Luận văn nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột sau mổ

Bài viết phân tích ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột sau mổ, đánh giá ưu điểm, hạn chế và triển vọng của phương pháp này.

• Tác giả: Nguyễn Văn A
• Người hướng dẫn: PTS. Nguyễn Văn B
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Ứng dụng Phẫu thuật Nội soi trong Điều trị Tắc Ruột Sau Mổ
• Loại tài liệu: Luận án
• Năm xuất bản: 2012
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Tóm tắt

I. Giới thiệu

Phẫu thuật nội soi (phẫu thuật nội soi) đã trở thành một phương pháp điều trị tiên tiến trong lĩnh vực ngoại khoa, đặc biệt là trong điều trị tắc ruột sau mổ (tắc ruột sau mổ). Tắc ruột là một trong những biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật bụng, với tỷ lệ lên tới 5% tổng số cấp cứu ngoại khoa. Nguyên nhân chính dẫn đến tắc ruột sau mổ là do dính, chiếm từ 65% đến 75% các trường hợp. Việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột đã cho thấy nhiều ưu điểm, bao gồm giảm đau sau mổ, thời gian hồi phục nhanh hơn và giảm nguy cơ dính so với phẫu thuật mở. Tuy nhiên, tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này vẫn cần được nghiên cứu thêm, đặc biệt trong bối cảnh cấp cứu tại Việt Nam.

1.1. Tình hình nghiên cứu

Nghiên cứu về phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột đã được thực hiện ở nhiều quốc gia, với các kết quả khác nhau. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột đạt khoảng 87,5%. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu vẫn chỉ dừng lại ở mức mô tả hồi cứu, thiếu các phân tích sâu về yếu tố ảnh hưởng đến thành công của phẫu thuật. Điều này cho thấy cần có thêm các nghiên cứu có thiết kế chặt chẽ hơn để đánh giá hiệu quả thực sự của phương pháp này.

II. Tính cấp thiết của đề tài

Tắc ruột sau mổ là một vấn đề nghiêm trọng trong lĩnh vực ngoại khoa, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột không chỉ giúp giảm đau mà còn cải thiện tính thẩm mỹ và rút ngắn thời gian nằm viện. Tuy nhiên, tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này vẫn chưa được khẳng định rõ ràng qua các nghiên cứu. Do đó, việc nghiên cứu và đánh giá khả năng áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột là rất cần thiết, nhằm cung cấp cơ sở cho các khuyến cáo lâm sàng và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

2.1. Đánh giá độ an toàn

Đánh giá độ an toàn của phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột là một trong những mục tiêu chính của nghiên cứu này. Các yếu tố như tỷ lệ biến chứng, thời gian hồi phục và tỷ lệ tái phát sau mổ sẽ được phân tích để xác định tính khả thi của phương pháp này trong điều kiện thực tế tại Việt Nam. Nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng cho các bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân.

III. Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu đã tiến hành điều trị cho 100 bệnh nhân tắc ruột sau mổ tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi đạt 87%, với tỷ lệ biến chứng là 14,8%. Thời gian mổ trung bình cho phẫu thuật nội soi đơn thuần là 101 phút, trong khi thời gian cho các ca chuyển sang mổ mở là 180 phút. Những kết quả này cho thấy phẫu thuật nội soi là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị tắc ruột sau mổ, đồng thời cũng chỉ ra rằng cần có sự chuẩn bị kỹ lưỡng và đánh giá đúng tình trạng bệnh nhân trước khi quyết định phương pháp phẫu thuật.

3.1. Tỷ lệ thành công và biến chứng

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột là một chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công đạt 87%, cho thấy khả năng áp dụng phương pháp này là khả thi. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng 14,8% cũng cho thấy cần có sự cẩn trọng trong quá trình thực hiện. Các yếu tố như tình trạng dính, số lần phẫu thuật trước đó và thời gian từ khi đau đến khi phẫu thuật đều có ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

IV. Bàn luận

Việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột sau mổ đã mở ra một hướng đi mới trong điều trị ngoại khoa. Các nghiên cứu cho thấy phương pháp này không chỉ giúp giảm đau mà còn cải thiện thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này trong các tình huống cấp cứu. Các bác sĩ cần được đào tạo và trang bị đầy đủ kiến thức để thực hiện phẫu thuật nội soi một cách an toàn và hiệu quả.

4.1. Khuyến nghị

Cần thiết lập các hướng dẫn lâm sàng rõ ràng về việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột, bao gồm các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân và quy trình thực hiện. Đồng thời, cần khuyến khích các nghiên cứu tiếp theo để làm rõ hơn về hiệu quả và an toàn của phương pháp này trong điều trị tắc ruột sau mổ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: Tổng quan 37 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 31 trang; Chương 4: Bàn luận 29 trang. Luận án gồm 37 bảng; 7 hình; 16 biểu đồ và 196 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt:37; Tiếng Anh:150; Tiếng Pháp: 9). TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TRSM BẰNG PTNS TRONG NƢỚC Các công trình công bố trong nước về áp dụng PTNS trong điều trị TRSM có nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc năm 2003 báo cáo bước đầu ứng dụng nội soi trong điều trị trên 10 bệnh nhân TRSM trong đó 7 trường hợp tắc ruột do dây chằng và tác giả thành công điều trị bằng PTNS nội soi trên cả 10 trường hợp.

Nghiên cứu của Nguyễn Tăng Miên năm 2006 công bố thành công trên 6 trường hợp TRSM với 25% bệnh nhân có tiền sử mổ trên một lần. Tiếp theo là một loạt các bài báo sử dụng PTNS trong điều trị TRSM của các tác giả tại bệnh viện Nhân Dân Gia định như Nguyễn Văn Hải năm 2007 công bố 32 trường hợp bệnh nhân tắc ruột được PTNS với tỷ lệ thành công bằng nội soi là 87,5%, tuy nhiên tác giả chỉ dừng lại nghiên cứu mô tả hồi cứu và chưa phân tích rõ các yếu tố ảnh hưởng tới thành công của cuộc mổ cũng như tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân chủ yếu giới hạn nhóm bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật một lần. Tác giả khác như Nguyễn Hồng Sơn năm 2010 cũng tại bệnh viện Nhân Dân Gia định tổng kết trên trong vòng 6 năm có 54 trường hợp điều trị TRSM bằng PTNS với tỷ lệ PTNS thành công 87%, tuy nhiên nghiên cứu cũng chỉ dừng ở hồi cứu mô tả với tiêu chuẩn chủ yếu bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật một lần. Một số tác giả khác như Nguyễn An nghiên cứu tại bệnh viện Bình Dân công bố nghiên cứu trên 21 trường hợp với tỷ lệ thành công 80,9%.

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TRSM BẰNG PTNS TRÊN THẾ GIỚI Tình hình nghiên cứu điều trị TRSM bằng PTNS trên thế giới Bảng 1.1: Các nghiên cứu điều trị tắc ruột non cấp tính bằng PTNS Mẫu Tỷ lệ nội soi Tên tác giả Quốc gia nghiên cứu thành công Franklin (1994) [30] Mỹ 23 20 (87%) Ibrahim (1996) [31] Mỹ 33 18 (54,55%) Bailey (1998) [32] Úc 65 35 (53,8%) Navez (1998) [33] Bỉ 68 31 (45,6%) El Dahha (1999) [34] Ai cập 14 12 (85,7%) Strickland (1999) [35] Mỹ 40 27 (67,5%) Rosin (2000) [36] Israel 21 14 (66,6%) Al-Mulhim (2000) [37] Saudi Arabia 19 13 (68,4%) Chosidow (2000) Pháp 134 77 (57,5%) Suter (2000) [38] Thụy sĩ 83 47 (56,6%) Agresta (2000) [39] Ý 15 4 (26,6%) Sato (2001) [40] Nhật 17 14 (82,3%) Levard (2001) Levard Pháp- Thụy sĩ 308 168 (54,5%) Chopra (2003) [41] Mỹ 34 23 (67,6%) Wullstein (2003) [42] Đức 52 25 (48,1%) Suzuki (2003) [43] Nhật 21 17 (81%) Borzellini (2003) Ý 40 30 (75%) Liauw (2005) [44] Singapore 9 6 (66,6%) Kirshtein (2005) [45] Israel 65 34 (52,3%) Mẫu Tỷ lệ nội soi Tên tác giả Quốc gia nghiên cứu thành công Lujan (2006) [46] Mỹ 61 41 (67,2%) Khaikin (2007) [47] Mỹ 31 17 (54,8%) Zerey (2007) [48] Mỹ 42 35 (83.3%) Mathieu (2008) [49] Bỉ 96 62 (64,6%) Pearl (2008) [50] Mỹ 19 16 (84,2%) Agresta (2008) [51] Ý 17 16 (94,1%) Lee (2009) [52] Hàn quốc 19 16 (84,2%) Grafen (2009) [53] Thụy sĩ 90 66 (73,3%) Dindo (2009) [54] Thụy sĩ 537 363 (67,6%) Tierris (2010) [55] Hy lạp 32 26 (81,3%) Tổng cộng 2005 1,284 (64%) Với 29 bài báo được công bố bằng tiếng Anh, PTNS thực hiện trên 2005 trường hợp tắc ruột. Nghiên cứu bao gồm 20 bài báo từ các trung tâm phẫu thuật đơn lẻ, hai trường hợp đa trung tâm hồi cứu, ba trường hợp là báo cáo từ tiền cứu một số ca lâm sàng, hai trường hợp nghiên cứu hồi cứu so sánh và hai trường hợp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. Không có nghiên cứu nào là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Tổng hợp từ các báo cáo này cho thấy: Nguyên nhân tắc ruột tới 84,9% là do dính, các nguyên nhân khác của thành bụng như thoát vị đùi, thoát vị bẹn, sa lồi thành bụng là 3,3%, nguyên nhân do u chiếm 2,5%.

Trong số 2005 bệnh nhân thì 1284 trường hợp chiếm 64% thực hiện điều trị bằng PTNS đơn thuần. 134 trường hợp chiếm 6,7% cần PTNS hỗ trợ. 7 trường hợp chiếm 0,34% chuyển mở điều trị thoát vị, 580 bệnh nhân chiếm 29% chuyển mổ mở. PTNS thành công 57% trong giai đoạn 1994 tới 2001 và tỷ lệ thành công tăng 68% trong giai đoạn sau 2001.

Lý do chuyển mổ mở rõ ràng ở 301 trường hợp. Nguyên nhân hay gặp nhất dẫn tới chuyển mổ mở là do quá dính 29%, do ruột thiếu máu cần cắt ruột chiếm 24%, và không nhìn thấy tổn thương là 9%. Trong các nghiên cứu đủ số liệu thì nguyên nhân dây chằng chiếm tới 46,6% và khả năng thực hiện điều trị hoàn toàn bằng phẫu thuật nôi soi là 73,8%.Tỷ lệ biến chứng là 14,8%, tỷ lệ bệnh nhân tử vong tại bệnh viện là 1,5%. Có 1673 trường hợp ghi nhận tình trạng ruột và có 110/1673 tổn thương ruột chiếm 6,6% trong đó 92/110 chiếm 84% phát hiện được tổn thương ruột trong mổ.

Một số tổn thương được xử trí qua nội soi nhưng đại bộ phận chuyển sang mổ mở để xử trí thương tổn. 18/110 trường hợp chiếm 16% tổn thương ruột không phát hiện được trong mổ và phải mở bụng lại. Tỷ lệ tắc ruột tái phát trong vòng 30 ngày sau mổ chiếm 2% (39/1,912).Tới gần đây hội nghị hiệp hội PTNS Châu Âu năm 2006 vẫn tuyên bố “Vai trò và giá trị của PTNS trong điều trị TRSM vẫn chưa rõ ràng và có giá trị nhất định". Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân TRSM có chỉ định phẫu thuật cấp cứu tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu - Bệnh nhân không phân biệt nam, nữ và ở mọi lứa tuổi được chẩn đoán TRSM dựa vào khám lâm sàng và thăm dò cận lâm sàng. - Bệnh nhân có chỉ định can thiệp phẫu thuật: nghẹt ruột, tắc ruột hoàn toàn. - Bệnh nhân có số lần phẫu thuật vì tắc ruột không quá 3 lần.

Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có nguyên nhân tắc ruột là các bệnh ác tính. - Các bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng để mổ nội soi: suy tim, tăng áp lực nội sọ… - Bệnh nhân có số lần mổ tắc ruột trên 3 lần. - Bệnh nhân chẩn đoán tắc ruột ở đại tràng. - Bệnh nhân có dấu hiệu viêm phúc mạc - Bệnh nhân có các bệnh miễn dịch như: HIV, bệnh ưa chảy máu v.v… - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu mô tả tiền cứu. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 2. Dự kiến số lƣợng bệnh nhân (cỡ mẫu) Thay vào công thức ta có số bệnh nhân cần thiết là: 96 bệnh nhân, được làm tròn 100 bệnh nhân. Phƣơng pháp sử lý số liệu - Sử dụng phần mềm SPSS 19.0 và các phần mềm thống kê Y học khác để phân tích số liệu thu thập được.

Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3. SỐ LIỆU TỔNG QUÁT Từ 06/06/2007 đến 01/08/2012 tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Hà nội, chúng tôi đã tiến hành điều trị phẫu thuật cho 100 trường hợp tắc ruột sau mổ. Nam chiếm 53%;Nữ chiếm 47%. Tuổi trung bình: 38,7 ± 1,7 năm.

NHÓM NGUYÊN NHÂN CỦA CÁC LẦN PHẪU THUẬT TRƢỚC Bảng 3.1: Nguyên nhân các lần phẫu thuật trong tiền sử của BN Nhóm nguyên nhân các lần phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ % Sản - phụ khoa 20 20 Sản phụ khoa – Tiêu hoá 9 9 Mổ VRT đơn thuần 22 22 VFM do VRT 6 6 Bệnh lý dạ dày 3 3 Bệnh lý gan mật 2 2 Bệnh lý tuỵ 2 2 Bệnh lý ruột non 16 16 Bệnh lý đại tràng 2 2 Chấn thương bụng 10 10 Vết thương thấu bụng 4 4 Nhóm bệnh lý khác 4 4 Tổng số 100 100 3. Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng cơ năng: Bảng 3.2: Tẫn xuất các triệu chứng cơ năng Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đau bụng cơn 99 99 Đau liên tục 1 1 Nôn 92 91 Bí trung đại tiện 100 100 Các triệu chứng tại chỗ Bảng 3.3: Tần suất các triệu chứng thực thể Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ % Quai ruột nổi 61 61 Rắn bò 22 22 Điểm đau khu trú 81 81 Đau khắp bụng 1 1 Bóng trực tràng rỗng 100 100 Túi cùng douglas phồng 47 47 Đánh giá vị trí và đặc điểm sẹo mổ cũ trên thành bụng Bảng 3.4: Tần xuất vị trí các sẹo mổ cũ trên thành bụng Vị trí sẹo mổ cũ Tần suất Tỷ lệ % Đường trắng giữa trên rốn 16 16 Đường trắng trên và dưới rốn 32 32 Đường trắng dưới rốn 37 37 Đường finestine 4 4 Đường Macburney 18 18 Đường trắng bên phải 8 8 Đường trắng bên trái 4 4 Đường mổ thoát vị bẹn 1 1 Phần lớn bệnh nhân có tiền sử mổ sử dụng đường trắng giữa trên rốn, dưới rốn hoặc cả trên và dưới rốn để thực hiện phẫu thuật. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 3. Triệu chứng Xquang bụng không chuẩn bị Trung bình bệnh nhân được theo dõi chẩn đoán TRSM bằng chụp bụng không chuẩn bị 2,2 lần.

100% bệnh nhân có dấu hiệu mức nước hơi ở ruột non trên phim chụp bụng không chuẩn bị, 94% bệnh nhân có dấu hiệu quai ruột giãn. Có 37% các trường hợp có kích thước quai ruột giãn ≥ 4cm. Dấu hiệu siêu âm bụng Bảng 3.5: Tần xuất các dấu hiệu phát hiện trên siêu âm bụng Dấu hiệu trên siêu âm Tần suất Tỷ lệ % Quai ruột giãn 66 66 Quai ruột có đường kính giãn ≥ 4cm 37 37 Tăng nhu động ruột 63 63 Nghi ngờ vị trí tắc 6 6 Dịch tự do trong ổ bụng 73 73 3. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 17% PTNS đơn thuần PTNS hỗ trợ 50% 33% Chuyển mổ mở Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phẫu thuật nội soi và chuyển mổ mở Bảng 3.6: Thời gian mổ trung bình giữa các nhóm phẫu thuật Các nhóm phẫu thuật Thời gian mổ trung bình(phút) PTNS đơn thuần 101 ± 5,9 PTNS có mở nhỏ hỗ trợ 161 ± 16,1 Chuyển mổ mở 180,3 ± 20,7 P < 0,001 3.