Tổng quan nghiên cứu

Máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương là một tổn thương nội sọ hiếm gặp, chiếm khoảng 5% trong các trường hợp máu tụ ngoài màng cứng và 5% trong tổng số các tổn thương choán chỗ nội sọ sau chấn thương. Tình trạng này đặc trưng bởi sự hình thành khối máu tụ giữa màng cứng và xương sọ vùng hố sau, gây chèn ép cấu trúc não, dẫn đến tăng áp lực nội sọ, thoát vị não, hôn mê và có thể tử vong nếu không được xử trí kịp thời. Mặc dù máu tụ NMC hố sau có thể đơn thuần hoặc phối hợp với các tổn thương khác như máu tụ dưới màng cứng, dập não, phù não, dấu hiệu lâm sàng thường không đặc hiệu và xuất hiện muộn, gây khó khăn trong chẩn đoán sớm.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương tại Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng 01/2018 đến tháng 01/2020. Nghiên cứu tập trung phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, từ đó đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả can thiệp phẫu thuật.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện tỷ lệ hồi phục và giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân bị máu tụ NMC hố sau, đặc biệt trong bối cảnh nhiều cơ sở y tế chưa có đầy đủ trang thiết bị chẩn đoán hiện đại như chụp cắt lớp vi tính (CLVT). Kết quả nghiên cứu góp phần hoàn thiện quy trình chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật và quản lý sau mổ, nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Thuyết Monro-Kellie: Giải thích cơ chế tăng áp lực nội sọ khi thể tích máu tụ ngoài màng cứng tăng lên, làm thay đổi cân bằng thể tích giữa não, dịch não tủy và máu trong hộp sọ.
  • Mô hình sinh bệnh học máu tụ ngoài màng cứng: Phân tích cơ chế chấn thương đầu, bao gồm lực tác động trực tiếp và lực quán tính, dẫn đến tổn thương mạch máu màng não và hình thành khối máu tụ.
  • Thang điểm Glasgow (GCS): Đánh giá mức độ tri giác bệnh nhân, phân loại tiên lượng dựa trên điểm số từ 3 đến 15.
  • Thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS): Đánh giá kết quả hồi phục sau phẫu thuật, phân loại thành hồi phục tốt (GOS 4-5) và hồi phục kém (GOS 1-3).
  • Khái niệm giải phẫu vùng hố sau: Bao gồm nền sọ, màng não, động mạch và tĩnh mạch màng cứng, cấu tạo lưới và các thành phần não trong hố sau như tiểu não, thân não, não thất IV.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu loạt ca được thực hiện tại Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2018 đến tháng 01/2020. Tổng số mẫu thu thập khoảng 40 bệnh nhân được chẩn đoán xác định máu tụ ngoài màng cứng hố sau và đã được phẫu thuật.

  • Nguồn dữ liệu: Hồ sơ bệnh án, hình ảnh chụp CLVT sọ não, kết quả phẫu thuật và theo dõi sau mổ.
  • Phương pháp chọn mẫu: Toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh, loại trừ các trường hợp tử vong trước phẫu thuật hoặc không đồng ý phẫu thuật.
  • Phương pháp phân tích: Sử dụng thống kê mô tả và phân tích liên quan giữa các biến số dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả điều trị. Các biến số chính gồm tuổi, giới tính, điểm GCS lúc nhập viện và trước phẫu thuật, vị trí và kích thước máu tụ, tổn thương phối hợp, biến chứng phẫu thuật và điểm GOS sau mổ.
  • Timeline nghiên cứu: Thu thập số liệu hồi cứu từ tháng 01/2018 đến 01/2020, xử lý và phân tích dữ liệu từ tháng 6/2022 đến tháng 9/2022.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm dịch tễ học: Nam giới chiếm đa số với khoảng 75%, nhóm tuổi lao động phổ thông chiếm khoảng 60%. Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông (chiếm 70-90%), tiếp theo là tai nạn sinh hoạt và lao động.

  2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

    • Điểm GCS lúc nhập viện trung bình là 11, trong đó 40% bệnh nhân có GCS dưới 8 điểm, biểu thị tình trạng nặng.
    • Bề dày khối máu tụ trung bình khoảng 2 cm, với 65% bệnh nhân có khối máu tụ ≥ 2 cm.
    • Tỷ lệ tổn thương phối hợp trên lều chiếm khoảng 30%, trong đó dập não và máu tụ dưới màng cứng là phổ biến nhất.
    • Hơn 80% bệnh nhân có đường vỡ xương chẩm, là yếu tố nguy cơ quan trọng.

  3. Kết quả phẫu thuật:

    • Tỷ lệ hồi phục tốt (GOS 4-5) đạt khoảng 83,7%.
    • Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật là 15%, bao gồm dò dịch não tủy, viêm màng não và máu tụ tái phát.
    • Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật dưới 5%, thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu trước khi áp dụng rộng rãi CLVT.

  4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị:

    • Điểm GCS trước phẫu thuật là yếu tố tiên lượng quan trọng, bệnh nhân có GCS ≥ 13 có tỷ lệ hồi phục tốt cao hơn 70% so với nhóm GCS thấp.
    • Vị trí máu tụ lan lên trên lều và di lệch não thất IV liên quan đến kết quả hồi phục kém.
    • Thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật trung bình là khoảng 6 giờ, phẫu thuật càng sớm càng cải thiện kết quả.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng hố sau mang lại hiệu quả cao với tỷ lệ hồi phục tốt trên 80%, phù hợp với các báo cáo trong nước và quốc tế. Việc áp dụng chụp CLVT sớm giúp phát hiện kịp thời khối máu tụ, giảm tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề. Điểm GCS là chỉ số đánh giá mức độ tổn thương thần kinh và tiên lượng quan trọng, tương tự các nghiên cứu trước đây.

Các biến chứng sau phẫu thuật chủ yếu liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật và tình trạng bệnh nhân trước mổ. Việc xử lý đường vỡ xương chẩm và cầm máu chính xác giúp giảm biến chứng. Thời gian phẫu thuật càng sớm càng giảm nguy cơ thoát vị não và tăng áp lực nội sọ, từ đó cải thiện kết quả điều trị.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố điểm GCS trước và sau phẫu thuật, bảng so sánh tỷ lệ hồi phục theo nhóm tuổi và vị trí máu tụ, cũng như biểu đồ thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật liên quan đến kết quả hồi phục.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường chẩn đoán sớm bằng CLVT: Đẩy mạnh trang bị và sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính tại các cơ sở y tế tuyến dưới để phát hiện kịp thời máu tụ NMC hố sau, giảm thiểu chẩn đoán muộn. Thời gian thực hiện CLVT nên trong vòng 1-2 giờ sau nhập viện.

  2. Đào tạo chuyên môn cho nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo về nhận biết dấu hiệu lâm sàng, xử trí cấp cứu và kỹ thuật phẫu thuật máu tụ NMC hố sau cho bác sĩ ngoại thần kinh và nhân viên y tế tuyến cơ sở. Mục tiêu nâng cao tỷ lệ chuyển tuyến đúng và kịp thời trong vòng 24 giờ.

  3. Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật: Áp dụng các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại, chú trọng cầm máu, bảo tồn cấu trúc giải phẫu vùng hố sau, giảm thiểu biến chứng. Thời gian phẫu thuật nên được thực hiện càng sớm càng tốt, ưu tiên trong vòng 6 giờ sau chấn thương.

  4. Theo dõi và chăm sóc sau mổ: Thiết lập quy trình theo dõi chặt chẽ các biến chứng sau phẫu thuật như dò dịch não tủy, viêm màng não, tái phát máu tụ. Tăng cường phục hồi chức năng thần kinh và hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân trong vòng 3 tháng sau mổ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ ngoại thần kinh và phẫu thuật sọ não: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về đặc điểm lâm sàng, chỉ định phẫu thuật và kết quả điều trị máu tụ NMC hố sau, hỗ trợ nâng cao kỹ năng chẩn đoán và phẫu thuật.

  2. Nhân viên y tế tuyến cơ sở và cấp cứu: Giúp nhận biết sớm các dấu hiệu nghi ngờ máu tụ ngoài màng cứng hố sau, từ đó chuyển tuyến kịp thời, giảm thiểu tử vong và di chứng.

  3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để đầu tư trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh hiện đại, xây dựng quy trình chuyển tuyến và đào tạo nhân lực chuyên môn.

  4. Nghiên cứu sinh và học viên y khoa: Là tài liệu tham khảo quý giá về sinh bệnh học, giải phẫu, phương pháp phẫu thuật và phân tích kết quả điều trị trong lĩnh vực ngoại thần kinh sọ não.

Câu hỏi thường gặp

  1. Máu tụ ngoài màng cứng hố sau là gì?
    Máu tụ ngoài màng cứng hố sau là khối máu tụ hình thành giữa màng cứng và xương sọ vùng hố sau do chấn thương, gây chèn ép não và tăng áp lực nội sọ. Đây là tổn thương hiếm gặp nhưng nguy hiểm, cần được phát hiện và xử trí kịp thời.

  2. Dấu hiệu lâm sàng thường gặp của máu tụ NMC hố sau?
    Bệnh nhân thường có đau đầu, nôn, buồn nôn, rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng, dấu hiệu chèn ép tiểu não như giảm trương lực cơ, loạn tầm, rung giật nhãn cầu. Tri giác được đánh giá bằng thang điểm Glasgow.

  3. Khi nào nên chỉ định phẫu thuật?
    Chỉ định phẫu thuật dựa trên các tiêu chí như GCS dưới 15, bề dày khối máu tụ >15mm, thể tích máu tụ >10ml, có dấu hiệu chèn ép não thất hoặc tăng kích thước khối máu tụ trên phim CLVT. Phẫu thuật càng sớm càng tốt khi có chỉ định.

  4. Phương pháp phẫu thuật phổ biến là gì?
    Phẫu thuật thường thực hiện với bệnh nhân nằm sấp hoặc nghiêng, mở sọ vùng hố sau để lấy máu tụ, cầm máu, treo màng cứng và đóng vết mổ theo lớp. Có thể kết hợp phẫu thuật tổn thương trên lều nếu cần.

  5. Kết quả điều trị và tiên lượng ra sao?
    Tỷ lệ hồi phục tốt sau phẫu thuật đạt trên 80%, tỷ lệ tử vong dưới 5%. Tiên lượng phụ thuộc vào điểm GCS trước mổ, vị trí và kích thước máu tụ, thời gian phẫu thuật và biến chứng sau mổ.

Kết luận

  • Máu tụ ngoài màng cứng hố sau là tổn thương nội sọ hiếm gặp nhưng nguy hiểm, chiếm khoảng 5% các trường hợp máu tụ ngoài màng cứng.
  • Phẫu thuật lấy máu tụ là phương pháp điều trị hiệu quả, với tỷ lệ hồi phục tốt trên 80% và tỷ lệ tử vong thấp.
  • Điểm GCS trước phẫu thuật, vị trí máu tụ và thời gian phẫu thuật là các yếu tố tiên lượng quan trọng.
  • Cần đẩy mạnh chẩn đoán sớm bằng CLVT và chuẩn hóa quy trình phẫu thuật để nâng cao hiệu quả điều trị.
  • Nghiên cứu góp phần hoàn thiện kiến thức và thực hành trong lĩnh vực ngoại thần kinh sọ não, hướng tới cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não tại Việt Nam.

Hành động tiếp theo: Tăng cường đào tạo, trang bị thiết bị chẩn đoán và xây dựng quy trình can thiệp sớm tại các cơ sở y tế để giảm thiểu tử vong và di chứng do máu tụ ngoài màng cứng hố sau.