Nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019 - Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019. Nghiên cứu chuyên sâu về hiệu

• Tác giả: Lê Phương Thúy
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Liên Hương
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện Bắc Thăng Long

Đái tháo đường typ 2 là bệnh lý rối loạn chuyển hóa glucose phổ biến toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc tăng nhanh, gây áp lực lớn cho hệ thống y tế. Bệnh viện Bắc Thăng Long tiến hành nghiên cứu năm 2019 để đánh giá thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân ngoại trú. Nghiên cứu tập trung vào các loại thuốc hạ đường huyết đường uống và insulin. Mục tiêu chính là phân tích hiệu quả kiểm soát đường huyết qua chỉ số HbA1c và sự thay đổi phác đồ sau ba tháng. Dữ liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án, bao gồm liều dùng, loại thuốc và kết quả lâm sàng. Phát hiện cho thấy đa số bệnh nhân dùng metformin hoặc kết hợp thuốc. Tuy nhiên, tỷ lệ đạt mục tiêu HbA1c còn hạn chế, đòi hỏi cải thiện thực hành kê đơn.

1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường typ 2

Bệnh đái tháo đường typ 2 đặc trưng bởi tình trạng kháng insulin và rối loạn chức năng tế bào beta tuyến tụy. Triệu chứng thường gặp bao gồm khát nước, tiểu nhiều, mệt mỏi và sụt cân. Nếu không kiểm soát, bệnh dẫn đến biến chứng nghiêm trọng như bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh võng mạc và tổn thương thần kinh. Chẩn đoán dựa trên tiêu chí nồng độ glucose huyết tương lúc đói, HbA1c hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc tăng do thay đổi lối sống, chế độ ăn và yếu tố di truyền. Quản lý bệnh đòi hỏi kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc. Mục tiêu duy trì HbA1c dưới 7% để giảm nguy cơ biến chứng.

1.2. Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường typ 2

Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng uống bao gồm metformin, sulfonylureas, meglitinides, thiazolidinediones và ức chế DPP-4. Metformin là thuốc đầu tay, làm giảm sản xuất glucose ở gan và cải thiện độ nhạy insulin. Sulfonylureas như gliclazide kích thích tiết insulin, nhưng có nguy cơ hạ đường huyết. Meglitinides tác dụng nhanh, dùng trước bữa ăn. Thiazolidinediones cải thiện độ nhạy insulin ở mô ngoại vi. Ức chế DPP-4 tăng cường tác dụng incretin. Insulin được dùng khi thuốc uống không đủ kiểm soát. Lựa chọn thuốc phụ thuộc đặc điểm bệnh nhân, chức năng thận và nguy cơ hạ đường huyết.

II. Phân tích vấn đề sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện

Phân tích thực trạng tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019 cho thấy nhiều vấn đề trong sử dụng thuốc. Chỉ 56,7% bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c dưới 7% sau ba tháng điều trị. Tỷ lệ này thấp hơn khuyến cáo quốc tế, chỉ ra khoảng trống trong kiểm soát bệnh. Nguyên nhân có thể do tuân thủ kém, lựa chọn thuốc không phù hợp hoặc liều lượng chưa tối ưu. Nhiều bệnh nhân không thay đổi phác đồ ngay cả khi không đạt mục tiêu. Việc phối hợp thuốc chưa đầy đủ, dẫn đến hiệu quả hạn chế. Nghiên cứu ghi nhận biến động huyết áp và lipid máu, ảnh hưởng quản lý tổng thể. Cần giải pháp toàn diện để nâng cao hiệu quả điều trị.

2.1. Thực trạng kiểm soát HbA1c

Thực trạng kiểm soát HbA1c tại bệnh viện cho thấy sự chênh lệch đáng kể. Tại thời điểm T0, HbA1c trung bình là 8,5%, giảm xuống 7,2% sau ba tháng. Tuy nhiên, chỉ 127 trên 224 bệnh nhân đạt mục tiêu dưới 7%. Bệnh nhân không đạt thường có tuổi cao, bệnh kèm theo hoặc tuân thủ kém. HbA1c phản ánh kiểm soát đường huyết trung bình 6-8 tuần, nên đo lường thường xuyên quan trọng. Kết quả nhấn mạnh cần cải thiện chiến lược điều trị để nâng cao tỷ lệ kiểm soát. Các yếu tố như chế độ ăn và hoạt động thể chất cũng tác động lớn.

2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

Nhiều yếu tố ảnh hưởng hiệu quả điều trị đái tháo đường typ 2. Tuân thủ điều trị là then chốt; bệnh nhân bỏ liều thường có HbA1c cao. Chế độ ăn uống và hoạt động thể chất đóng vai trò quan trọng. Lựa chọn thuốc không phù hợp, như dùng sulfonylureas ở người cao tuổi, có thể gây hạ đường huyết. Chức năng thận suy giảm ảnh hưởng liều metformin. Nghiên cứu cho thấy thiếu hụt trong điều trị bệnh đồng mắc như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Các yếu tố xã hội như tiếp cận y tế và hiểu biết bệnh cũng tác động kết quả. Cần đánh giá toàn diện để tối ưu hóa phác đồ.

III. Giải pháp và phương pháp cải thiện sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2

Để cải thiện thực trạng sử dụng thuốc, nhiều giải pháp được đề xuất. Trước tiên, nâng cao nhận thức và giáo dục bệnh nhân về tuân thủ điều trị. Thứ hai, tối ưu hóa phác đồ thuốc bằng cách cá nhân hóa dựa trên đặc điểm bệnh nhân. Sử dụng metformin như thuốc đầu tay và kết hợp thêm nếu cần. Thứ ba, tăng cường theo dõi định kỳ để điều chỉnh liều lượng kịp thời. Áp dụng công nghệ như ứng dụng nhắc nhở uống thuốc giúp cải thiện tuân thủ. Đào tạo nhân viên y tế về hướng dẫn điều trị mới nhất cũng cần thiết. Xây dựng chương trình quản lý bệnh toàn diện, bao gồm dinh dưỡng và tập luyện. Mục tiêu nâng cao kiểm soát đường huyết và giảm biến chứng.

3.1. Nâng cao tuân thủ điều trị

Nâng cao tuân thủ điều trị đòi hỏi biện pháp phối hợp. Giáo dục bệnh nhân về bệnh lý và lợi ích thuốc tăng động lực. Sử dụng lịch uống thuốc đơn giản, nhắc nhở qua điện thoại hoặc ứng dụng di động. Thiết lập mối quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân tốt để giải đáp thắc mắc. Đơn giản hóa phác đồ, ví dụ dùng thuốc một lần mỗi ngày. Theo dõi thường xuyên và phản hồi kết quả cho bệnh nhân. Tại Bệnh viện Bắc Thăng Long, triển khai buổi tư vấn nhóm hoặc cá nhân. Mục tiêu giảm tỷ lệ bỏ liều và tăng thời gian đạt mục tiêu HbA1c. Cần sự hợp tác từ bệnh nhân và gia đình.

3.2. Tối ưu hóa phác đồ thuốc

Tối ưu hóa phác đồ thuốc bao gồm lựa chọn thuốc phù hợp và điều chỉnh liều lượng. Dựa trên hướng dẫn quốc tế, metformin là nền tảng, sau đó thêm thuốc thứ hai nếu HbA1c chưa đạt. Ưu tiên thuốc có lợi ích tim mạch như ức chế SGLT2 hoặc GLP-1 nếu có bệnh tim đi kèm. Tránh dùng sulfonylureas ở người cao tuổi để giảm nguy cơ hạ đường huyết. Kiểm tra chức năng thận trước khi kê đơn metformin và điều chỉnh liều nếu cần. Phối hợp thuốc chiến lược, ví dụ metformin với sulfonylureas hoặc thiazolidinediones. Đánh giá lại phác đồ mỗi 3 tháng dựa trên HbA1c và tác dụng phụ.

IV. Kết luận và ứng dụng từ phân tích thực trạng sử dụng thuốc

Kết luận từ phân tích thực trạng tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019 cho thấy tiềm năng cải thiện điều trị đái tháo đường typ 2. Mặc dù áp dụng nhiều loại thuốc, tỷ lệ kiểm soát HbA1c vẫn thấp. Nghiên cứu nhấn mạnh cách tiếp cận toàn diện: giáo dục bệnh nhân, tối ưu hóa phác đồ và theo dõi sát. Ứng dụng thực tiễn có thể triển khai như xây dựng phác đồ chuẩn, đào tạo bác sĩ và dược sĩ, áp dụng công nghệ hỗ trợ. Hướng nghiên cứu tương lai nên tập trung đánh giá dài hạn và so sánh hiệu quả nhóm thuốc. Mục tiêu nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và giảm gánh nặng bệnh tật.

4.1. Ý nghĩa của nghiên cứu

Ý nghĩa nghiên cứu là cung cấp dữ liệu thực tế về sử dụng thuốc tại địa phương, hỗ trợ ra quyết định lâm sàng. Phát hiện giúp xác định điểm yếu trong quản lý bệnh, từ đó đề xuất cải tiến. Nghiên cứu đóng góp vào kiến thức về thực hành dược lâm sàng tại Việt Nam. Kết quả áp dụng cho bệnh viện tương tự, nâng cao hiệu quả điều trị toàn quốc. Nhấn mạnh vai trò dược sĩ trong tư vấn và theo dõi thuốc. Đây là bước đệm cho nghiên cứu sâu hơn về can thiệp cải thiện tuân thủ và tối ưu hóa phác đồ. Cần nhân rộng mô hình nghiên cứu tại các cơ sở y tế khác.

4.2. Hướng triển khai trong thực hành lâm sàng

Hướng triển khai trong thực hành lâm sàng bao gồm xây dựng hướng dẫn nội bộ dựa trên nghiên cứu. Tổ chức đào tạo thường xuyên cho nhân viên y tế về cập nhật điều trị đái tháo đường. Thiết lập hệ thống theo dõi bệnh nhân điện tử để quản lý tốt hơn. Khuyến khích bệnh nhân tham gia chương trình tự quản lý bệnh. Phối hợp đa chuyên khoa như bác sĩ nội tiết, dược sĩ, dinh dưỡng viên để chăm sóc toàn diện. Đánh giá định kỳ kết quả và điều chỉnh chiến lược. Áp dụng mô hình quản lý bệnh mạn tính, tập trung phòng ngừa biến chứng. Mục tiêu đạt tỷ lệ kiểm soát HbA1c trên 70% trong năm tới.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, toàn cầu có khoảng 425 triệu người trưởng thành mắc bệnh vào năm 2017 và con số này được dự báo sẽ vượt ngưỡng 629 triệu người vào năm 2045. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đường trong lứa tuổi 30 - 69 đã tăng hơn hai lần trong một thập kỷ, từ 2,7% lên 5,4%, trong đó có tới 63,6% người bệnh trong cộng đồng chưa được phát hiện. Đái tháo đường typ 2 là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính đòi hỏi quá trình can thiệp dược lý liên tục nhằm kiểm soát đường huyết và ngăn chặn các biến chứng tim mạch, suy thận, mù lòa hay tàn phế.

Luận văn chuyên khoa của tác giả Lê Phương Thúy, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của Phó Giáo sư Nguyễn Thị Liên Hương tại Trường Đại học Dược Hà Nội, tập trung giải quyết bài toán tối ưu hóa điều trị thông qua đề tài phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên 224 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ngoại trú tại Bệnh viện Bắc Thăng Long trong năm 2019. Nghiên cứu hướng tới hai mục tiêu cốt lõi: phân tích đặc điểm lựa chọn thuốc hạ đường huyết cùng các thuốc điều trị bệnh đồng mắc, đồng thời đánh giá hiệu quả kiểm soát sinh hóa và tỷ lệ điều chỉnh phác đồ sau 3 tháng theo dõi liên tục. Kết quả nghiên cứu cung cấp hệ số đo lường tin cậy về tỷ lệ tuân thủ Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2017, đo lường mức độ đạt mục tiêu HbA1c dưới 7% (đạt 61,3% ở nhóm điều trị trước đó) và chỉ ra các khoảng trống can thiệp dược lâm sàng tại tuyến bệnh viện cơ sở.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 do Bộ Y tế ban hành năm 2017, tích hợp các đồng thuận chuyên môn từ Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ và Hiệp hội Nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu. Mô hình lý thuyết tập trung vào cơ chế bệnh sinh học kép gồm tình trạng kháng insulin tại mô ngoại vi và suy giảm tiến triển chức năng tiết insulin của tế bào beta đảo tụy.

Bốn khái niệm lý thuyết nền tảng được vận dụng xuyên suốt gồm:

1. Kiểm soát đường huyết đa thông số: Đánh giá đồng thời nồng độ glucose huyết tương lúc đói (mục tiêu 4,4 - 7,2 mmol/L) và chỉ số Hemoglobin gắn glucose HbA1c (mục tiêu chuẩn dưới 7,0%).
2. Liệu pháp dược lý bậc thang: Nguyên tắc ưu tiên khởi đầu đơn trị liệu bằng Metformin, sau đó nâng bậc sang phối hợp hai hoặc ba thuốc khi không đạt mục tiêu kiểm soát sau chu kỳ 3 tháng.
3. Hiệu chỉnh liều theo chức năng thận: Đánh giá mức độ an toàn của thuốc qua độ lọc cầu thận ước tính tính theo công thức biến đổi chế độ ăn trong bệnh thận để ngăn ngừa nguy cơ tích lũy acid lactic do Metformin.
4. Quản lý đa yếu tố nguy cơ tim mạch: Chiến lược phối hợp kiểm soát huyết áp bằng nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin và điều hòa lipid máu bằng nhóm Statin.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế hồi cứu theo dõi dọc trên 224 hồ sơ bệnh án ngoại trú trong suốt 4 mốc thời gian liên tục: thời điểm ban đầu (T0), sau 1 tháng (T1), sau 2 tháng (T2) và sau 3 tháng (T3). Phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất được áp dụng để thu nhận toàn bộ bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường typ 2, được kê đơn ngoại trú và tái khám đều đặn trong giai đoạn từ ngày 01/01/2019 đến ngày 31/12/2019. Các trường hợp bệnh nhân có thai, đang cho con bú hoặc mắc các bệnh lý nhiễm trùng cấp tính nặng, ung thư, suy tụy ngoại tiết đều bị loại trừ nhằm đảm bảo tính đồng nhất của mẫu.

Dữ liệu được trích xuất vào phiếu thu thập chuẩn hóa bao gồm thông tin nhân khẩu học, chỉ số cận lâm sàng và chi tiết đơn thuốc. Phương pháp phân tích thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn) và phân tích so sánh bằng kiểm định phân tích phương sai ANOVA một chiều trên phần mềm chuyên dụng được lựa chọn để lượng hóa chính xác sự chuyển dịch sinh hóa theo thời gian với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát 224 bệnh nhân cho thấy độ tuổi trung bình là 65,1 ± 10,3 tuổi, trong đó nhóm tuổi 40 - 75 chiếm ưu thế với 80,4% và tỷ lệ nam giới chiếm 53,1%. Về chức năng thận, 92,0% bệnh nhân có mức lọc cầu thận eGFR từ 60 mL/phút/1,73m2 trở lên, tuy nhiên vẫn có 0,4% bệnh nhân (1 trường hợp) có mức lọc dưới 30 mL/phút nhưng vẫn được chỉ định Metformin.

Danh mục thuốc điều trị ghi nhận sự hiện diện của 3 nhóm chính: Biguanid (Metformin), Sulfonylure (Gliclazid) và Insulin người. Phác đồ phối hợp đôi Metformin + Sulfonylure chiếm tỷ lệ cao nhất xuyên suốt các thời điểm, duy trì ở mức 47,8% đến 50,0%. Ở 38 bệnh nhân mới chẩn đoán, tính phù hợp khi khởi đầu điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y tế chỉ đạt 34,2%, đặc biệt ở phân nhóm có HbA1c dưới 9% thì tỷ lệ chỉ định đúng đơn trị liệu Metformin chỉ đạt 17,9%.

Hiệu quả kiểm soát đường huyết sau 3 tháng ghi nhận chuyển biến tích cực: ở nhóm bệnh nhân mới, nồng độ glucose máu lúc đói trung bình giảm từ 8,0 ± 3,1 mmol/L xuống 6,9 ± 0,8 mmol/L (p < 0,001), chỉ số HbA1c giảm mạnh từ 10,0 ± 1,0% xuống 7,4 ± 2,0% (p < 0,001). Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c ở nhóm điều trị trước đó tăng từ 57,5% lên 61,3%. Tuy nhiên, ở 97 bệnh nhân chưa đạt mục tiêu HbA1c tại mốc 3 tháng, có tới 96,9% trường hợp (94 bệnh nhân) bị giữ nguyên phác đồ mà không hề được điều chỉnh tăng bậc thuốc. Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp kèm theo đạt 74,1%, nhưng tỷ lệ duy trì huyết áp mục tiêu sau 3 tháng lại giảm từ 70,1% xuống 50,9% (p < 0,001).

Thảo luận kết quả

Mức giảm HbA1c trung bình 2,6% ở nhóm bệnh nhân mới chẩn đoán khẳng định vai trò can thiệp kịp thời của thuốc hạ đường huyết. Tuy nhiên, việc có hơn 82% bệnh nhân mới có mức HbA1c dưới 9% bị kê đơn phối hợp 2 thuốc ngay từ đầu thay vì đơn trị liệu bằng Metformin cho thấy xu hướng can thiệp quá mức của các bác sĩ điều trị. Diễn biến cơ cấu phác đồ này có thể được mô tả trực quan thông qua biểu đồ cột chồng nhiều thời điểm, làm nổi bật tính ổn định quá mức của phác đồ Metformin + Gliclazid qua các mốc T0, T1, T2 và T3.

Hiện tượng trì trệ lâm sàng thể hiện rõ nét qua tỷ lệ thay đổi phác đồ hàng tháng rất thấp (chỉ dao động từ 1,3% đến 5,4%). Việc gần 97% bệnh nhân thất bại với mục tiêu HbA1c dưới 7% nhưng không được thêm thuốc hay chuyển đổi phác đồ sau 3 tháng phản ánh tâm lý ngần ngại hạ đường huyết quá mức hoặc hạn chế trong việc tiếp cận các nhóm thuốc thế hệ mới do ràng buộc danh mục bảo hiểm. Đồng thời, việc tỷ lệ sử dụng Statin chỉ dừng ở mức 35,7% - 38,8% và tỷ lệ dùng thuốc hạ áp nhóm ức chế men chuyển đạt khoảng 50,6% - 52,1% cho thấy việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch đồng mắc vẫn chưa được tối ưu hóa toàn diện.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng thu thập được, tác giả đưa ra 4 nhóm giải pháp cụ thể:

1. Thiết lập quy trình giám sát kê đơn ban đầu: Khoa Dược phối hợp với Khoa Khám bệnh xây dựng quy chuẩn sàng lọc chỉ định đầu tay, mục tiêu nâng tỷ lệ kê đơn phù hợp theo hướng dẫn của Bộ Y tế từ mức 34,2% lên trên 85% trong vòng 12 tháng, bắt buộc áp dụng đơn trị liệu Metformin cho người mới mắc có HbA1c dưới 9%.
2. Triển khai cảnh báo điện tử về chức năng thận: Bộ phận Công nghệ thông tin tích hợp công cụ tự động tính eGFR theo công thức MDRD trên phần mềm quản lý bệnh viện, cảnh báo khóa chỉ định Metformin đối với bệnh nhân có mức lọc dưới 30 mL/phút và giới hạn liều tối đa 1000 mg/ngày cho nhóm từ 30 đến 59 mL/phút, hoàn thành ngay trong quý đầu năm.
3. Kiểm soát chủ động hiện tượng trì trệ điều trị: Hội đồng Thuốc và Điều trị ban hành quy định đánh giá định kỳ HbA1c mỗi 3 tháng, yêu cầu bác sĩ điều trị phải thực hiện điều chỉnh liều hoặc nâng bậc phác đồ cho tối thiểu 80% trường hợp không đạt mục tiêu đường huyết sau 90 ngày.
4. Tối ưu hóa điều trị các bệnh lý đồng mắc: Ban Giám đốc bệnh viện chỉ đạo nâng tỷ lệ chỉ định nhóm thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể lên 100% cho bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp, đồng thời mở rộng tỷ lệ điều trị Statin từ 38,8% lên trên 70% trong lộ trình 6 tháng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang tính ứng dụng thực tiễn cao, đặc biệt hữu ích cho 4 nhóm đối tượng sau:

1. Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết và Đa khoa tuyến cơ sở: Nắm bắt các lỗi thường gặp trong chỉ định khởi đầu và nhận diện hiện tượng trì trệ lâm sàng để kịp thời tối ưu hóa phác đồ cho bệnh nhân ngoại trú.
2. Dược sĩ lâm sàng tại các bệnh viện: Sử dụng làm tài liệu tham khảo để thiết lập mô hình can thiệp dùng thuốc an toàn, kiểm soát liều lượng Metformin theo chức năng thận và tương tác thuốc tim mạch.
3. Nhà quản lý y tế và Hội đồng Thuốc & Điều trị: Có thêm cơ sở dữ liệu thực chứng để rà soát danh mục thuốc bảo hiểm y tế, cân đối cơ cấu thuốc viên uống và Insulin nhằm nâng cao hiệu quả kinh tế y tế.
4. Học viên sau đại học và sinh viên ngành Y - Dược: Học hỏi phương pháp luận nghiên cứu hồi cứu dọc, kỹ thuật thu thập số liệu lâm sàng và kỹ năng xử lý dữ liệu thống kê sinh học chuẩn mực.

Câu hỏi thường gặp

Phác đồ điều trị đái tháo đường nào được lựa chọn phổ biến nhất trong nghiên cứu? Phác đồ kết hợp hai thuốc uống gồm Metformin và Sulfonylure chiếm tỷ lệ áp đảo từ 47,8% đến 50,0% ở tất cả các thời điểm theo dõi. Sự phối hợp này đem lại hiệu quả hạ đường huyết hiệp đồng thông qua cơ chế vừa giảm sản xuất glucose ở gan vừa kích thích bài tiết insulin tại tụy.

Tại sao tỷ lệ chỉ định phù hợp khi khởi đầu điều trị chỉ đạt 34,2%? Nguyên nhân chủ yếu do các bác sĩ có xu hướng kê đơn phối hợp 2 thuốc uống ngay từ đầu cho những bệnh nhân có HbA1c dưới 9% (chiếm 82,1% ca không phù hợp), trong khi hướng dẫn chuẩn của Bộ Y tế khuyến cáo chỉ nên bắt đầu bằng đơn trị liệu Metformin kết hợp thay đổi lối sống.

Hiệu quả kiểm soát HbA1c sau 3 tháng thay đổi như thế nào? Ở nhóm bệnh nhân mới chẩn đoán, giá trị HbA1c trung bình đã giảm ấn tượng từ 10,0 ± 1,0% xuống còn 7,4 ± 2,0% (p < 0,001). Đối với nhóm bệnh nhân đã điều trị từ trước, tỷ lệ đạt HbA1c mục tiêu dưới 7% cũng tăng từ 57,5% tại thời điểm ban đầu lên 61,3% sau 3 tháng.

Việc sử dụng Metformin trên bệnh nhân suy thận được ghi nhận ra sao? Hơn 97% các lượt kê đơn Metformin là phù hợp với mức lọc cầu thận. Dù vậy, nghiên cứu vẫn phát hiện 1 trường hợp có mức lọc cầu thận dưới 30 mL/phút vẫn dùng thuốc (chống chỉ định tuyệt đối) và một số trường hợp mức lọc 30 - 59 mL/phút dùng quá liều khuyến cáo 1000 mg/ngày.

Biểu hiện của tình trạng trì trệ điều trị lâm sàng trong nghiên cứu là gì? Tình trạng trì trệ thể hiện qua việc có tới 96,9% bệnh nhân không đạt mục tiêu HbA1c dưới 7% sau 3 tháng (94 trên 97 người) vẫn bị giữ nguyên đơn thuốc cũ, không được bổ sung hoạt chất mới hay chuyển đổi phác đồ kịp thời.

Kết luận

• Đề tài đã phân tích thành công thực trạng sử dụng thuốc trên 224 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ngoại trú với độ tuổi trung bình 65,1 tuổi, xác định phác đồ Metformin + Sulfonylure là lựa chọn chiếm ưu thế tuyệt đối (47,8% - 50,0%).
• Nghiên cứu chứng minh hiệu quả giảm glucose máu lúc đói và HbA1c rõ rệt sau 3 tháng, đưa HbA1c nhóm mới mắc từ 10,0% xuống 7,4% và nâng tỷ lệ đạt mục tiêu ở nhóm bệnh nhân cũ lên 61,3%.
• Phát hiện khoảng trống lớn trong thực hành khi chỉ có 34,2% ca mới mắc được khởi đầu phác đồ đúng chuẩn và có tới 96,9% ca chưa đạt mục tiêu đường huyết bị trì trệ điều trị.
• Đánh giá toàn diện tính an toàn khi sử dụng Metformin theo độ lọc cầu thận với độ phù hợp trên 97%, đồng thời chỉ ra sự sụt giảm tỷ lệ kiểm soát huyết áp từ 70,1% xuống 50,9%.
• Đóng góp luận cứ khoa học quan trọng giúp bệnh viện tuyến cơ sở chuẩn hóa quy trình điều trị và thúc đẩy vai trò của dược sĩ lâm sàng trong lộ trình 6 đến 12 tháng tới.

Quý độc giả, bác sĩ và dược sĩ quan tâm có thể khai thác toàn văn luận văn để ứng dụng vào công tác chuyên môn và quản lý điều trị thực tiễn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1 Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả 2 [3].2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển nhanh. Năm 2017, IDF ước tính: - 01 trong 11 người trưởng thành (20-79 tuổi) bị đái tháo đường (425 triệu người). - 01 trong 02 người trưởng thành (20-79) bị đái tháo đường không được chẩn đoán (trên 212 triệu người). - 12% chi phí cho y tế của toàn thế giới được chi cho đái tháo đường (727 tỷ USD).

- 01 trong 06 trẻ em sinh ra (16,2%) bị ảnh hưởng bởi đái tháo đường thai kỳ. - ¾ (79%) số người đái tháo đường sống ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình.500 trẻ em và trẻ vị thành niên bị đái tháo đường typ 2 [28]. IDF ước tính, đến năm 2045: - 01 trong 10 người trưởng thành (20-79) sẽ bị đái tháo đường (629 triệu người). - Chi phí y tế liên quan đến đái tháo đường sẽ vượt qua 776 tỷ USD.

Năm 2015, Việt Nam đã có 3,5 triệu người mắc bệnh báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường thế giới IDF Diabetes Atlas, và con số này được dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040. Theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y tế, 68,9% người tăng đường huyết chưa được phát hiện. Chỉ có 28,9% người bệnh ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế. Đây thực sự là khoảng trống lớn về sự chênh lệch giữa nhu cầu và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Đây đều là những con số cho thấy đái tháo đường đã và đang trở thành một đại dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu. Tất cả các quốc gia dù giàu hay nghèo đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng 3 không phải là một ngoại lệ.3 Phân loại - Đái tháo đường typ 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. - Đái tháo đường typ 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với insulin. - Đái tháo đường thai kỳ: là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó.

- Thể bệnh chuyên biệt của đái tháo đường do các nguyên nhân khác, như đái tháo đường sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… [3].4 Cơ chế bệnh sinh *Đái tháo đường typ 1: ĐTĐ typ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (typ 1A), 5% vô căn (typ 1B). Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton [3]. *Đái tháo đường typ 2: Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau [18], [25]. - Tình trạng kháng insulin: Có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ typ 2 và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa.

Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm, giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan). Yếu tố di truyền, béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, ít vận động cũng gây nên tình trạng kháng insulin. - Rối loạn tiết insulin: Nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường. Những rối loạn đó có thể là: 4 + Bất thường về nhịp tiết và dược động học bài tiết insulin.

+ Bất thường về số lượng tiết insulin.5 Chẩn đoán đái tháo đường typ 2 *Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2017 dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây: Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường STT Tiêu chuẩn chẩn đoán Giá trị ≥ 7,0 mmol/L a Đường huyết lúc đói* (126 mg/dL) Đường huyết 2 h sau nghiệm pháp dung nạp ≥ 11,1 mmol/L b đường huyết** (200 mg/dL) c HbA1C*** ≥ 6,5% Đường huyết bất kì (kèm các triệu chứng kinh ≥ 11,1 mmol/L d điển của tăng đường huyết hoặc đường huyết (200 mg/dL) bất kỳ) Những điểm cần lưu ý: *Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 08 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ). **Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75 g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 03 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày. ***Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. - Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu 5 nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân) xét nghiệm chẩn đoán a, b, c ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán.

Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 01-07 ngày. - Phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng glucose huyết lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dl (hay 7 mmol/l). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ. Tương quan giữa HbA1c và nồng độ đường huyết trung bình được lưu ý trong hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2017, cụ thể: Bảng 1.2 Tương quan giữa HbA1c và nồng độ glucose huyết trung bình HbA1c (%) HbA1c (mmol/mol) Glucose huyết trung bình (mmol/l) 13 119 18 12 108 17 11 97 15 10 86 13 9 75 12 8 64 10 7 53 8 6 42 7 5 31 5 Bảng này chỉ có tính cách tham khảo vì trị số glucose huyết dao động rất nhanh, do đó tốt nhất là tự đo đường huyết nhiều lần trong ngày (đối với ĐTĐ typ 2 có thể đo lúc đói, sau ăn, trước khi đi ngủ) để biết sự dao động của đường huyết và ảnh hưởng của bữa ăn.

Khi glucose huyết đã tương đối ổn định, có thể đo glucose huyết với tần xuất thưa hơn. HbA1c thường được khuyến cáo đo 3 tháng một lần để theo dõi sát tình 6 trạng kiểm soát glucose huyết, nếu glucose huyết thường xuyên ổn định có thể đo 6 tháng một lần. Mức glucose huyết ổn định để phòng ngừa các biến chứng cho người ĐTĐ còn trẻ, không có bệnh đồng mắc là HbA1c <6,5-7% [3].6 Các biến chứng thường gặp *Biến chứng cấp tính Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường do chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp hoặc nhiễm khuẩn cấp tính [4]: - Hôn mê nhiễm toan ceton. - Hôn mê nhiễm toan acid lactic.

- Tăng áp lực thẩm thấu. *Biến chứng mạn tính Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này có xuất hiện ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện [4]: - Biến chứng vi mạch: + Biến chứng mắt + Biến chứng thận - Biến chứng mạch máu lớn: + Bệnh lý mạch vành + Tăng huyết áp + Bệnh mạch máu ngoại biên - Biến chứng thần kinh - Biến chứng bàn chân 1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 Mục tiêu trong điều trị đái tháo đường là làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn, biến chứng mạch máu nhỏ, cải thiện sức khỏe toàn diện và điều trị các biến chứng. Mục tiêu này được cụ thể hóa bằng việc kiểm soát đồng thời chỉ số đường huyết, lipid trong máu, huyết áp và điều chỉnh cân nặng bệnh nhân.1 Mục tiêu điều trị: Mục tiêu điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, được mô tả theo hướng dẫn 7 chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 năm 2017 của Bộ Y tế [3]. Các mục tiêu cụ thể được trình bày qua bảng 1.3 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c <7%* Glucose huyết tương mao 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l)* mạch lúc đói, trước ăn Tâm thu < 140 mmgHg, tâm trương < 90 mmHg Huyết áp Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp: <130/85-80 mmHg.

LDL-C <100 mg/dl (2,6 mmol/l), nếu chưa có biến chứng tim mạch. LDL-C <70 mg/dl (1,8 mmol/l), nếu đã có bệnh tim Lipid máu mạch. Triglycerid <150 mg/dl (1,7 mmol/l) HDL-C >40mg/dl (1 mmol/l) ở nam và > 50 mg/dl (1,3 mmol/l) ở nữ * Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân - Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng. - Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn.