ĐẶT VẤN ĐỀ Bóc tách động mạch chủ (BTĐMC xảy ra khi dòng máu trong động mạch chủ (lòng thật chảy xuyên qua một chỗ rách nội mạc đi vào lớp áo giữa của thành động mạch chủ (lòng giả. Lòng giả n m trong lớp áo giữa chạy dọc theo động mạch chủ(ĐMC làm cho các lớp áo của ĐMC tách rời nhau[40]. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC) đều thống nhất định nghĩa BTĐMC loại A là thể bệnh có tổn thương bóc tách của ĐMC gồm có ĐMC lên và được gọi là cấp tính khi bệnh diễn biến trong vòng dưới 14 ngày [32,40]. Bệnh nhân đầu tiên được mô tả trong y văn bởi tác giả Nicholls vào năm 1760 và sau đó được Morgani nhận xét chi tiết về giải phẫu bệnh năm 1761[63].
BTĐMC loại A Stanford cấp tính có thể gây tử vong nhanh chóng chủ yếu do vỡ vào khoang màng tim gây chèn ép tim. Nếu không được phẫu thuật, 50% tử vong trong 48h đầu và 90% tử vong trong 1 tháng[32]. Tuy vậy tử vong ở những giai đoạn đầu tiên còn rất cao, có thể tới 30% [23]. Hiện nay, nếu được điều trị đúng và phẫu thuật kịp thời, tỉ lệ này giảm đi rất nhiều, có thể chỉ còn dưới 10% [47].
Tại Việt Nam phẫu thuật ĐMC ngực nói chung và BTĐMC loại A Stanford cấp tính đã được triển khai ở một số trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn từ hàng chục năm nay[9] [10] [4],[6]. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong ở thời kỳ đầu còn rất cao, tới hơn 30% [10] [6]. Triển khai phẫu thuật còn gặp rất nhiều khó khăn vì BTĐMC là bệnh có tính chất hệ thống, bệnh nhân có nhiều yếu tố toàn thân nặng. Đây cũng là phẫu thuật phức tạp, có thể phải can thiệp cùng một lúc bệnh lý van tim động mạch vành (ĐMV ĐMC cùng với các động mạch nuôi não.
Ngoài ra bệnh lý bóc tách động mạch chủ ngực loại A Stanford cấp tính là phẫu thuật cấp cứu nên thường. 2 diễn ra trong đêm đòi hỏi phải có nguồn nhân lực chuyên sâu, làm việc phối hợp nhịp nhàng từ phẫu thuật viên bác sĩ gây mê chạy máy và hồi sức sau phẫu thuật. Tại Việt Nam cũng đã có những tổng kết về phẫu thuật bệnh lý ĐMC ngực nói chung nhưng vẫn còn ít tài liệu tập trung vào kết quả phẫu thuật của BTĐMC loại A Stanford cấp tính [1,2,4,6,7,8]. Việc nghiên cứu đánh giá kết quả chu phẫu điều trị phẫu thuật BTĐMC loại A Stanford cấp tính và đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sớm sau phẫu thuật là cần thiết để đưa ra được một tổng kết tương đối đầy đủ, nh m đạt được hiệu quả cao hơn giúp hạ được tỉ lệ tử vong tương đương với các trung tâm phẫu thuật tim mạch trên thế giới.Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “đánh giá các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả sớm điều trị phẫu thuật trong bệnh bóc tách động mạch chủ loại A Stanford cấp tính” với 3 mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải phẫu của bóc tách động mạch chủ loại A cấp tính.
Đánh giá kết quả chu phẫu điều trị phẫu thuật trong bệnh bóc tách động mạch chủ Stanford A cấp tính. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sớm, tử vong sau phẫu thuật. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu về động mạch chủ 1.1 Cấu trúc thành động mạch chủ Thành ĐM bao gồm mô liên kết tạo thành từ các tế bào và các sợi chất nền được sắp xếp thành 3 lớp áo: trong, giữa và ngoài: Hình 1.1- Cấu trúc thành động mạch chủ [38] 1.1 Áo trong Đây là áo trong cùng của thành ĐM bao gồm các lớp: nội mạc (endothelium dưới nội mạc màng đáy (basal lamina và màng chun trong (internal elastic lamina). Bề mặt áo trong được phủ lớp tế bào nội mạc.
Lớp áo trong thực sự rất mỏng, bao gồm chủ yếu các tế bào bạch cầu rải rác, các tế bào cơ trơn và các sợi đàn hồi. Chính vì vậy, áo trong dễ bị tổn thương dưới tác dụng của áp lực dòng. 4 máu đặc biệt là khi chúng bị xơ vữa, tạo thành lỗ rách áo trong là điểm khởi phát của BTĐMC [42].2 Áo giữa Cấu trúc của lớp áo giữa bao gồm 4 thành phần cơ bản: các sợi elastin, các sợi collagen, các tế bào cơ trơn mạch máu, chất nền vô định hình giàu các acid mucopolysaccharide [85]. Thương tổn giải phẫu bệnh cơ bản trong BTĐMC là thoái hóa áo giữa (medial degeneration), bao gồm các dấu hiệu: đứt gãy và thoái hóa của các sợi chun, mất các tế bào cơ trơn và lắng đọng nhầy ở khoảng kẽ [37].
Thương tổn này thường đi kèm với sự lão hóa của ĐMC nhưng cũng có thể được thúc đẩy bởi tăng huyết áp (THA. Do đó mặc dù thường gặp nhưng thoái hóa áo giữa không phải là thương tổn đặc hiệu cho BTĐMC. Các nghiên cứu cũng đã cho thấy không có sự khác biệt về định tính mà chỉ có sự khác biệt về định lượng (độ nặng) của thoái hóa áo giữa giữa các mẫu ĐM chủ bị bóc tách và những ĐMC thoái hóa bình thường [14] Thoái hóa áo giữa của phình và bóc tách của ĐMC lên còn kết hợp với các hội chứng di truyền đặc biệt là hội chứng Marfan [44].3 Áo ngoài Áo ngoài chứa lớp mạch nuôi mạch và thần kinh, là cấu trúc nuôi dưỡng và tạo ra khả năng điều hòa chức năng của các tế bào cơ trơn của lớp áo giữa. Lớp mạch nuôi mạch chỉ có ở những ĐM có đường kính từ 200 µm trở lên, từ ngoài lòng mạch xuyên qua áo ngoài đi vào áo giữa.
Khi đó sự nuôi dưỡng mạch máu được cung cấp theo hai con đường, các lớp phía bên trong áo giữa được nuôi dưỡng bởi dòng máu trong lòng mạch, các lớp phía bên ngoài áo giữa được nuôi dưỡng bởi lớp mạch nuôi mạch [79]. Thương tổn lớp mạch nuôi mạch được cho nguyên nhân dẫn tới thể BTĐMC mà không có lỗ rách áo trong.2 Phân chia giải phẫu động mạch chủ Hình 1.2- Phân đoạn giải phẫu ĐMC [32] Động mạch chủ cơ bản có thể chi thành 5 đoạn: gốc động mạch chủ động mạch chủ ngực lên quai động mạch chủ động mạch chủ ngực xuống và động mạch chủ bụng. Gốc ĐMC: gồm vòng van các lá van ĐMC và các xoang Valsalva. ĐMC lên: tính từ chỗ nối xoang - ống đến gốc ĐM cánh tay đầu.
Quai ĐMC: bắt đầu từ gốc ĐM cánh tay đầu cho đến hết gốc ĐM dưới đòn trái. ĐMC xuống: bắt đầu từ sau gốc ĐM dưới đòn trái cho đến khi ĐMC chui qua lỗ cơ hoành. ĐMC bụng: bắt đầu từ sau lỗ cơ hoành cho tới chạc ba ĐM chủ chậu.2 Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh và phân loại bóc tách động mạch chủ 1.1 Định nghĩa: Bóc tách động mạch chủ là kết quả của sự tách dọc dài tự phát lớp áo trong và lớp áo ngoài động mạch chủ được gây ra do gia tăng dòng máu đến và làm phá vỡ lớp áo giữa của thành động mạch chủ.2 Cơ chế bóc tách động mạch chủ Hiện nay có hai cơ chế chính để giải thích hình thành BTĐMC. Trong phần lớn các trường hợp, khoảng 90% BTĐMC được khởi phát b ng một lỗ rách áo trong, từ đó tạo điều kiện thuận lợi để hình thành luồng máu xuyên vào thành mạch, tạo ra diện bóc tách bên trong lớp áo giữa (Hình 1.
Một số ít trường hợp còn lại được cho là bắt đầu bởi sự rách của lớp mạch nuôi mạch, là hệ thống mạch nhỏ đi từ lớp áo ngoài xuyên vào phần ngoài của lớp áo giữa để cấp máu nuôi thành ĐMC (Hình 1. Do đó máu tụ lan truyền dọc theo lớp áo giữa của ĐMC. Thương tổn giải phẫu bệnh chủ yếu là huyết khối chiếm toàn bộ lòng giả mà không có lỗ rách áo trong [32,40].3- Cơ chế hình thành BTĐMC [13] A: Khởi phát từ lỗ rách áo trong; B: Khởi phát từ thương tổn mạch nuôi mạch của áo giữa 1: áo ngoài, 2: áo giữa, 3: áo trong, 4: lòng giả, 5: lòng thật, mũi tên trắng: lỗ rách áo trong, mũi tên đen: mạch nuôi mạch. 7 Rách lớp áo trong cho phép máu đi vào lớp áo giữa từ lòng mạch.
Khoang được lấp đầy máu n m trong lớp áo giữa trở thành lòng giả. Điều này dẫn đến hai lòng - lòng thật và lòng giả - với lòng giả có áp lực lớn hơn hoặc b ng lòng thật. Trong một nghiên cứu in vitro, Williams và cộng sự đã chứng minh r ng lòng thật xẹp do mất áp lực xuyên thành ngang qua vành bóc tách bị bong khỏi chỗ bám mô liên kết cuả nó do đó làm giảm sự dội lại đàn hồi và làm rút ngắn vành. Vành đàn hồi bị giải phóng khỏi áp lực xuyên thành, bị co rút lại và không đáp ứng với áp lực động mạch tuyệt đối.
Có sự lan rộng của lòng giả do giảm sự dội lại đàn hồi trong thành ngoài mỏng của nó, chỉ chứa khoảng một phần ba chất elastin cơ bản. Sau đó thành ngoài nghèo elastin của lòng giả dãn nhiều hơn thành gốc không bóc tách giàu elastin để tạo ra một áp lực thành cần thiết cân b ng với huyết áp sẵn có. Cuối cùng, áp lực trong thành ngoài mỏng lớn đến mức gây ra vỡ lòng giả. Mức độ dãn toàn bộ phụ thuộc vào huyết áp độ dày thành còn lại (độ sâu của mặt phẳng bóc tách trong lớp áo giữa) và tỉ lệ phần trăm của chu vi thành bị liên quan trong bóc tách.
Bóc tách có thể di chuyển theo hướng thuận chiều hoặc ngược chiều. Vì sự sai biệt áp suất, lòng giả có thể chèn ép hoặc làm tắc lòng thật. Nói chung bóc tách có thể giữ nguyên lòng giả, huyết khối, tái thông với lòng thật thông qua lỗ vào bóc tách, hoặc vỡ vào các khoang sẵn có như màng ngoài tim màng phổi hoặc phúc mạc. Vị trí gốc của rách lớp áo trong quyết định kiểu bóc tách.
Các động mạch được cấp máu bởi lòng giả hiếm khi bị tổn thương.3 Phân loại: Bóc tách động mạch chủ được phân loại theo vị trí và độ lan rộng của bóc tách và trong từng loại có các thể bệnh theo thời gian của sự bóc tách. Bóc tách cấp tính kinh điển là dùng để chỉ sự bóc tách trong vòng 2 tuần còn mạn tính dùng cho các bệnh nhân có biểu hiện bóc tách trên 3 tháng. Thuật ngữ bán cấp dùng cho các bệnh nhân bóc tách trong thời gian 2 tuần đến 3 tháng. Trên lâm sàng hai cách phân loại thường dùng là phân loại De Bakey [32] và phân loại Stanford [32].