Luận văn nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột sau mổ

Bài viết phân tích ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột sau mổ, đánh giá ưu điểm, hạn chế và triển vọng của phương pháp này.

• Tác giả: Nguyễn Văn A
• Người hướng dẫn: PTS. Nguyễn Văn B
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Ứng dụng Phẫu thuật Nội soi trong Điều trị Tắc Ruột Sau Mổ
• Loại tài liệu: Luận án
• Năm xuất bản: 2012
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Tóm tắt

I. Giới thiệu

Phẫu thuật nội soi (phẫu thuật nội soi) đã trở thành một phương pháp điều trị tiên tiến trong lĩnh vực ngoại khoa, đặc biệt là trong điều trị tắc ruột sau mổ (tắc ruột sau mổ). Tắc ruột là một trong những biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật bụng, với tỷ lệ lên tới 5% tổng số cấp cứu ngoại khoa. Nguyên nhân chính dẫn đến tắc ruột sau mổ là do dính, chiếm từ 65% đến 75% các trường hợp. Việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột đã cho thấy nhiều ưu điểm, bao gồm giảm đau sau mổ, thời gian hồi phục nhanh hơn và giảm nguy cơ dính so với phẫu thuật mở. Tuy nhiên, tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này vẫn cần được nghiên cứu thêm, đặc biệt trong bối cảnh cấp cứu tại Việt Nam.

1.1. Tình hình nghiên cứu

Nghiên cứu về phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột đã được thực hiện ở nhiều quốc gia, với các kết quả khác nhau. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột đạt khoảng 87,5%. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu vẫn chỉ dừng lại ở mức mô tả hồi cứu, thiếu các phân tích sâu về yếu tố ảnh hưởng đến thành công của phẫu thuật. Điều này cho thấy cần có thêm các nghiên cứu có thiết kế chặt chẽ hơn để đánh giá hiệu quả thực sự của phương pháp này.

II. Tính cấp thiết của đề tài

Tắc ruột sau mổ là một vấn đề nghiêm trọng trong lĩnh vực ngoại khoa, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột không chỉ giúp giảm đau mà còn cải thiện tính thẩm mỹ và rút ngắn thời gian nằm viện. Tuy nhiên, tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này vẫn chưa được khẳng định rõ ràng qua các nghiên cứu. Do đó, việc nghiên cứu và đánh giá khả năng áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột là rất cần thiết, nhằm cung cấp cơ sở cho các khuyến cáo lâm sàng và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

2.1. Đánh giá độ an toàn

Đánh giá độ an toàn của phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột là một trong những mục tiêu chính của nghiên cứu này. Các yếu tố như tỷ lệ biến chứng, thời gian hồi phục và tỷ lệ tái phát sau mổ sẽ được phân tích để xác định tính khả thi của phương pháp này trong điều kiện thực tế tại Việt Nam. Nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng cho các bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân.

III. Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu đã tiến hành điều trị cho 100 bệnh nhân tắc ruột sau mổ tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi đạt 87%, với tỷ lệ biến chứng là 14,8%. Thời gian mổ trung bình cho phẫu thuật nội soi đơn thuần là 101 phút, trong khi thời gian cho các ca chuyển sang mổ mở là 180 phút. Những kết quả này cho thấy phẫu thuật nội soi là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị tắc ruột sau mổ, đồng thời cũng chỉ ra rằng cần có sự chuẩn bị kỹ lưỡng và đánh giá đúng tình trạng bệnh nhân trước khi quyết định phương pháp phẫu thuật.

3.1. Tỷ lệ thành công và biến chứng

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột là một chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công đạt 87%, cho thấy khả năng áp dụng phương pháp này là khả thi. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng 14,8% cũng cho thấy cần có sự cẩn trọng trong quá trình thực hiện. Các yếu tố như tình trạng dính, số lần phẫu thuật trước đó và thời gian từ khi đau đến khi phẫu thuật đều có ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

IV. Bàn luận

Việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột sau mổ đã mở ra một hướng đi mới trong điều trị ngoại khoa. Các nghiên cứu cho thấy phương pháp này không chỉ giúp giảm đau mà còn cải thiện thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này trong các tình huống cấp cứu. Các bác sĩ cần được đào tạo và trang bị đầy đủ kiến thức để thực hiện phẫu thuật nội soi một cách an toàn và hiệu quả.

4.1. Khuyến nghị

Cần thiết lập các hướng dẫn lâm sàng rõ ràng về việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột, bao gồm các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân và quy trình thực hiện. Đồng thời, cần khuyến khích các nghiên cứu tiếp theo để làm rõ hơn về hiệu quả và an toàn của phương pháp này trong điều trị tắc ruột sau mổ.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tắc ruột sau mổ (TRSM) do dính là một trong những bệnh lý cấp cứu ngoại khoa phổ biến và phức tạp. Dữ liệu y văn chỉ ra rằng có khoảng 93% đến 100% bệnh nhân trải qua phẫu thuật vùng bụng đều xuất hiện tình trạng dính sau mổ. Tắc ruột chiếm khoảng 5% tổng số các ca cấp cứu ngoại khoa nói chung và chiếm tới 20% các ca cấp cứu bụng nói riêng. Trong nhóm bệnh nhân tắc ruột, nguyên nhân do dính sau mổ chiếm tỷ lệ từ 65% đến 75%. Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã mang lại sự phát triển trong điều trị ngoại khoa nhờ các ưu điểm: giảm sang chấn mô, giảm đau sau mổ, đảm bảo tính thẩm mỹ, giúp người bệnh sớm phục hồi chức năng lưu thông tiêu hóa và rút ngắn thời gian nằm viện. Trên thực nghiệm và lâm sàng, PTNS điều trị TRSM được ghi nhận làm giảm nguy cơ tái tạo dính so với mổ mở kinh điển.

Mặc dù ca PTNS gỡ dính điều trị tắc ruột đầu tiên đã được Clotteau công bố từ năm 1990, số lượng nghiên cứu về phương pháp này trong suốt hai mươi năm tiếp theo vẫn còn khiêm tốn. Phần lớn các công trình công bố có cỡ mẫu nhỏ và áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu, dẫn đến mức độ tin cậy chưa cao. Tại hội nghị của Hiệp hội Phẫu thuật Nội soi Châu Âu (EAES) năm 2006, các chuyên gia vẫn đưa ra nhận định: "Vai trò và giá trị của PTNS trong điều trị TRSM vẫn chưa rõ ràng và có giá trị nhất định". Tại Việt Nam, việc xác định độ an toàn, khả năng thực thi và các yếu tố tiên lượng khi ứng dụng PTNS điều trị TRSM trong bối cảnh cấp cứu thực tiễn là một khoảng trống nghiên cứu cần được giải quyết.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Dương Trọng Hiền (ngành Ngoại tiêu hóa, mã số: 62720125, bảo vệ tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2014 dưới sự hướng dẫn của GS. Hà Văn Quyết và PGS. Nguyễn Ngọc Bích) được thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể sau:

1. Đánh giá kết quả sớm áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột sau mổ thông qua: tỷ lệ thành công, tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ.
2. Xác định các yếu tố tiên lượng khả năng áp dụng thành công phẫu thuật nội soi vào điều trị tắc ruột sau mổ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án:

• Đối tượng nghiên cứu: Gồm 100 bệnh nhân được chẩn đoán tắc ruột sau mổ có chỉ định can thiệp phẫu thuật cấp cứu.
• Không gian nghiên cứu: Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Hà Nội.
• Thời gian nghiên cứu: Các ca bệnh được thu thập liên tục từ ngày 06/06/2007 đến ngày 01/08/2012.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng kết và phân tích toàn diện tình hình nghiên cứu ứng dụng PTNS trong điều trị TRSM ở cả trong nước và trên thế giới.

Tại Việt Nam, các công trình được điểm lại gồm:

• Nguyễn Hoàng Bắc (2003): Báo cáo bước đầu áp dụng nội soi trên 10 bệnh nhân TRSM (trong đó 7 trường hợp tắc ruột do dây chằng), đạt tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công 100%.
• Nguyễn Tăng Miên (2006): Công bố điều trị thành công trên 6 trường hợp TRSM, trong đó có 25% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng trên một lần.
• Nguyễn Văn Hải (2007, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định): Nghiên cứu trên 32 trường hợp tắc ruột được PTNS với tỷ lệ thành công đạt 87,5%; nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả hồi cứu và nhóm bệnh nhân chủ yếu có tiền sử phẫu thuật một lần.
• Nguyễn Hồng Sơn (2010, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định): Tổng kết 54 trường hợp điều trị TRSM bằng PTNS trong 6 năm với tỷ lệ thành công 87%; nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu mô tả, chủ yếu lựa chọn bệnh nhân có tiền sử mổ một lần, ghi nhận tỷ lệ mở nhỏ hỗ trợ khâu thanh cơ là 9,25% và tỷ lệ chuyển mổ mở là 3,7%.
• Nguyễn An (Bệnh viện Bình Dân): Công bố kết quả trên 21 trường hợp với tỷ lệ thành công đạt 80,9%.

Trên thế giới, luận án đã tổng hợp 29 công trình nghiên cứu công bố bằng tiếng Anh trong giai đoạn 1994–2010 với tổng số 2.005 trường hợp tắc ruột được điều trị bằng PTNS:

Tác giả (Năm công bố)	Quốc gia	Cỡ mẫu nghiên cứu	Số ca PTNS thành công (Tỷ lệ %)
Franklin (1994)	Mỹ	23	20 (87,0%)
Ibrahim (1996)	Mỹ	33	18 (54,55%)
Bailey (1998)	Úc	65	35 (53,8%)
Navez (1998)	Bỉ	68	31 (45,6%)
El Dahha (1999)	Ai Cập	14	12 (85,7%)
Strickland (1999)	Mỹ	40	27 (67,5%)
Rosin (2000)	Israel	21	14 (66,6%)
Al-Mulhim (2000)	Saudi Arabia	19	13 (68,4%)
Chosidow (2000)	Pháp	134	77 (57,5%)
Suter (2000)	Thụy Sĩ	83	47 (56,6%)
Agresta (2000)	Ý	15	4 (26,6%)
Sato (2001)	Nhật Bản	17	14 (82,3%)
Levard (2001)	Pháp - Thụy Sĩ	308	168 (54,5%)
Chopra (2003)	Mỹ	34	23 (67,6%)
Wullstein (2003)	Đức	52	25 (48,1%)
Suzuki (2003)	Nhật Bản	21	17 (81,0%)
Borzellini (2003)	Ý	40	30 (75,0%)
Liauw (2005)	Singapore	9	6 (66,6%)
Kirshtein (2005)	Israel	65	34 (52,3%)
Lujan (2006)	Mỹ	61	41 (67,2%)
Khaikin (2007)	Mỹ	31	17 (54,8%)
Zerey (2007)	Mỹ	42	35 (83,3%)
Mathieu (2008)	Bỉ	96	62 (64,6%)
Pearl (2008)	Mỹ	19	16 (84,2%)
Agresta (2008)	Ý	17	16 (94,1%)
Lee (2009)	Hàn Quốc	19	16 (84,2%)
Grafen (2009)	Thụy Sĩ	90	66 (73,3%)
Dindo (2009)	Thụy Sĩ	537	363 (67,6%)
Tierris (2010)	Hy Lạp	32	26 (81,3%)
Tổng cộng	29 nghiên cứu	2.005	1.284 (64,0%)

Dữ liệu tổng hợp quốc tế cho thấy: nguyên nhân gây tắc ruột do dính chiếm 84,9%; thoát vị thành bụng (bẹn, đùi, vết mổ) chiếm 3,3%; khối u chiếm 2,5%. Trong 2.005 bệnh nhân, có 1.284 trường hợp (64,0%) được điều trị hoàn toàn bằng PTNS đơn thuần; 134 trường hợp (6,7%) cần PTNS hỗ trợ; 7 trường hợp (0,34%) chuyển mổ mở xử lý thoát vị và 580 trường hợp (29,0%) phải chuyển mổ mở. Tỷ lệ thành công bằng PTNS tăng từ 57% (giai đoạn 1994–2001) lên 68% (giai đoạn sau năm 2001). Lý do chuyển mổ mở ở 301 ca có dữ liệu gồm: bụng quá dính (29%), ruột thiếu máu cần cắt đoạn (24%) và không xác định được tổn thương (9%). Biến chứng tổn thương ruột xảy ra ở 6,6% (110/1.673 ca), trong đó 84% được phát hiện trong mổ và 16% bị bỏ sót phải mổ lại. Tỷ lệ biến chứng chung là 14,8%, tỷ lệ tử vong tại viện là 1,5% và tỷ lệ tắc ruột tái phát trong 30 ngày sau mổ là 2% (39/1.912 ca).

Vị trí của luận án: Luận án khắc phục các hạn chế từ các nghiên cứu hồi cứu đơn lẻ trước đây bằng việc triển khai nghiên cứu mô tả tiền cứu trên 100 ca phẫu thuật cấp cứu tại một trung tâm ngoại khoa lớn của Việt Nam, cung cấp bức tranh toàn diện về tỷ lệ can thiệp nội soi, tai biến kỹ thuật và xác lập các biến số lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị tiên lượng khả năng chuyển mổ mở.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

• Cơ sở lý thuyết và khung phân tích: Luận án dựa trên lý thuyết ngoại khoa tiêu hóa về cơ chế tắc ruột cơ học do dây chằng và dính sau phẫu thuật ổ bụng; phân tích động học áp lực ổ bụng, tình trạng ứ trệ dịch - hơi trong lòng ruột, mức độ tưới máu thành ruột và phản ứng viêm phúc mạc. Khung phân tích tập trung vào mối tương quan giữa các yếu tố bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X-quang, siêu âm, cắt lớp vi tính và thương tổn quan sát trực tiếp trong mổ với kết quả can thiệp (PTNS đơn thuần, PTNS hỗ trợ, chuyển mổ mở).
• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiền cứu (prospective descriptive study).
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ trong y học, cỡ mẫu lý thuyết xác định là 96 bệnh nhân, tác giả làm tròn thành 100 bệnh nhân.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
  • Bệnh nhân không phân biệt giới tính, mọi lứa tuổi, được chẩn đoán xác định TRSM dựa trên khám lâm sàng và cận lâm sàng.
  • Có chỉ định can thiệp phẫu thuật cấp cứu: nghẹt ruột, tắc ruột hoàn toàn.
  • Số lần phẫu thuật vì tắc ruột trong tiền sử không quá 3 lần.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Tắc ruột do các nguyên nhân bệnh lý ác tính.
  • Tắc ruột tại vị trí đại tràng.
  • Bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng (suy tim, tăng áp lực nội sọ...).
  • Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tắc ruột trên 3 lần.
  • Bệnh nhân có biểu hiện viêm phúc mạc toàn thể.
  • Bệnh nhân mắc các bệnh lý suy giảm miễn dịch hoặc rối loạn đông máu (HIV, hemophilia...).
  • Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Nguồn tư liệu và phương pháp xử lý dữ liệu: Toàn bộ dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, thông số phẫu thuật và kết quả hậu phẫu được thu thập trực tiếp tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong giai đoạn 2007–2012. Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 19.0 cùng các phần mềm thống kê y học chuyên dụng; sử dụng các kiểm định so sánh tỷ lệ, tính giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, xác định nguy cơ tương đối / tỷ số chênh kèm khoảng tin cậy 95% (95% CI) và giá trị p.

Nội dung chính theo từng chương

Bố cục của luận án gồm 124 trang (ngoài 2 trang Đặt vấn đề, 2 trang Kết luận, 1 trang Kiến nghị; có 37 bảng, 7 hình, 16 biểu đồ, 196 tài liệu tham khảo: 37 tiếng Việt, 150 tiếng Anh, 9 tiếng Pháp; 1 phụ lục bệnh án mẫu và danh sách 100 bệnh nhân). Bốn chương nội dung chính bao gồm:

Chương 1: Tổng quan (37 trang)

Chương này tổng thuật cơ chế bệnh sinh của dính sau mổ, phân loại dính, diễn biến sinh lý bệnh học của tắc ruột non cơ giới và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (X-quang bụng không chuẩn bị, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính). Tác giả phân tích lịch sử phát triển kỹ thuật PTNS điều trị TRSM, tổng kết chi tiết 29 công trình quốc tế (2.005 bệnh nhân) và các công trình trong nước (Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Tăng Miên, Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn An). Chương 1 làm rõ các chỉ định, chống chỉ định, ưu điểm và các khó khăn kỹ thuật khi thao tác nội soi trong ổ bụng chướng hơi có nhiều quai ruột giãn.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (18 trang)

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ trên 100 bệnh nhân TRSM cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức. Mô tả quy trình kỹ thuật can thiệp:

• Kỹ thuật đặt trocar đầu tiên và các trocar phối hợp (trung bình sử dụng 3 trocar gồm một trocar 10 mm và hai trocar 5 mm; có 8 trường hợp cần đặt 4 trocar).
• Quy trình thám sát ổ bụng, đánh giá vị trí tắc, phân loại thương tổn (dây chằng xơ dính, dính ruột - thành bụng, dính ruột - ruột), kỹ thuật gỡ dính bằng dụng cụ nội soi.
• Tiêu chuẩn chuyển đổi phương pháp: chỉ định mở nhỏ hỗ trợ (vết mổ < 5 cm) để khâu thanh cơ, giải phóng hẹp lòng ruột, đẩy bã thức ăn; tiêu chuẩn chuyển mổ mở khi ổ bụng quá dính, ruột hoại tử hoặc không quan sát được tổn thương.
• Các tiêu chí theo dõi hậu phẫu: điểm đau theo thang điểm VAS qua các ngày, thời gian phục hồi nhu động ruột, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện và quy trình phân tích dữ liệu trên SPSS 19.0.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu (31 trang)

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu thập được trên 100 bệnh nhân:

• Đặc điểm dịch tễ và tiền sử: Nam chiếm 53%, nữ chiếm 47%. Tuổi trung bình là 38,7 ± 1,7 tuổi. Về tiền sử mổ cũ: mổ viêm ruột thừa (VRT) đơn thuần chiếm 22%, phẫu thuật sản - phụ khoa chiếm 20%, bệnh lý ruột non chiếm 16%, chấn thương bụng chiếm 10%, sản phụ khoa kết hợp tiêu hóa chiếm 9%, viêm phúc mạc do VRT chiếm 6%, vết thương thấu bụng chiếm 4%, bệnh lý dạ dày chiếm 3%, gan mật (2%), tụy (2%), đại tràng (2%) và nhóm bệnh lý khác (4%). Về vị trí sẹo mổ cũ: đường trắng dưới rốn chiếm 37%, đường trắng trên và dưới rốn chiếm 32%, đường MacBurney chiếm 18%, đường trắng trên rốn chiếm 16%, đường trắng bên phải chiếm 8%, đường trắng bên trái (4%), đường Pfannenstiel (4%), sẹo mổ thoát vị bẹn (1%).

Nhóm nguyên nhân mổ trong tiền sử	Số bệnh nhân (n)	Tỷ lệ (%)
Mổ viêm ruột thừa đơn thuần	22	22,0%
Sản - phụ khoa	20	20,0%
Bệnh lý ruột non	16	16,0%
Chấn thương bụng	10	10,0%
Sản phụ khoa – Tiêu hoá kết hợp	9	9,0%
Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa	6	6,0%
Vết thương thấu bụng	4	4,0%
Nhóm bệnh lý khác	4	4,0%
Bệnh lý dạ dày	3	3,0%
Bệnh lý gan mật	2	2,0%
Bệnh lý tuỵ	2	2,0%
Bệnh lý đại tràng	2	2,0%
Tổng số	100	100,0%

• Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh:
  • Triệu chứng cơ năng: Bí trung đại tiện xuất hiện ở 100% bệnh nhân, đau bụng cơn chiếm 99%, nôn chiếm 91–92%, đau liên tục chiếm 1%.
  • Triệu chứng thực thể: Bóng trực tràng rỗng (100%), điểm đau khu trú (81%), quai ruột nổi (61%), túi cùng Douglas phồng (47%), rắn bò (22%), đau khắp bụng (1%).
  • X-quang bụng không chuẩn bị: 100% có hình ảnh mức nước hơi ruột non, 94% có quai ruột giãn, 37% có quai ruột giãn ≥ 4 cm (số lần chụp theo dõi trung bình 2,2 lần/bệnh nhân).
  • Siêu âm ổ bụng: Dịch tự do ổ bụng chiếm 73%, quai ruột giãn chiếm 66%, tăng nhu động ruột chiếm 63%, quai ruột giãn ≥ 4 cm chiếm 37%, nghi ngờ vị trí tắc chiếm 6%.
• Đặc điểm phẫu thuật và thương tổn trong mổ:
  • Tỷ lệ thực hiện: 50% PTNS đơn thuần (50 ca), 33% PTNS có mở nhỏ hỗ trợ (33 ca) và 17% chuyển mổ mở (17 ca). Tỷ lệ tránh phải mổ mở hoàn toàn đạt 83%.
  • Thời gian phẫu thuật trung bình: nhóm PTNS đơn thuần là 101 ± 5,9 phút; nhóm PTNS hỗ trợ là 161 ± 16,1 phút; nhóm chuyển mổ mở là 180,3 ± 20,7 phút (p < 0,001).
  • Nguyên nhân gây tắc: Do dây chằng chiếm 55%, do dính ruột chiếm 38%, kết hợp dính và dây chằng chiếm 6%, dính kèm bã thức ăn chiếm 1%.
  • Tình trạng ruột: Viêm nhẹ 68%, viêm phù nề nhiều 30%, hoại tử ruột 2%. Quai ruột dính vào vết mổ cũ ở 66% trường hợp; quai ruột dính vào nhau ở 72% trường hợp (41% gỡ thuận tiện, 58% gỡ khó khăn, 1% dính chắc không thể gỡ bằng nội soi). Lượng dịch tự do ổ bụng trung bình là 241 ± 18,6 ml (dao động từ <10 ml đến 1.000 ml).
  • Tai biến trong mổ: Tổn thương rách thanh cơ khi gỡ dính xảy ra chủ yếu ở nhóm chuyển mổ mở và nhóm hỗ trợ (p < 0,001). Tình trạng ruột dính vết mổ (p = 0,009) và dính ruột vào nhau (p = 0,019) làm tăng đáng kể số vị trí rách thanh cơ. Tắc ruột do dây chằng có số vị trí rách thanh cơ thấp hơn (p = 0,043). Tỷ lệ thủng ruột do phẫu tích là 3% (đều phát hiện và xử lý ngay trong mổ, không có ca thủng ruột phát hiện muộn).

Phân loại phẫu thuật	Không rách thanh cơ (0 vị trí)	1 vị trí rách	2 vị trí rách	3 vị trí rách	4 vị trí rách	≥ 5 vị trí rách	Tổng số bệnh nhân
PTNS đơn thuần	44 (88,0%)	2 (4,0%)	3 (6,0%)	0 (0,0%)	1 (2,0%)	0 (0,0%)	50 (100%)
PTNS có mở nhỏ hỗ trợ	17 (51,5%)	3 (9,1%)	9 (27,3%)	2 (6,1%)	2 (6,1%)	0 (0,0%)	33 (100%)
Chuyển mổ mở	5 (29,4%)	1 (5,9%)	3 (17,6%)	3 (17,6%)	4 (23,5%)	1 (5,9%)	17 (100%)
Tổng số	66	6	15	5	7	1	100

• Các yếu tố tiên lượng nguy cơ cần PTNS hỗ trợ hoặc chuyển mổ mở:

Yếu tố tiên lượng khảo sát	Phân nhóm so sánh	Mức tăng nguy cơ (OR/RR)	Khoảng tin cậy 95% (95% CI)	Mức ý nghĩa thống kê (p)
Số lần mổ ổ bụng trong tiền sử	> 1 lần so với 1 lần	Tăng 1,7 lần	0,7 – 3,8	p = 0,20
Khoảng thời gian từ lần mổ cuối	≤ 1 năm so với > 1 năm	Tăng 1,2 lần	0,5 – 2,8	p = 0,40
Tiền sử mổ sản - phụ khoa	Sản phụ khoa so với nhóm khác	Giảm 0,26 lần	0,08 – 0,8	p = 0,01
Tiền sử mổ VRT đơn thuần	VRT đơn thuần so với nhóm khác	Giảm 0,49 lần	0,2 – 1,3	p = 0,10
Tiền sử mổ viêm phúc mạc	Viêm phúc mạc so với nhóm khác	Tăng 2,0 lần	0,4 – 11,9	p = 0,40
Tiền sử mổ chấn thương bụng	Chấn thương so với nhóm khác	Tăng 2,5 lần	0,6 – 10,4	p = 0,20
Thời gian đau đến khi phẫu thuật	> 48 giờ so với ≤ 48 giờ	Tăng 1,7 lần	0,7 – 4,0	p = 0,19
Mức độ bụng trướng trên lâm sàng	Trướng vừa/nhiều so với trướng ít	Tăng 1,3 lần	0,47 – 3,6	p = 0,60
Dấu hiệu quai ruột nổi	Có dấu hiệu so với không có	Tăng 2,2 lần	0,9 – 4,9	-
Đặc điểm sẹo mổ cũ	Sẹo mổ xấu so với bình thường	Tăng 2,3 lần	1,0 – 5,6	p = 0,05
Triệu chứng có điểm đau khu trú	Có điểm đau so với không có	Tăng 1,5 lần	0,5 – 4,0	p = 0,40
Số mức nước hơi trên X-quang	> 1 mức nước hơi so với 1 mức	Tăng 1,7 lần	0,5 – 5,8	p = 0,36
Đường kính quai ruột trên X-quang	Quai ruột giãn ≥ 4 cm so với < 4 cm	Tăng 2,6 lần	1,1 – 6,0	p = 0,03
Hình ảnh hơi trong đại tràng (X-quang)	Không có hơi đại tràng so với có hơi	Tăng 6,3 lần (chuyển mở)	1,4 – 29,5	p = 0,009
Có dịch ổ bụng trên X-quang	Có hình ảnh dịch so với không có	Tăng 1,4 lần	0,5 – 3,6	p = 0,50
Tăng nhu động ruột trên siêu âm	Có tăng nhu động so với không	Tăng 2,4 lần	1,0 – 5,6	p = 0,03
Quai ruột giãn trên siêu âm	Có quai ruột giãn so với không	Tăng 1,8 lần	0,6 – 5,5	p = 0,30
Đường kính quai ruột trên siêu âm	Quai ruột giãn ≥ 4 cm so với < 4 cm	Tăng 2,6 lần	1,1 – 5,8	p = 0,02
Dịch tự do ổ bụng trên siêu âm	Có dịch tự do so với không	Tăng 2,0 lần	0,8 – 5,1	p = 0,10
Đường kính ruột trong mổ	Quai ruột giãn ≥ 4 cm so với < 4 cm	Tăng 2,6 lần	1,1 – 6,0	p = 0,02
Nguyên nhân tắc ruột trong mổ	Không do dây chằng so với do dây chằng	Tăng 2,4 lần	1,0 – 5,4	p = 0,04

• Diễn biến hậu phẫu và kết quả phục hồi:

Chỉ số theo dõi hậu phẫu	Nhóm PTNS đơn thuần	Nhóm PTNS hỗ trợ	Nhóm chuyển mổ mở	Mức ý nghĩa thống kê (p)
Điểm đau ngày thứ nhất (VAS)	2,8 ± 0,1	5,7 ± 0,3	7,7 ± 0,3	p < 0,001
Điểm đau ngày thứ hai (VAS)	1,7 ± 0,1	4,1 ± 0,4	6,2 ± 0,3	p < 0,001
Điểm đau ngày thứ ba (VAS)	0,8 ± 0,1	2,8 ± 0,3	4,6 ± 0,3	p < 0,001
Điểm đau ngày thứ tư (VAS)	0,2 ± 0,1	1,9 ± 0,3	3,6 ± 0,3	p < 0,001
Điểm đau ngày thứ năm (VAS)	0,08 ± 0,05	1,1 ± 0,2	2,6 ± 0,3	p < 0,001
Thời gian phục hồi nhu động ruột	2,1 ± 0,1 ngày	3,6 ± 0,2 ngày	4,9 ± 0,2 ngày	p = 0,001
Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ	1 ca (1,0% tổng mẫu)	3 ca (3,0% tổng mẫu)	6 ca (6,0% tổng mẫu)	p < 0,001

Nhóm PTNS thành công có thời gian nằm viện ngắn hơn trung bình 5 ngày so với nhóm chuyển mổ mở (p = 0,001).

Chương 4: Bàn luận (29 trang)

Chương 4 đối chiếu kết quả của nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm mẫu: Tỷ lệ nam/nữ (53%/47%) tương đồng với các nghiên cứu của Lujan, Grafen, Kirshtein, Franklin, Dindo. Tuổi trung bình (38,7 tuổi) trẻ hơn so với các tác giả quốc tế (Kirshtein: 60,3 tuổi; Grafen: 65,6 tuổi; Franklin: 62 tuổi). Tiền sử phẫu thuật VRT (28% gồm cả VFM) và sản phụ khoa (20%) có nét tương đồng với kết quả của Nguyễn Hồng Sơn (38,5% và 18,7%).
• Bàn luận về giá trị chẩn đoán và tiên lượng: X-quang bụng không chuẩn bị có độ nhạy phát hiện mức nước hơi 100%. Dấu hiệu quai ruột giãn ≥ 4 cm trên X-quang/siêu âm làm tăng nguy cơ mổ mở 2,6 lần (phù hợp với nhận định của Suter, Nguyễn Hồng Sơn). Dấu hiệu mất hơi trong đại tràng làm tăng nguy cơ chuyển mổ mở lên 6,3 lần (p = 0,009), được giải thích là do tắc ruột hoàn toàn đến muộn, quai ruột ứ trệ nhiều dịch hơi gây khó khăn cho quan sát nội soi (đối chiếu quan điểm của Maglinte). Siêu âm có độ nhạy tương đương X-quang nhưng độ đặc hiệu cao hơn trong việc đánh giá dịch tự do và nhu động ruột (phù hợp với Bùi Thanh Hải, Ogata).
• Bàn luận về tỷ lệ thành công và lý do chuyển mổ mở: Tỷ lệ thành công chung (nội soi đơn thuần và hỗ trợ) đạt 83%, tương đương các công trình trong nước (Nguyễn Hoàng Bắc: 100%, Nguyễn Văn Hải: 87,5%, Nguyễn Hồng Sơn: 87%, Nguyễn An: 80,9%) và cao hơn tỷ lệ trung bình của các nghiên cứu quốc tế trong tổng kết của O'Connor (64%). Lý do chuyển mổ mở trong nghiên cứu chủ yếu do ổ bụng quá dính không xác định được thương tổn (82,4%), ruột quá chướng hoặc hoại tử ruột (phù hợp với nhận định của Navez, Benoist, Ghosheh, Dindo).
• Bàn luận về lợi ích hậu phẫu: Khẳng định ưu thế vượt trội của PTNS trong việc giảm mức độ đau (điểm đau chỉ bằng 1/3 so với mổ mở), phục hồi lưu thông tiêu hóa sớm hơn trung bình 3 ngày, giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ (1% so với 6% ở nhóm mổ mở, p < 0,001; phù hợp quan sát của Suter, Mathieu) và rút ngắn thời gian nằm viện trung bình 5 ngày.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đưa ra những đóng góp mới về mặt khoa học lý luận và thực tiễn lâm sàng:

1. Xác lập tỷ lệ can thiệp thực tế của PTNS trong điều trị TRSM cấp cứu tại Việt Nam: Tỷ lệ điều trị thành công tránh phải mổ mở hoàn toàn đạt 83% (trong đó 50% hoàn toàn qua nội soi và 33% có mở nhỏ hỗ trợ dưới 5 cm); tỷ lệ chuyển mổ mở là 17%.
2. Chứng minh tính an toàn kỹ thuật của phương pháp: Tỷ lệ tai biến thủng ruột do phẫu tích trong mổ ở mức thấp (3%), tất cả đều được phát hiện và xử lý kịp thời trong cuộc mổ, không có trường hợp nào bị bỏ sót tổn thương ruột dẫn đến viêm phúc mạc sau mổ. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở nhóm nội soi đơn thuần chỉ là 1%.
3. Lượng hóa các ưu thế phục hồi chức năng sau mổ:
   • Bệnh nhân PTNS thành công có mức độ và thời gian đau sau mổ giảm chỉ bằng 1/3 so với nhóm bệnh nhân chuyển mổ mở (p < 0,001).
   • Thời gian hồi phục nhu động ruột (lưu thông tiêu hóa) sớm hơn nhóm mổ mở trung bình 3 ngày (2,1 ngày so với 4,9 ngày; p = 0,001).
   • Thời gian nằm viện ngắn hơn trung bình 5 ngày so với nhóm mổ mở (p = 0,001).
4. Xác định hệ thống các yếu tố tiên lượng nguy cơ cần PTNS hỗ trợ hoặc chuyển mổ mở:
   • Các yếu tố làm tăng nguy cơ: Tiền sử mổ bụng nhiều lần (tăng 1,7 lần); phẫu thuật muộn sau 48 giờ kể từ khi đau (tăng 1,7 lần); có sẹo mổ xấu (tăng 2,3 lần, p = 0,05); quai ruột giãn ≥ 4 cm trên hình ảnh học và trong mổ (tăng 2,6 lần, p = 0,02–0,03); mất hình ảnh hơi trong đại tràng trên X-quang (tăng nguy cơ mổ mở 6,3 lần, p = 0,009); tăng nhu động ruột trên siêu âm (tăng 2,4 lần, p = 0,03); nguyên nhân tắc không do dây chằng đơn thuần (tăng 2,4 lần, p = 0,04).
   • Các yếu tố làm giảm nguy cơ (thuận lợi cho nội soi): Tiền sử mổ sản - phụ khoa (giảm nguy cơ 0,26 lần, p = 0,01) và mổ VRT đơn thuần (giảm nguy cơ 0,49 lần, p = 0,1).

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ luận án:

• Phẫu thuật nội soi điều trị TRSM là kỹ thuật ngoại khoa nâng cao, đòi hỏi phẫu thuật viên phải thận trọng trong chỉ định và thao tác phẫu tích.
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong giai đoạn bước đầu áp dụng kỹ thuật:
  • Bệnh nhân có tình trạng bụng trướng nhẹ.
  • Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật sản - phụ khoa hoặc phẫu thuật viêm ruột thừa đơn thuần.
  • Dự kiến nguyên nhân tắc ruột do một dây chằng duy nhất.
  • Hình ảnh các quai ruột giãn khu trú.
  • Không có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân.
• Phẫu thuật viên cần chủ động chuyển mổ mở kịp thời khi quan sát thấy ruột quá chướng, ổ bụng viêm dính phức tạp nhằm phòng ngừa tai biến gây thủng ruột.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm ngoại khoa đơn lẻ (Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức), chưa triển khai theo mô hình đa trung tâm.
  • Số lượng bệnh nhân được chỉ định chụp cắt lớp vi tính trong mẫu còn ít (5 trường hợp) do tính chất cấp cứu và điều kiện trang thiết bị tại thời điểm nghiên cứu.
  • Nghiên cứu chỉ tập trung đánh giá kết quả sớm trong thời gian nằm viện và giai đoạn hậu phẫu trước mắt, chưa theo dõi dọc được tỷ lệ tái phát muộn sau khi xuất viện.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tác giả kiến nghị cần tiếp tục triển khai các nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn nhằm đánh giá kết quả xa, đặc biệt là xác định chính xác tỷ lệ tắc ruột tái phát sau phẫu thuật gỡ dính bằng nội soi.

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo chuyên môn đối với nhiều đối tượng trong lĩnh vực y học:

• Bác sĩ ngoại tiêu hóa và phẫu thuật viên cấp cứu: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về chỉ định, vị trí đặt trocar, kỹ thuật gỡ dính an toàn, nhận diện các mốc giải phẫu phức tạp và tiêu chuẩn chuyển mổ mở hoặc mở nhỏ hỗ trợ đúng thời điểm.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên y khoa: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu mô tả tiền cứu chuẩn mực trong ngoại khoa cấp cứu bụng, hệ thống bảng biểu phân tích đa biến về các yếu tố nguy cơ (OR, CI 95%, p-value) và nguồn tổng quan y văn phong phú (196 tài liệu tham khảo).
• Các nhà quản lý bệnh viện và xây dựng phác đồ điều trị: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn về ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ tại các cơ sở y tế có đủ trang thiết bị phẫu thuật nội soi.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ thành công và các hình thức can thiệp bằng phẫu thuật nội soi trong luận án đạt kết quả như thế nào?

Trong 100 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ điều trị thành công tránh phải mổ mở hoàn toàn đạt 83%, bao gồm 50 trường hợp (50%) thực hiện hoàn toàn bằng PTNS đơn thuần và 33 trường hợp (33%) cần mở nhỏ hỗ trợ (vết mổ dưới 5 cm). Có 17 trường hợp (17%) phải chuyển sang phẫu thuật mổ mở kinh điển.

2. Dấu hiệu cận lâm sàng nào có giá trị tiên lượng nguy cơ chuyển mổ mở cao nhất?

Dấu hiệu không có hình ảnh hơi trong đại tràng trên phim chụp X-quang bụng không chuẩn bị là yếu tố tiên lượng mạnh nhất làm tăng nguy cơ phải chuyển mổ mở lên 6,3 lần (95% CI: 1,4 – 29,5; p = 0,009). Ngoài ra, dấu hiệu quai ruột giãn ≥ 4 cm trên X-quang và siêu âm làm tăng nguy cơ cần hỗ trợ hoặc chuyển mổ mở lên 2,6 lần (p = 0,02–0,03).

3. Phẫu thuật nội soi mang lại những ưu thế hồi phục hậu phẫu nào so với mổ mở?

Bệnh nhân PTNS thành công có điểm đau sau mổ (VAS) từ ngày 1 đến ngày 5 giảm chỉ bằng 1/3 so với nhóm chuyển mổ mở (ngày thứ nhất: 2,8 ± 0,1 so với 7,7 ± 0,3; p < 0,001). Thời gian phục hồi nhu động ruột sớm hơn trung bình 3 ngày (2,1 ± 0,1 ngày so với 4,9 ± 0,2 ngày; p = 0,001), tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn rõ rệt (1% so với 6%; p < 0,001) và thời gian nằm viện ngắn hơn trung bình 5 ngày (p = 0,001).

4. Tỷ lệ tai biến thủng ruột và tổn thương thanh cơ trong mổ gỡ dính nội soi được ghi nhận ra sao?

Tai biến thủng ruột trong mổ xảy ra ở 3% trường hợp, toàn bộ đều được phát hiện và xử lý ngay trong mổ, không có ca thủng ruột muộn sau mổ. Tỷ lệ rách thanh cơ khi phẫu tích liên quan chặt chẽ với tình trạng ruột dính vào vết mổ cũ (p = 0,009) và ruột dính vào nhau (p = 0,019); nhóm PTNS đơn thuần có 88% không bị rách thanh cơ, trong khi nhóm chuyển mổ mở chỉ có 29,4% không bị rách thanh cơ (p < 0,001).

5. Tác giả đề xuất những tiêu chuẩn nào để lựa chọn bệnh nhân trong giai đoạn đầu áp dụng kỹ thuật?

Tác giả khuyến nghị nên bắt đầu áp dụng kỹ thuật trên nhóm bệnh nhân có: bụng trướng nhẹ; tiền sử mổ sản - phụ khoa hoặc mổ viêm ruột thừa đơn thuần; dự kiến tắc ruột do một dây chằng duy nhất; quai ruột giãn khu trú; không có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân; đồng thời sẵn sàng chuyển mổ mở khi thấy ổ bụng quá dính hoặc ruột chướng nhiều.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Dương Trọng Hiền đã đánh giá có hệ thống kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ trên 100 bệnh nhân cấp cứu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2007–2012. Nghiên cứu chứng minh phương pháp này đạt tỷ lệ thành công 83% (gồm cả nội soi hỗ trợ), tỷ lệ tai biến thủng ruột thấp (3%), giúp giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian hồi phục lưu thông tiêu hóa và ngày nằm viện một cách có ý nghĩa thống kê. Đồng thời, luận án đã xác lập các yếu tố tiên lượng lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị thực tiễn cao, làm cơ sở khoa học cho việc chỉ định và chuyển đổi phẫu thuật an toàn trong thực hành ngoại khoa tiêu hóa tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: Tổng quan 37 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 31 trang; Chương 4: Bàn luận 29 trang. Luận án gồm 37 bảng; 7 hình; 16 biểu đồ và 196 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt:37; Tiếng Anh:150; Tiếng Pháp: 9). TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TRSM BẰNG PTNS TRONG NƢỚC Các công trình công bố trong nước về áp dụng PTNS trong điều trị TRSM có nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc năm 2003 báo cáo bước đầu ứng dụng nội soi trong điều trị trên 10 bệnh nhân TRSM trong đó 7 trường hợp tắc ruột do dây chằng và tác giả thành công điều trị bằng PTNS nội soi trên cả 10 trường hợp.

Nghiên cứu của Nguyễn Tăng Miên năm 2006 công bố thành công trên 6 trường hợp TRSM với 25% bệnh nhân có tiền sử mổ trên một lần. Tiếp theo là một loạt các bài báo sử dụng PTNS trong điều trị TRSM của các tác giả tại bệnh viện Nhân Dân Gia định như Nguyễn Văn Hải năm 2007 công bố 32 trường hợp bệnh nhân tắc ruột được PTNS với tỷ lệ thành công bằng nội soi là 87,5%, tuy nhiên tác giả chỉ dừng lại nghiên cứu mô tả hồi cứu và chưa phân tích rõ các yếu tố ảnh hưởng tới thành công của cuộc mổ cũng như tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân chủ yếu giới hạn nhóm bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật một lần. Tác giả khác như Nguyễn Hồng Sơn năm 2010 cũng tại bệnh viện Nhân Dân Gia định tổng kết trên trong vòng 6 năm có 54 trường hợp điều trị TRSM bằng PTNS với tỷ lệ PTNS thành công 87%, tuy nhiên nghiên cứu cũng chỉ dừng ở hồi cứu mô tả với tiêu chuẩn chủ yếu bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật một lần. Một số tác giả khác như Nguyễn An nghiên cứu tại bệnh viện Bình Dân công bố nghiên cứu trên 21 trường hợp với tỷ lệ thành công 80,9%.

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TRSM BẰNG PTNS TRÊN THẾ GIỚI Tình hình nghiên cứu điều trị TRSM bằng PTNS trên thế giới Bảng 1.1: Các nghiên cứu điều trị tắc ruột non cấp tính bằng PTNS Mẫu Tỷ lệ nội soi Tên tác giả Quốc gia nghiên cứu thành công Franklin (1994) [30] Mỹ 23 20 (87%) Ibrahim (1996) [31] Mỹ 33 18 (54,55%) Bailey (1998) [32] Úc 65 35 (53,8%) Navez (1998) [33] Bỉ 68 31 (45,6%) El Dahha (1999) [34] Ai cập 14 12 (85,7%) Strickland (1999) [35] Mỹ 40 27 (67,5%) Rosin (2000) [36] Israel 21 14 (66,6%) Al-Mulhim (2000) [37] Saudi Arabia 19 13 (68,4%) Chosidow (2000) Pháp 134 77 (57,5%) Suter (2000) [38] Thụy sĩ 83 47 (56,6%) Agresta (2000) [39] Ý 15 4 (26,6%) Sato (2001) [40] Nhật 17 14 (82,3%) Levard (2001) Levard Pháp- Thụy sĩ 308 168 (54,5%) Chopra (2003) [41] Mỹ 34 23 (67,6%) Wullstein (2003) [42] Đức 52 25 (48,1%) Suzuki (2003) [43] Nhật 21 17 (81%) Borzellini (2003) Ý 40 30 (75%) Liauw (2005) [44] Singapore 9 6 (66,6%) Kirshtein (2005) [45] Israel 65 34 (52,3%) Mẫu Tỷ lệ nội soi Tên tác giả Quốc gia nghiên cứu thành công Lujan (2006) [46] Mỹ 61 41 (67,2%) Khaikin (2007) [47] Mỹ 31 17 (54,8%) Zerey (2007) [48] Mỹ 42 35 (83.3%) Mathieu (2008) [49] Bỉ 96 62 (64,6%) Pearl (2008) [50] Mỹ 19 16 (84,2%) Agresta (2008) [51] Ý 17 16 (94,1%) Lee (2009) [52] Hàn quốc 19 16 (84,2%) Grafen (2009) [53] Thụy sĩ 90 66 (73,3%) Dindo (2009) [54] Thụy sĩ 537 363 (67,6%) Tierris (2010) [55] Hy lạp 32 26 (81,3%) Tổng cộng 2005 1,284 (64%) Với 29 bài báo được công bố bằng tiếng Anh, PTNS thực hiện trên 2005 trường hợp tắc ruột. Nghiên cứu bao gồm 20 bài báo từ các trung tâm phẫu thuật đơn lẻ, hai trường hợp đa trung tâm hồi cứu, ba trường hợp là báo cáo từ tiền cứu một số ca lâm sàng, hai trường hợp nghiên cứu hồi cứu so sánh và hai trường hợp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. Không có nghiên cứu nào là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Tổng hợp từ các báo cáo này cho thấy: Nguyên nhân tắc ruột tới 84,9% là do dính, các nguyên nhân khác của thành bụng như thoát vị đùi, thoát vị bẹn, sa lồi thành bụng là 3,3%, nguyên nhân do u chiếm 2,5%.

Trong số 2005 bệnh nhân thì 1284 trường hợp chiếm 64% thực hiện điều trị bằng PTNS đơn thuần. 134 trường hợp chiếm 6,7% cần PTNS hỗ trợ. 7 trường hợp chiếm 0,34% chuyển mở điều trị thoát vị, 580 bệnh nhân chiếm 29% chuyển mổ mở. PTNS thành công 57% trong giai đoạn 1994 tới 2001 và tỷ lệ thành công tăng 68% trong giai đoạn sau 2001.

Lý do chuyển mổ mở rõ ràng ở 301 trường hợp. Nguyên nhân hay gặp nhất dẫn tới chuyển mổ mở là do quá dính 29%, do ruột thiếu máu cần cắt ruột chiếm 24%, và không nhìn thấy tổn thương là 9%. Trong các nghiên cứu đủ số liệu thì nguyên nhân dây chằng chiếm tới 46,6% và khả năng thực hiện điều trị hoàn toàn bằng phẫu thuật nôi soi là 73,8%.Tỷ lệ biến chứng là 14,8%, tỷ lệ bệnh nhân tử vong tại bệnh viện là 1,5%. Có 1673 trường hợp ghi nhận tình trạng ruột và có 110/1673 tổn thương ruột chiếm 6,6% trong đó 92/110 chiếm 84% phát hiện được tổn thương ruột trong mổ.

Một số tổn thương được xử trí qua nội soi nhưng đại bộ phận chuyển sang mổ mở để xử trí thương tổn. 18/110 trường hợp chiếm 16% tổn thương ruột không phát hiện được trong mổ và phải mở bụng lại. Tỷ lệ tắc ruột tái phát trong vòng 30 ngày sau mổ chiếm 2% (39/1,912).Tới gần đây hội nghị hiệp hội PTNS Châu Âu năm 2006 vẫn tuyên bố “Vai trò và giá trị của PTNS trong điều trị TRSM vẫn chưa rõ ràng và có giá trị nhất định". Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân TRSM có chỉ định phẫu thuật cấp cứu tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu - Bệnh nhân không phân biệt nam, nữ và ở mọi lứa tuổi được chẩn đoán TRSM dựa vào khám lâm sàng và thăm dò cận lâm sàng. - Bệnh nhân có chỉ định can thiệp phẫu thuật: nghẹt ruột, tắc ruột hoàn toàn. - Bệnh nhân có số lần phẫu thuật vì tắc ruột không quá 3 lần.

Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có nguyên nhân tắc ruột là các bệnh ác tính. - Các bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng để mổ nội soi: suy tim, tăng áp lực nội sọ… - Bệnh nhân có số lần mổ tắc ruột trên 3 lần. - Bệnh nhân chẩn đoán tắc ruột ở đại tràng. - Bệnh nhân có dấu hiệu viêm phúc mạc - Bệnh nhân có các bệnh miễn dịch như: HIV, bệnh ưa chảy máu v.v… - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu mô tả tiền cứu. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 2. Dự kiến số lƣợng bệnh nhân (cỡ mẫu) Thay vào công thức ta có số bệnh nhân cần thiết là: 96 bệnh nhân, được làm tròn 100 bệnh nhân. Phƣơng pháp sử lý số liệu - Sử dụng phần mềm SPSS 19.0 và các phần mềm thống kê Y học khác để phân tích số liệu thu thập được.

Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3. SỐ LIỆU TỔNG QUÁT Từ 06/06/2007 đến 01/08/2012 tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Hà nội, chúng tôi đã tiến hành điều trị phẫu thuật cho 100 trường hợp tắc ruột sau mổ. Nam chiếm 53%;Nữ chiếm 47%. Tuổi trung bình: 38,7 ± 1,7 năm.

NHÓM NGUYÊN NHÂN CỦA CÁC LẦN PHẪU THUẬT TRƢỚC Bảng 3.1: Nguyên nhân các lần phẫu thuật trong tiền sử của BN Nhóm nguyên nhân các lần phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ % Sản - phụ khoa 20 20 Sản phụ khoa – Tiêu hoá 9 9 Mổ VRT đơn thuần 22 22 VFM do VRT 6 6 Bệnh lý dạ dày 3 3 Bệnh lý gan mật 2 2 Bệnh lý tuỵ 2 2 Bệnh lý ruột non 16 16 Bệnh lý đại tràng 2 2 Chấn thương bụng 10 10 Vết thương thấu bụng 4 4 Nhóm bệnh lý khác 4 4 Tổng số 100 100 3. Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng cơ năng: Bảng 3.2: Tẫn xuất các triệu chứng cơ năng Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đau bụng cơn 99 99 Đau liên tục 1 1 Nôn 92 91 Bí trung đại tiện 100 100 Các triệu chứng tại chỗ Bảng 3.3: Tần suất các triệu chứng thực thể Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ % Quai ruột nổi 61 61 Rắn bò 22 22 Điểm đau khu trú 81 81 Đau khắp bụng 1 1 Bóng trực tràng rỗng 100 100 Túi cùng douglas phồng 47 47 Đánh giá vị trí và đặc điểm sẹo mổ cũ trên thành bụng Bảng 3.4: Tần xuất vị trí các sẹo mổ cũ trên thành bụng Vị trí sẹo mổ cũ Tần suất Tỷ lệ % Đường trắng giữa trên rốn 16 16 Đường trắng trên và dưới rốn 32 32 Đường trắng dưới rốn 37 37 Đường finestine 4 4 Đường Macburney 18 18 Đường trắng bên phải 8 8 Đường trắng bên trái 4 4 Đường mổ thoát vị bẹn 1 1 Phần lớn bệnh nhân có tiền sử mổ sử dụng đường trắng giữa trên rốn, dưới rốn hoặc cả trên và dưới rốn để thực hiện phẫu thuật. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 3. Triệu chứng Xquang bụng không chuẩn bị Trung bình bệnh nhân được theo dõi chẩn đoán TRSM bằng chụp bụng không chuẩn bị 2,2 lần.

100% bệnh nhân có dấu hiệu mức nước hơi ở ruột non trên phim chụp bụng không chuẩn bị, 94% bệnh nhân có dấu hiệu quai ruột giãn. Có 37% các trường hợp có kích thước quai ruột giãn ≥ 4cm. Dấu hiệu siêu âm bụng Bảng 3.5: Tần xuất các dấu hiệu phát hiện trên siêu âm bụng Dấu hiệu trên siêu âm Tần suất Tỷ lệ % Quai ruột giãn 66 66 Quai ruột có đường kính giãn ≥ 4cm 37 37 Tăng nhu động ruột 63 63 Nghi ngờ vị trí tắc 6 6 Dịch tự do trong ổ bụng 73 73 3. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 17% PTNS đơn thuần PTNS hỗ trợ 50% 33% Chuyển mổ mở Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phẫu thuật nội soi và chuyển mổ mở Bảng 3.6: Thời gian mổ trung bình giữa các nhóm phẫu thuật Các nhóm phẫu thuật Thời gian mổ trung bình(phút) PTNS đơn thuần 101 ± 5,9 PTNS có mở nhỏ hỗ trợ 161 ± 16,1 Chuyển mổ mở 180,3 ± 20,7 P < 0,001 3.