ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong bốn bệnh không lây nhiễm dẫn đến tử vong nhiều nhất trên thế giới. Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014 trên toàn cầu có khoảng 9% dân số mắc bệnh ĐTĐ. Ở Việt Nam, đái tháo đường đang có xu hướng gia tăng theo mức độ đô thị hóa. Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2017 toàn thế giới có 424,9 triệu người bị bệnh đái tháo đường và mỗi ngày có ít nhất 80 người tử vong vì các biến chứng liên quan.
Trong đó, 63% mỗi người mắc bệnh chưa được chẩn đoán và 70% bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường típ 2 chưa đạt mục tiêu điều trị [10]. Hiện nay chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn bệnh đái tháo đường mà thuốc chỉ có tác dụng hạ glucose máu. Cùng với sự phát triển của ngành công nghiệp dược, thuốc điều trị đái tháo đường phong phú, đa dạng về hoạt chất, dạng bào chế, bao bì và giá cả. Do đó, quá trình điều trị đái tháo đường có nhiều thuận lợi nhưng cũng có không ít khó khăn, thách thức trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một cách hợp lý nhằm đảm bảo: hiệu quả - an toàn- kinh tế - tiện dụng.
Kiểm soát đường huyết cũng như kiểm soát huyết áp và lipid là những vấn đề rất quan trọng đối với người mắc bệnh ĐTĐ typ 2. Kiểm soát tốt giúp làm chậm sự tiến triển của bệnh ĐTĐ và ngăn ngừa những biến chứng có thể xảy ra. Bệnh viện đa khoa Thăng Long là một bệnh viện ngoài công lập đóng trên địa bàn thành phố Hà Nội. Hiện nay, bệnh viện đang quản lý và điều trị ngoại trú cho hơn 300 bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Tuy nhiên, việc khảo sát, đánh giá một cách toàn diện tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện vẫn chưa được thực hiện. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thăng Long thành phố Hà Nội năm 2019” với hai mục tiêu như sau: 1. Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thăng Long thành phố Hà Nội năm 2019. Phân tích việc dùng thuốc theo kết quả điều trị đạt được.
1 Trên cơ sở đó chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2.1 Đại cương về đái tháo đường 1. Định nghĩa Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế ban hành năm 2017, “Bệnh đái thảo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điêm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [2]. Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa'.“ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong việc bài tiết insulin, hoạt động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai.
Tăng glucose máu mạn tỉnh thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu [13]. Đặc điểm dịch tễ Đái tháo đường đã và đang trở thành một đại dịch, một vấn nạn của y tế toàn cầu. Theo thông báo của tổ chức Y tế thế giới WHO 2014, toàn cầu có khoảng 9% dân số mắc bệnh đái tháo đường, trong đó số bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị chiếm 46,3%. Dự đoán đến năm 2035, trên thế giới sẽ có thêm 205 triệu người mắc đái tháo đường [18].
Năm 2017, trên toàn thế giới có 425 triệu người lớn đang sống với bệnh đái tháo đường, trong đó cứ 1 trong 2 người lớn mắc bệnh tiểu đường không được chẩn đoán (chiếm 212 triệu người), ước tính 12% chi phí toàn cầu chi cho bệnh tiểu đường. Dự đoán vào năm 2045, con số này sẽ tăng tới khoảng 629 triệu người, hay nói cách khác cứ 10 người lớn lại có 1 bệnh nhân bị đái tháo đường [20]. Theo IDF, Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương là khu vực có số lượng người mắc đái tháo đường đông nhất trên thế giới với 3,53 triệu bệnh nhân trong độ tuổi từ 20-79 và ước tính sẽ tăng lên 78,5% [20]. Đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong thứ ba tại Việt Nam (sau ung thư, xơ vữa động mạch) [16].
Tính riêng trong năm 2017, cả nước có gần 29.000 người trưởng thành 3 tử vong do các nguyên nhân liên quan đến đái tháo đường [20]. Tuy nhiên, theo nghiên cứu STEP 2015 tại Việt Nam, chỉ có 31,1% trong tổng số bệnh nhân được chẩn đoán, tức là có đến 68,9% bệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ cũng như không nhận thức được hậu quả của bệnh ĐTĐ sẽ gây ra [4]. Những con số trên cho thấy tình trạng báo động của bệnh ĐTĐ trên toàn cầu, đặc biệt là các nước đang phát triển. Đái tháo đường không chỉ tác động lớn đến sức khỏe mà còn gây tốn kém cho cá nhân và gia đình.
Ở nhiều quốc gia, chỉ riêng chi phí tiêm insulin và theo dõi hàng ngày có thể tiêu tốn một nửa thu nhập trung bình của một gia đình. Do đó, chúng ta cần phải có hướng tiếp cận hợp lý cho việc chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường [20]. Phân loại Theo ADA 2017, ĐTĐ được phân loại như sau: - ĐTĐ typ 1: Do tự miễn: tế bào β đảo tụy bị phá hủy dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. - ĐTĐ typ 2: Do sự giảm tiết insulin tương đối của tế bào β đảo tụy trên nền đề kháng với insulin.
- ĐTĐ thai kỳ: là bệnh đái tháo đường được chẩn đoán lần đầu tiên vào ba tháng giữa và ba tháng cuối của thai kỳ, không rõ bệnh nhân đã mắc đái tháo đường trước khi mang thai hay sau mang thai. - Các typ ĐTĐ đặc biệt do những nguyên nhân khác như: hội chứng đái tháo đường đơn gen (ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường khởi phát ở người trẻ [thể MODY]), bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết (xơ nang tụy), bệnh nội tiết (hội chứng Cushing, cường giáp.), thuốc hoặc hóa chất (Hormon tuyến giáp, glucocorticoid, thuốc chữa HIV, thuốc chống thải ghép,…)[2]. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin. Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β.
Thêm vào đó nếu tăng glucose huyết, độc tính glucose sẽ gây ra thêm sự bất thường về tác động bài tiết insulin [1]. 4 - Rối loạn tiết insulin: Tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo chuyển hóa glucose bình thường. Những rối loạn đó bao gồm: + Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin. + Bất thường về số lượng tiết insulin [9].
- Tình trạng kháng insulin: có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ typ 2 và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa [9]. - Hình thức kháng insulin cũng phong phú bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan) [2]. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường ĐTĐ được chẩn đoán dựa trên các chỉ số glucose máu: glucose máu lúc đói (fasting plasma glucose - FPG) hoặc glucose máu 2h sau nghiệm pháp dung nạp glucose (75-g oral glucose tolerance test - OGTT), hoặc đường huyết thời điểm bất kỳ (random plasma glucose) với người có triệu chứng cổ điển của ĐTĐ; hoặc dựa trên HbA1c [18]. Trong đó HbA1c (còn gọi là HbA1c, glycated hemoglobin, hemoglobin Ale, HbiC, HGBA1C) là hemoglobin được gắn với phân tử đường ở đầu N của acid admin valine trong chuỗi β.
Anthony Carami, Ronald Koenig và cộng sự phát hiện vào năm 1976 và các tác giả đề xuất dùng chỉ số nồng độ HbA1c để theo dõi mức kiểm soát đường huyết [20]. Năm 2009, Tổ chức Y tế thế giới đã công nhận dùng test HbA1c để chẩn đoán ĐTĐ, mức giới hạn HbA1c ≥ 6,5% được chẩn đoán ĐTĐ, tuy nhiên mức HbA1c <6,5% cũng không loại trừ được ĐTĐ chẩn đoán theo test glucose máu [18]. Đến năm 2011, Tổ chức Y tế thế giới chính thức sử dụng HbAlC là một trong những công cụ để sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐ. Với xét nghiệm HbAlC, bệnh nhân không cần phải nhịn đói hơn 8 giờ (như đối với xét nghiệm glucose lúc đói) hay phải lấy nhiều mẫu máu trong vài giờ (như với liệu pháp dung nạp glucose), kết quả không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như bệnh nhân bị bệnh, stress hay đau vào ngày xét nghiệm và mẫu máu tương đối ổn định [13].
5 Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa (Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) sử dụng Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [2],[14]: - Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc: - Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) > 200 mg/dL (hay 11,1mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày. Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ > 200 mg/đL (hay 11,1 mmol/L).
