CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - Tăng huyết áp Theo VNHA/VSH (2018) tăng huyết áp được định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng. Mặc dù có nhiều chứng cứ mới nhưng cần tiếp tục nghiên cứu đánh giá để có một sự thay đổi trong định nghĩa và phân loại. Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội THA Việt Nam vẫn dùng định nghĩa và phân loại THA phòng khám của khuyến cáo 2015 là HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg [32].
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ban hành kèm Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế thì THA là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [10]. - Đái tháo đường Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [12]. - Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường Cho đến nay vẫn chưa có tài liệu nào đưa ra định nghĩa chính thức về tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường.
Tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường được hiểu là trên một bệnh nhân có biểu hiện của cả 2 bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường. Tăng huyết áp có thể xuất hiện trước hoặc sau khi bệnh nhân được chẩn đó ĐTĐ hoặc được phát hiện cùng lúc với ĐTĐ trong bệnh cảnh của hội chứng chuyển hóa [34]. DỊCH TỄ HỌC TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Trên thế giới Hiện nay, trên thế giới có khoảng 377 triệu người mắc ĐTĐ typ 2, trong số đó có khoảng 40 – 70% không đạt được mục tiêu HbA1c < 7,0%. Các YTNC kèm theo như: Thừa cân (85%); có tăng LDL cholesterol (65%); có tăng huyết áp (71%).
Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đối mặt với nguy cơ tim mắc biến cố tim mạch cao gấp đôi so với người bình thường [27], [29], [13], [14], [37]. Tỷ lệ THA trên bệnh nhân ĐTĐ đang gia tăng rất nhanh chóng tại phần lớn các khu vự trên toàn thế giới [42]. Tỷ lệ THA trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại các quốc gia và khu vực [16] Theo báo cáo thống kê bệnh đái tháo đường quốc gia năm 2017 tại Hoa Kỳ của CDC (Centers for Disease Control and Prevention) cho kết quả tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ được chẩn đoán và không được chẩn đoán ước tính có khoảng 30,3 triệu người ở mọi lứa tuổi (9,4% dân số Hoa Kỳ mắc bệnh ĐTĐ năm 2015. Tỷ lệ người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi, đạt mức cao 25,2% ở những người ≥ 65 tuổi.
Các yếu tố nguy cơ kèm theo: Hút thuốc 15,9% (95% CI, 31,7% - 37,3%); Thừa cân béo phì (BMI ≥ 25 kg/m2) 87,5% (95% CI, 84,8% - 89,7%); Không hoạt động thể chất 40,8% (95% CI, 36,8% - 45,0%); THA 73,6% (95% CI, 69,9% - 77,1%) [15]. Tại Việt Nam Nếu trong thập kỷ 60, tỷ lệ tăng huyết áp là khoảng 1% [40], thì đến năm 1992 tỷ lệ này là 11,2% [61], năm 2001 là 16,3% và năm 2005 là 18,3%, tần suất đái tháo đường chiếm tỷ lệ 7,39%, rối loạn dung nạp đường là 12,7% và rối loạn chyển hóa đường khi đói là 13,2%. Giá trị đường máu mao mạch bình thường trong quần thể dân cư là 5 91,03±11,28 mg/dL hay 5,06±0,63 mmol/L (n=3. Kết quả nghiên cứu gần đây nhất cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở người từ 25 tuổi trở lên là 25,1% và yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp là đái tháo đường (OR = 2,24; CI = 1,731 – 2,886) [64].
Xu hướng tỷ lệ mắc THA tại Việt Nam [64] Trong nghiên cứu điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường và yếu tố nguy cơ tỉnh Kiên Giang năm 2004 do Phan Hướng Dương và cộng sự thực hiện trên 2.700 người trưởng thành độ tuổi từ 30 – 64 tuổi tại 27 xã của tỉnh Kiên Giang. Kết quả thu được như sau: Tỷ lệ mắc ĐTĐ (4,7%); Rối loạn đường huyết lúc đói (4,1%); Rối loạn dung nạp glucose (10,7%).708 đối tượng điều tra có 670 người bị THA, chiếm tỷ lệ 25%. Tỷ lệ ĐTĐ và RLDNG ở nhóm có THA là 10,9% và 14,0% cao hơn tỷ lệ ĐTĐ và RLDNG ở nhóm không bị THA (2,5% và 9,3%). Nguy cơ bị ĐTĐ ở nhóm THA cao gấp 5,22 lần nhóm không bị THA (3,59 < OR < 7,71).
Sự khác biệt tỷ lệ mắc bệnh ở 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 [25]. Năm 2013, trong kết quả công bố của “Dự án phòng chống Đái tháo đường Quốc gia” do Bệnh viện Nội tiết Trung ương thực hiện năm 2012 trên 11.000 người tuổi 30 – 69 tại 6 vùng gồm: Miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ đã cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 5,7% (tỷ lệ mắc cao nhất ở Tây Nam Bộ là 7,2%, thấp nhất là Tây Nguyên 3,8%). Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng gia tăng đáng kể từ 7,7% năm 2002 lên gần 12,8% năm 6 2012. Cũng theo nghiên cứu này, những người trên 45 tuổi có nguy cơ mắc ĐTĐ tuýp 2 cao gấp 4 lần những người dưới 45 tuổi.
Người bị huyết áp cao cũng có nguy cơ mắc bệnh cao hơn 3 lần [7]. Theo kết quả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân THA nằm viện tại BVĐK khu vực Tháp Mười năm 2016 của BS. Huỳnh Ngọc Diệp và BS. Huỳnh Kim Phượng thì THA mới phát hiện 17,13% (do khám sức khỏe 30,28%, do khám bệnh khác 53,49%, do biến cố tim mạch 16,28%.
Các YTNC tim mạch: Rối loạn lipid máu (72,31%); Tuổi ở nam > 55, ở nữ > 65 (71,51%); Ít vận động thể lực (40,04%); ĐTĐ (38,84%); Hút thuốc lá (25,5%); Thừa cân (BMI ≥ 23) (24,9%); Uống rượu (19,92%). Bệnh nhân THA kèm các YTNC tim mạch như rối loạn lipid máu, ĐTĐ, ít hoạt động thể lực, thừa cân (BMI ≥ 23) có các biến cố tim mạch và tổn thương CQĐ cao hơn so với nhóm không kèm các YTNC, (p < 0,05) [22]. PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Hiện nay, việc phân độ THA trên bệnh nhân ĐTĐ vẫn được áp dụng theo các phân độ THA theo chỉ số huyết áp và theo nguy cơ tim mạch. Theo chỉ số huyết áp Ở trên cùng một bệnh nhân, trị số huyết áp có những thay đổi theo giờ trong ngày, xu hướng cao vào buổi sáng và thấp vào ban đêm, theo phản ứng của cơ thể như lúc ngủ, khi có stress, sau khi ăn no, … Ngoài ra, huyết áp còn thay đổi theo giới tính, chủng tộc, tuổi.
Do đó, việc xây dựng tiêu chuẩn riêng về huyết áp phù hợp cho từng bệnh nhân là vô cùng khó khăn. Tiền THA: Kết hợp HA bình thường và bình thường cao, nghĩa là HATT từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg. So sánh phân độ THA giữa ACC/AHA 2017 và ESC/ESH 2018 [3], [26] Huyết áp tâm thu (HATT) và ACC/AHA 2017 ESC/ESH 2018 huyết áp tâm trương (HATTr) (mmHg) < 120 và < 80 HA bình thường HA tối ưu 120 – 129 và < 80 HA tăng HA bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 THA độ 1 HA bình thường 130 – 139 và hoặc 85 – 89 THA độ 1 HA bình thường cao 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 THA độ 2 THA độ 1 160 – 179 và/hoặc 100 – 109 THA độ 2 THA độ 2 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA độ 2 THA độ 3 ≥ 140 và < 90 THA tâm thu đơn độc 7 Bảng 1. Phân độ THA theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010 [10] Huyết áp Huyết áp Phân độ Huyết áp tâm thu tâm trương (mmHg) (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 Và < 80 Huyết áp bình thường 120 – 129 và / hoặc 80 – 84 Tiền tăng huyết áp 130 – 139 và / hoặc 85 – 89 Tăng huyết áp độ 1 140 – 159 và / hoặc 90 – 99 Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 và / hoặc 100 – 109 Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và / hoặc ≥ 110 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90 Nếu HATT và HATTr không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại.
THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của HATT [10]. Theo nguy cơ tim mạch Mức độ diễn biến của bệnh THA không chỉ dựa vào chỉ số HA mà còn theo các yếu tố nguuy cơ và tổn thương cơ quan đích. Các YTNC được xếp thành 4 nhóm chính như sau: - Nhóm nguy cơ thấp bao gồm những bệnh có HA bình thường cao, kèm 1 – 2 YTNC hoặc những bệnh có THA độ 1 không có YTNC, không tổn thương cơ quan đích (TTCQĐ). - Nhóm nguy cơ trung bình bao gồm những bệnh có HA bình thường cao kèm > 2 YTNC hoặc những bệnh có THA (độ 1 – 2), kèm 1 – 2 YTNC nhưng không kèm TTCQĐ hoặc bệnh ĐTĐ.
- Nhóm nguy cơ cao bao gồm những bệnh có HA bình thường cao, kèm TTCQĐ, hoặc những bệnh có THA (độ 1 – 2) có > 3 YTNC kèm TTCQĐ, bệnh ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3, hoặc những bệnh có THA độ 3 nhưng không có kèm YTNC. 8 - Nhóm nguy cơ rất cao là những bệnh nhân có THA độ 3 kết hợp nhiều YTNC, TTCQĐ, kèm bệnh lý tim mạch hoặc bệnh lý khác. CƠ CHẾ BỆNH SINH TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Sự liên quan giữa THA, béo phì, KI và ĐTĐ rất phức tạp. THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ.
Khi so sánh với tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi nhận tần suất THA ở ĐTĐ typ 2 tăng 2.5 lần so với người không ĐTĐ. Các lý do có thể làm gia tăng ưu thế để phát triển thành ĐTĐ ở người THA nguyên phát cũng đã được nghiên cứu. Chúng bao gồm rối loạn thành phần tổ chức cơ vân (nhiều mỡ và giảm các sợi cơ co nhạy cảm chậm với insulin), giảm lưu lượng máu đến tổ chức cơ là kết quả của sự phì đại mạch máu, thưa thớt mạch máu, co mạch và rối loạn đáp ứng điều hoà hậu thụ thể đối với Insulin.