CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Định nghĩa Theo IDF 2021: “Đái tháo đường là một tình trạng mạn tính nghiêm trọng xảy ra khi nồng độ glucose trong máu của người bệnh tăng cao gây ra bởi cơ thể không thể sản xuất được hoặc sản xuất đủ hormone insulin, hoặc không thể sử dụng hiệu quả insulin mà cơ thể sản xuất. Sự thiếu hụt này, nếu không được kiểm soát trong thời gian dài, có thể gây tổn thương cho nhiều cơ quan khác của cơ thể dẫn đến tàn tật và đe dọa tính mạng con người như bệnh tim mạch, tổn thương thần kinh, thận, cắt cụt chi và các bệnh về mắt dẫn đến mất thị lực thậm chí mù lòa.
Tuy nhiên, nếu được kiểm soát thích hợp, những biến chứng nguy hiểm này có thể được trì hoãn và ngăn chặn hoàn toàn. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: a. Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dl (7. Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dl (11.
Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế hoặc: d. BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11. Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng một mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất. Lưu ý - Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 – 14 giờ).
- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250 - 300 ml 3 Luan van nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150 - 200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết. Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch [3]. Phân loại Bệnh ĐTĐ được phân thành 4 loại chính: • Đái tháo đường type 1 ĐTĐ type 1 do tế bào beta bị phá hủy nên BN không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn và 5% là vô căn. BN bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton.
Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên. BN cần insulin để ổn định đường huyết. • Đái tháo đường type 2 ĐTĐ type 2 chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin.
BN không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu. Đa số BN có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to. Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường • Đái tháo đường thai kỳ ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó. • ĐTĐ thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ.
Biến chứng • Biến chứng cấp tính - Nhiễm toan ceton – hôn mê nhiễm toan ceton do sự thiếu hụt insulin trầm trọng, gây nên rối loạn sinh hóa nguy hiểm: tăng glucose máu, nhiễm toan ceton, nhiễm toan, kèm theo các rối loạn nước điện giải. - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thường gặp ở người mắc ĐTĐ type 2 là nữ trên 60 tuổi, với đặc điểm chính là tăng glucose máu, mất nước và điện giải. 4 Luan van - Hạ glucose máu thường gặp ở BN dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều hoặc dùng thuốc cho BN lúc đói, bỏ bữa. • Biến chứng mạn tính Biến chứng mạn tính thường được phân thành biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ: - Biến chứng mạch máu lớn: các biến chứng ở mạch máu lớn là nguyên nhân tử vong chính, thường gặp hơn ở ĐTĐ type 2 như xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh mạch máu não và rối loạn lipid máu.
- Biến chứng mạch máu nhỏ: biến chứng ở mắt, ở thận, ở thần kinh ngoại vi có thể dẫn tới mù lòa, xơ tiểu cầu thận, suy thận, liệt dây thần kinh sọ não, rối loạn thần kinh thực vật, cắt bỏ chi do nhiễm trùng, …[1] 1. Dịch tễ bệnh đái tháo đường ĐTĐ có xu hướng gia tăng chóng mặt trên toàn thế giới. Theo báo cáo IDF, trong năm 2021, ước tính 537 triệu người lớn trong độ tuổi 20-79 đang sống với căn bệnh ĐTĐ, dự đoán con số sẽ tăng lên 643 triệu người (11.3%) vào năm 2030 và tới 783 triệu người (12. Tính tới năm 2021, số lượng trẻ em và trẻ vị thành niên mắc ĐTĐ type 1 được báo cáo là 1.21 triệu người, khoảng 108,200 trẻ em và trẻ vị thành niên dưới 15 tuổi mắc ĐTĐ mỗi năm và con số này tăng lên 149,500 khi độ tuổi được mở rộng tới ngưỡng nhỏ hơn 20 tuổi [16].
Xu hướng gia tăng gánh nặng toàn cầu của bệnh ĐTĐ thay đổi theo type bệnh và vùng địa lý. ĐTĐ type 1 có xu hướng gia tăng ở các quốc gia có mức thu nhập cao như khu vực Châu Âu. Trong khi đó, tỷ lệ mắc và hiện mắc ĐTĐ type 2 tập trung ở các quốc gia có nền kinh tế thấp, trung bình và trung bình cao [20]. Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4.6%, trong đó tỷ lệ ĐTĐ được chẩn đoán là 31.1%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 69.
Dữ liệu được cập nhật mới nhất ngày 10/03/2020 của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới khu vực Tây Thái Bình (IDF WP), Việt Nam có gần 3.8 triệu người lớn độ tuổi 20 - 79 mắc ĐTĐ, chiếm khoảng 5.7% dân số ở độ tuổi này [21]. Khám và đánh giá toàn diện Các đánh giá toàn diện nên thực hiện vào lần khám bệnh đầu tiên sau đó được thực hiện định kỳ hàng năm. Các nội dung đánh giá toàn diện gồm khai thác bệnh sử - lâm sàng, khám thực thể và đánh giá về cận lâm sàng: [3] 1. Bệnh sử - lâm sàng BN được khai thác về tuổi, đặc điểm lúc khởi phát ĐTĐ, tình trạng dinh dưỡng, tiền sử cân nặng, thói quen luyện tập thể dục, tiền sử sử dụng thuốc lá, các phác đồ điều trị trước và các đáp ứng điều trị, các bệnh đồng mắc, các biến chứng, … và một số bệnh sử lâm sàng khác.
Khám thực thể Cần đặc biệt chú trọng: chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI, vòng eo; đo huyết áp, khám tim mạch nhằm phát hiện các biến chứng về mạch máu lớn; khám mắt nhằm phát hiện đục thủy tinh thể; khám các tuyến nội tiết khác nhằm phát hiện đa nội tiết tự miễn; khám da; khám bàn chân toàn diện và khám thần kinh. Đánh giá về cận lâm sàng Bảng 1.1: Xét nghiệm đánh giá cận lâm sàng với người bệnh đái tháo đường Lần STT Tên xét nghiệm Tái khám đầu 1 Công thức máu x 3-6 tháng, tùy tình trạng bệnh nhân 2 Glucose x Mỗi lần khám Mỗi 3 tháng hoặc khi nhập viện 3 HbA1c x không có thông số tham khảo của những lần khám trước Mỗi 2 tuần, trừ lần khám có làm 4 Fructosamin HbA1c 5 Insulin/C peptid x Làm C peptid hoặc insulin 6 Ure x Xét nghiệm mỗi lần khám 6 Luan van Xét nghiệm lần khám đầu, làm lại mỗi 7 Creatinin, tính eGFR x năm hoặc theo yêu cầu lâm sàng 8 ALT x Xét nghiệm mỗi lần khám 9 AST x 10 Na+, K+, Ca++, Cl- Tùy tình trạng người bệnh 11 GGT 12 Albumin/Protein Tùy tình trạng người bệnh Tùy tình trạng người bệnh: suy thận, 13 Acid uric x gút mạn, viêm khớp, … ABI, CK, CKMB, Tùy tình trạng người bệnh 14 x BNP, Pro - BNP 1 - 2 tháng/lần, tùy tình trạng người 15 Lipid máu x bệnh Tổng phân tích nước Mỗi lần khám 16 x tiểu 17 MAU/creatinine niệu x 3 - 6 tháng/lần Điện tim, X quang 1 - 2 tháng/lần, tùy tình trạng người 18 x ngực bệnh 3 - 6 tháng/lần, tùy tình trạng người 19 Siêu âm ổ bụng x bệnh Siêu âm tim, Doppler Tùy tình trạng người bệnh 20 x mạch 3 - 6 tháng/lần, tùy tình trạng người 21 Khám răng hàm mặt x bệnh 7 Luan van 3 - 6 tháng/lần, tùy tình trạng người 22 Khám đáy mắt x bệnh 23 Chụp đáy mắt Theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa 24 Các xét nghiệm khác Tùy tình trạng người bệnh Tần xuất tái khám: - Giai đoạn mới phát hiện, đang điều chỉnh thuốc: tái khám 0.5 - 1 tháng/lần. - BN ổn định: khám định kỳ mỗi 1-2 tháng/lần. Mục tiêu điều trị Mục tiêu kiểm soát glucose huyết: - HbA1c < 7% được coi là mục tiêu chung cho cả ĐTĐ type 1 và type 2.
- Glucose huyết lúc đói nên duy trì ở mức 4. - Glucose huyết sau ăn 2 giờ < 10 mmol/l (< 180 mg/dl). - Mục tiêu kiểm soát glucose huyết có thể khác nhau tùy theo từng BN, tùy theo tuổi, thói quen sinh hoạt và tuân thủ điều trị. - Cần điều trị các yếu tố nguy cơ đi kềm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu.
Chế độ dinh dưỡng và vận động thể lực cho người đái tháo đường - Chế độ dinh dưỡng là nền tảng cơ bản của chế độ điều trị bệnh ĐTĐ, nhu cầu năng lượng cần đáp ứng theo giới tính, độ tuổi, nghề nghiệp, cân nặng lý tưởng của BN. Nam: 35 Kcalo/kg, Nữ: 30 Kcalo/kg. - Tỷ lệ các loại thức ăn cần phù hợp với từng đối tượng BN. BN ĐTĐ bổ sung carbohydrat bằng việc sử dụng các loại ngũ cốc toàn phần có đủ vitamin, chất xơ và muối khoáng.
Tỷ lệ lipid chiếm 15 – 20% khẩu phần ăn và phụ thuộc vào đặc điểm BN. Cần cung cấp cho cơ thể lượng protid từ 0.2 g/kg cân nặng và cần thay đổi đối với BN suy thận. Các yếu tố vi lượng và vitamin là cần thiết với BN suy nhược và kém hấp thu. Hạn chế rượu bia là điều cần thiết cho BN ĐTĐ.