Chương 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển hoá đặc trưng do tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy yếu nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu 6, 7, 15.
Phân loại và đặc điểm sinh lý bệnh đái tháo đường ĐTĐ là một hội chứng rối loạn chuyển hoá và tăng đường huyết không thích hợp hoặc do giảm bài tiết insulin, hoặc do cơ thể vừa kháng với insulin vừa bài tiết insulin không thích hợp để bù chỉnh. Hội nghị quốc tế các chuyên gia trong lĩnh vực này đã khuyến cáo một số thay đổi trong phân loại ĐTĐ gồm những điểm sau: (1) Các thuật ngữ “ĐTĐ phụ thuộc insulin” và ĐTĐ không phụ thuộc insulin bị loại bỏ do chúng dựa chủ yếu dựa trên phương diện dược lý hơn là dựa trên việc xem xét nguyên nhân. (2) Giữ nguyên các thuật ngữ “ĐTĐ type 1 và type 2” và sử dụng kiểu đánh số Ả Rập thay kiểu La Mã do số II dễ nhầm lẫn với số 11 16, 17. Bệnh đái tháo đường được phân loại năm 1999 dựa vào biện pháp điều trị của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 18, 19, 20.
Chẩn đoán bệnh đái tháo đường Việc chẩn đoán bệnh ĐTĐ không khó khăn khi người bệnh có các triệu chứng lâm sàng cổ điển như ăn nhiều, sụt cân, đái nhiều, uống nhiều, có đường niệu và glucose máu tăng cao. Tuy nhiên, những trường hợp có triệu luan an 5 chứng lâm sàng rầm rộ thường ít gặp hoặc glucose máu lúc đói ở mức bình thường thì việc chẩn đoán hoàn toàn dựa vào các xét nghiệm hóa sinh 4, 5, 7. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường và đái tháo đường của các Tổ chức Y tế trên thế giới (WHO) * Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn để phân loại type đái tháo đường, chúng tôi giới thiệu một vài tiêu chuẩn đơn giản, dễ áp dụng, dễ nhớ, được nhiều thầy thuốc ở nhiều quốc gia sử dụng. - Theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường, được Hiệp hội Đái tháo đường của Mỹ kiến nghị năm 1997 và được nhóm các chuyên gia về bệnh đái tháo đường của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 21, 22, 23, 24 công nhận vào năm 1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, gồm 3 tiêu chí: + Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ > 11,1 mmol/l (200 mg/dl).
+ Mức glucose huyết tương lúc đói > 7,0 mmol/l ( > 126 mg/dl). + Mức glucose huyết tương >11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 gam đường (loại anhydrous) hoặc 82,5 gam đường (loại monohydrat). - Năm 2012, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF) 25, dựa vào một trong các tiêu chí sau: + Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl) hoặc: + Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống. Hoặc người bệnh: + Có các triệu chứng kinh điển của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl).
luan an 6 Những điểm cần lưu ý: Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau. Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đường type 2 - Phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống”.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes) - Rối loạn glucose máu khi đói (impaired fasting glucose: IFG): nếu nồng độ glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dưới 7,8 mmol/l (< 140mg/dl). - Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): nếu nồng độ glucose huyết tương ở thời điểm sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose 2 giờ bằng đường uống từ 7,8 mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/l (199 mg/dl), hoặc: - Nồng độ HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol). luan an 7 Bảng 1.1: Tóm tắt tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và rối loạn glucose máu 26 Nồng độ glucose [mmol/L (mg/dL)] Chẩn đoán Máu toàn phần Huyết tương Tĩnh mạch Mao mạch tĩnh mạch Đái tháo đường Lúc đói > 6,1 (>110) > 6,1 (>110) > 7,0 (> 126) Thời điểm 2 giờ sau nghiệm > 10,0 (>180) > 11,1 (>200) > 11,1 pháp (>200) Rối loạn dung nạp glucose (IGT) Lúc đói (nếu đo) < 6,1 ( <110) < 6,1 (< 110) < 7,0 (< 126) và và và và Thời điểm 2 giờ sau nghiệm > 6,7 (> 120) > 7,8 (> 140) > 7,8 (> 140) pháp Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IFG) Lúc đói* 5,6 (> 100) 5,6 (> 100) 5,6 (> 100) và và và Thời điểm sau 2 giờ (nếu đo) < 6,7 (< 120) < 7,8 (< 140) < 7,8 (< 140) * Tháng 10 năm 2004, IDF đã đề nghị hạ mức glucose máu lúc đói xuống mức 5,6 mmol/l (tương đương với 100mg/dl). luan an 8 Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2005 27 Đặc điểm Đái tháo đường type 1 Đái tháo đường type 2 Rầm rộ, đầy đủ các triệu Khởi phát Chậm, thường không rõ triệu chứng.
- Thường có thể trạng béo. - Tiền sử gia đình có người mắc đái tháo đường type 2. - Sút cân nhanh chóng. Biểu hiện lâm - Đặc tính dân tộc, tỷ lệ mắc bệnh - Đái nhiều.
- Chứng gai đen (Acanthosis nigricans) - Hội chứng buồng trứng đa nang. Nhiễm ceton Dương tính Thường không có C-peptid Thấp/mất Bình thường hoặc tăng - ICA dương tính. - ICA âm tính - Anti - GAD dương Kháng thể - Anti - GAD âm tính tính. - ICA dương tính - ICA âm tính Điều trị Bắt buộc dùng insulin.
Thay đổi lối sống, OAH* hoặc insulin Kết hợp bệnh Có Không tự miễn khác *AOH: Các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống. Điều cần lưu ý trong bảng chẩn đoán này là IDF không đưa tuổi thành một tiêu chí. Vì trong thực tế, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi học đường quá cao 5. Tuy nhiên, xét cả về hai khía cạnh phòng bệnh và chữa bệnh, khi người bệnh được chẩn đoán thường đã quá muộn, dù tiêu chuẩn chẩn đoán đã được hạ thấp, theo tiêu chuẩn của WHO và Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) 28.
luan an 9 Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh thời gian thực sự mắc bệnh ĐTĐ đã bắt đầu trước khi được chẩn đoán từ 5 - 10 năm. Một thống kê cho thấy ở thời điểm chẩn đoán 50% người bệnh có tăng huyết áp hoặc tổn thương mạch máu lớn 4. Điều này thường tiên lượng một tình trạng không tốt đối với người bệnh. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường theo Bộ Y tế Việt Nam Căn cứ Quyết định số 3319/2017/QĐ-BYT ngày 19/7/2017 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 29 thì việc chẩn đoán đái tháo đường và tiền đái tháo đường theo tiêu chuẩn sau: * Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: Dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dl (hay ≥ 7,0 mmol/l).
Người bệnh phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 - 14 giờ), hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dl hay 11,1 mmol/l). Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: người bệnh nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250 – 300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó người bệnh ăn khẩu phần có khoảng 150 - 200 gam carbohydrat mỗi ngày. Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) Ở người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc luan an 10 mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dl (hay 11,1 mmol/l).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm đái nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dl (hay ≥ 7 mmol/l). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường: Chẩn đoán tiền ĐTĐ khi có một trong các rối loạn sau đây: - Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): glucose huyết tương lúc đói từ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) đến 125 mg/dl (6,9 mmol/l), hoặc: - Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75g từ 140 (7,8 mmol/l) đến 199 mg/dl (11 mmol/l), hoặc: - HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol). Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn của ĐTĐ, được gọi là tiền ĐTĐ (pre-diabetes). * Phân loại đái tháo đường: a) ĐTĐ type 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối). d) Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô.