ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa ngày càng phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới và có tốc độ phát triển nhanh theo mức sống ngày càng cao. Bệnh đái tháo đường tăng nhanh không chỉ ở thành phố và các khu công nghiệp mà còn cả ở các khu vực trung du, miền núi. Nguyên nhân chính dẫn tới sự bùng nổ của căn bệnh này là do lối sống ngày nay là cuộc sống ít hoạt động và chế độ ăn uống không phù hợp. Theo IDF (2019), thế giới hiện nay có khoảng 463 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, dự kiến tăng đến 700 triệu người vào năm 2045, được xem là một đại dịch không lây nhiễm với tỷ lệ tử vong xếp hàng thứ 3 sau bệnh ung thư và tim mạch.
Tiêu tốn hàng tỉ đô la mỗi năm cho chăm sóc y tế, gây tàn phế và tăng gánh nặng lên người thân [1], [8]. Việt Nam đã ban hành các hướng dẫn chuyên môn về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 như quyết định 3879/QĐ-BYT năm 2014, quyết định 3319/QĐ-BYT năm 2017 và mới nhất hiện nay là quyết định 5481/QĐ-BYT ban hành ngày 20 tháng 12 năm 2020. Bên cạnh những cập nhật thay đổi liên tục trong kê đơn và điều trị các thuốc điều trị ngày càng đa dạng về hoạt chất, dạng bào chế. Do đó việc lựa chọn thuốc để điều trị có nhiều thuận lợi nhưng cũng có nhiều khó khăn trong việc lựa chọn thuốc sao cho đáp ứng được yêu cầu an toàn, hiệu quả, kinh tế và tiện dùng.
Bệnh đái tháo đường nếu không được quản lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫn đến xuất hiện các biến chứng nặng nề trên nhiều hệ thống và các cơ quan trong cơ thể, giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, thậm chí tử vong. Đái tháo đường được xếp là một trong những bệnh mạn tính, điều đó đồng nghĩa với việc bệnh nhân đái tháo đường phải sử dụng thuốc suốt đời để làm giảm các triệu chứng và biến chứng do tăng glucose máu gây ra. 1 Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) ngoài viêc kê đơn điều trị của bác sỹ thì việc tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân cũng là nguyên nhân chính khiến hiệu quả điều trị đạt mức tối ưu. Tới thời điểm hiện tại có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đã chỉ ra mối liên quan tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 với các yếu tố thuộc về bệnh nhân: tuổi, học vấn, nghề nghiệp, thời gian mắc, hiểu biết về sức khỏe, việc làm.
Ngoài ra còn có các nghiên cứu về liên quan giữa tuân thủ với các yếu tố cảm xúc của bệnh nhân như lo âu, trầm cảm, liên quan giữa tuân thủ với phác đồ điều trị có hay không sử dụng thuốc tiêm, số lượng thuốc mà bệnh nhân sử dụng. Trung tâm y tế huyện Qùy Châu là Bệnh viện hạng III, là Trung tâm y tế hai chức năng cả dự phòng và điều trị quy mô 100 giường bệnh với chức năng khám, chữa bệnh cho nhân dân huyện Qùy Châu và các xã lân cận của các huyện giáp ranh. Trung tâm đang quản lý gần 200 bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Trung tâm chưa có nghiên cứu nào về việc kê đơn và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn và tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Qùy Châu tỉnh Nghệ An năm 2022” với 3 mục tiêu: 1.
Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh Trung tâm y tế huyện Qùy Châu. Phân tích tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh Trung tâm y tế huyện Qùy Châu. Phân tích hiệu quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh Trung tâm y tế huyện Qùy Châu. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.
Định nghĩa Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế ban hành năm 2020, bệnh đái tháo đường được định nghĩa “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết Insulin, về tác động của Insulin, hoặc cả hai” [2]. Phân loại bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính [2]. - Đái tháo đường thai kỳ (là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về đái tháo đường típ 1, típ 2 trước đó). - Các loại đái tháo đường đặc biệt do các nguyên nhân khác, như đái tháo đường sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng Glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô 1.
Biến chứng của bệnh đái tháo đường Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế ban hành năm 2020 bệnh đái tháo đường có các biến chứng sau đây [2]. * Biến chứng cấp tính Các biến chứng cấp tính của bệnh đái tháo đường thường do chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp hoặc nhiễm khuẩn cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton. - Hôn mê nhiễm toan acid lactic. 3 - Tăng áp lực thẩm thấu.
* Biến chứng mạn tính Các biến chứng mạn tính của đái tháo đường rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này có xuất hiện ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện - Biến chứng vi mạch: + Biến chứng mắt + Biến chứng thận - Biến chứng mạch máu lớn: + Bệnh lý mạch vành + Tăng huyết áp + Bệnh mạch máu ngoại biên - Biến chứng thần kinh - Biến chứng bàn chân 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường típ 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [2] [15]. - Glucose huyết tương lúc đói (Fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dl hay 7 mmol/l. Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 – 14 giờ), hoặc: - Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dl (hay 11,1 mmol/l) Nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng Glucose tương đương với 75g Glucose, hòa tan trong 250 – 300 ml nước, uống trong 5 phút, trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150– 200 gam Carbohydrat mỗi ngày.
Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. - Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng Glucose huyết hoặc mức Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dl (hay 11,1mmol/l). Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng Glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán FPG, nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống và nồng độ Glucose máu thời điểm bất kỳ ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
Với điều kiện của nước ta nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng Glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 7 mmol/L. Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán đái tháo đường. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Mục tiêu điều trị Hiện nay cá thể hóa mục tiêu điều trị bệnh nhân đái tháo đường là cụ thể hóa, có thể đo lường được, có thể thực hiện được, có tính thực tế, giới hạn về thời gian [14].
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế ban hành năm 2020 mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường có những mục tiêu cho các đối tượng sau [2]. 1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% (53mmol/mol) Glucose huyết tương mao 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)* mạch lúc đói, trước ăn Đỉnh Glucose huyết tương mao <180 mg/dL (10,0 mmol/L)* mạch sau ăn 1-2 giờ Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy Huyết áp cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg LDL Cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch LDL Cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50 Lipid máu mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL Cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ 6 * Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau. - Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp. - Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những BN lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ Glucose máu nặng trước đó.
- Cần chú ý mục tiêu Glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu Glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c. 2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi Glucose Glucose huyết lúc Huyết Tình trạng sức Cơ sở để HbA1c lúc đi đói hoặc áp khỏe chọn lựa (%) ngủ trước ăn mmHg (mg/dL) (mg/dL) Mạnh khỏe Còn sống lâu <7,5% 90-130 90-150 <140/90 Nhiều bệnh, sức Kỳ vọng sống <8,0% 90-150 100-180 <140/90 khỏe trung bình trung bình Nhiều bệnh phức tạp hoặc bệnh Không còn <8,5% 100-180 110-200 <150/90 nguy kịch/ sức sống lâu khỏe kém * Đánh giá về kiểm soát đường huyết: - Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định). 7 - Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết. Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.