấp là một tình trạng viêm nghiêm trọng của nhu mô não, thường gặp ở trẻ em. Tình trạng này có thể gây ra những rối loạn chức năng thần kinh nghiêm trọng và đe dọa tính mạng. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ mắc viêm não cấp trên thế giới dao động từ 3,5 đến 7,4 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc viêm não cấp cũng không kém phần nghiêm trọng, với nhiều trường hợp không xác định được căn nguyên. Việc nghiên cứu dịch tễ học viêm não cấp là cần thiết để hiểu rõ hơn về tình hình bệnh lý này và tìm ra các biện pháp phòng ngừa hiệu quả.

1.1. Đặc điểm dịch tễ học viêm não cấp trên thế giới

Tại các nước phương Tây, tỷ lệ mắc viêm não cấp ở trẻ em ước tính khoảng 2-18/100.000 trẻ hàng năm. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này cao nhất ở trẻ nhỏ, đặc biệt là dưới 1 tuổi. Tại Mỹ, tỷ lệ viêm não cấp nhập viện trong vòng 10 năm từ 2000 đến 2010 là 7,3/100.000 dân. Tuy nhiên, do thiếu các tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất, tỷ lệ xác định căn nguyên viêm não cấp vẫn còn thấp. Các nguyên nhân gây viêm não cấp chủ yếu là virus, trong đó virus VNNB là nguyên nhân hàng đầu ở khu vực Đông Nam Á.

1.2. Tình hình dịch tễ học viêm não cấp ở Việt Nam

Tại Việt Nam, viêm não cấp đã được ghi nhận từ trước Cách mạng tháng 8 năm 1945. Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em cao hơn nhiều so với người lớn, thường xảy ra vào mùa hè. Nghiên cứu từ năm 1985 đến 1993 ghi nhận tỷ lệ mắc từ 1-8 trường hợp/100.000 dân. Sau khi vắc xin VNNB được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng, tỷ lệ mắc đã giảm đáng kể, nhưng vẫn còn khoảng 1.000 ca mắc viêm não cấp virus mỗi năm. Các nguyên nhân khác như virus HSV, EV, và một số loại vi khuẩn cũng đã được xác định.

II. Căn nguyên viêm não cấp

Căn nguyên gây viêm não cấp rất đa dạng, bao gồm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng và các yếu tố không do nhiễm trùng. Virus là nguyên nhân phổ biến nhất, trong đó virus VNNB chiếm tỷ lệ cao ở Việt Nam. Nghiên cứu cho thấy rằng, mặc dù vắc xin đã được triển khai, tỷ lệ mắc viêm não cấp do virus vẫn còn cao. Việc xác định căn nguyên là rất quan trọng để có phương pháp điều trị phù hợp.

2.1. Nguyên nhân do virus

Virus VNNB là nguyên nhân hàng đầu gây viêm não cấp ở trẻ em tại Việt Nam. Nghiên cứu cho thấy rằng, virus này có thể gây ra các vụ dịch lớn, đặc biệt là trong mùa hè. Ngoài ra, các virus khác như HSV, EV cũng đã được ghi nhận là nguyên nhân gây viêm não cấp. Việc xác định chính xác căn nguyên virus là rất quan trọng để có biện pháp điều trị kịp thời.

2.2. Nguyên nhân không do nhiễm trùng

Ngoài các nguyên nhân do virus, viêm não cấp còn có thể do các yếu tố không do nhiễm trùng như tác dụng phụ của thuốc, bệnh tự miễn, hoặc ngộ độc. Những nguyên nhân này thường khó xác định hơn và cần có các phương pháp chẩn đoán hiện đại để phát hiện. Việc nghiên cứu các nguyên nhân này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tỷ lệ tử vong.

III. Yếu tố tiên lượng viêm não cấp

Yếu tố tiên lượng là những yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tiên lượng bệnh nhân viêm não cấp. Các yếu tố này bao gồm thời điểm chẩn đoán, nguyên nhân gây bệnh, và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy rằng, việc xác định sớm các yếu tố tiên lượng có thể giúp cải thiện kết quả điều trị.

3.1. Yếu tố liên quan đến thời điểm chẩn đoán

Thời điểm chẩn đoán là một yếu tố quan trọng trong việc tiên lượng bệnh nhân viêm não cấp. Nghiên cứu cho thấy rằng, những bệnh nhân được chẩn đoán sớm có khả năng hồi phục tốt hơn. Việc nâng cao nhận thức về triệu chứng viêm não cấp trong cộng đồng sẽ giúp phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

3.2. Yếu tố liên quan đến nguyên nhân

Nguyên nhân gây viêm não cấp cũng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy rằng, những bệnh nhân có viêm não do virus VNNB thường có tiên lượng xấu hơn so với các nguyên nhân khác. Việc xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh sẽ giúp bác sĩ đưa ra phương pháp điều trị phù hợp và hiệu quả hơn.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh viêm não cấp là tình trạng tổn thương viêm cấp tính tại nhu mô não, biểu hiện bằng sự rối loạn chức năng thần kinh - tâm thần khư trú hoặc lan tỏa. Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng ghi nhận tỷ lệ mắc và độ nặng cao hơn ở trẻ em, dẫn đến nguy cơ tử vong và di chứng thần kinh kéo dài. Trên quy mô toàn cầu, tỷ lệ mắc viêm não cấp dao động trong khoảng 3,5 đến 7,4 trường hợp/100.000 dân mỗi năm. Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ học giai đoạn 1985–1993 ghi nhận tỷ lệ mắc từ 1 đến 8 trường hợp/100.000 dân. Trước năm 2007, virus viêm não Nhật Bản (VNNB) chiếm tỷ lệ chủ yếu (có tỉnh lên tới 85%). Dù vắc xin phòng VNNB đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng giúp giảm tỷ lệ mắc căn nguyên này xuống còn khoảng 10%, cơ cấu căn nguyên vi sinh đã có nhiều thay đổi với sự xuất hiện của các loại virus khác, vi khuẩn và yếu tố tự miễn.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả luận án xác định xuất phát từ thực trạng tỷ lệ viêm não cấp chưa tìm thấy căn nguyên tại Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn trước nghiên cứu vẫn ở mức cao (khoảng 54%). Nguyên nhân của hạn chế này bao gồm năng lực kỹ thuật vi sinh tại chỗ và việc thăm khám lâm sàng chưa định hướng chính xác để chỉ định xét nghiệm đặc hiệu kịp thời. Việc nghiên cứu căn nguyên vi sinh theo tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế cập nhật, mô tả dịch tễ học lâm sàng và phân tích các yếu tố tiên lượng nặng là cơ sở khoa học cần thiết cho chẩn đoán sớm, phân loại điều trị và xây dựng kế hoạch dự phòng.

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định căn nguyên vi sinh gây viêm não cấp ở trẻ em từ 1 tháng tuổi trở lên tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2016.
2. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của viêm não cấp ở trẻ em theo một số căn nguyên thường gặp.
3. Xác định một số yếu tố tiên lượng nặng của bệnh viêm não cấp do các căn nguyên thường gặp ở trẻ em.

• Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhi trên 1 tháng tuổi được chẩn đoán nghi ngờ hoặc xác định mắc viêm não cấp nhập viện điều trị.
• Phạm vi không gian: Khoa Truyền nhiễm và Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương.
• Phạm vi thời gian: Giai đoạn từ tháng 1 năm 2014 đến hết tháng 12 năm 2016.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa các công trình dịch tễ học và lâm sàng về viêm não cấp trên thế giới và tại Việt Nam:

• Nghiên cứu quốc tế:

  • Nicolosi và cộng sự (1986) ghi nhận tỷ lệ mắc 7,4/100.000 dân tại Minnesota (Mỹ).
  • Jmor và cộng sự (2008) tổng hợp 87 nghiên cứu, chỉ ra tỷ lệ mắc ở trẻ em phương Tây là 10,5–13,8/100.000, người lớn là 2,2/100.000.
  • Nghiên cứu tại Phần Lan giai đoạn 1968–1987 trên 401 trẻ ghi nhận tỷ lệ 16,7/100.000 trẻ/năm, nhóm tuổi mắc cao nhất từ 1 đến 1,9 tuổi.
  • Tại Mỹ (2000–2010), tỷ lệ mắc chung là 7,3/100.000 dân (trẻ dưới 1 tuổi đạt 13,5/100.000; trẻ 10–14 tuổi là 4,1/100.000), tỷ lệ xác định căn nguyên xấp xỉ 50%. Năm 2002, dịch West Nile virus bùng phát tại Mỹ với 4.156 ca mắc và 284 ca tử vong.
  • Tỷ lệ không rõ căn nguyên tại California (1998–2000) là 62%. Nghiên cứu của Granerod và cộng sự (2010) tại Anh trên 203 ca viêm não cấp xác định được căn nguyên ở 63% trường hợp (42% do nhiễm trùng, 21% do tự miễn).
  • Các nghiên cứu lâm sàng của Wang và cộng sự (2007 tại Đài Loan trên 101 trẻ), Galanakis và cộng sự (2009), Iff và cộng sự (1998), Le VT và cộng sự (2010) đã thống kê tần suất các triệu chứng sốt, co giật, thay đổi ý thức và dấu hiệu thần kinh khư trú.

• Nghiên cứu tại Việt Nam:

  • Khảo sát dịch tễ giai đoạn 1998–2007 ghi nhận tỷ lệ mắc trung bình ở phía Bắc là 3,0/100.000 dân và phía Nam là 1,9/100.000 dân.
  • Phan Thị Ngà và cộng sự (2002–2004) phối hợp với Đại học Nagasaki phân lập 98 ca virus Nam Định (chi Arterivirus, họ Coronaviridae) truyền qua muỗi Culex tritaeniorhynchus, trong đó 85% số ca xảy ra vào mùa hè.
  • Dương Thị Hiển (2015–2016) nghiên cứu 117 ca tại Bắc Giang ghi nhận virus Banna chiếm 22%.
  • Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, dịch Rubella năm 2011 ghi nhận 103 trẻ viêm não (Rubella chiếm 40,23%, VNNB chiếm 27,34%, HSV1 chiếm 14,45%, EV chiếm 7,8%); dịch sởi năm 2014 ghi nhận 5 ca viêm não.
  • Phạm Nhật An và cộng sự (2012) ghi nhận tỷ lệ tìm thấy căn nguyên là 39,2%, gồm VNNB, Herpes simplex virus (HSV), Enterovirus (EV), cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), phế cầu, Haemophilus influenzae, ký sinh trùng và các nguyên nhân không nhiễm trùng (ADEM, hội chứng Rasmussen).
  • Tại miền Nam, nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 trên 194 trẻ ghi nhận căn nguyên virus chiếm 41% (VNNB 26%, EV 9,3%, Dengue virus 4,6%); nghiên cứu trên 1.241 bệnh nhân ở 13 tỉnh phía Nam xác định căn nguyên chiếm 52% (ở trẻ em VNNB chiếm 23%, người lớn gặp Streptococcus suis 24%).

Khoảng trống học thuật mà luận án tập trung giải quyết: Áp dụng thống nhất bộ tiêu chuẩn chẩn đoán theo Đồng thuận Viêm não Quốc tế năm 2013 tại Bệnh viện Nhi Trung ương nhằm nâng cao tỷ lệ phát hiện căn nguyên vi sinh qua kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại (PCR đa mồi), phân loại triệu chứng lâm sàng - cận lâm sàng theo từng tác nhân cụ thể và xây dựng mô hình hồi quy logistic để xác định các yếu tố tiên lượng nặng độc lập.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và phân loại

Luận án sử dụng các khung lý thuyết và phân loại bệnh học:

• Khái niệm viêm não cấp theo Phạm Nhật An (2016), phân chia thành 4 thể: viêm não cấp tiên phát, viêm não cấp thứ phát sau nhiễm trùng, viêm não cấp do yếu tố tự miễn dịch (như viêm não tủy rải rác cấp tính - ADEM) và viêm não cấp mạn tính/bán cấp.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Đồng thuận Viêm não Quốc tế (International Encephalitis Consortium - Atlanta 2012, công bố 2013):
  • Tiêu chuẩn chính: Rối loạn tri giác kéo dài > 24 giờ (ngủ gà, li bì, kích thích, lú lẩn, hôn mê, thay đổi hành vi/nhân cách) không do nguyên nhân khác.
  • Tiêu chuẩn phụ (5 tiêu chuẩn): Sốt hoặc tiền sử sốt ≥ 38°C trong vòng 72 giờ; co giật toàn thân hoặc cục bộ (loại trừ sốt cao co giật đơn thuần); có dấu hiệu thần kinh khư trú; dịch não tủy (DNT) tăng bạch cầu lympho (> 5 tế bào/µL); tổn thương trên CT/MRI sọ não hoặc biến đổi trên điện não đồ phù hợp viêm não.
  • Mức độ chẩn đoán: Viêm não cấp có thể (1 chính + 2 phụ); Viêm não cấp nhiều khả năng / lâm sàng (1 chính + ≥ 3 phụ); Viêm não cấp khẳng định (thỏa mãn tiêu chuẩn lâm sàng kết hợp xét nghiệm xác định căn nguyên).
• Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não tự miễn theo Graus và cộng sự (2016), áp dụng trên lâm sàng khi có khởi phát cấp tính dưới 3 tháng của ít nhất 4/6 nhóm triệu chứng thần kinh - tâm thần kèm biến đổi cận lâm sàng (DNT tăng lympho, điện não đồ bất thường).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang kết hợp phân tích yếu tố tiên lượng từ lúc nhập viện đến khi ra viện hoặc tử vong.
• Cỡ mẫu: Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \times \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z = 1,96$), sai số tuyệt đối $d = 0,05$, tỷ lệ xác định căn nguyên tham khảo từ nghiên cứu trước $p = 0,46$. Cỡ mẫu lý thuyết tính toán là 382 bệnh nhân. Luận án áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, thu nhận toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn trong 3 năm (2014–2016).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân tổn thương não do ngộ độc, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, tổn thương não do suy thận, hôn mê gan hoặc hồ sơ bệnh án không đủ dữ liệu.
• Nguồn tư liệu và kỹ thuật xét nghiệm:
  • Dịch não tủy: Đo áp lực, xét nghiệm sinh hóa (protein, glucose), tế bào học, nhuộm Gram, nuôi cấy vi khuẩn. Kỹ thuật PCR tìm DNA/RNA của HSV-1, HSV-2, EV, CMV, EBV, VZV, HHV6, sởi, rubella, phế cầu (Streptococcus pneumoniae), H. influenzae, M. pneumoniae, vi khuẩn lao (kết hợp nuôi cấy MODS). Xét nghiệm ELISA tìm kháng thể IgM đặc hiệu VNNB trong DNT.
  • Bệnh phẩm ngoài DNT: Huyết thanh (ELISA IgM VNNB, Dengue, Quai bị, CMV, EBV, HSV, giun sán); PCR dịch tỵ hầu, dịch phế quản, phân, nước tiểu, nước bọt (nghi dại); cấy máu tìm vi khuẩn.
  • Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng: Chụp CT scanner sọ não và MRI sọ não (đánh giá tổn thương trên ảnh T1, T2, T2-FLAIR, khuếch tán); ghi điện não đồ (EEG).
• Xử lý số liệu: Thống kê mô tả và phân tích phân tích hồi quy logistic đơn biến, đa biến để xác định tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR) của các biến số tiên lượng nặng theo từng căn nguyên.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày cơ sở lý luận về bệnh sinh, dịch tễ học, phân loại căn nguyên, biểu hiện lâm sàng, giá trị của các kỹ thuật cận lâm sàng và các yếu tố tiên lượng viêm não cấp. Tác giả tổng hợp các bằng chứng y văn quốc tế và trong nước về sự đa dạng của các tác nhân vi sinh (nhóm Arbovirus, Herpesvirus, Enterovirus, Mycoplasma, vi khuẩn mủ, nấm, ký sinh trùng) và viêm não tự miễn (kháng thể kháng thụ thể NMDA, ADEM).

Luận án tổng hợp bảng đối chiếu các đặc điểm biến đổi dịch não tủy giữa các nhóm căn nguyên chính:

Chỉ số DNT	Người bình thường	Viêm não do Vi khuẩn	Viêm não do Virus	Viêm não do Lao	Viêm não do Nấm
Áp lực	10–20 cm $H_2O$	Cao	Bình thường / cao	Cao	Cao
Màu sắc	Trong suốt	Đục	Trong suốt	Đục / vàng	Trong / đục
Tế bào ($/\text{mm}^3$)	< 5	100–50.000	5–1.000	< 500	0–1.000
Thành phần tế bào	Lympho	Bạch cầu trung tính	Lympho	Lympho	Lympho
Glucose (DNT/máu)	50–60%	Thấp (< 40%)	Bình thường	Thấp (< 30%)	Bình thường / thấp
Protein (g/L)	< 0,45	> 1,0	< 1,0	1,0–5,0	0,2–5,0

Chương 1 cũng tổng kết tần suất phát hiện các triệu chứng lâm sàng ở trẻ em từ các công trình quốc tế:

Triệu chứng	Tần suất ghi nhận	Nguồn trích dẫn trong luận án
Sốt	56% – 100%	Le VT (2010), Galanakis E (2009), Iff T (1998), Granerod J (2010)
Đau đầu	45% – 60%	Iff T (1998), Granerod J (2010)
Co giật	14% – 74%	Iff T (1998), Wang IJ (2007), Le VT (2010), Galanakis E (2009), Granerod J (2010)
Gáy cứng	23% – 29%	Wang IJ (2007), Le VT (2010), Granerod J (2010), Galanakis E (2009)
Thay đổi ý thức	34% – 76%	Iff T (1998), Wang IJ (2007), Galanakis E (2009)
Dấu hiệu TK khư trú	25% – 35%	Wang IJ (2007), Le VT (2010), Granerod J (2010), Iff T (1998)
Triệu chứng tiêu hóa	21% – 48%	Wang IJ (2007), Galanakis E (2009), Granerod J (2010)
Triệu chứng hô hấp	20% – 50%	Galanakis E (2009), Wang IJ (2007), Granerod J (2010)

Bên cạnh đó, danh mục các xét nghiệm vi sinh vật được khuyến cáo theo hướng dẫn của Solomon và cộng sự (2007) được hệ thống hóa, bao gồm chỉ định PCR DNT thường quy (HSV-1, HSV-2, VZV, EV, Parechovirus), các xét nghiệm theo định hướng lâm sàng (EBV, CMV, HHV6, Adenovirus, Cúm, Sởi, Quai bị, Mycoplasma), xét nghiệm kháng thể IgM/IgG theo cặp và chỉ định sinh thiết não trong các trường hợp tổn thương khu trú không đáp ứng điều trị.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Nhi Trung ương:

• Tiêu chuẩn tuyển chọn bệnh nhân chi tiết hóa thành 3 nhóm tình huống: viêm não cấp có thể, viêm não cấp nhiều khả năng và viêm não cấp khẳng định.
• Quy trình thu thập dữ liệu lâm sàng: Khai thác tiền sử tiêm chủng (lao, sởi, VNNB, Hib, phế cầu), bệnh sử khởi phát, đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow khi vào viện và sau 24 giờ, khám 12 đôi dây thần kinh sọ, hội chứng màng não, hội chứng tiểu não, trương lực cơ, phản xạ gân xương, phản xạ bệnh lý tháp (Babinski, Hoffmann).
• Quy trình kỹ thuật cận lâm sàng: Thu thập bệnh phẩm DNT, máu, dịch hô hấp, phân, nước tiểu. Mô tả hóa chất, thiết bị sinh học phân tử thực hiện xét nghiệm PCR và bộ kit miễn dịch ELISA phát hiện kháng nguyên, kháng thể.
• Đánh giá hình ảnh học thần kinh: Ghi nhận vị trí và tính chất tổn thương trên CT/MRI sọ não (vỏ não, dưới vỏ, đồi thị, nhân xám trung ương, thân não, tiểu não).
• Xử lý sai số và đạo đức nghiên cứu: Kiểm soát sai số chọn mẫu, sai số đo lường; nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung kết quả nghiên cứu được cấu trúc thành 38 bảng số liệu và 10 biểu đồ chuyên biệt, phản ánh 4 nhóm nội dung chính:

1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

   • Phân bố theo giới tính, nhóm tuổi (tập trung phân tích các nhóm tuổi nhũ nhi, dưới 3 tuổi, dưới 5 tuổi và trẻ lớn), phân bố bệnh nhân theo địa dư hành chính và phân bố theo tháng trong năm (ghi nhận tính chất mùa của các bệnh dịch truyền nhiễm).

2. Căn nguyên viêm não cấp:

   • Tỷ lệ xác định được căn nguyên chung trên tổng số bệnh nhân thu nhận.
   • Phân bố chi tiết các căn nguyên vi sinh: Tỷ lệ các loại virus (VNNB, HSV, EV, CMV, EBV, VZV...), tỷ lệ các vi khuẩn (phế cầu, H. influenzae, vi khuẩn khác), tỷ lệ các căn nguyên tự miễn và nhóm không rõ nguyên nhân (KRNN).
   • Tỷ lệ căn nguyên phân lập/xác định được trực tiếp từ DNT so với bệnh phẩm ngoài DNT.

3. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và cận lâm sàng theo căn nguyên thường gặp:

   • So sánh giữa các nhóm căn nguyên chính (VNNB, HSV, EV, phế cầu, KRNN) về: Tuổi trung bình, nhóm tuổi mắc bệnh, thời gian từ khởi phát đến khi nhập viện.
   • Triệu chứng lâm sàng khi vào viện: Điểm Glasgow trung bình lúc vào viện và sau 24 giờ, tính chất và thời gian xuất hiện sốt, tỷ lệ co giật (thời gian khởi phát, tính chất co giật cục bộ hay toàn thể), rối loạn trương lực cơ, liệt dây thần kinh sọ, mức độ suy hô hấp và can thiệp hô hấp.
   • Biến đổi cận lâm sàng: Số lượng tế bào DNT, tỷ lệ phân bố tế bào lympho/trung tính, nồng độ protein DNT, số lượng bạch cầu máu ngoại vi, nồng độ Natri máu (tỷ lệ hạ natri máu), nồng độ protein phản ứng C (CRP), procalcitonin máu.
   • Đặc điểm tổn thương hình ảnh học: Tỷ lệ và vị trí tổn thương trên phim CT scanner và MRI sọ não theo từng nhóm căn nguyên (tổn thương thùy thái dương ở nhóm HSV; tổn thương đồi thị, nhân xám ở nhóm VNNB).

4. Kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng nặng:

   • Đánh giá tình trạng khi ra viện: Tỷ lệ hồi phục hoàn toàn, tỷ lệ di chứng nhẹ, di chứng nặng và tỷ lệ tử vong chung cũng như theo từng nhóm căn nguyên.
   • Phân tích hồi quy logistic xác định các yếu tố tiên lượng nặng:
     • Nhóm do VNNB: Phân tích đơn biến (Bảng 3.31) và đa biến (Bảng 3.32).
     • Nhóm do HSV: Phân tích đơn biến (Bảng 3.33) và đa biến (Bảng 3.34).
     • Nhóm do phế cầu: Phân tích đơn biến (Bảng 3.35) và đa biến (Bảng 3.36).
     • Nhóm không rõ nguyên nhân (KRNN): Phân tích đơn biến (Bảng 3.37) và đa biến (Bảng 3.38).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành so sánh, đối chiếu các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Về căn nguyên: Bàn luận về sự thay đổi cơ cấu tác nhân gây bệnh sau khi mở rộng tiêm chủng vắc xin VNNB; phân tích năng lực và độ nhạy của các xét nghiệm sinh học phân tử (PCR) trong việc nâng cao tỷ lệ phát hiện HSV, EV, phế cầu từ DNT; thảo luận về tỷ lệ các trường hợp viêm não chưa tìm thấy căn nguyên và vai trò tiềm tàng của các tác nhân mới nổi hoặc yếu tố tự miễn chưa được xét nghiệm đầy đủ.
• Về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học: Biện giải sự khác biệt về triệu chứng thần kinh giữa các căn nguyên dựa trên cơ chế ái lực mô thần kinh của từng loại vi sinh vật (ái tính của HSV với hệ viền và thùy thái dương gây rối loạn hành vi, co giật sớm; ái tính của VNNB với nhân xám trung ương và đồi thị gây rối loạn trương lực cơ, hôn mê sâu; tổn thương thân não trong nhiễm EV71).
• Về yếu tố tiên lượng: Bàn luận về giá trị dự báo kết quả điều trị của các chỉ số: Điểm Glasgow thấp lúc vào viện (< 8 điểm hoặc < 6 điểm), tình trạng co giật kéo dài/tái diễn, suy hô hấp cần thở máy, hạ natri máu, thời gian trì hoãn dùng thuốc kháng virus (như acyclovir trong viêm não do HSV) và tổn thương lan tỏa trên phim MRI sọ não.

Kết quả và những đóng góp mới

Dựa trên cấu trúc nội dung và các phân tích dịch tễ học lâm sàng, luận án mang lại những đóng góp cụ thể:

• Đóng góp về lý luận và khoa học:

  • Cung cấp số liệu cập nhật về cơ cấu căn nguyên vi sinh gây viêm não cấp ở trẻ em tại miền Bắc Việt Nam giai đoạn 2014–2016 theo tiêu chuẩn Đồng thuận Quốc tế 2013.
  • Làm sáng tỏ mối liên quan giữa các căn nguyên vi sinh cụ thể (VNNB, HSV, phế cầu, KRNN) với bức tranh lâm sàng, biến đổi sinh hóa - tế bào DNT và hình thái tổn thương trên hình ảnh MRI sọ não.
  • Xác lập mô hình toán học hồi quy đa biến định lượng nguy cơ tiên lượng nặng (tử vong hoặc di chứng thần kinh) cho từng nhóm căn nguyên riêng biệt.

• Đóng góp về thực tiễn y học và dự phòng:

  • Chứng minh hiệu quả của việc áp dụng thường quy kỹ thuật PCR đa mồi và ELISA đặc hiệu trong phân lập căn nguyên từ dịch não tủy, giúp giảm tỷ lệ bỏ sót chẩn đoán.
  • Cung cấp các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng chỉ điểm sớm cho các bác sĩ tuyến cơ sở và tuyến chuyên khoa nhằm định hướng tác nhân gây bệnh trước khi có kết quả vi sinh.
  • Đề xuất các mốc chỉ số lâm sàng (như điểm Glasgow, thời gian co giật, nồng độ natri máu, dấu hiệu suy hô hấp) giúp phân loại mức độ nặng, can thiệp hồi sức thần kinh kịp thời và tối ưu hóa thời điểm sử dụng phác đồ đặc hiệu (như dùng acyclovir sớm cho nghi ngờ HSV).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:

  • Nghiên cứu thực hiện tại một trung tâm nhi khoa tuyến cuối (Bệnh viện Nhi Trung ương) với phương pháp chọn mẫu thuận tiện trong khoảng thời gian xác định (2014–2016), do đó cơ cấu bệnh nhân có thể tập trung nhiều ca bệnh nặng chuyển tuyến.
  • Luận án ghi nhận một số xét nghiệm xác định căn nguyên viêm não tự miễn chuyên sâu (như kháng thể kháng thụ thể NMDA) tại thời điểm nghiên cứu chưa được triển khai thường quy tại cơ sở, phải dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng.
  • Một số chỉ số chuyên biệt (như phản xạ mắt búp bê) không thể thu thập đầy đủ trên tất cả hồ sơ bệnh án để đưa vào phân tích thống kê.

• Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên phạm vi toàn quốc để theo dõi biến động dài hạn của các chủng vi sinh vật gây viêm não cấp.
  • Ứng dụng các kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới (Next-Generation Sequencing - NGS) trên mẫu dịch não tủy nhằm tiếp tục thu hẹp tỷ lệ các ca viêm não cấp không rõ nguyên nhân.
  • Nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập bệnh nhân sau xuất viện để đánh giá toàn diện các di chứng tâm thần kinh, suy giảm nhận thức và chất lượng cuộc sống lâu dài.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cụ thể:

• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Nhi khoa, Truyền nhiễm và Thần kinh: Tham khảo phương pháp luận thiết kế nghiên cứu tiến cứu, cách áp dụng tiêu chuẩn Đồng thuận Viêm não Quốc tế và quy trình phân tích hồi quy logistic đa biến trong y học lâm sàng.
• Đối với bác sĩ lâm sàng tại các bệnh viện nhi và khoa truyền nhiễm: Sử dụng các bảng đối chiếu lâm sàng, đặc điểm biến đổi dịch não tủy và dấu hiệu tổn thương trên MRI sọ não để định hướng căn nguyên, chỉ định xét nghiệm PCR/ELISA hợp lý và xử trí cấp cứu các yếu tố tiên lượng nặng.
• Đối với các nhà quản lý y tế và y tế dự phòng: Cung cấp dữ liệu thực chứng về tỷ lệ lưu hành của VNNB và các tác nhân virus khác sau khi triển khai vắc xin, phục vụ việc đánh giá hiệu quả chương trình tiêm chủng mở rộng và lập kế hoạch cung ứng trang thiết bị, hóa chất xét nghiệm sinh học phân tử cho các cơ sở y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng bộ tiêu chuẩn nào để chẩn đoán xác định ca bệnh viêm não cấp?
Luận án áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Đồng thuận Viêm não Quốc tế (International Encephalitis Consortium) năm 2013, gồm 1 tiêu chuẩn chính (rối loạn tri giác kéo dài > 24 giờ) kết hợp 5 tiêu chuẩn phụ (sốt ≥ 38°C trong 72 giờ, co giật, dấu hiệu thần kinh khư trú, tăng bạch cầu lympho DNT, bất thường trên CT/MRI hoặc EEG). Ca bệnh được phân thành 3 mức độ: viêm não cấp có thể (1 chính + 2 phụ), nhiều khả năng (1 chính + ≥ 3 phụ) và khẳng định (có xét nghiệm xác định căn nguyên vi sinh).

2. Công thức và tiêu chí tính toán cỡ mẫu của nghiên cứu là gì?
Luận án sử dụng công thức ước lượng một tỷ lệ trong nghiên cứu tiến cứu: $n = Z_{1-\alpha/2}^2 \times [p(1-p)] / d^2$. Với $Z = 1,96$ (độ tin cậy 95%), $d = 0,05$ (sai số tuyệt đối 5%), và $p = 0,46$ (tỷ lệ xác định căn nguyên 46% từ nghiên cứu trước tại Bệnh viện Nhi Trung ương). Cỡ mẫu lý thuyết tính ra là 382 bệnh nhân. Nghiên cứu thực tế thu nhận toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nhập viện từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2016.

3. Những căn nguyên vi sinh chính nào được phân tích yếu tố tiên lượng nặng bằng hồi quy đa biến?
Luận án thực hiện phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến để xác định các yếu tố tiên lượng nặng trên 4 nhóm căn nguyên cụ thể:

• Viêm não cấp do virus Viêm não Nhật Bản (VNNB) (Bảng 3.31, 3.32).
• Viêm não cấp do Herpes simplex virus (HSV) (Bảng 3.33, 3.34).
• Viêm não cấp do Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) (Bảng 3.35, 3.36).
• Viêm não cấp không rõ nguyên nhân (KRNN) (Bảng 3.37, 3.38).

4. Kỹ thuật hình ảnh học nào được ưu tiên trong chẩn đoán tổn thương sớm của viêm não cấp?
Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não được xác định là kỹ thuật nhạy cảm hơn chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) trong phát hiện tổn thương sớm, lý tưởng nhất trong vòng 24–48 giờ đầu sau nhập viện. MRI cho phép phát hiện sớm các tổn thương đặc hiệu như phù nề hệ viền, tăng tín hiệu T2/FLAIR thùy thái dương trong viêm não HSV, hoặc tổn thương đồi thị, nhân xám trung ương trong viêm não Nhật Bản.

5. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu của luận án gồm những bệnh lý nào?
Nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân có hội chứng não cấp do: ngộ độc, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, tổn thương não thứ phát do suy thận, tổn thương não do hôn mê gan và các ca bệnh không thu thập đủ dữ liệu nghiên cứu theo mẫu bệnh án thống nhất.

Kết luận

Luận án tiến sĩ đã thực hiện nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang trên bệnh nhi viêm não cấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2014–2016 theo tiêu chuẩn Đồng thuận Viêm não Quốc tế 2013. Đề tài đã hệ thống hóa cơ cấu căn nguyên vi sinh, mô tả chi tiết đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng (dịch não tủy, PCR, ELISA, MRI) và kết quả điều trị theo từng tác nhân thường gặp. Thông qua các mô hình phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến, công trình đã xác định các yếu tố nguy cơ tiên lượng nặng độc lập cho các nhóm căn nguyên chính, cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho công tác chẩn đoán sớm, xử trí hồi sức thần kinh và dự phòng bệnh viêm não cấp ở trẻ em.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa và phân loại viêm não cấp 1. Định nghĩa Viêm não cấp là một tình trạng bệnh lý do viêm xảy ra ở một phần, nhiều phần hoặc toàn bộ nhu mô não, có thể bao gồm cả tủy sống, màng não và các rễ thần kinh do nhiều nguyên nhân gây nên. Đa phần các trường hợp viêm não cấp đều xảy ra cấp tính, chỉ có số ít trường hợp viêm não cấp mãn tính [12].

Trên phương diện dịch tễ học cũng như sinh lý bệnh, viêm não cấp được phân biệt với viêm màng não thông qua khám xét lâm sàng và cận lâm sàng mặc dù hai thể bệnh này đều có những triệu chứng của tình trạng viêm màng não như sợ ánh sáng, nhức đầu hay cổ cứng. Viêm não cấp hiểu theo nghĩa đen thì đó là “tình trạng viêm của nhu mô não” nghĩa là có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như virus, vi khuẩn, kí sinh trùng, yếu tố tự miễn dịch, bệnh chuyển hoá, nhiễm độc… trong đó viêm não cấp do virus là hay gặp nhất trong số những trường hợp xác định được căn nguyên. Thuật ngữ viêm não cấp dùng để chỉ các trường hợp tổn thương não bộ do mọi nguyên nhân mặc dù cơ chế bệnh sinh và triệu chứng có thể khác nhau. Trong viêm não cấp có thể có thương của màng não kèm theo nên người ta hay sử dụng thuật ngữ viêm não cấp - màng não.

Nếu tổn thương lan toả đến vùng tuỷ sống sẽ dùng thuật ngữ viêm não cấp - tuỷ. Phân loại viêm não cấp và một số thuật ngữ liên quan 1. Phân loại viêm não cấp Theo tác giả Phạm Nhật An năm 2016 viêm não cấp được chia làm 4 thể sau [13]: 4 - Viêm não cấp tiên phát: viêm não cấp xuất hiện khi vi sinh vật trực tiếp tấn công não và tủy sống (tủy gai). Bệnh có thể xuất hiện vào bất cứ thời gian nào trong năm (viêm não cấp tản phát) hoặc có thể xuất hiện theo mùa đôi khi thành dịch, nguyên nhân thường gặp nhất là do virút.

- Viêm não cấp thứ phát: viêm não cấp sau nhiễm trùng trước tiên vi sinh vật gây bệnh ở một số cơ quan khác ngoài hệ thần kinh trung ương và sau đó mới biểu hiện ở não hoặc não - tủy. - Viêm não cấp do yếu tố tự miễn dịch: tình trạng viêm não cấp xảy ra do yếu tố tự miễn dịch tấn công trực tiếp hoặc gián tiếp vào não ví dụ: viêm não cấp tủy rải rác cấp tính (ADEM), ung thư… - Viêm não cấp mãn tính (hay viêm não cấp bán cấp): tình trạng viêm não cấp phát triển từ từ qua nhiều tháng, ví dụ viêm não cấp do HIV, viêm não cấp sau sởi… 1. Một số thuật ngữ liên quan Có một số thuật ngữ thường được dùng cùng với thuật ngữ viêm não cấp như: - Viêm màng não (meningitis): là tình trạng bệnh lý do viêm lớp màng mỏng bao bọc não và hệ thần kinh cột sống, nguyên nhân phần lớn là do vi khuẩn, tiếp đó là một số virus từ nơi khác trong cơ thể qua máu lan vào dịch não tủy, nhưng một số rất ít cũng có thể do nấm hay ký sinh trùng. Một số rất ít khác có thể viêm màng não do phản ứng với hóa chất hay bệnh tự miễn.

- Viêm não - màng não (meningoencephalitis): là tình trạng viêm cả não và màng não, căn nguyên thường do vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng, yếu tố miễn dịch, hóa chất… - Bệnh não (encephalopathy): là một thuật ngữ chung mô tả các bệnh ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng của não, có rất nhiều thể bệnh được mô tả như: thể dai dẳng, thể thoáng qua, một số thể hiện diện ngay tại thời điểm 5 sinh và tồn tại suốt đời, một số thể khác mắc phải sau sinh và tiến triển ngày càng nặng. - Viêm não tủy (encephalomyelitis): là thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng viêm cả tổ chức não và tủy sống. Về lâm sàng, ngoài các triệu chứng tổn thương não còn có các dấu hiệu do tổn thương tủy sống gây ra, hay gặp nhất là các dấu hiệu tổn thương ngoại tháp, rối loạn cảm giác, liệt tủy…[13]. Dịch tễ học viêm não cấp 1.

Dịch tễ học viêm não cấp trên thế giới Tỉ lệ viêm não cấp trên thế giới rất khó đánh giá do có sự khác nhau về định nghĩa và hệ thống báo cáo. Tuy nhiên các yếu tố địa lý như khí hậu, sự hiện diện của dịch bệnh hoặc các vec tơ truyền bệnh cũng như các chương trình tiêm chủng tại địa phương ảnh hưởng đến tỷ lệ viêm não cấp ở từng nơi trên thế giới. Ở các nước phương Tây, tỷ lệ mắc bệnh viêm não cấp ở trẻ em ước tính khoảng 2-18/100.000 trẻ hàng năm với tỷ lệ cao nhất ở trẻ nhỏ [14], [15], [16], [17]. Nghiên cứu phân tích của Jmor và cộng sự năm 2008 tập hợp 87 nghiên cứu viêm não cấp trên thế giới cho thấy tỉ lệ viêm não cấp ở các nước phương Tây trong những năm gần đây là 10,5 đến 13,8/100.000 trẻ em, tỉ lệ này trên người trưởng thành là khoảng 2,2/100.

Nghiên cứu tại Phần Lan trong 20 năm từ 1968 đến 1987 tại bệnh viện trẻ em thuộc đại học Helsinki tiếp nhận điều trị 401 trẻ bị viêm não cấp nhận thấy tỷ lệ mắc viêm não cấp giai đoạn này là 16,7/100.000 trẻ/ năm với lứa tuổi chủ yếu <10 tuổi, lứa tuổi mắc cao nhất là từ 1 đến 1,9 tuổi [17]. Một nghiên cứu đa trung tâm ở Châu Âu trong thập niên cuối của thế kỷ 20 cho thấy, tỉ lệ viêm não cấp chung ở trẻ em là 10,5 đến 18,4/100.000 cao nhất ở lứa tuổi < 1 tuổi [16]. Tại Mỹ nghiên cứu tỉ lệ viêm não cấp nhập viện trong vòng 10 năm từ năm 2000 đến năm 2010 là 7,3/100.000 dân với tỷ lệ cao nhất gặp ở trẻ dưới 1 tuổi 13,5/100.000 và thấp nhất ở trẻ từ 10 đến 14 tuổi với tỉ lệ là 4,1/100.000, tỉ lệ 6 xác định được căn nguyên xấp xỉ 50% [19]. Tuy nhiên do thiếu các tiêu chuẩn chẩn đoán đặc hiệu và thống nhất nên ngay tại Mỹ tỷ lệ viêm não cấp và căn nguyên viêm não cấp cũng còn chưa thật rõ ràng và chắc chắn.

Trong thập kỷ 90 thế kỷ XX, bệnh viêm não cấp lây truyền qua muỗi đốt ở Mỹ rất ít chỉ dưới 200 trường hợp mỗi năm chủ yếu là do La Cross encephalitis virus. Nhưng tới năm 1999 viêm não cấp do West Nile virus lần đầu tiên được phát hiện và đến năm 2002 đã trở thành dịch ở một số bang vào mùa hè với 4156 trường hợp mắc và 284 trường hợp tử vong với 96% số ca bệnh trên 19 tuổi nhưng vẫn có những trường hợp mắc ở tuổi bú mẹ và 1 trường hợp bẩm sinh [20]. Tại châu Á đặc biệt vùng Đông Nam Á nguyên nhân hàng đầu gây viêm não cấp tính là virus VNNB. Dữ liệu của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1966 đến năm 1996 tại khu vực này ước tính có 68.000 trường hợp mắc VNNB và 15.000 ca tử vong mỗi năm, năm 1994 có khoảng 175.000 trường hợp mắc, hơn 43.750 trường hợp chết và 78.750 trẻ em khuyết tật còn sống sót.

Hiện nay virus VNNB ảnh hưởng đến hơn 50.000 người mỗi năm với tỷ lệ tử vong từ 8-30% và khuyết tật 50-60%, trẻ em chịu gánh nặng bệnh tật lớn nhất [21]. Điều đáng lưu ý là tỉ lệ viêm não cấp chung ở các nước phương Tây và các nước nhiệt đới khác biệt không đáng kể, thậm chí còn cao hơn so với các nước nhiệt đới (tỉ lệ viêm não cấp ở các nước nhiệt đới là 6,34/100.000) căn nguyên viêm não cấp phần lớn là do virus hoặc tương tự virus nhưng tỉ lệ xác định được căn nguyên chỉ chiếm một nửa số ca bệnh. Một số căn nguyên virus gây viêm não cấp tản phát trên thế giới như HSV, một số gây dịch như dịch viêm não cấp do enterovirus 71 bùng phát tại châu Á, một số khác do yếu tố địa lý như viêm não cấp do arbovirus, viêm não cấp do Tick-borne virus thường gặp ở Châu Âu hoặc VNNB thường gặp ở Châu Á [22], [14], [23], [24]. Trước khi có vắc xin phòng bệnh quai bị, sởi và rubella những virus này gây ra một tỷ lệ không nhỏ các trường hợp mắc bệnh viêm não cấp hàng năm.

Thật đặc biệt khi một 7 nghiên cứu ở Phần Lan chỉ ra rằng tỉ lệ mắc viêm não cấp là không thay đổi sau khi có các chương trình tiêm chủng nhưng nguyên nhân gây viêm não cấp lại thay đổi và một bức tranh tương tự cũng được thấy ở Thụy Điển là tỉ lệ viêm não cấp không hề thay đổi sau khi sử dụng vắc xin phòng sởi, quay bị, rubella trong chương trình tiêm chủng quốc gia [25], [26], [27]. Dịch tễ học viêm não cấp ở Việt Nam Tại Việt Nam, bệnh viêm não cấp được ghi nhận cả ở trẻ em và người lớn từ trước Cách mạng tháng 8 năm 1945 nhưng không xác định được căn nguyên mà chỉ được chẩn đoán là “hội chứng não cấp” [13]. Sau cách mạng tháng 8 những năm thập niên 60, 70, 80 của thế kỷ 20 đã xảy ra nhiều vụ dịch viêm não cấp chủ yếu là VNNB. Tỷ lệ mắc bệnh tại cộng đồng không có số liệu chính xác, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em cao hơn nhiều so với người lớn, trẻ nam mắc nhiều hơn trẻ nữ, thường xảy ra các vụ dịch vào mùa hè tập trung từ tháng 4 đến hết tháng 7 với tỷ lệ tử vong và di chứng khá cao [13].

Tại Việt Nam nghiên cứu về viêm não cấp ở Việt Nam từ năm 1985 đến 1993 ghi nhận tỉ lệ mắc từ 1-8 trường hợp/100. Một khảo sát khác về tình hình viêm não cấp ở Việt Nam từ năm 1998 đến năm 2007 trên cả nước nhận thấy viêm não cấp xuất hiện ở cả 64 tỉnh thành, với tỉ lệ mắc trung bình ở các tỉnh phía Bắc là 3,0 trường hợp/100.000 dân và phía Nam là 1,9 trường hợp /100.000 dân với căn nguyên chủ yếu là do virus VNNB có tỉnh lên tới 85% [9]. Bệnh VNNB được ghi nhận lần đầu tiên ở Việt Nam vào năm 1952, bệnh lưu hành trong cả nước nhưng nhiều nhất ở các tỉnh đồng bằng và trung du miền Bắc. Các ổ dịch phần lớn tập trung ở những vùng trồng nhiều lúa nước kết hợp với chăn nuôi lợn hoặc vùng trung du bán sơn địa có trồng nhiều hoa quả và nuôi lợn.

Vắc xin VNNB đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng từ năm 1997 ban đầu ở một số tỉnh và thành phố nguy cơ cao dần dần mở rộng dần ra các địa phương khác.