ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) týp 2 là một trong những bệnh mạn tính phổ biến trên thế giới, hiện đang gia tăng nhanh chóng và trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm, đặc biệt đối với các nƣớc đang phát triển. Điều tra của Liên đoàn đái tháo đƣờng quốc tế (IDF), năm 2017 có khoảng có 425 triệu ngƣời (tuổi 20-79) mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỉ lệ 8,8% và 451 triệu ngƣời nếu mở rộng phạm vi tuổi từ 18-99 [1], [2]. Tại Việt Nam, kết quả điều tra năm 1990, tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi 20-74 tuổi tại một số thành phố lớn nhƣ: Hà Nội: 1,2%; Huế: 0,95% và thành phố Hồ Chí Minh: 2,52%. Tuy nhiên, đến năm 2015 kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện ở nhóm tuổi từ 18-69 cho thấy tỉ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%, trong đó tỉ lệ ĐTĐ chƣa đƣợc chẩn đoán trong cộng đồng là 69,9% [3].
Cơ chế chính của bệnh ĐTĐ týp 2 là kháng insulin ngoại biên và suy giảm chức năng tế bào β, nhƣng các cơ chế cụ thể về nguyên nhân và sự phát triển của nó vẫn chƣa đƣợc hiểu biết đầy đủ. Các xét nghiệm glucose máu, HbA1C và các chỉ số kháng insulin đƣợc sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán ĐTĐ týp 2, nhƣng khi phát hiện đƣợc những bất thƣờng này bệnh có thể đã phát triển trong nhiều năm và đi kèm với các biến chứng. Do đó, việc tìm hiểu các dấu ấn sinh học trong chuyển hóa và các con đƣờng chuyển hóa trƣớc và sau khi ĐTD xuất hiện có thể giúp chúng ta hiểu thêm về cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2, cung cấp cơ sở khoa học cho việc đánh giá nguy cơ, chẩn đoán sớm và có chiến lƣợc phòng ngừa hiệu quả [4]. Ở những ngƣời ĐTĐ týp 2 thƣờng có thừa cân, béo phì(TCBP) và có sự gia tăng mô mỡ, tập trung nhiều ở vùng bụng và nội tạng.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy mô mỡ không chỉ có vai trò dự trữ năng lƣợng, mà còn có chức năng nội tiết quan trọng. Mô mỡ tiết ra một số lƣợng lớn các hormon và chất trung gian hóa học có vai trò quan trọng trong điều hòa chuyển hóa năng lƣợng, đáp ứng miễn dịch, gọi là các adipokin [5]. Hầu hết các adipokin ngoài 2 chức năng điều hòa quá trình chuyển hóa, quá trình viêm, đáp ứng miễn dịch còn có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh nhƣ: rối loạn chuyển hóa, TCBP và ĐTĐ týp 2. Gần đây, một số adipokin đƣợc đề cập nhiều nhƣ adiponectin, secreted frizzled related protein 5 (SFRP5), leptin, interleukin 18 (IL-18), tumor necrosis factor anpha (TNF- α), adipsin, resistin, retinol binding protein 4 (RBP4), MCP-1, PAI-1.đã đƣợc chứng minh có mối liên quan đối với cơ chế gây rối loạn chuyển hoá của cơ thể, là yếu tố nguy cơ hoặc là yếu tố chống lại ĐTĐ týp 2, HCCH và bệnh tim mạch…[6], [7], [8], [9].
Trong số đó, SFRP5 đƣợc biết đến là adipokin kháng viêm và RBP4, IL-18 là adipokin tiền viêm. Đây là những adipokin có liên quan đến cơ chế gây viêm mạn tính cấp thấp, rối loạn chuyển hóa, ĐTĐ týp 2, xơ vữa động mạch,…[10], [11]. Tuy nhiên, sự thay đổi bất thƣờng nồng độ SFRP5, RBP4, IL-18 và vai trò của chúng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 còn nhiều tranh luận, kết quả một số nghiên cứu chƣa có sự đồng nhất giữa các quốc gia, châu lục và đang cần đƣợc nghiên cứu làm rõ hơn [10], [12], [13], [14]. Tại Việt Nam, đã có một số tác giả nghiên cứu về một số adipokin mô mỡ nhƣ: Adiponectin, Leptin, MCP-1, TNF-α, IL-6, IL-10, hs-CRP,.
ở bệnh nhân TCBP, tiền ĐTĐ, ĐTĐ týp 2, tăng huyết áp (THA) [15], [16], [17], [18].Tuy nhiên, chƣa có nghiên cứu nào đánh giá sự biến đổi nồng độ và mối liên quan của SFRP5, RBP4, IL-18 huyết thanh ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trên đối tƣợng ngƣời Việt Nam. Do đó, đề tài này là một nghiên cứu cần thiết, có tính mới, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn. Đề tài “Nghiên cứu nồng độ SFRP5, RBP4, IL-18 huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2”có 2 mục tiêu: 1. Khảo sát nồng độ SFRP5, RBP4, IL-18 huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
Phân tích mối liên quan giữa nồng độ SFRP5, RBP4, IL-18 huyết thanh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1. Khái niệm, chẩn đoán và phân loại đái tháo đƣờng 1.
Khái niệm đái tháo đường ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose máu mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thƣơng ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [19]. Chẩn đoán đái tháo đường Mặc dù ĐTĐ đã đƣợc biết từ rất sớm, nhƣng đến năm 1965 Tổ chức Y tế Thế giới (WHO-World Health Organization) mới đƣa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán, sau đó năm 1979 nhóm số liệu ĐTĐ quốc gia Hoa kỳ (NDDG) đƣa ra và đƣợc WHO công nhận vào năm 1980. Đến năm 1997, Hiệp Hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ-ADA (American Diabetes Association) đƣa ra tiêu chuẩn chẩn đoán mới và đƣợc WHO công nhận vào năm 1998; Sau đó, ADA đƣa thêm tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào xét nghiệm HbA1c và đã đƣợc sự đồng thuận của WHO cũng nhƣ nhiều tổ chức quốc tế, khu vực và đƣợc Bộ Y tế đƣa vào khuyến cáo sử dụng trong ―Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đƣờng týp 2‖ năm 2017, cập nhật năm 2020.
Theo đó, bệnh ĐTĐ đƣợc chẩn đoán căn cứ vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây [19], [20], [21]: a) Glucose huyết tƣơng lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: b) Glucose huyết tƣơng ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đƣờng uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Xét nghiệm HbA1c phải đƣợc thực hiện bằng phƣơng pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngƣỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất. Lƣu ý: - Glucose máu lúc đói đƣợc đo khi BN nhịn ăn (không uống nƣớc ngọt, có thể uống nƣớc lọc, nƣớc đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thƣờng phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ).
- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng uống phải đƣợc thực hiện theo hƣớng dẫn của WHO: BN nhịn đói từ nửa đêm trƣớc khi làm nghiệm pháp, dùng một lƣợng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nƣớc, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trƣớc đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose máu. Định lƣợng glucose huyết tƣơng tĩnh mạch. Phân loại bệnh đái tháo đường Bệnh ĐTĐ đƣợc phân thành 4 loại chính [19], [22], [23]: a) ĐTĐ týp 1 (do phá hủy tế bào β tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối). d) Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, nhƣ ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất nhƣ sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… 5 1.
Dịch tễ học bệnh đái tháo đƣờng 1. Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới Vào những năm cuối thế kỷ 20 các chuyên gia của WHO đã dự báo "Thế kỷ 21 sẽ là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá, đặc biệt bệnh ĐTĐ sẽ là bệnh không lây phát triển nhanh nhất". Hiện tại, bệnh ĐTĐ, chủ yếu là ĐTĐ týp 2 đã và đang trở thành đại dịch của thế kỷ 21 với đặc trƣng: sự gia tăng nhanh số lƣợng ngƣời mắc và sự xuất hiện bệnh ngày càng nhiều ở ngƣời trẻ tuổi; bệnh gây các biến chứng nặng nề ảnh hƣởng nghiêm trọng đến sức khỏe, tuổi thọ và chất lƣợng cuộc sống; chi phí điều trị rất tốn kém, là gánh nặng cho bản thân và gia đình, là rào cản cho sự phát triển kinh tế và xã hội của mỗi đất nƣớc và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ tƣ ở các nƣớc phát triển. Báo cáo toàn cầu về bệnh ĐTĐ của WHO năm 2016 cho biết tỉ lệ mắc ĐTĐ từ 1980 đến 2014 tăng gần gấp đôi từ 4,7 lên tới 8.5% đối với ngƣời trƣởng thành [24].
Năm 1964, ƣớc tính có 30 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới và tăng vọt lên 415 triệu năm 2015 và đƣợc dự báo tăng lên 642 triệu vào năm 2040 [25], [26]. Tuy nhiên, tốc độ gia tăng của bệnh ĐTĐ nhanh hơn dự báo, theo Atlas năm 2017 của IDF cho thấy có khoảng có 425 triệu ngƣời (tuổi 20- 79) mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỉ lệ 8,8%, 451 triệu ngƣời nếu mở rộng phạm vi tuổi từ 18-99 [1], [2] có nghĩa là cứ 11 ngƣời, có một ngƣời bị bệnh ĐTĐ. Cũng theo IDF ƣớc tính gần một nửa số ngƣời (49,7%) sống chung với bệnh ĐTĐ không đƣợc chẩn đoán, ngoài ra ƣớc tính còn có khoảng 374 triệu ngƣời bị rối loạn dung nạp glucose (IGT) và ƣớc tính có gần 21,3 triệu ca phụ nữ bị tăng đƣờng máu trong thai kỳ. Năm 2017, khoảng 5 triệu ca tử vong trên toàn thế giới đƣợc cho là do bệnh ĐTĐ ở độ tuổi 20-99.
Dự đoán năm 2045 số ngƣời mắc ĐTĐ sẽ tăng 48% đạt con số khoảng 629 triệu ngƣời (tuổi 20-79) và 693 triệu ngƣời (tuổi 18-99), nhƣ vậy cứ 10 ngƣời có một ngƣời bị ĐTĐ [1], [2]. Tuy nhiên, năm 2019 con số này đã đƣợc IDF thay đổi dự báo với năm 2030 sẽ có 578 triệu ngƣời mắc ĐTĐ và đến năm 2045 sẽ lên đến 700 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ (Biểu đồ 1. Ƣớc tính số ngƣời lớn mắc bệnh đái tháo đƣờng (triệu ngƣời) * Nguồn: theo IDF Diabetes AtlasNinth edition (2019)[27] Tại Đông Nam Á, kết quả điều tra quốc gia ở Philippine năm 2008 cho thấy tỉ lệ ĐTĐ là 7,2%, IGT: 7,0% và rối loạn glucose máu lúc đói: 2,2%. Tỉ lệ ĐTĐ khu vực thành thị là 8,5% và khu vực nông thôn là 5,7% [28].
Kết quả điều tra quốc gia năm 2007, tỉ lệ ĐTĐ tại Indonesia là 5,7%, tỉ lệ IGT là 10,2% ở lứa tuổi trên 15 tuổi [29]. Tại Malaysia, một cuộc khảo sát về bệnh tật quốc gia (NHMS) tiến hành năm 2015 cho thấy 17,5% ngƣời lớn từ 18 tuổi trở lên có ĐTĐ [30] .