Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương Xơ gan được xác định như một quá trình xơ hóa lan tỏa vì sự hình thành các khối tăng sinh với cấu trúc bất thường. Đây được gọi là kết quả cuối cùng của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với các tổn thương gan mạn tính. Bệnh được biết từ thế kỷ 5 trước công nguyên với các mô tả của Hypocrates, nhưng mãi tới năm 1819 – thuật ngữ “cirrhosis” mới được nhà lâm sàng nổi tiếng người Pháp R.
Lâm sàng của xơ gan Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, giai đoạn bệnh, tiến triển và biến chứng của bệnh. Giai đoạn đầu thường âm thầm, kín đáo và nghèo nàn, càng về sau lâm sàng càng rõ ràng hơn. Xơ gan còn bù Triệu chứng lâm sàng không nhiều, người bệnh vẫn làm việc được - Các triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải, có thể có các đợt chảy máu mũi hay các đám bầm tím dưới da, khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục bị kém. - Thực thể: có thể có vàng da hoặc sạm da, giãn mao mạch dưới da (thường thấy ở cổ, mặt, lưng, ngực dạng tĩnh mạch chân chim hoặc sao mạch), gan có thể to hoặc teo và mật độ chắc hoặc cưng bờ sắc, lách mấp mé bờ sườn.
Xơ gan mất bù Sau khi chẩn đoán khoảng mười năm, xơ gan còn bù có khả năng phát triển thành xơ gan mất bù (XGMB). XGMB được xác định bởi sự hiện diện của báng bụng, chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc tâm phình vị, bệnh não gan và/hoặc vàng da [3]. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là điều kiện tiên quyết 4 hình thành báng bụng và báng bụng là dấu hiệu đầu tiên hầu như thường gặp. Do đó báng bụng thường được xem là dấu hiệu bước ngoặc của XGMB.
Mỗi năm có khoảng 4%-7,6% chuyển sang giai đoạn nặng hơn [28]. XGMB cũng được định nghĩa là bệnh nhân xơ gan có xuất hiện biến chứng hoặc có biểu hiện rõ ràng của 2 hội chứng là hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa [4], [32]. - Hội chứng suy tế bào gan: sức khỏe sa sút, ăn kém, dấu hiệu xuất huyết (bao gồm xuất huyết ở da, chảy máu mũi, chảy máu chân răng), vàng da từ nhẹ đến nặng, phù mềm 2 chi và ấn lõm, cổ trướng có thể có từ mức độ vừa đến rất to, gan nếu sờ thấy mật độ cứng. - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: lách to (phần lớn giới hạn ở độ I và độ II), tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, giãn tĩnh mạch thực quản với các mức độ khác nhau (phát hiện qua nội soi).
Cận lâm sàng - ALT và AST: có thể bình thường hoặc tăng. - GGT: thường cao ở xơ gan, nhất là những trường hợp nghiện rượu. - Albumin thấp, gama globulin tăng. - Tỷ lệ prothrombin giảm.
- Công thức máu: thường có thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm. - Siêu âm: nhu mô không đồng nhất, gan sáng hơn bình thường, phân thùy đuôi to, bờ mấp mô không đều. Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng ở bị giãn. Lách tăng kích thước, có thể có cổ trướng.
Tràn dịch màng phổi. Chụp cắt lớp vi tính: vừa có giá trị chẩn đoán vừa có thể giúp phát hiện ung thư gan. Cộng hưởng từ: đôi khi cũng được sử dụng nhất là để phân biệt các khối tăng sinh với ung thư gan sớm. Đo độ đàn hồi gan: để đánh giá mức độ xơ hóa của gan.
Xơ gan tương ứng với F4. Kỹ thuật này chỉ được sử dụng trong trường hợp còn nghi ngờ có xơ gan hay không. Sinh thiết gan 5 thường được dùng với các trường hợp xơ gan giai đoạn sớm để chẩn đoán xác định hoặc để phân biệt các khối tăng sinh trong xơ gan với ung thư gan. Biến chứng của xơ gan mất bù Bệnh nhân xơ gan thường có biến chứng phức tạp kèm theo ảnh hưởng suy giảm chất lượng cuộc sống và tăng nguy cơ tử vong.
Một khi xuất hiện các biến chứng này thì bệnh nhân được coi là xơ gan mất bù. Cổ trướng là biến chứng chính trong xơ gan, chiếm tỷ lệ 50% trong vòng 10 năm sau chẩn đoán. Sự xuất hiện của báng bụng là dấu hiệu quan trọng trong diễn tiến tự nhiên của xơ gan. Đây là hậu quả của việc tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sự thay đổi của dòng máu đến các tạng, thay đổi huyết động, sự giữ muối và nước.
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng, phần lớn là tự phát và không phát hiện được đường vào, đa phần vi khuẩn có nguồn gốc từ đường tiêu hóa của người bệnh. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm dịch cổ trướng: khi số lượng bạch cầu trong dịch cổ trướng > 500 tế bào/mm3 hoặc số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch cổ trướng > 250 tế bào/mm3 hoặc số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch cổ trướng > 250 tế bào/mm3 kèm theo kết quả cấy dịch màng bụng (+) [1]. Tổn thương thận cấp (TTTC) là một biến chứng phổ biến của bệnh xơ gan, có liên quan lớn nhất đến lâm sàng và tiên lượng. Bệnh nhân xơ gan, đặc biệt là xơ gan mất bù, dễ bị TTTC hơn những người không bị xơ gan [23].
Bệnh lý não gan được coi là tình trạng thay đổi chức năng thần kinh ở người xơ gan. Sự xuất hiện của bệnh lý não gan ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống cũng như khả năng sống thêm của người bệnh. Có nhiều yếu tố gây nên bệnh lý này, trong đó quan trọng nhất là vai trò của amoniac máu. 6 Bệnh nhân xơ gan giai đoạn nặng nhất và xơ gan cổ trướng khó chữa, co mạch thận dữ dội và kéo dài có thể gây thiếu oxy thận kéo dài dẫn đến xơ hóa không hồi phục.
Hội chứng gan thận (HCGT) là biến chứng nặng, tỉ lệ tử vong cao. HCGT thường xảy ra ở bệnh nhân xơ gan báng bụng là một dạng đặc biệt của TTTC trước thận do cơ chế dãn mạch máu nội tạng dẫn đến giảm tưới máu thận và kích hoạt hệ thống renin–angiotensin–aldosterone và ứ dịch cơ thể [67]. Bệnh nhân xơ gan bị hội chứng gan thận có khả năng sống còn 5 năm là 10% và khả năng sống còn 1 năm sau khi bị hội chứng gan thận loại 2 là 38,5% [30]. Vì vậy việc phòng ngừa và phát hiện sớm các rối loạn chức năng thận là cần thiết để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân xơ gan.
Tổn thương thận cấp ở bệnh nhân xơ gan mất bù Thuật ngữ tổn thương thận cấp thận cấp (TTTC) được William MacNider sử dụng lần đầu tiên vào năm 1918 trong một tình huống ngộ độc thủy ngân cấp tính, nhưng đã trở thành thuật ngữ ưa thích vào năm 2004 khi suy thận cấp được định nghĩa lại với tiêu chí đồng thuận được chấp nhận rộng rãi hiện nay được gọi là RIFLE. TTTC là một hội chứng lâm sàng làm phức tạp, làm xấu đi kết quả ở một số lượng đáng kể bệnh nhân xơ gan nhập viện nhập viện [11], [13], [52]. Định nghĩa tổn thương thận cấp TTTC theo định nghĩa của hội báng bụng quốc tế (ICA) năm 2015, khi tăng creatinine huyết thanh ≥0,3 mg/dl (≥26,5 mol/l) trong 48 giờ hoặc tăng creatinine huyết thanh ≥50% so với creatinine huyết thanh nền đã biết hoặc giả định xảy ra trong 7 ngày trước. Trong đó, creatinine huyết thanh có được trong ba tháng trước có thể sử dụng là creatinine huyết thanh nền, sử dụng giá trị creatinine huyết thanh gần nhất với thời gian nhập viện, những bệnh nhân không có đo lường creatinine huyết thanh trước đó, creatinine huyết thanh lúc nhập viện được sử dụng như là creatinine nền [11].
Những trường hợp 7 creatinine lúc nhận viện tăng (ở những bệnh nhân phát triển tổn thương thận cấp ngoại viện), creatinine các mẫu sau đó giảm (do đáp ứng với điều trị) chúng tôi sẽ so sánh creatinine huyết thanh lúc nhập viện với creatinine huyết thanh nền giả định dựa theo phương trình MDRD, trong đó giả định mức GFR bình thường là 75 ml/min/1,73 m2 để chẩn đoán tổn thương thận cấp [11], [42], [68]. Phân độ giai đoạn tổn thương thận cấp Hội báng bụng quốc tế định nghĩa TTTC và phân loại giai đoạn TTTC ở bệnh nhân xơ gan chỉ dựa vào một tiêu chí duy nhất là sự thay đổi của giá trị creatinine huyết thanh, không dựa vào thể tích nước tiểu. Do trong sinh lý bệnh của xơ gan báng bụng có hiện tượng tăng tái hấp thu natri ở ống lượn gần, gây tình trạng thiểu niệu mặc dù chức năng thận vẫn bình thường. Phân loại TTTC trong xơ gan theo ICA 2015 [64] TTTC Creatinine huyết thanh TTTC Tăng creatinine huyết thanh ≥0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) hoặc giai đoạn 1 creatinine HT gấp ≥1,5-2 lần so với giá trị nền TTTC Creatinine huyết thanh gấp >2-3 lần so với giá trị nền giai đoạn 2 TTTC Creatinine huyết thanh gấp >3 lần so với giá trị nền hoặc giai đoạn 3 ≥4,0 mg/dl (353,6 µmol/l) đối với tăng cấp ≥0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) hoặc bắt đầu điều trị thay thế thận 1.
Sinh lý bệnh rối loạn chức năng thận trong xơ gan Rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan là vấn đề phức tạp. Từ năm 1983, Arroyo và cs đã đưa ra thuyết giãn động mạch ngoại biên và rối loạn chức năng thận trong xơ gan. Trong giai đoạn XGMB, hình thành báng bụng, giãn động mạch tạng nặng và cung lượng tim giảm, kích hoạt hệ RAAs, SNS, bài tiết ADH khiến co mạch ngoài tạng nhiều, gây giữ natri và nước hình thành báng bụng [14]. 8 Trong giai đoạn đầu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tưới máu thận được duy trì trong giới hạn bình thường, vì các hệ thống giãn mạch trung hòa tác động của hệ co mạch ở thận.
Tăng thể tích huyết tương do giữ muối, giữ nước và co mạch động mạch hệ thống kích thích các thụ cảm mạch máu V1 bỡi vì tác động của vasopressin. Cung lượng tim tăng do kích hoạt hệ thần kinh giao cảm đủ để duy trì tưới máu thận. Tuy nhiên, trong XGMB, tăng cung lượng tim không đủ để duy trì thể tích máu tuần hoàn hữu hiệu và không duy trì được tưới máu thận đầy đủ [34], [65]. Ngoài ra, 40-50% bệnh nhân xơ gan bị bệnh cơ tim do tăng cung lượng trong xơ gan [34].
Bệnh cơ tim nguyên nhân từ xơ gan góp phần làm nặng thêm tình trạng bệnh sẵn có của bệnh nhân.