Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh Đái tháo đường 1. Định nghĩa Đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết do hậu quả của sự thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai. Việc tăng đường huyết mạn tính trong ĐTĐ dẫn đến những biến chứng vi mạch máu gây ảnh hưởng đến mắt, thận và thần kinh, cũng như tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch [22].
Phân loại Đái tháo đường Theo Hội Đái tháo đường Hoa kỳ năm 2016 (American Diabetes Association, 2016) và Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế năm 2015 (International Diabetes Federation, 2015), Đái tháo đường được chia thành 4 loại: ĐTĐ type 1, ĐTĐ type 2, ĐTĐ thai kỳ và các type đặc biệt khác [17],[33]. ĐTĐ type 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): chiếm tỷ lệ khoảng 5-10% tổng số người bệnh ĐTĐ. Do nguyên nhân tự miễn, các tế bào β tiết insulin của tuyến tụy bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, xuất hiện các tự kháng thể. Tình trạng này gây nên sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể người bệnh.
Khởi phát lâm sàng rầm rộ với những dấu chứng đặc hiệu như ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhanh. Thường gặp ở trẻ em hoặc người trẻ tuổi. Người bệnh ĐTĐ type 1 sẽ sống phụ thuộc insulin hoàn toàn. ĐTĐ type 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): chiếm tỷ lệ khoảng 90-95% tổng số người bệnh ĐTĐ.
Đặc trưng của ĐTĐ type 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối. Thường gặp ở người lớn nhưng ngày càng phát hiện nhiều ở trẻ em và trẻ vị thành niên. Người bệnh ĐTĐ type 2 không có các triệu chứng rõ ràng như type 1, người bệnh khi được chẩn đoán thường đã kèm với các biến chứng của ĐTĐ. Người bệnh ĐTĐ type 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi lối sống lành mạnh kết hợp uống thuốc để kiểm soát đường huyết.
Nếu mức đường huyết vẫn tăng thì người bệnh phải điều trị bằng cách sử dụng insulin. ĐTĐ thai kỳ: ĐTĐ gặp ở phụ nữ có thai, lượng đường huyết tăng nhẹ, có xu 5 hướng xuất hiện vào tuần thứ 24 của thai kỳ. Triệu chứng của tăng đường huyết rất khó phân biệt với các triệu chứng bình thường khi mang thai. Thường biến mất sau sinh nhưng cũng có nguy cơ mắc ĐTĐ thai kỳ vào lần mang thai tiếp theo hoặc mắc ĐTĐ type 2.
ĐTĐ khác: ĐTĐ do bất thường về gen, ĐTĐ khởi phát ở người trẻ (MODY), do các bệnh về ngoại tiết (u xơ nang), do thuốc hoặc hóa chất (sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS, sau cấy ghép nội tạng). Yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 Tiền sử gia đình: Những người có mối quan hệ huyết thống với người bệnh ĐTĐ có nguy cơ cao mắc ĐTĐ. Người bệnh không có tiền sử gia đình ĐTĐ chậm khởi phát bệnh hơn, có chức năng tế bào beta tốt hơn, hàm lượng HDL cao hơn những người có tiền sử gia đình ĐTĐ [43]. Những người có tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ có nguy cơ mắc ĐTĐ cao hơn những người không có tiền sử gia đình 3,4 lần [2].
Tuổi: tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ, tim mạch, đột quỵ càng cao. ĐTĐ thường xuất hiện ở độ tuổi trung niên, thường trên 45 tuổi. Những thay đổi về cấu trúc cơ thể với tình trạng tích lũy mỡ ở bụng, chức năng của cơ xương giảm làm giảm hoạt động thể chất. Những thay đổi này làm giảm đáng kể việc phải tiêu hao năng lượng và dễ gây tích lũy mỡ bụng là nguyên nhân gây đề kháng insulin [37].
Chủng tộc: ĐTĐ type 2 có thể gặp ở tất cả các dân tộc khác nhau nhưng với tỷ lệ và mức độ khác nhau. Những người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ bản địa, thổ dân Hawaii, Thái Bình Dương và người Mỹ gốc Á có nguy cơ cao hơn mắc bệnh ĐTĐ [15]. Lối sống: Sự đô thị hóa và phát triển nhanh chóng có tác động làm tăng nhanh tỷ lệ mắc ĐTĐ [33]. Với chế độ ăn uống không hợp lý, dư thừa năng lượng, lối sống tĩnh tại, hạn chế các hoạt động thể chất dẫn đến thừa cân béo phì, tăng kích thước vòng bụng, kết hợp với hút thuốc lá và uống nhiều rượu bia làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐ.
Tại Việt Nam, nam giới ở thành thị mắc ĐTĐ cao gấp 1,2 lần so với nam giới ở vùng nông thôn [58]. Việc tăng tỷ lệ ĐTĐ ở Ấn Độ và các quốc gia đang 6 phát triển khác chủ yếu là do đô thị hóa. Ấn Độ sẽ tiếp tục đứng đầu về số lượng người bệnh ĐTĐ do việc đô thị hóa và phát triển kinh tế nhanh chóng [60]. Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc ĐTĐ cao hơn 45% so với những người không hút [61].
Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở những người có BMI ≥ 23 cao hơn gấp 1.52 lần so với những người có BMI bình thường (18. Tiền sử ĐTĐ thai kỳ: Phụ nữ có thai ở gia đình có người bị ĐTĐ thế hệ thứ nhất thì nguy cơ ĐTĐ chiếm 50-60% so với những người không có tiền sử gia đình về ĐTĐ. Trẻ mới sinh nặng > 4 kg là một yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐ cho mẹ và con. Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 cao hơn gấp 7 lần so với phụ nữ không bị ĐTĐ thai kỳ [15].
Tăng huyết áp: Tăng huyết áp được coi là nguy cơ phát triển ĐTĐ type 2. Người có tiền sử tăng huyết áp có nguy cơ mắc ĐTĐ cao gấp 2,7 lần so với người không có tiền sử tăng huyết áp [4]. Tiền sử giảm dung nạp glucose: Những người có tiền sử giảm dung nạp glucose thì có khả năng tiến triển thành ĐTĐ rất cao. Chẩn đoán Đái tháo đường Theo khuyến cáo của Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association) năm 2016, Chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất một trong 4 các tiêu chuẩn sau [17]: 1.
Đường huyết lúc đói ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L). Đường huyết 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) khi làm test dung nạp glucose. Xét nghiệm nên được thực hiện tại phòng thí nghiệm sử dụng phương pháp được cấp chứng chỉ bởi NGSP và đáp ứng tiêu chuẩn DCCT. Người bệnh có các triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hay tăng đường huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm glucose huyết tương ngẫu nhiên 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
(1),(2),(3): Trường hợp tăng đường huyết không rõ ràng thì phải làm lại xét nghiệm. Một số thông tin cơ bản về điều trị Đái tháo đường Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2011 [3] Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Đường huyết mmol/l - Lúc đói 4,4 – 6,1 6,2 – 7,0 > 7,0 - Sau ăn 4,4 – 7,8 7,8 - ≤ 10,0 > 10,0 HbA1c % ≤ 6,5 > 6,5 - ≤ 7,5 > 7,5 Huyết áp mmHg ≤ 130/80* 130/80- 140/90 > 140/90 BMI kg/(m)2 18,5 - 23 18,5 - 23 ≥ 23 Cholesterol mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3 HDL-c mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 Triglycerid mmol/l 1,5 1,5 - ≤ 2,2 > 2,2 LDL-c mmol/l < 2,5** 2,5 - 3,4 ≥ 3,4 Non-HDL mmol/l 3,4 3,4 - 4,1 > 4,1 * Người có biến chứng thận- từ mức có microalbumin niệu HA ≤ 125/75. ** Người có tổn thương tim mạch LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70 mg/dl) Mục đích: - Duy trì được lượng đường huyết khi đói, đường huyết sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ. - Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý.
Nguyên tắc: - Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba phương pháp điều trị bệnh ĐTĐ. - Phải phối hợp điều trị hạ đường huyết, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu. - Khi cần phải dùng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật).
Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị: Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đưa lượng đường huyết về mức quản lý tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1C về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3 tháng. 8 Không áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc phối hợp sớm. Cụ thể: - Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0 mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ đường huyết phối hợp. - Nếu HbA1C trên 9,0% mà mức đường huyết lúc đói trên 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin.
- Bên cạnh việc điều chỉnh lượng đường huyết phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp… - Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm mức đường huyết lúc đói, đường huyết sau ăn, đặc biệt là mức HbA1c – được đo từ 3 đến 6 tháng/lần. - Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ đường huyết bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh ĐTĐ. - Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình. Thuốc hạ đường huyết bằng đường uống: Metformin (Dimethylbiguanide), thuốc ức chế Alpha-glucosidase, Sulphonylurea, Meglitinide/Repaglinide, Gliptin, Thiazolidinedione (Glitazone).
Thuốc tiêm: insulin 1. Hậu quả của bệnh Đái tháo đường Theo thống kê của IDF năm 2015, những người mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ tàn tật và các vấn đề sức khỏe liên quan đến tính mạng cao hơn so với những người khác. Mức đường huyết cao có thể dẫn đến những bệnh lý nghiêm trọng về tim mạch, mắt, thận và thần kinh cũng như có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm trùng [33]. Theo báo cáo của Hội Đái tháo đường Hoa kỳ (ADA) năm 2014 cho biết từ năm 2005–2008, trong số những người bệnh mắc ĐTĐ từ độ tuổi 40 trở lên có 28,5% gặp vấn đề về mắt do ĐTĐ.
ĐTĐ là nguyên nhân dẫn đến suy thận chiếm 44% các ca mắc mới trong năm 2011. Ước tính có 60% trường hợp bị cắt cụt chi không do chấn thương ở người từ 20 tuổi trở lên được chẩn đoán mắc ĐTĐ [16]. 9 Theo tác giả Tạ Văn Bình 70% tử vong ở người bệnh ĐTĐ là do bệnh tim mạch và tỷ lệ biến chứng mạch máu lớn ở người bệnh ĐTĐ tại Việt Nam chủ yếu là 38% mạch vành, 1,2% đột quỵ, 27,6% tăng huyết áp [1].