Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Vài nét về nghiên cứu máu tụ ngoài màng cứng hố sau - Ngoài nước: Tác giả McKenzie, K. (1938) mô tả trường hợp bệnh nhi mất tri giác sau 30 tiếng khi ngã trên ghế xuống đất và tử vong 14 tiếng sau đó. Giải phẫu tử thi cho thấy máu tụ NMC hố sau, tác giả đã bình luận “ Tôi chưa bao giờ biết đến máu tụ ngoài màng cứng có thể xuất hiện trên tiểu não, chẩn đoán đã không được đặt ra” và “hi vọng trường hợp cấp tính như vậy sẽ được chẩn đoán và điều trị được trong tương lai” [24]. Tác giả Coleman và Thompson (1941) báo cáo phẫu thuật thành công ca máu tụ NMC hố sau đầu tiên [17].
o Thể cấp tính: biểu hiện triệu chứng trong vòng 24 giờ sau chấn thương o Thể bán cấp: biểu hiện triệu chứng chèn ép thân não trong 2 đến 7 ngày sau chấn thương o Thể mạn tính: biểu hiện các triệu chứng sau vài tuần Tác giả Reigh và O’Connell (1962) đã tổng hợp 80 ca máu tụ NMC hố sau được báo cáo trong y văn từ 1901 đến 1961, trong đó 46 trường hợp được phẫu thuật, 40 trường hợp sống sót và đưa đến kết luận: khó khăn trong việc chẩn đoán máu tụ NMC hố sau có lan lên trên lều tiểu não hay không là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong [19]. (1971) với nghiên cứu “Chẩn đoán máu tụ NMC hố sau bằng mạch não đồ” báo cáo 4 trường hợp lâm sàng, tổng hợp và miêu tả các dấu hiệu đặc hiệu của máu tụ NMC hố sau trên mạch. 5 não đồ gồm: (a) Động mạch tiểu não sau dưới và động mạch màng não sau bị đẩy ra trước trên phim nghiêng. (b) Vùng vô mạch hình liềm nằm giữa nhu mô não và bản trong xương sọ trên phim nghiêng hoặc phim cằm - đỉnh.
Đến năm 1977 phim CLVT được áp dụng rộng rãi, Cordobes F. và cộng sự (1981) báo cáo 82 ca máu tụ ngoài màng cứng từ năm 1973 tới 1980, chia làm 2 nhóm gồm 41 ca trước và 41 ca sau khi CLVT được đưa vào ứng dụng cho thấy tỉ lệ tử vong và tàn tật trên bệnh nhân giảm rõ rệt (29,2% xuống 12,1% và 31.6% xuống 19,4%) do bệnh nhân được chẩn đoán máu tụ NMC sớm và được phẫu thuật trước khi xuất hiện rối loạn tri giác hoặc hôn mê: 1) Thời gian trung bình để chụp CLVT chỉ bằng 1/3 so với chụp mạch não đồ và 2) Chụp CLVT được chỉ định sớm hơn các phương pháp khảo sát thần kinh có xâm lấn [20]. - Trong nước: Trần Quang Vinh (1998) lâm sàng, chẩn đoán và điều trị máu tụ NMC hố sau do chấn thương qua phân tích hồi cứu 112 trường hợp [8]. Nguyễn Trọng Thiện (2000) phân tích 135 trường hợp máu tụ NMC hố sau từ tháng 1/1998 đến tháng 12/1999 tại bệnh viện Chợ Rẫy, kết luận chỉ định phẫu thuật nên được đặt ra khi thể tích máu tụ trên 10ml và dày trên 5mm, sút giảm tri giác đột ngột hay các triệu chứng lâm sàng dai dẳng không cải thiện [6] Lê Toàn Khắc Di, Võ Tấn Sơn (2004) đã nghiên cứu 3.407 trường hợp máu tụ NMC, trong đó máu tụ NMC hố sau chiếm 3,8%.
Tác giả nhận xét các dấu hiệu máu tụ, sưng bầm, rách da đầu vùng chẩm có giá trị gợi ý chẩn đoán, các dấu hiệu chèn ép thân não và tụt não chỉ có giá trị tiên lượng và CLVT giữ vai trò quyết định để chẩn đoán máu tụ NMC hố sau [2]. 6 Hà Kim Trung (2010) nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang 23 ca máu tụ NMC hố sau tại bệnh viện Việt Đức trong 2 năm 2007 – 2008 kết luận nguyên nhân chủ yếu của máu tụ NMC hố sau là do đường vỡ xương chẩm (81%) [7]. Nguyễn Mạnh Hùng (2011) nghiên cứu vừa hồi cứu vừa tiến cứu trên 52 ca máu tụ NMC hố sau tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 9/2009 đến 7/2010 đánh giá kết quả xa sau mổ 3 tháng: phục hồi tốt 78,9%, di chứng thần kinh nhẹ 17,3%, di chứng thần kinh nặng 1,9%, tử vong 1,9% [3]. Long Sor (2014) nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang 71 ca máu tụ NMC hố sau điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2013 ghi nhận các yếu tổ ảnh hưởng đến kết quả điều trị: điểm GCS lúc soạn mổ, phẫu thuật nội sọ đi kèm máu tụ NMC hố sau và di lệch đường giữa.
Kết quả phẫu thuật thành công với tỷ lệ hồi phục tốt chiếm 83,7%, mất chức năng vừa phải 8,5%, mất chức năng nặng nề 2,8%, không có trường hợp bị đời sống thực vật [5]. Giải phẫu học vùng hố sau 1.1 Nền sọ - Nền sọ mặt trong chia làm ba hố: Hố sọ trước, hố sọ giữa, hố sọ sau. - Hố sau được cấu thành từ xương bướm, xương thái dương, xương đỉnh và xương chẩm - Giới hạn giữa hố sọ giữa và hố sọ sau là bờ trên xương đá và một phần sau thân xương bướm .1 Nền sọ: Nhìn trên “Nguồn Frank H. Netter, 2012” [39] - Ở giữa nền sọ hố sau là lỗ lớn xương chẩm, nơi tủy sống liên tiếp với hành não và các động mạch đốt sống đi qua.
Hai bên lỗ lớn có ống thần kinh dưới lưỡi. - Qua lỗ có tĩnh mạch cảnh trong và các dây thần kinh IX, X, XI. Xa hơn ở mặt trên sau phần đá xương thái dương còn có lỗ ống tai trong cho các dây thần kinh VII và dây VIII đi qua.2 Mô mềm ngoài sọ 1.1 Da và cơ vùng đầu - Lớp mạc quanh sọ (galea) ở hố sau bám vào phần bụng chẩm của cơ chẩm trán nên qua da, mỡ dưới da, cân cơ thì tới cơ chứ không có lớp mạc quanh sọ nữa. - Các cơ vùng gáy: được xếp thành 4 lớp, từ nông đến sâu: • Lớp nông: Cơ thang rộng, dẹt phủ hết cả vùng gáy, đầu trên bám vào xương chẩm, mỏm gai các đốt sống cổ và lưng.
Các thớ cơ tụm lại để bám tận vào bờ trên sống vai, xương đòn và mỏm cùng vai. • Lớp thứ hai gồm: Cơ gối đầu cổ và cơ nâng bả vai. • Lớp thứ ba: Gồm cơ bám gai đầu và cơ dài đầu. • Lớp sâu: Sát cột sống có cơ thẳng đầu sau lớn, cơ thẳng đầu sau bé, cơ chéo đầu dưới, cơ chéo đầu trên, các cơ này ngắn đi từ đốt trục và đốt đội đến xương chẩm.
Cơ liên gai, cơ ngang gai, các cơ này nằm giữa các mỏm tương ứng của cột sống cổ. - Các cơ vùng hố sau giới hạn nên một tam giác gáy trên: Giới hạn trong bởi cơ thẳng đầu sau lớn, ở ngoài bởi cơ chéo đầu trên và ở dưới bởi cơ chéo đầu dưới. Trong tam giác có cung sau đốt đội, động mạch đốt sống, dây thần kinh dưới chẩm. Động mạch đốt sống đi qua lỗ ngang của sáu đốt sống cổ trên tới đốt đội vòng quanh ở phía sau khối bên của đốt đội để qua lỗ chẩm vào, là điểm giải phẫu quan trong khi phẫu thuận máu tụ NMC hố sau vì nguy cơ có thể làm tổn thương động mạch đốt sống.2 Tam giác dưới chẩm “Nguồn: Frank H.3 Màng não Não bộ được ngăn cách với hộp sọ bằng các màng não.
Có tất cả ba màng xuất phát chủ yếu từ nguồn gốc trung bì: màng não cứng, màng nhện và màng mềm. Màng não cứng - Màng não cứng lót mặt trong hộp sọ, được cấu tạo bởi hai lớp: lớp trong là màng não thực sự, lớp ngoài là cốt mạc nội sọ. 10 - Màng não cứng dính với mặt trong của các xương sọ và các dải sợi chạy từ màng cứng vào xương. Sự dính của màng cứng vào xương thì chắc chắn nhất tại các đường khớp khâu, nền sọ và quanh lỗ lớn xương chẩm.
Các vách ngăn của màng não cứng Lớp trong của màng não cứng lật vào bên trong hộp sọ để tạo nên bốn vách, Các vách này phân chia không hoàn toàn hộp sọ thành các khoang chứa các thành phần của não gồm có liềm đại não, liềm tiểu não, lều tiểu não, hoành yên. Lều tiểu não: - Là một vách của màng cứng phủ lên tiểu não và nằm dưới thủy chẩm. - Bờ lồi ở phía sau bên của lều bám vào mép của các rãnh xoang ngang xương chẩm và các góc sau dưới của các xương đỉnh, nơi nó bao quanh các xoang tĩnh mạch ngang. - Ở hai bên, lều bám vào bờ trên phần đá của các xương thái dương, lá dưới của lều chạy về phía trước bên ổ bên dưới xoang đá trên để tạo nên một ngách giữa hai lá của màng cứng hố sọ giữa.
Ngách này là khoang sinh ba và chứa các rễ và hạch của thần kinh sinh ba. - Máu tụ trên lều là khối máu tụ ở hai bên bán cầu đại não gồm: máu tụ NMC, máu tụ DMC, máu tụ trong não là ổ máu tụ nằm trong nhu mô não. Máu tụ trong não thất phần lớn ở não thất bên và não thất III, ít ở não thất IV. - Máu tụ dưới lều hay còn gọi là máu tụ hố sau, là khối máu tụ nằm dưới lều tiểu não, thường là máu tụ NMC, máu tụ DMC và máu tụ trong tiểu não ít gặp.4 Động mạch và tĩnh mạch màng cứng Động mạch Ở hố sau, màng não cứng được cấp máu bởi.
11 - Các nhánh màng não của động mạch chẩm (một nhánh đi vào qua lỗ tĩnh mạch cảnh và một nhánh khác đi vào qua lỗ chũm) - Các nhánh màng não sau của động mạch đốt sống và các nhánh nhỏ khi có khi không của động mạch hầu lên (đi vào qua lỗ tĩnh mạch cảnh và ống thần kinh hạ thiệt).3 Các động mạch màng não “Nguồn: Richard Drake, A. Wayne Vogl, 2019” [56] Tĩnh mạch - Các tĩnh mạch màng não bắt đầu từ các tĩnh mạch dạng đám rối trong màng não cứng và dẫn về các tĩnh mạch trong lớp ngoài màng não cứng. - Các tĩnh mạch trong lớp ngoài tiếp nối với các hồ của xoang tĩnh mạch dọc trên và với các xoang tĩnh mạch sọ khác, bao gồm cả những tĩnh mạch đi kèm với các động mạch màng não giữa, và với các tĩnh mạch lõi xốp.5 Các xoang tĩnh mạch màng cứng Xoang tĩnh mạch màng cứng là nơi màng cứng tách ra 2 lá. Tạo thành các ống dẫn máu được lót bên trong một lớp nội mô để chứa và dẫn lưu máu tĩnh mạch.4 Các xoang tĩnh mạch màng não cứng “Nguồn: Richard Drake, A.