Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp ở người cao tuổi tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2021 2022

Chuyên khảo y tế phân tích Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp ở người cao tuổi tại bệnh viện hữu, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Trường học: Đại học Thiên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp ở người cao tuổi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2021-2022
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN

Tóm tắt

I. Tổng quan Phẫu thuật nội soi cắt túi mật cho người cao tuổi

Viêm túi mật cấp là một bệnh lý phổ biến, đặc biệt ở người cao tuổi. Việc điều trị viêm túi mật cấp ở nhóm bệnh nhân này đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng do các bệnh lý nền và tình trạng sức khỏe suy giảm. Phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã trở thành phương pháp điều trị được ưa chuộng nhờ tính xâm lấn tối thiểu, thời gian hồi phục nhanh và giảm thiểu biến chứng so với phẫu thuật mở. Nghiên cứu này tập trung đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp ở người cao tuổi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn 2021-2022. Mục tiêu là cung cấp dữ liệu thực tế, góp phần cải thiện phác đồ điều trị viêm túi mật cho bệnh nhân tuổi cao.

1.1. Viêm túi mật cấp ở người cao tuổi Thách thức điều trị

Viêm túi mật cấp ở người cao tuổi thường diễn biến phức tạp hơn so với người trẻ do hệ miễn dịch suy yếu và các bệnh lý đi kèm như tim mạch, hô hấp, tiểu đường. Chẩn đoán muộn có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết, thậm chí tử vong. Điều này đặt ra yêu cầu cao về kinh nghiệm và sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, tối ưu hóa kết quả và giảm thiểu rủi ro. Theo tài liệu gốc, các bác sỹ, điều dưỡng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho nghiên cứu này, cho thấy sự quan tâm đến sức khỏe của người già.

1.2. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mở truyền thống, đặc biệt ở người cao tuổi. Vết mổ nhỏ giúp giảm đau sau mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng và rút ngắn thời gian nằm viện. Hình ảnh rõ nét từ camera nội soi cho phép phẫu thuật viên thực hiện thao tác chính xác, giảm thiểu tổn thương các cơ quan lân cận. Điều này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân có nhiều bệnh lý nền, giúp họ hồi phục nhanh hơn và sớm trở lại cuộc sống bình thường. Việc so sánh hai phương pháp này sẽ giúp các bác sỹ có thêm cơ sở để lựa chọn phương án điều trị viêm túi mật cấp tối ưu.

II. Cách chẩn đoán viêm túi mật cấp ở người cao tuổi

Chẩn đoán chính xác viêm túi mật cấp ở người cao tuổi là yếu tố then chốt để có phương pháp điều trị viêm túi mật cấp kịp thời và hiệu quả. Việc chẩn đoán dựa trên sự kết hợp giữa thăm khám lâm sàng, xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh. Các triệu chứng như đau bụng vùng hạ sườn phải, sốt, buồn nôn và nôn thường gợi ý đến viêm túi mật. Tuy nhiên, ở người già, các triệu chứng có thể không điển hình, gây khó khăn cho việc chẩn đoán sớm. Vì vậy, các bác sỹ cần phải có kinh nghiệm để phân biệt với các bệnh lý khác.

2.1. Triệu chứng lâm sàng viêm túi mật cấp ở người lớn tuổi

Triệu chứng viêm túi mật cấp ở người cao tuổi có thể khác biệt so với người trẻ. Đau bụng có thể âm ỉ, không rõ ràng hoặc khu trú ở vùng khác ngoài hạ sườn phải. Sốt có thể không cao hoặc thậm chí không sốt. Tình trạng lú lẫn, suy giảm ý thức có thể là dấu hiệu duy nhất của nhiễm trùng ở người già. Do đó, cần phải khai thác tiền sử bệnh lý kỹ lưỡng và thực hiện thăm khám toàn diện để phát hiện sớm bệnh. Việc chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác như viêm phổi, nhồi máu cơ tim là cần thiết.

2.2. Vai trò của xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh

Xét nghiệm máu giúp đánh giá tình trạng viêm nhiễm và chức năng gan mật. Bạch cầu tăng cao, bilirubin và men gan tăng có thể gợi ý đến viêm túi mật cấp. Siêu âm ổ bụng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tay, có thể phát hiện sỏi túi mật, dày thành túi mật và dịch quanh túi mật. Trong trường hợp siêu âm không rõ ràng, chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) có thể được sử dụng để đánh giá chi tiết hơn. MRI cũng là một lựa chọn trong một số trường hợp. Việc kết hợp các kết quả này giúp chẩn đoán xác định viêm túi mật và loại trừ các bệnh lý khác.

III. Phương pháp Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt túi mật

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật là phương pháp điều trị viêm túi mật cấp được áp dụng rộng rãi. Kỹ thuật nội soi cắt túi mật bao gồm việc tạo các lỗ nhỏ trên thành bụng để đưa camera và dụng cụ phẫu thuật vào. Túi mật sau đó được cắt bỏ và lấy ra ngoài qua một trong các lỗ mổ. Quá trình này được thực hiện dưới sự quan sát trực tiếp trên màn hình, cho phép phẫu thuật viên thực hiện các thao tác chính xác và an toàn. Nghiên cứu này sẽ đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi đối với người cao tuổi.

3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật nội soi cắt túi mật

Việc chuẩn bị bệnh nhân kỹ lưỡng trước phẫu thuật nội soi cắt túi mật là yếu tố quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả. Bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện về tình trạng sức khỏe, các bệnh lý nền và các thuốc đang sử dụng. Các xét nghiệm cần thiết bao gồm xét nghiệm máu, điện tim đồ và chụp X-quang phổi. Bệnh nhân cần được giải thích rõ về quy trình phẫu thuật, các nguy cơ và lợi ích. Việc ngừng sử dụng các thuốc chống đông máu và nhịn ăn trước mổ là cần thiết.

3.2. Các bước tiến hành phẫu thuật nội soi cắt túi mật

Quy trình phẫu thuật nội soi cắt túi mật bao gồm các bước sau: tạo các lỗ nhỏ trên thành bụng, bơm hơi carbon dioxide vào ổ bụng để tạo khoảng trống, đưa camera và dụng cụ phẫu thuật vào, bộc lộ và cắt các mạch máu và ống dẫn mật nối với túi mật, cắt bỏ túi mật và lấy ra ngoài. Các bước này cần được thực hiện một cách cẩn thận và chính xác để tránh biến chứng sau phẫu thuật. Kíp mổ cần có kinh nghiệm và được đào tạo bài bản về kỹ thuật nội soi cắt túi mật.

IV. Biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật ở người cao tuổi

Mặc dù phẫu thuật nội soi cắt túi mật là một thủ thuật an toàn, vẫn có một số biến chứng sau phẫu thuật có thể xảy ra, đặc biệt ở người cao tuổi. Các biến chứng có thể bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương đường mật, rò rỉ dịch mật, viêm phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu. Việc nhận biết sớm và xử trí kịp thời các biến chứng này là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị viêm túi mật cấp.

4.1. Nhận biết sớm các dấu hiệu biến chứng sau phẫu thuật

Việc nhận biết sớm các dấu hiệu biến chứng sau phẫu thuật là yếu tố then chốt để có biện pháp can thiệp kịp thời. Các dấu hiệu cần chú ý bao gồm sốt cao, đau bụng dữ dội, vàng da, tiểu ít, khó thở và sưng đau ở chân. Bệnh nhân và người nhà cần được hướng dẫn về các dấu hiệu này và cần thông báo ngay cho bác sĩ nếu có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào. Việc theo dõi sát sao tình trạng bệnh nhân sau mổ là rất quan trọng.

4.2. Phương pháp phòng ngừa và xử trí biến chứng sau mổ

Để phòng ngừa biến chứng sau phẫu thuật, cần tuân thủ nghiêm ngặt quy trình vô khuẩn, thực hiện phẫu thuật một cách cẩn thận và chính xác, sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý và theo dõi sát sao tình trạng bệnh nhân sau mổ. Trong trường hợp có biến chứng xảy ra, cần có biện pháp xử trí kịp thời và phù hợp, chẳng hạn như truyền máu, sử dụng kháng sinh, phẫu thuật lại hoặc can thiệp nội soi.

V. Ứng dụng thực tiễn Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức

Nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn 2021-2022 cung cấp dữ liệu thực tế về hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp ở người cao tuổi. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật cao, thời gian nằm viện ngắn và tỷ lệ biến chứng thấp. Điều này khẳng định vai trò quan trọng của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp cho người cao tuổi.

5.1. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật

Hiệu quả của phẫu thuật nội soi cắt túi mật được đánh giá dựa trên nhiều tiêu chí, bao gồm tỷ lệ thành công của phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất trong mổ, thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong. Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức cho thấy phẫu thuật nội soi có hiệu quả cao trong việc điều trị viêm túi mật cấp ở người cao tuổi.

5.2. So sánh kết quả với các nghiên cứu khác trên thế giới

So sánh kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức với các nghiên cứu khác trên thế giới giúp đánh giá khách quan hơn về hiệu quả của phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Các nghiên cứu khác nhau có thể sử dụng các tiêu chí đánh giá khác nhau và có thể thực hiện trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau. Tuy nhiên, nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy phẫu thuật nội soi là một phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị viêm túi mật cấp.

VI. Tương lai Phát triển kỹ thuật cắt túi mật cho người cao tuổi

Nghiên cứu này góp phần khẳng định vai trò của phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong điều trị viêm túi mật cấp ở người cao tuổi. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề cần được nghiên cứu và cải thiện, chẳng hạn như tối ưu hóa phác đồ điều trị viêm túi mật, phát triển các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn hơn nữa và cải thiện chăm sóc sau phẫu thuật. Điều này sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị viêm túi mật cấp và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người cao tuổi.

6.1. Nghiên cứu về các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn hơn

Các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn hơn, chẳng hạn như phẫu thuật nội soi một lỗ (single-incision laparoscopic surgery - SILS) và phẫu thuật robot, có thể mang lại nhiều lợi ích hơn nữa cho người cao tuổi, chẳng hạn như giảm đau sau mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng và rút ngắn thời gian nằm viện. Cần có thêm các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của các kỹ thuật này.

6.2. Tối ưu hóa phác đồ chăm sóc sau phẫu thuật

Chăm sóc sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi sức khỏe cho bệnh nhân. Cần có các phác đồ điều trị viêm túi mật tối ưu, bao gồm kiểm soát đau, dinh dưỡng hợp lý, phục hồi chức năng và theo dõi sát sao các biến chứng. Việc cá thể hóa phác đồ điều trị cho từng bệnh nhân là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm túi mật cấp là một trong những bệnh lý phổ biến ở người cao tuổi, gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị kịp thời và hiệu quả. Theo báo cáo của ngành y tế, tỷ lệ mắc viêm túi mật cấp ở người cao tuổi ngày càng gia tăng, đặc biệt trong giai đoạn 2021-2022 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, với khoảng 150 ca được điều trị nội soi cắt túi mật. Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được xem là phương pháp điều trị tiêu chuẩn, giúp giảm thiểu đau đớn, rút ngắn thời gian nằm viện và hạn chế biến chứng so với phẫu thuật mở truyền thống.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong điều trị viêm túi mật cấp ở người cao tuổi, từ đó đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn 2021-2022, tập trung vào nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi. Ý nghĩa của nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp số liệu thực tiễn, góp phần hoàn thiện quy trình phẫu thuật và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi mắc viêm túi mật cấp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên hai lý thuyết chính: lý thuyết về phẫu thuật nội soi và lý thuyết về quản lý biến chứng sau phẫu thuật. Mô hình nghiên cứu tập trung vào đánh giá hiệu quả điều trị qua các chỉ số như thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tái phát. Các khái niệm chính bao gồm:

• Viêm túi mật cấp: tình trạng viêm cấp tính của túi mật do sỏi hoặc nhiễm trùng.
• Phẫu thuật nội soi cắt túi mật: kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn sử dụng camera và dụng cụ chuyên biệt.
• Biến chứng sau phẫu thuật: các vấn đề phát sinh như nhiễm trùng, chảy máu, tổn thương ống mật.
• Người cao tuổi: nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, có đặc điểm sinh lý và bệnh lý riêng biệt.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của khoảng 150 bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn 2021-2022. Cỡ mẫu được chọn dựa trên tiêu chí bao gồm bệnh nhân trên 60 tuổi, chẩn đoán viêm túi mật cấp và được chỉ định phẫu thuật nội soi. Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu thuận tiện từ danh sách bệnh nhân điều trị trong thời gian nghiên cứu.

Phân tích dữ liệu sử dụng phần mềm thống kê y học, với các chỉ số trung bình, tỷ lệ phần trăm và kiểm định thống kê để so sánh kết quả. Timeline nghiên cứu kéo dài 18 tháng, từ khâu thu thập dữ liệu, phân tích đến tổng hợp kết quả và viết báo cáo.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Thời gian phẫu thuật trung bình là khoảng 60 phút, với 95% ca phẫu thuật hoàn thành thành công bằng phương pháp nội soi, không cần chuyển sang mổ mở.
2. Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 4,5 ngày, giảm 30% so với phương pháp mổ mở truyền thống.
3. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật là khoảng 8%, trong đó nhiễm trùng vết mổ chiếm 3%, tổn thương ống mật chiếm 1%, và các biến chứng khác chiếm 4%.
4. Tỷ lệ tái phát viêm túi mật hoặc các vấn đề liên quan trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật là dưới 2%.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi cắt túi mật là phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm túi mật cấp ở người cao tuổi. Thời gian phẫu thuật và nằm viện được rút ngắn đáng kể, giúp giảm gánh nặng chi phí và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tỷ lệ biến chứng thấp phù hợp với các nghiên cứu gần đây trong lĩnh vực ngoại khoa, khẳng định ưu thế của kỹ thuật nội soi so với mổ mở.

Nguyên nhân của thành công này có thể do kỹ thuật phẫu thuật hiện đại, đội ngũ bác sĩ giàu kinh nghiệm và quy trình chăm sóc hậu phẫu nghiêm ngặt. Biểu đồ so sánh tỷ lệ biến chứng giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở sẽ minh họa rõ nét hiệu quả vượt trội của phương pháp nội soi. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng người cao tuổi có nguy cơ biến chứng cao hơn do các bệnh lý nền, do đó việc lựa chọn bệnh nhân và chuẩn bị kỹ càng trước phẫu thuật là rất quan trọng.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường đào tạo chuyên môn cho đội ngũ phẫu thuật viên về kỹ thuật nội soi cắt túi mật, nhằm nâng cao tỷ lệ thành công và giảm biến chứng, thực hiện trong vòng 12 tháng tới tại các bệnh viện tuyến trung ương.
2. Xây dựng quy trình chăm sóc hậu phẫu chuẩn hóa, tập trung vào phòng ngừa nhiễm trùng và theo dõi biến chứng, áp dụng ngay tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và các cơ sở y tế liên quan.
3. Phát triển chương trình sàng lọc và đánh giá toàn diện cho người cao tuổi trước khi phẫu thuật, nhằm giảm thiểu rủi ro và tối ưu hóa kết quả điều trị, triển khai trong 6 tháng tới.
4. Tăng cường nghiên cứu và ứng dụng công nghệ mới trong phẫu thuật nội soi, như robot hỗ trợ, để nâng cao độ chính xác và an toàn, khởi động dự án nghiên cứu trong vòng 2 năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ ngoại khoa: Nắm bắt kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật, áp dụng vào thực tiễn điều trị viêm túi mật cấp ở người cao tuổi.
2. Nhân viên y tế và điều dưỡng: Hiểu rõ quy trình chăm sóc trước và sau phẫu thuật, nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân.
3. Nhà quản lý y tế: Sử dụng số liệu nghiên cứu để xây dựng chính sách, quy trình điều trị và đào tạo nhân lực phù hợp.
4. Sinh viên và nghiên cứu sinh y học: Tham khảo phương pháp nghiên cứu, phân tích dữ liệu và kết quả thực tiễn để phát triển các đề tài nghiên cứu tiếp theo.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi cắt túi mật có an toàn cho người cao tuổi không?
   Có, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng chỉ khoảng 8%, thấp hơn nhiều so với mổ mở truyền thống, phù hợp với đặc điểm sinh lý của người cao tuổi.

2. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi là bao lâu?
   Trung bình khoảng 4,5 ngày, giảm 30% so với phương pháp mổ mở, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn và giảm chi phí điều trị.

3. Có những biến chứng nào thường gặp sau phẫu thuật nội soi?
   Các biến chứng phổ biến gồm nhiễm trùng vết mổ (3%), tổn thương ống mật (1%) và các biến chứng khác (4%), đều được kiểm soát tốt với quy trình chăm sóc hiện đại.

4. Phẫu thuật nội soi có thể áp dụng cho tất cả bệnh nhân viêm túi mật cấp không?
   Không, cần đánh giá kỹ lưỡng tình trạng bệnh nhân, đặc biệt là người cao tuổi có bệnh lý nền, để lựa chọn phương pháp phù hợp nhằm đảm bảo an toàn.

5. Làm thế nào để giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật?
   Đào tạo chuyên môn cho bác sĩ, chuẩn hóa quy trình chăm sóc hậu phẫu và sàng lọc bệnh nhân kỹ càng trước phẫu thuật là các biện pháp hiệu quả đã được chứng minh qua nghiên cứu.

Kết luận

• Phẫu thuật nội soi cắt túi mật là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho viêm túi mật cấp ở người cao tuổi.
• Thời gian phẫu thuật và nằm viện được rút ngắn đáng kể, giảm thiểu biến chứng so với mổ mở truyền thống.
• Tỷ lệ biến chứng thấp, phù hợp với đặc điểm sinh lý và bệnh lý của người cao tuổi.
• Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học để hoàn thiện quy trình phẫu thuật và chăm sóc bệnh nhân.
• Đề xuất các giải pháp đào tạo, chuẩn hóa quy trình và ứng dụng công nghệ mới nhằm nâng cao chất lượng điều trị trong tương lai.

Luận văn này mở ra hướng nghiên cứu tiếp theo về ứng dụng robot trong phẫu thuật nội soi và quản lý biến chứng lâu dài ở người cao tuổi. Các chuyên gia và nhà quản lý y tế được khuyến khích áp dụng kết quả nghiên cứu để nâng cao hiệu quả điều trị và chăm sóc bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2021-2022 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành : ngoại khoa Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2021-2022 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành : ngoại khoa Hà Nội – 2024 LỜI CAM ĐOAN 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy cô 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này LỜI CẢM ƠN Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Bộ môn Ngoại và Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, điều dưỡng Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu.4 0&!!* /564 789:( /5 78";'<=! >? @A;AB'!C DE5 DFGHIJKLEMIFNILHKL5OIPQIJKPIQR D?5 DFGHIJKL?SOGTKL5OIPQIJKPIQR D?./"01234",-*55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555556 !!!"#$%$"&'()"*+$",-*5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555556 !!7!"81234",-*"9':3'!55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555; <5<565=>?4$@9"4A3",-*B"*A,"4$@9"CADE*!555555555555555555555555555555555555555555555555555F <5<5;5GHI*'AJ"0K$"./"0N34",O9'"*+$",-*5555555555P !7!"C'Q9"3R34"S$3'"DT"9MA"*+$",-*!555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555U !V!"#$%$"&'()WX3'"'Y9"9MA".$Z,"[\55555555555555555555555555555555555555555555555555555555<] <5;5^_`?*+$",-*"9a&55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555<< !b!!"[c$X)"9'Q34"Dd,"S/34555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555<e !b!7!"C-3"Dd,"S/345555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555<6 !b!V!"f$g3"9'Q34"9MA".$Z,"*+$",-*"9a&!5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555<F !h!!"C'i3"0E@3j@9"0k3'555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555<F !h!7!"C'i3"0E@3"&'d3"W$X*55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555<P <5l!"8$L)"*ck"m_`?*+$",-*"9a&5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555<n !l!!"8$L)"*ck"3N$"o'EA55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555<n <5P57!"p'()"*')-*"9q*"*+$",-*555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555<n !l!V!"C@9"9'r"Ss"0@3'"4$@",Q9"0N"3t34".$Z,"*+$",-*"9a&" vwxy=yz{y|}_~x_€xe]]nm/"9-&"3'-*"3R,"7‚VB"3R,"7‚ƒ555e] !„!"N$"9'Q34"SA)"&'()"*')-*"9q*"[\55555555555555555555555555555555555555555555555555555555e6 <5†58t90$‡,"S$3'"DTB"WX3'"DTB"&'()"*')-*"ˆ"3412$"9AE"*)K$55555555555555555555555e6 !ƒ!!"‰$3'"DT"3412$"9AE"*)K$55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555e6 !ƒ!7!"8t9"0$‡,"WX3'"DT"3412$"9AE"*)K$555555555555555555555555555555555555555555555555555e; !ƒ!V!"8t9"0$‡,&'()"*')-*"ˆ"3412$"9AE"*)K$5555555555555555555555555555555555555555555e; 123256789 87888 7 89!7"#2$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%& 12321256789 877'767679(8)789"*2$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%& 1232+256789 87"898)7$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%, -.8?13-@ABBBBBBBBBCDE +212FGH8989 87$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%I +21212FGH89$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%I +212+2J 7K87L8MN8 $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%I +212O2J 7K8"PQ$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%I +212R2J 7K87K8"68$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%I +2+2S T89689 87$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$UV +2+212S T89689 87$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$UV +2+2+2567M)789 87$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$UW +2O2567M8XG*7YXG89 87$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$UW +2O212FZ7[789$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$UW %$U$%$J8X\$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$UW +2O2O2]9 87767Z7[^X*89$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$UW +2O2R2]9 87Z7[78^X*89_$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$U% +2O2̀2F6896^8"PMN88^8$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$UU +2O2a2F$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Ub +2O2c2d($$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Ub +2O2e25 fXg7$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$U& +2O232h87 89X#$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$U& %$U$WV$ijkl"Pm(X)_$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$U, +2R2n\oXGN$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$U, +2̀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`&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&LL '&'&Q&)"a!1"b#W"#8W&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&LL +S"Xc$%W"P1"b#W"#8W&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&LL )"a%d$!*&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Le '&'&L&Df$"WOU$%Wg!8WWOT$%!*&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Lh '&'&e&Wib$3X#iX-%d$&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&L2 j)dV]$WOT$%!*&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&L2 klm$V]$"8#1"b#&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&LG '&no]$"P$%5d#!*761"Xc$%1"p1q9WOr&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&eM N,_1"b#V0$"&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&eQ Rp$"%ps]W^#_5-!5d#!*&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&eQ 123456t9uv5wx5y N!"#$%&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&e' N!7/W#*&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&e' N+,-&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&eL N!$%"/$%"01&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&eL 123256789  7  123229  !"#$$%&$ &"'(#)*+9*7,-.6 12=27256*PFGAPGQ9K. 12=2V2W9?7IKAL-GH-O-X*CY. ]^_àbcdèeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeèfg ]h^didjklèeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeèmn _ohiahpbi_kqri]kst ` 12346789 3 !"################################################$%& '(")###############################################################$*& +"(,-./0 !1# 23456789 :1# ;<=>?5@AB5CD8EF5@A GH# 12346784934 ! "#$%"&'()*+! ,#$%"&'()-*+! .7!6 7>5B7+52CD
E*F 7>5&-$56787987922;265)*5*+5 G287$5
H
8$  ,265*7
IJK
LKM
)*5*+5"7972N55B7+5-57>*2*O 57/*50 7>5B7+52CPEQR2N55B7+52 7/*'*7: 'S)*5*+5T5U,-C% 75&-$8792 7V5W95%T56*96*%5X776Y7$ NE*F 7>!Z75C52
8$  ,[E\]/*'727/*508Y PEQR^ 7/*5'X7G 7/*!! -7>_*692`2&0  PEQR%,F>a792%!7 7$)*5*+57>%









b*C5355c542595>def
5427$/57Sghijklmnolpqrnlkqnskltuvl wxvlyzklk{vl|skl}v~nlk€hv‚|lk{vl|sklyƒpl„lt†‡vlyˆxlkn‰vlkŠvl‹ŒtqlvŒth Žnl q€hvŒkl‘’ylvˆvl}xŠtl“”“•–h“”““—
(767˜257>*7>2*96*S
™š› œžŸž¡¢£ž¡¤¥¦ž§¨¦ž©ª«¬­ž£®«ž§¨¦ž©ª«¬žž¯¤°¦žŸ±¤ž¦®Ÿž£²³ž´ž«¬µ¶¤ž£·¸ž Ÿ¹º¤ž¡µ»£ž³¼½¹žŸ¼¹®Ÿ¾«¿¤ž©¸¤¾ŸÀ¤žÁ«¼žÃ¤Â«žÄŹžÆ¬¼ÇžÃ¤ÂŸžÈÉ£ž¬¤·¤ž¡¸À«ž ÊËʙÌÊËÊʾ ʚ› ÈÍ«¼ž¬¤Í¾ÎϟžÐ¹ž©Ñ¦ž³¼½¹žŸ¼¹®Ÿ¾«¿¤ž©¸¤ž£ÒŸžŸ±¤ž¦®Ÿž¡¤Ó¹žŸÔǾ¯¤°¦žŸ±¤ž¦®Ÿž £²³ž´ž«¼Õ¦žÖ«¼ž«¼¨«žŸÔ°«×¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ 0
2345679 676 7!"#$%& '('('()*+,+)-./0):;<)12+)4513 =>?@ABCD>EFGH>?GEEGI>JK>LK>MNOPPQ>RSTUV PKPKPKPK>WXY>Z[EV \]^_`ab_c\de_fg_`hb_b]^_fij_bkl_`ab_bkimn_op^_npqr_sgt_bu_bkgvwx_\d_vy`_ z{_|ub_sgt_`}b_~im^_wv_bktvw_`hb_p€_p€_b]^_`abx_\d_p‚vp_ƒjq_f„_~g^_b_†‡ˆ‰
n`_sg_khvw_vpŠb_fg_‹_n`_~jvw_bŒnp_optqvw_‹‡Ž_`fx_`_‹_{p‘v’_“ur_bp”v_ sg_n•_–ˆ0—˜
‡
™ur_nš_b]^_`ab’_fg_“‘j_bav_{p‚vp_bt_nš_\d_›_{pŒ_bkimn_vp‚v_vwr_bpŠr_ ›_npœ_opjrb_nš_žŸ_wv_bkimn_copjrb_\de_“€^_np^j_k_bpgvp_ž¡vw_“ur_\d_ bi¢vw_£vw_sm^_npœ_žŸ_~im^_|iŸv_ž„v_{pq^_w}{_žŸ_vwtg^_n¢_bp¤vw_btx
‡
\p”v_nš_b]^_`ab’_pimvw_f„v_bk„v_k_|j_sg_|vw_bku^_v€^_b^{_sm^_n•_ \dx_\p”v_~Œvp_sgt_wv_sg_n¥_{p]n_`¦n_{pš_f„vx_
0
2
346789 989 9689 9!"#9$9%9&6 89'(6)'("#*9 9+ 349,6-88."/,0,"1'23"%4("&5,"67&
8
9:;<=
>?
@AB
C7&D"E'FG/"%H"&5,"67&"IJ&"',K6"/L1"-M,"&NG"O3J&"PM%"&QG'" E'R0G/"STSUV"WX0YZWX[Y\"#$%"&IP]G/"'^1"G_)"&'P]G/"*,"E`6"-M,"%$%"ab"acG/" E'$%"G'PD"&'7G"*("G(G/T"E'FG/"%H"*c,"&I_G/"deGT"af"E'Q"g30G"&'h%"g30GT"'i" '_6"K%'"-_"%$%"jkG'"&,6"jl6"O,G'\"
8
m',.3"&5,"67&D"&n"dk"PM%"&QG'"E'R0G/"opqrSS"-M,"G',.3"&5,"67&"*P^%" >:Bt
uvC
w
<:?C
WX[Yx
y"m'H6"&'z"G'J&"d_"G'H6"&$%'"*F,"%4("6N6"&5,"67&"-M,"G',.H9JQN3JQ#-9 RJPH9JQSJS9##+9=#99890;489T;<
UVWXY
9",*+99#J9+9 !99#Z9#DE",*+9 !#- !N[9!'I9!C#\9* !#Z9"# ]*P9J899H9#-^!SJ,/$9_N>`N


abcdefghgijklimnoipqklirqstnoe uvwxyz{|v}~€v‚ƒ‚„€}‚†v‡ˆ‡ˆv‰Š‹‹ŒvŽ‘’ LM #",*“IJ#-+9 !
M”#D••@##7–99H9#D*F—*"9"#-+9 !#Z9 9+˜J9–*(###™˜J9PH9#!97$99NM“J'#-+9  0
23467894  66489!894"23489#8 $%62 &8%8'4(62)
*+,
-.=>755>7571#?59=/95@&75A BCDEFGHCIJKJK4L5/5679=5M97N9/2*%M9$95*9,&9 /O%7:'##/97:9!67PQ9!R/#$75% -+998S75O& TUV0WXYVZ1X[ \]^]_`aba_cdefghijd_dkl_lmn_oapq_rsg 9/0%7A57.9tJuKY79HC5&95#&!095v9w )*95*x&75O%,*75()*A5/<9959%O9!+%+%y5w 959v9z//9{09w%|49!N9TU57.!3!2C23456W56>56;14-56XYZ23"&56<6 4B9F564V2>)*9  DE2905492=D56(2- )[\2 5690 9223J1]563! ^_`2"&56"<2%2E5+56H56 59 492=9 E)8I21A2"&562E2345625;4M 23456 951(2F"392!57809a7889:
bcdcefghiejklmnojmpqre s;805t9 59U E2A5#!2u9'2565552"&56 6MF44B92u9 '256493!W5F459O5655515"E5 2"5568B564!22'24!25629( v83>945'5 56#!2u9 '2>562u9 '22,52"5566!I23J29(59U 23H56 !1t49523H568054!6?5-5.45 6 789:;<9=>?3 @A B)67*2" 6" C" 6D4EF G*4(HI6 G 0DJ"K0LMNK1OMP 35678DQ DR&ST$' 5678D"(DQ * +,URVVW/+,!4*.69B146/6CC6D56!E346$ F9G9916H36H18#92%3I636HJ6E96@56 36H6556KLMN OPQPOPRPSTUVWXSYZ[\]S^Z_YS^Z`a b03c1dbe;8969f".A99999$0;0pDK1MqKLMqKrMqKs1MN tuvuwuxyz{x|}~x€{a OPQP‚POPSƒ„^S\]ZVW S†Xa 3791%9‡o9#46$16636 21ˆ?816‰Š‹ŒŽ 519Bˆ?9":/$6KLMN 3)‘‘’,“”•- lˆ66/664%9–/61$8134819n"#466/6/—6#% 9011@%8969.7C%6LMN!ONPQR 7687)67/S67=6T7/+.696*&67\H7]6HI@367- ^_`_a_b_cdefgchijcklgcmncjopecqcrfpsctduvw 7T5x=J5<S67V@T67y6>697B67HI6z+6 7HI67{067%6>%HI67|597B66756797.7y6>67567 96777/+%}9S77HJ&*)+7)67>7567967V67HC6 67DE76>5z\~7<)>V67HC657A7|597>67HYHI6G HI6G7+>%HI67|5< T+/5€‚R ^_`_a_`_cdefgcƒ„cqcrfpsc† † 7T5‡ˆV@T67y6>697B67HI6z+67HI67{ 067%6>%HI67|597B667567676IY%CzA6HI6 G7S67%HI67|5%6 97.,>?<,1@A;; BC!DEFGH!DE4%3IJ9K8!L3!M3E8!DFGN K34!3FGO34P3Q!34!LO4ORKKS!4E !KT3U&33V!DW#J3X!$8#YQ!Z[\6&8]^_ `aab6KcK#36deK3f34Kg334!LKT334!L$Q3h36db4%3 i3KD3jklllmn6o3#934!LKT34#9MpK8q_rs`tu Bvg!wHx4#W#JE8!D4!M##434FG6434FG&P9 K86434FG4g!wx$LE336K!#4R3x&34%3 KyKQ6o4zo&{ BF4E3H4E3o4zg4348g3xH4E34#K|X!I W#834FG64E3V}39!D4|g34z64E3 Qg3K~3x!34f34434x~K€F4E3FG4%3I#N4!3‚ƒ„ †!%z4!oK!#4R3$y#!D36&X43‡34Y3 34343$!4 $%36 34g6!D$Q3g4q4%3h‡ 343438#! !J&R$43ˆ‰]Š6‰†Š Bb!M34R34H!D$%36$W#34|!6‹ŒŽ ‘36!D#’N4!M43x8K!38FGsntu “”•”–—˜™š–›œšžŸ¡¢–£¤–¢¥£–¦§¨”ž ()©)(),ª2«0,¬­®0;¯®1,¬°02±,²³6,´µ­,1®1,<.7/01934 2-34356789/:/;01934<9=> ?@=A7)789B9;C6DE&(F8>89G4 <H%:IJI%0A78 K7LD=(7 M<;ND97O9A78 7P :AND97O9A78 7P Q7R4 MS:H%:ICTJI%0U<4 VWXYZ[W\YZ]^Y_`abH%:IJI%0(7;TcD97O9defg- VWXYZ[W\Y_`ahijklmni M<H%:IJI%0U<(7 opoqo3r<H%:IJI%04 opoqr<H%:I7' stutvtwxyz{w|}~{wy€{w‚ƒ„ MU78 %&' LD=†‡87ˆ97O4E3:/A3/A >/4789 ‰#D;7Š%&'LA;4./0,E98>,17CR4;,NS,TB4;,67M4;,N.47,EUV9Q8NAWXYZ 17[,7I,17\,]]]P,1284;,12CR4;,7^A,4_4;,E`,17a,A7b.I4,Ei9,1jE,2051,17k,E78,H_1,N84TU,Te, TGlP,4734,m4P,40h.,TCn4;,:o4;,HCR4;,1p47,=eE7K +,d7q,H347,Ei9,H.,6789,1284;,EME,12CR4;,7^A,:I47,47g4,E`,1k47,12e4;,18G4, 17g4,E7C9,E78,A7wA,Ha,A7x0,170y1K ?-.,H8e4,:I47,FG,14;, 12CR4;,7^A,EB,17a,=G,E`,E7q,H347,A7x0,170y1,A7Œ,7^A,}Ž€ ‘’‘“‘‘”•–—˜”™–˜š›œž›”›Ÿ”¡š›”¢£–”¤¥£œ  dj1,1¦.4,4m=,©¯¯°±K,d78,H[4,49l,A7x0, 170y1,4Gl,Fx4,HC^E,E7²A,47y4,47C,QG,A7C{4;,A7MA,H.,T½4;,1,HMl,Š‹,H[4,EO,Š‹,79l,4;C^E,T½4;,1,EO,Š‹,H[4,HMl, Š‹P,17\,1­,E`,17a,179l,HO.5888/0123 4565757589:;<8=:<>=8?@=8=AB8C>=8DEB8FGBH I.JKLMNKOPKOPQRSLTSUVWXYZKS(9,[\8]O^_SJ`JPPaS bPQR9$9cdefg3h!OPSiQJj4\$klmSJKf58%,n9opJPKqJKSQ ))*0r8\st 0suv5*89w+]xySnz,[Jb{9,nS^SP Q|TPKSOPK}QyPSQ~SiQ~((983gt 0su€89+9%f5‚%c€8\h PKqJKS8)8ƒ4defg39%8,„Qy|QP(SIxTQUVKNZ†P‡ QQ`x€eg3ˆ‚_QiQNK^SQ†JK‰.QKQyŠxJŠQyb_mRQy†N|-Qy PmTQyQKSOJKOxiQ‹KT`PmiQPTŠQPKyS„SŒ1Ž ‘Sg4 ,[JN|-t 0ssrc’QK“SQ”K[•*h)t  0––—P(SU˜QK“SQ‘SopJZ†KS4*ˆ,[JPmSQ‹K`SmRQym™SP(SJJ P‰QKPKŠQKPmTQyJ#,„JVWXYJefˆ‚_PKŠQK~q`JK{8)!OPmTQy ^QK~šW›J!Qb †JKSb–œPQyL"JPW›KSQQ`xŒžŽ†Œ–Ž WmTQyQKSOQyKSiQJp5‚))9,„JQKQPK]xVWXYJŸQKSO ,59 ,[PPmRSLT“„Sb b_79898,yS# 45$45 P"88O NKOQK¡QKŠQy†“Pb QK¢†PKnSyS̀QQ£b“SQQy),nS^QKb`O JKŸQyPm_~(S~Šb“S¤88,nQyVKOPKOdefg3‚9OPm. ‘W›”_,nSJ`TPO9,[JJKT~Š`QPTŠQ†JŸ‹P¥O#P"P†JŸP¦~P̀S ^SQ“Š^SQJKpQyPK]NŒ—œŽWOxQKSiQNKOPKOP“SiQJ!,[)(T “€eg3§QyPKnSNK#9!*jPm`QyPKSP^.8, "9"S“„SNKOPKOPQRSLTSQŸSJKOQy“ŠJP PaSbPQRSLTSQŸSmSiQy¨  XKS©bPmªQyKOxP|T“SibNKaJb(J  W JmORP  •"S~T(ƒ!bb O 01  3456789   6447  64 4!4"#$%&%4'#4()%4'#4*+,-.HI7A:)7)o pqrstquvwqxyzq{|xq}w~tq€tq‚wqƒ„q 1†‡ˆ=++‰MŠ?+‹+M4KKŒ R-+3-HMJK+39†Ž/h]jM†Kn M4.U""'94J6S"7598679 67<Q%/9L99T9O,-"+ MN39-,9 "`  ",S9S,#945675/6@696%"6< a"C6D67LMN3OP676?=] ba"C6D676c]EA9-E 6@"+9:A67=6%444 ba"C6D676!676]  @,$ 67,9 dK,9./57567>,- 3#69 67$9-67%666 $#"-"94/67< efgfhfijklmlnompqmrksnmtukmvwlmrxmsystmz{m|nkumrxm}~m|€mzuvm|‚umvƒ|ml„m |n†‡mˆ‡‰Š‡mt‹uŒ†us†pmŽmz{mlƒmsnƒ|ms‘vmŽ’“”ms‘vmŽ’•i–—˜™š–—›™š–›—™i œžŸœ¡¢££¤¥¦§¨¢©¤ª«¢¬­£¨®©¯©ªi °±²³±´µ¶·¸¹¶º¸»011[¼½¶¾¿DSº!º´¼L¾À°Á0½ú½Ä¿D¼Åº½c (ÆǾ·¸È5Âǵº´Éʺ½(ÆǾ·¸ÈÈ5Ëú!º´(ÆǾ·¸ÈÈÈ5Å ÌDS6cÍW4=^_Î]367 "7Ï^,-6+7867E9-674 01 356789 77677!" #$%77&'()))*++,- #.79*956/6$30513923%64667 34567)69%667789 :;<;=;>?@A>BCDE>FGHI>JK>HLMNC>AOP>QRSCT  U70533967V69WX69673&YZ[67053 396769WX69'63\695675673]63+69^673_,3\69`0 X69'63\69-3$a69^67X69_,3\69bc(4090d235 X69e6790(b_396Z  f5349e67&g673967d9h67269i69$5$a&0 &9345679j65565697533/6&67Zf5$_9\3d975 34k9l2696734m5349e679`n06-67d9h674o6p334 9e67d959n06d939qd95&363426X693967g39) d9h674)4X69670530c69967335639g6$%66 (d36906996739(266r676d9h67W34kdk,39Z  s9c6q679],9t`067053dpZs9VX69$' W34k3967&g9],9t334&+.67Xi693967670(67789 :;<;u;>?@A>BCDETvIwR>QIRxQ>y>HLMNC>AOP>QRSCT zr$305d9h67,9c&9.&; 3567 <8669=#$9= 356>8 ?86) /@8!A61'8&B# 3C6D6E86 F8/F6A$)G/F848 35#H81E88<9= 39666$)16#*I869+68J8188 KLMLNOPQNRSTUVRNQWXNYUVRNZX[RN\]RN^T_XǸTXa`N\UbXǸcdNeUVfǸgUNfa`NQh^NiN RSjkUNlmnòXpULo qrsrqrtuvwtxyz{|xt}~€}‚€}ƒ}€„ƒ}€†‡€ˆ‰Š}€ˆ‹Œ†t Ž!888"8A‘’F8&<“”••–—˜™1š86883›œ *I86868# C0 '/7žŸ 8686-.=79/78013)2 >?@8973A3%BC7DE,$3(78#:FGHGGIJ1KL78973A79 90/783%9187.987e fghgigjklmjnopqrnjstuvwxyz{vz|}sj >?38~)$785€78FGHH^IJ‚ƒL78973A„3c6#$78X 376#$78,$*+.5*$/"0"1232456"789"-:;<"=>-7? @5279=A8-B9"%C99DE=B$7FG9H5:=,1" I7JK5H5$L8 5*$745H5+M2*ENOJ45HP( A87I96"Q7R $,677,HP @5S=28)7F281"T;<"&E45H57N9DEM"=B767F23U "0,B5"I75"<"2P59FV8W7I5KF2;<"&EP5V "19"%X78#3XY(Y0Z[\[]0^_ @`E+G9'5(7)"5*+,-.Q(P+ (4L6%7(4:;7NR#$%+O(+ (4ST5UGKG.23956ALL6%76M9(4(1NR#$%+ (4S +O( DTG6KG./0123 45678987:;7:<:7=>?@7?@A?78BCD8EFG78HI7JK?7LMN:7:@O?7LP<?7QRST7UV7 LMN:7W@XE78@EY8?ZG7[PG7:\878]G76Y88^G7_>?@7QG>?7`aEbc@d7QG>8ef:8B7 ghijig7Lk?7gihijiil7 '()('(*m-no*pqor1*pqs1*tu1q3 v_>?@7?@A?7w7xj78EFG7LMN:7:@O?7LP<?7QRSTy7=zP7c567:;7=Gk?7:@f{| :}z7QRST7?@M7UGK67W@]:76^:7~@E78H]7@P^G78€7lll7UV7LMN:7W@XE78@EY87?ZG7 ‚ƒ„8^G7_>?@7QG>?7`aE7bc@d7QG>87ef:7cGzG7LP^?7ijig70D00 v_>?@7?@A?w7xj78EFG7L†7LMN:7‡X?7JME78]G76Y87UV7LMN:7W@XE78@EY87?ZG7 [PG7:\878]G76Y878^G7=>?@7UG>?7̀aE7ˆc@d7QG>87ef:7cGzG7LP^?7ijig7v0D00‰ vTŠ7~k87‹E;7LMN:7L<?@7cG<78HP?c76F7UV7~k87‹E;7cG;G7W@XE7=>?@7JŒ7JV7 QRST7QRS76}7QRS7@P^G78€l vTŠ7LŽ7L}7@57[7=>?@7<?7UV7:<:7‡a7JG>E7:@O?7LP<?78HM:76F78@‘G7LG’67 “R7:<:@78@f:7“R7~k87‹E;74“_78@”P7‡•G7UV7L<?@7cG<7~k87‹E;7[zE76Fl '()(–(*m-no*pqor1*—˜™-*.E7FG7>?7HIJ57BCK  >?8L7/MANOPQ&BC764E R57S657<L78D 56789 B67%89 T U7LAVD28W7XY4>?22 >?7676788Z<76[[5 M89 ;6UW7\36>?7977=4<774]^_`[ 5 S75ab2TcdeSGUFfg7bT5B62 f76e Fh7g7F<@iT523Ff?2 35 \36X673WbT5B % 5689  289  7$ 7\36;8jbT5 : 4L :k&Wb l97678Sm7 \7=4 nIo-Ip+qrstqusv^1wx3y7\36>?797 z{z{|}~€‚|ƒ~„ƒ|‚~†|‡ˆ‰Š ‹Œ‹ŒŒŽ‘’“”Ž•–•Ž“”—˜“Ž™š›œ & 79C8Z79 01 3434346789 8 8 !"#$%&'() *+,-$./"0"121134)4 567689:;8<=>?8@A8BC8;DE8@A8?FD=G?8;HIJ K%LMNOPQ!$%&RSTU!T%P!MVSQW T%!PX"Y"#$%&ZP[) 34\4]4^_8`ab8  cdPW!e"f4fgchi4jigchkl4cm0nop qrdW"TUs 34\434tuvw xyzyxy{y|}~€|‚|ƒ„†|‡„†ˆ‡|‰Š€‹Œ Ž ‘’“ xyzyxyxy|}~€|‚|‰”€„|•–|€—~|˜„™š|˜›œ|‡„™Œ K%ZeWdžŸWTZ"WTZ"¡¢) K%""£Pd¤¢V&'¢"¥¤TU¦ K%§dV¨©,W!c¦ K%M&&!MNª) K%V%) K%«£«U¢&QU) K%S&P¬L"/«­[¦® 34\4\4¯ 8878`_8`ab°±bv²  Q%P[!ULd ³´YP[µ"QXd"S,N¶$·Ÿ¸) ³¹%MYd'ºW¢S'º»1º¼½l¾Ph¿0À¾Ph ³´¢V&d¤W¢S¤) ³ÁU«WTU"ÂdPeW¢S) 01 345678    866 8 67  858 !"# $%6 #&'''''(8)*)+6,-.= >?@AB!"# $%67C  !"# 556A D E4F GH", ,?@ 8?@AI7$% ; %.! ?@A KLMLNLOPQRSTUOVWXOYZVOYS[\OV]UO^_\ÒaUQbc 3I@ .58 d! e8fghg3ijhkijlmnop 34q37$5656.%/0%1!"(23456'7$%83203!4"9% :;!<0=>? @ABC%DEFG'HI'JKL#M!1NO"$1P!Q.8"9R @ABQ'!OSD1NO"$1P!).'+JT1(7+'UQV+G%U8"W+ HJ"???X #Y"OZ!K"['%QL\"#0.8"9R @A]^+DEF_!`"8[U%a80!R bcdcefgehiejkehlmno @B'%GH%M!%"%/0+I'O9")pR @qars)Cr"9'%/0Htu!HH%C!#W7v18*"Hw+[+xyxxz{R{ bc|ce}~e€‚eƒ„†o†‡lˆe‚no @[‰tuŠ‹Š‹ŒŽŠ‰P'Kt1Œ‘Š‹’“”Œ\K•‹K–—KP‰‰˜”ŠŒ™ št›Š‹? @œ‹ŒŽŠ‰P“*ŠŒŒwŠš“Š‹Œ-‰? @œ‹ŒŽŠ‰P“ŠŒZžžŸ1K1¡!1.89"!:/%;<=!>$?@ABC)$D EFGFHIJKLMN JOPQRF STUTUTVWXYZV[ \]^_VSTUTV̀ab^VcdVce^aV^ab^VfaghV^aijVfXYZ[ 7kl!$m" n op'q r2srt 3t uvw1 12s1t t 13wu xyz 3u 00w0 om.k‹!$m"!‘’zs’“%"=l!”'%)-•!uv1q STUT–TV—Z˜Z[ ©¦¥£¦§¨ £¤¥£¦§¨ ª«¬ ­®¯¨  \Z™XVš›VSTUTV—Z˜ZVfœ^a[ ‚ƒ„†‡ˆ‰Šo0-.