Khảo sát tình hình kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn iv tại bệnh viện đa khoa an sinh thành phố hồ chí minh

Tài liệu nghiên cứu Khảo sát tình hình kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn iv tại, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Phan Hùng Duy Hậu
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Đức Lộc
• Trường học: Trường Đại học Tây Đô
• Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
• Đề tài: Khảo Sát Kê Đơn Thuốc Điều Trị Tăng Huyết Áp Ở Bệnh Nhân Suy Thận Mạn Tại Bệnh Viện Đa Khoa An Sinh
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái quát về Bệnh viện An Sinh
• 1.1.1. Giới thiệu chung về bệnh viện
• 1.1.2. Khái quát về trung tâm lọc máu
• 1.2. Tổng quan về suy thận mạn tính
• 1.2.1. Nguyên nhân của suy thận mạn tính
• 1.2.2. Sinh lý bệnh học của suy thận mạn tính
• 1.2.3. Rối loạn do suy thận mạn tính
• 1.2.4. Triệu chứng của bệnh suy thận mạn tính
• 1.2.5. Biến chứng tăng huyết áp do suy thận
• 1.3. Tổng quan về bệnh tăng huyết áp
• 1.3.1. Phân loại tăng huyết áp
• 1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp
• 1.3.3. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp
• 1.3.4. Biến chứng của tăng huyết áp
• 1.3.5. Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn tính
• 1.3.5.1. Mục tiêu điều trị
• 1.3.5.2. Phương pháp điều trị không dùng thuốc
• 1.3.5.3. Điều trị bằng thuốc
• 1.3.5.4. Các biện pháp dự phòng tăng huyết áp
• 1.4. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam
• 1.4.1. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới
• 1.4.2. Tình hình tăng huyết áp ở Việt Nam
• 1.5. Các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp
• 1.5.1. Các khuyến cáo, hướng dẫn điều trị tăng huyết áp tại Việt Nam
• 1.5.2. Khuyến cáo trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Cách tiến hành nghiên cứu: Hồi cứu, dựa trên những dữ liệu thu thập
• 2.6. Nội dung nghiên cứu
• 2.6.1. Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu
• 2.6.2. Thực trạng sử dụng thuốc và tính hợp lý, an toàn trong kê đơn điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn
• 2.7. Cơ sở đánh giá
• 2.8. Các biến số khảo sát
• 2.8.1. Biến số nền
• 2.8.2. Biến số phụ thuộc
• 2.8.3. Biến số độc lập
• 2.9. Kế hoạch nghiên cứu
• 2.10. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.11. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm mẫu bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.1. Đặc điểm theo giới tính và tuổi
• 3.1.2. Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam
• 3.1.3. Thời gian THA
• 3.1.4. Các yếu tố nguy cơ (YTNC), tổn thương cơ quan đích và bệnh cảnh lâm sàng khác đi kèm
• 3.1.5. Một số chỉ số sinh hóa
• 3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
• 3.2.1. Các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu khảo sát
• 3.2.2. Phác đồ điều trị thay thế
• 3.2.3. Thay đổi phác đồ điều trị
• 3.2.4. Tổng hợp sử dụng các nhóm thuốc điều trị trong mẫu khảo sát
• 3.3. PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 3.3.1. Hiệu quả điều trị trên HA
• 3.3.2. Hiệu quả điều trị trên chức năng thận
• 3.3.3. Tỷ lệ BN mắc mới các biến cố tim mạch
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG TRONG MẪU KHẢO SÁT
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
• 4.1.2. Về phân độ huyết áp
• 4.1.3. Về thời gian bị bệnh
• 4.1.4. Về YTNC, tổn thương CQĐ và bệnh cảnh LS đi kèm
• 4.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THA
• 4.2.1. Phác đồ điều trị khởi đầu
• 4.2.2. Phác đồ điều trị thay thế
• 4.2.3. Việc thay đổi phác đồ điều trị
• 4.2.4. Tình hình sử dụng các nhóm thuốc
• 4.3. PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 4.3.1. Hiệu quả điều trị trên HA
• 4.3.2. Sự cải thiện chức năng thận
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Tăng Huyết Áp Suy Thận Mạn Nghiên Cứu

Tăng huyết áp (THA) và suy thận mạn (STM) là hai vấn đề sức khỏe toàn cầu, có mối liên hệ mật thiết và ảnh hưởng lẫn nhau. THA là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra STM và làm tăng tốc độ tiến triển của bệnh. Ngược lại, STM cũng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng THA do nhiều cơ chế phức tạp. Việc kiểm soát THA ở bệnh nhân STM là vô cùng quan trọng để giảm nguy cơ biến chứng tim mạch, bảo tồn chức năng thận và cải thiện chất lượng cuộc sống. Bài viết này tổng quan về mối liên hệ này, đồng thời hướng tới việc khảo sát thực tế kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp tại Bệnh viện Đa Khoa An Sinh.

1.1. Mối Liên Hệ Giữa Tăng Huyết Áp và Suy Thận Mạn

Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn, với tỷ lệ lên đến 85-95% ở giai đoạn 3-5. THA không kiểm soát làm tăng áp lực lên cầu thận, gây tổn thương và xơ hóa, đẩy nhanh quá trình suy giảm chức năng thận. Ngược lại, STM gây giữ muối và nước, kích hoạt hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), dẫn đến tăng huyết áp. Nghiên cứu cho thấy, việc kiểm soát tốt huyết áp làm chậm tiến triển STM và giảm nguy cơ tim mạch.

1.2. Tầm Quan Trọng của Kiểm Soát Huyết Áp ở Bệnh Nhân Suy Thận Mạn

Kiểm soát huyết áp hiệu quả ở bệnh nhân suy thận mạn giúp giảm nguy cơ các biến chứng tim mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim. Ngoài ra, việc kiểm soát huyết áp còn có vai trò quan trọng trong việc bảo tồn chức năng thận, làm chậm quá trình tiến triển đến giai đoạn cuối của STM. Điều này đặc biệt quan trọng vì STM giai đoạn cuối đòi hỏi các biện pháp điều trị thay thế thận như lọc máu hoặc ghép thận, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống và chi phí điều trị.

II. Thách Thức Điều Trị Tăng Huyết Áp Ở Suy Thận Mạn

Việc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn phức tạp hơn so với bệnh nhân THA thông thường. Các thuốc hạ áp có thể ảnh hưởng đến chức năng thận và cần được điều chỉnh liều phù hợp. Tương tác thuốc cũng là một vấn đề cần quan tâm, đặc biệt khi bệnh nhân STM thường phải dùng nhiều loại thuốc khác nhau. Hơn nữa, việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân STM có thể bị ảnh hưởng bởi số lượng thuốc lớn, tác dụng phụ và gánh nặng chi phí. Do đó, việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, an toàn và hiệu quả là một thách thức lớn.

2.1. Lựa Chọn Thuốc Hạ Huyết Áp Phù Hợp Với Chức Năng Thận

Một số nhóm thuốc hạ huyết áp có thể ảnh hưởng đến chức năng thận. Ví dụ, thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARBs) có thể gây giảm độ lọc cầu thận (GFR), đặc biệt ở bệnh nhân STM có hẹp động mạch thận. Lợi tiểu thiazide có thể gây mất nước và điện giải, làm giảm GFR. Do đó, cần thận trọng khi sử dụng các thuốc này và theo dõi sát chức năng thận.

2.2. Quản Lý Tương Tác Thuốc Ở Bệnh Nhân Suy Thận Mạn

Bệnh nhân suy thận mạn thường phải sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau để điều trị các bệnh đồng mắc như đái tháo đường, bệnh tim mạch, thiếu máu. Điều này làm tăng nguy cơ tương tác thuốc, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và gây ra các tác dụng phụ không mong muốn. Ví dụ, thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) có thể làm giảm tác dụng của thuốc hạ áp và gây tổn thương thận.

2.3. Tuân Thủ Điều Trị và Tác Động Đến Hiệu Quả

Tuân thủ điều trị là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn. Việc phải dùng nhiều loại thuốc, tác dụng phụ và gánh nặng chi phí có thể làm giảm tuân thủ điều trị. Do đó, cần giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tuân thủ, đơn giản hóa phác đồ điều trị và hỗ trợ tài chính cho bệnh nhân.

III. Phương Pháp Khảo Sát Kê Đơn Thuốc Tại Bệnh Viện An Sinh

Để đánh giá thực trạng kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh, một nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện. Nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán THA kèm STM giai đoạn IV đã được điều trị tại khoa Nội thận - Lọc máu từ tháng 06/2019 đến 05/2020. Dữ liệu được phân tích để xác định tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc hạ áp, phác đồ điều trị, và hiệu quả kiểm soát huyết áp.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu và Đối Tượng Tham Gia

Nghiên cứu này là một nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp có kèm theo suy thận mạn giai đoạn IV, đã được điều trị tại khoa Nội thận - Lọc máu của Bệnh viện An Sinh. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bao gồm: chẩn đoán THA, STM giai đoạn IV, và có hồ sơ bệnh án đầy đủ.

3.2. Thu Thập Dữ Liệu Từ Hồ Sơ Bệnh Án

Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, bao gồm thông tin về nhân khẩu học (tuổi, giới tính), tiền sử bệnh tật (THA, STM, các bệnh đồng mắc), các yếu tố nguy cơ tim mạch (rối loạn lipid máu, đái tháo đường), các thuốc hạ áp được sử dụng, liều dùng, phác đồ điều trị, và các chỉ số cận lâm sàng (huyết áp, GFR, creatinin máu).

3.3. Phân Tích Dữ Liệu Bằng Phần Mềm Thống Kê

Dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 22. Các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. Các biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. So sánh sự khác biệt giữa các nhóm được thực hiện bằng các test thống kê phù hợp (ví dụ, t-test, chi-square test).

IV. Kết Quả Khảo Sát Kê Đơn Điều Trị Tăng Huyết Áp Tại An Sinh

Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 52 tuổi, tỷ lệ nam giới nhiều hơn nữ giới. Phần lớn bệnh nhân đã được điều trị THA trước đó và huyết áp được kiểm soát. Tuy nhiên, vẫn còn một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có huyết áp chưa được kiểm soát tốt. Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và thuốc ức chế kênh canxi (CCB) là hai nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất. Phác đồ phối hợp thuốc được sử dụng rộng rãi, trong đó phối hợp ACEI và lợi tiểu là phổ biến nhất.

4.1. Đặc Điểm Dân Số Học và Tiền Sử Bệnh Tật

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu khảo sát là 52 ± 15,35 năm. Tỷ lệ nam giới nhiều hơn nữ giới (5%). Thời gian phát hiện THA trung bình là 3,5 năm. Phần lớn bệnh nhân có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên, trong đó rối loạn lipid máu và tuổi cao là các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất.

4.2. Tình Hình Sử Dụng Các Nhóm Thuốc Hạ Áp

Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và thuốc ức chế kênh canxi (CCB) là hai nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong mẫu khảo sát. Nhóm ức chế adrenergic và nhóm lợi tiểu được dùng ít hơn. Nhóm chẹn thụ thể của angiotensin (ARBs) được dùng ít nhất.

4.3. Phác Đồ Phối Hợp Thuốc và Tỷ Lệ Thay Đổi Phác Đồ

Phác đồ phối hợp thuốc được sử dụng rộng rãi, với 75,82% bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp. Trong đó, phác đồ phối hợp 2 thuốc và 3 thuốc được sử dụng nhiều nhất. Cặp phối hợp thường gặp trong phác đồ phối hợp 2 thuốc là ức chế men chuyển và lợi tiểu, sau đó là ức chế men chuyển và ức chế calci. 44,44% bệnh nhân phải thay đổi phác đồ 1 lần và 27,45% phải thay 2 lần.

V. Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị Tăng Huyết Áp Sau 6 Tháng

Sau 6 tháng theo dõi, tỷ lệ bệnh nhân có huyết áp đạt mục tiêu (<140/90 mmHg) là 53,49%. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu nghiêm ngặt hơn (<130/80 mmHg) chỉ đạt 41,83%. Tỷ lệ bệnh nhân mắc mới các biến cố tim mạch là 3,27%. Kết quả này cho thấy cần có những biện pháp can thiệp để cải thiện hiệu quả kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn.

5.1. Tỷ Lệ Bệnh Nhân Đạt Huyết Áp Mục Tiêu

Sau 6 tháng theo dõi, huyết áp bình thường/bình thường cao (<140/90 mmHg) đạt được ở 53,49% bệnh nhân. Tuy nhiên, huyết áp mục tiêu nghiêm ngặt hơn (<130/80 mmHg) chỉ đạt được ở 41,83% bệnh nhân. Điều này cho thấy vẫn còn một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có huyết áp chưa được kiểm soát tốt.

5.2. Tỷ Lệ Mắc Mới Các Biến Cố Tim Mạch

Tỷ lệ bệnh nhân mắc mới các biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ) sau 6 tháng theo dõi là 3,27%. Con số này cho thấy tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp để giảm nguy cơ các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn.

VI. Kết Luận và Khuyến Nghị Về Kê Đơn Thuốc Hợp Lý

Nghiên cứu đã cung cấp một bức tranh về thực trạng kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh. Kết quả cho thấy cần có những biện pháp can thiệp để cải thiện hiệu quả kiểm soát huyết áp, bao gồm việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, theo dõi sát chức năng thận và tăng cường giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị. Các bác sĩ cần cân nhắc kỹ lưỡng lợi ích và nguy cơ của từng loại thuốc hạ áp và điều chỉnh liều phù hợp với chức năng thận của bệnh nhân.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu và Hạn Chế

Nghiên cứu đã mô tả thực trạng kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn tại Bệnh viện An Sinh. Tuy nhiên, nghiên cứu có một số hạn chế, bao gồm thiết kế cắt ngang, cỡ mẫu nhỏ và chỉ thực hiện tại một bệnh viện. Do đó, kết quả nghiên cứu cần được xác nhận bằng các nghiên cứu lớn hơn và đa trung tâm.

6.2. Khuyến Nghị Để Cải Thiện Thực Hành Kê Đơn

Để cải thiện thực hành kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn, cần có các biện pháp sau: (1) Cập nhật phác đồ điều trị dựa trên các hướng dẫn hiện hành; (2) Đào tạo và nâng cao kiến thức cho bác sĩ về dược lý và tương tác thuốc; (3) Theo dõi sát chức năng thận và điều chỉnh liều thuốc phù hợp; (4) Tăng cường giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tăng huyết áp (THA) là một trong những bệnh lý phổ biến và nguy hiểm trên toàn cầu, ảnh hưởng đến hơn 1 tỷ người và gây ra khoảng 7,1 triệu ca tử vong mỗi năm. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc THA đã tăng lên đáng kể trong những thập kỷ gần đây, đặc biệt ở nhóm người cao tuổi và những người mắc bệnh thận mạn tính. Suy thận mạn tính giai đoạn IV là giai đoạn tiến triển nặng, thường đi kèm với biến chứng THA khó kiểm soát, làm tăng nguy cơ tử vong và biến chứng tim mạch. Việc lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp, an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV là một thách thức lớn đối với ngành y tế.

Luận văn này nhằm khảo sát tình hình kê đơn thuốc điều trị THA ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh, TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 6/2019 đến tháng 5/2020. Mục tiêu nghiên cứu là mô tả đặc điểm bệnh nhân, khảo sát thực trạng sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý, an toàn trong kê đơn điều trị. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc góp phần nâng cao chất lượng điều trị, giảm thiểu biến chứng và cải thiện hiệu quả kiểm soát huyết áp ở nhóm bệnh nhân này. Kết quả nghiên cứu dự kiến sẽ hỗ trợ các bác sĩ trong việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, đồng thời cung cấp dữ liệu tham khảo cho các cơ sở y tế khác trong công tác quản lý bệnh nhân suy thận mạn có THA.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Lý thuyết sinh lý bệnh học suy thận mạn tính: Suy thận mạn tính là quá trình giảm dần chức năng thận không hồi phục, dẫn đến rối loạn điều hòa nội môi, tăng ure máu, rối loạn điện giải và tăng huyết áp. Mức lọc cầu thận giảm dưới 5 ml/phút/1,73 m² được xem là giai đoạn IV, giai đoạn nặng của bệnh.

• Mô hình bệnh sinh tăng huyết áp do suy thận mạn: Tăng huyết áp trong suy thận mạn chủ yếu do tăng hoạt động hệ renin-angiotensin-aldosteron (RAAS), giảm hoạt động hệ giãn mạch Kinin-Kallicrein, tăng sức cản mạch máu và giữ nước muối. Các thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors) và thuốc ức chế kênh calci là nhóm thuốc chính tác động vào các cơ chế này.

• Khái niệm chính:

  • Tăng huyết áp: Huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg.
  • Suy thận mạn giai đoạn IV: Mức lọc cầu thận < 15 ml/phút/1,73 m².
  • Phác đồ phối hợp thuốc: Sử dụng đồng thời hai hoặc nhiều nhóm thuốc hạ áp để đạt hiệu quả kiểm soát huyết áp.
  • Huyết áp mục tiêu: Dưới 140/90 mmHg hoặc dưới 130/80 mmHg tùy theo tình trạng bệnh nhân.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, hồi cứu, không can thiệp trên 153 bệnh án của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV kèm THA điều trị tại khoa Nội thận - Lọc máu, Bệnh viện Đa khoa An Sinh, TP. Hồ Chí Minh từ 01/06/2019 đến 31/05/2020. Hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện.

• Nguồn dữ liệu: Hồ sơ bệnh án, dữ liệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm và kê đơn thuốc của bệnh nhân.

• Phương pháp chọn mẫu: Lựa chọn thuận tiện các bệnh án đủ tiêu chuẩn theo tiêu chí lựa chọn và loại trừ.

• Phương pháp phân tích: Sử dụng phần mềm SPSS 22 để xử lý và phân tích số liệu. Các biến số được mô tả bằng tần số, tỷ lệ, trung bình và độ lệch chuẩn. So sánh tỷ lệ sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị được thực hiện bằng các phương pháp thống kê thích hợp.

• Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu trong 12 tháng, từ tháng 6/2019 đến tháng 5/2020, phân tích và báo cáo kết quả trong năm 2020.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 52 ± 15,35 tuổi, tỷ lệ nam chiếm 52,5%, cao hơn nữ 5%. Thời gian phát hiện THA trung bình là 3,5 năm. Có 62,74% bệnh nhân có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên, phổ biến nhất là rối loạn lipid máu và tuổi cao.

2. Phân độ THA và tổn thương cơ quan đích: Trong nhóm bệnh nhân chưa điều trị hoặc điều trị gián đoạn, tỷ lệ THA độ 1 là 8,5%, độ 2 là 11,11%, độ 3 là 5,88%. Tổn thương cơ quan đích thường gặp gồm tai biến mạch máu não và bệnh mạch vành.

3. Sử dụng thuốc điều trị: Thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors) và thuốc ức chế kênh calci là hai nhóm thuốc được kê phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ cao trong phác đồ điều trị. Nhóm ức chế adrenergic và lợi tiểu được sử dụng ít hơn, trong khi thuốc chẹn thụ thể angiotensin ít được dùng nhất. Có 44,44% bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị một lần, 27,45% thay đổi hai lần, chủ yếu chuyển từ phác đồ ít thuốc sang nhiều thuốc hơn.

4. Phác đồ phối hợp thuốc: 75,82% bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp thuốc, trong đó phối hợp 2 thuốc và 3 thuốc là phổ biến nhất. Cặp phối hợp thường gặp gồm ức chế men chuyển và lợi tiểu, hoặc ức chế men chuyển và ức chế calci. Phối hợp 3 thuốc phổ biến là ức chế men chuyển, ức chế calci và ức chế adrenergic.

5. Hiệu quả điều trị: Sau 6 tháng theo dõi, số bệnh nhân nhóm chưa điều trị hoặc điều trị gián đoạn có THA độ 2 và 3 giảm còn 11 người. Tỷ lệ đạt huyết áp bình thường hoặc bình thường cao (<140/90 mmHg) là 53,49%, trong khi đạt huyết áp mục tiêu nghiêm ngặt (<130/80 mmHg) chỉ đạt 41,83%. Tỷ lệ mắc mới biến chứng tim mạch sau 6 tháng là 3,27%.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy việc kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV còn nhiều khó khăn, đặc biệt trong việc đạt được huyết áp mục tiêu nghiêm ngặt. Việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế kênh calci phù hợp với các khuyến cáo quốc tế về điều trị THA trên bệnh nhân suy thận mạn, giúp giảm protein niệu và bảo vệ chức năng thận. Tỷ lệ phối hợp thuốc cao phản ánh nhu cầu điều trị đa dạng và phức tạp của nhóm bệnh nhân này.

So sánh với các nghiên cứu khác, tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu trong nghiên cứu này tương đồng hoặc cao hơn một số báo cáo trong nước và quốc tế, tuy nhiên vẫn còn khoảng 46% bệnh nhân chưa đạt mục tiêu, cho thấy cần có các biện pháp can thiệp hiệu quả hơn. Việc thay đổi phác đồ điều trị thường xuyên cũng phản ánh sự khó khăn trong kiểm soát huyết áp do các yếu tố như đa bệnh lý, tác dụng phụ thuốc và tuân thủ điều trị.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc, biểu đồ thay đổi huyết áp trước và sau điều trị, cũng như bảng so sánh tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu theo từng phác đồ điều trị. Những biểu đồ này giúp minh họa rõ nét hiệu quả và xu hướng điều trị trong mẫu nghiên cứu.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường đào tạo và cập nhật kiến thức cho cán bộ y tế về lựa chọn và phối hợp thuốc điều trị THA trên bệnh nhân suy thận mạn nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ. Thời gian thực hiện: trong 6 tháng; chủ thể: bệnh viện và các cơ sở đào tạo y tế.

2. Xây dựng và áp dụng phác đồ điều trị chuẩn hóa dựa trên hướng dẫn quốc tế và đặc điểm bệnh nhân tại địa phương, ưu tiên sử dụng thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế kênh calci phối hợp. Thời gian: 12 tháng; chủ thể: Ban Giám đốc bệnh viện, khoa Nội thận.

3. Tăng cường theo dõi, đánh giá và tư vấn bệnh nhân về tuân thủ điều trị, chế độ dinh dưỡng và lối sống lành mạnh nhằm cải thiện kiểm soát huyết áp và giảm biến chứng. Thời gian: liên tục; chủ thể: nhân viên y tế, điều dưỡng.

4. Phát triển hệ thống quản lý dữ liệu bệnh nhân điện tử để theo dõi tiến triển bệnh và hiệu quả điều trị, hỗ trợ quyết định lâm sàng kịp thời. Thời gian: 18 tháng; chủ thể: Ban lãnh đạo bệnh viện, phòng công nghệ thông tin.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ lâm sàng và chuyên khoa Nội thận: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tế về đặc điểm bệnh nhân và hiệu quả các phác đồ điều trị THA trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV, hỗ trợ trong việc lựa chọn thuốc và điều chỉnh phác đồ phù hợp.

2. Dược sĩ lâm sàng và quản lý thuốc: Thông tin về tình hình kê đơn thuốc, phối hợp thuốc và các vấn đề an toàn giúp dược sĩ tư vấn, giám sát sử dụng thuốc hợp lý, giảm thiểu tác dụng phụ và tương tác thuốc.

3. Nhà quản lý y tế và bệnh viện: Kết quả nghiên cứu giúp xây dựng chính sách, quy trình điều trị chuẩn hóa, nâng cao chất lượng chăm sóc và quản lý bệnh nhân suy thận mạn có THA.

4. Nghiên cứu sinh và học viên y dược: Luận văn là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu trong lĩnh vực dược lý lâm sàng và quản lý bệnh mạn tính.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV thường khó kiểm soát huyết áp?
   Do suy giảm chức năng thận làm tăng hoạt động hệ renin-angiotensin, giữ nước muối, tăng sức cản mạch máu và tổn thương cơ quan đích, khiến huyết áp khó ổn định và cần phối hợp nhiều thuốc.

2. Nhóm thuốc nào được ưu tiên sử dụng trong điều trị THA ở bệnh nhân suy thận mạn?
   Thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors) và thuốc ức chế kênh calci được ưu tiên do hiệu quả giảm protein niệu và bảo vệ chức năng thận, phù hợp với hướng dẫn điều trị quốc tế.

3. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trong nghiên cứu là bao nhiêu?
   Sau 6 tháng theo dõi, 53,49% bệnh nhân đạt huyết áp bình thường hoặc bình thường cao (<140/90 mmHg), trong khi chỉ 41,83% đạt huyết áp mục tiêu nghiêm ngặt (<130/80 mmHg).

4. Tại sao cần phối hợp nhiều nhóm thuốc trong điều trị THA cho bệnh nhân suy thận mạn?
   Do cơ chế bệnh phức tạp và mức độ nặng của bệnh, một nhóm thuốc đơn lẻ thường không đủ kiểm soát huyết áp, phối hợp thuốc giúp tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ.

5. Làm thế nào để giảm thiểu tác dụng phụ khi sử dụng thuốc hạ huyết áp?
   Cần theo dõi chặt chẽ các chỉ số sinh hóa, điều chỉnh liều phù hợp, tư vấn bệnh nhân tuân thủ điều trị và thay đổi lối sống, đồng thời lựa chọn thuốc phù hợp với từng bệnh nhân.

Kết luận

• Nghiên cứu đã mô tả đặc điểm lâm sàng và tình hình kê đơn thuốc điều trị THA ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh, với mẫu 153 bệnh nhân.
• Thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế kênh calci là nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất, phù hợp với hướng dẫn điều trị hiện hành.
• Tỷ lệ phối hợp thuốc cao (75,82%) phản ánh nhu cầu điều trị đa dạng và phức tạp của nhóm bệnh nhân này.
• Hiệu quả điều trị thể hiện qua tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 41,83% sau 6 tháng, còn nhiều bệnh nhân chưa kiểm soát tốt huyết áp.
• Đề xuất các giải pháp nâng cao chất lượng điều trị, tăng cường đào tạo, xây dựng phác đồ chuẩn và quản lý bệnh nhân hiệu quả hơn.

Next steps: Triển khai các khuyến nghị trong vòng 12 tháng, theo dõi hiệu quả và cập nhật phác đồ điều trị dựa trên kết quả thực tế.

Call-to-action: Các cơ sở y tế và cán bộ y tế cần áp dụng kết quả nghiên cứu để cải thiện công tác điều trị THA trên bệnh nhân suy thận mạn, góp phần giảm biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về Bệnh viện An Sinh 1. Giới thiệu chung về bệnh viện Bệnh viện An Sinh là một bệnh viện đa khoa theo tiêu chuẩn quốc tế. Diện tích khoảng 10.

Quy mô 150 giường bệnh. Với cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại. Khái quát về trung tâm lọc máu Trung tâm Lọc máu Bệnh viện An Sinh với qui mô 35 máy lọc máu (trong đó có 4 máy HDF online). Năm 2013 triển khai chạy HDF-online cho người bệnh có chỉ định.

Đầu năm 2019 Trung tâm Lọc máu triển khai thêm kỹ thuật lọc màng bụng liên tục 24 giờ bằng máy. Hiện tại Trung tâm đang lọc máu định kỳ cho hơn 300 bệnh nhân. Lọc máu cấp cứu cho bệnh nhân suy thận cấp, ngộ độc… từ các bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh phía Nam. Lọc máu cho bệnh nhân ngoại kiều, Việt kiều đến Việt Nam sinh sống, làm việc và du lịch.

Trang thiết bị - Máy lọc máu Nipro Surdial 55 plus màn hình tinh thể lỏng thế hệ mới nhất được sản xuất 2017-2018 của công ty NIPRO nhập từ Nhật Bản. - Máy HDF online của công ty Fresenius nhập từ Đức. - Hệ thống xử lí nước OSMONIC E4 theo tiêu chuẩn AAMI nhập từ Hoa Kỳ có thể cung cấp cho 70 máy lọc máu. - Tái sử dụng màng lọc bằng hệ thống máy rửa màng lọc RENATRON II của Hoa Kỳ 1.

Nhân sự Bao gồm 5 người: - TS. BS Nguyễn Đức Lộc (Trưởng khoa) - BSCKI. Vũ Đình Hùng, BSCKI. Đào Xuân Hiến, BSCKI.

4 - Điều dưỡng trưởng Phan Hiệp Thành Nhân. Tổng quan về suy thận mạn tính [54,58] 1. Định nghĩa Suy thận mạn tính là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thận, do viêm nhiễm mạn tính, xơ hoá tổ chức nhu mô thận làm giảm dần số lượng đơn vị chức năng thận (nephron), chức năng thận giảm tuần tiến không hồi phục. Thận mất dần khả năng điều chỉnh nội môi, mất khả năng bài tiết chất cặn bã sản sinh ra trong quá trình chuyển hoá, mất khả năng điều hoà kiềm toan, rối loạn nước điện giải, gây tổn thương ở nhiều cơ quan nội tạng.

Bệnh nhân sẽ tử vong do nhiễm toan, do tăng K+ máu, do suy tim, phù phổi, tăng huyết áp, tai biến mạch máu não. Số lượng đơn vị chức năng nguyên vẹn quyết định chức năng của thận. Mỗi đơn vị chức năng gồm hai bộ phận chủ yếu: Cầu thận và ống thận. Nếu một trong hai bộ phận bị tổn thương, đơn vị chức năng đó bị mất vai trò sinh lý.

Chức năng của thận liên quan mật thiết đến số lượng đơn vị chức năng nguyên vẹn. Số lượng đơn vị chức năng giảm bao nhiêu thì mức lọc cầu thận càng giảm bấy nhiêu. Khác với suy thận cấp tính, suy thận mạn tính các chức năng của thận: chức năng điều hoà chuyển hoá muối nước, điều hoà chuyển hoá kiềm toan và điện giải, điều hoà huyết áp, chức năng tạo máu, chức năng chuyển hoá canxi đều bị suy giảm, ngược lại trong suy thận cấp tính suy giảm chức năng điều hoà kiềm toan, rối loạn chức năng chuyển hoá muối nước chiếm ưu thế, nhiễm toan chuyển hoá cấp tính, tăng kali máu, tăng khoảng trống anion. Nguyên nhân của suy thận mạn tính 1.

Viêm cầu thận mạn tính - Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch. - Xơ hoá cầu thận ổ đoạn. - Viêm cầu thận màng. - Viêm cầu thận màng tăng sinh.

- Viêm cầu thận tăng sinh ngoài mao mạch. - Viêm cầu thận do Luput ban đỏ hệ thống. 5 - Viêm cầu thận do viêm các mạch máu nhỏ dạng nút. - Bệnh u hạt Wegener.

- Hội chứng Goodpasture. - Viêm cầu thận do nhiễm khuẩn. - Viêm cầu thận do thuốc. Suy thận mạn tính do viêm cầu thận thường gặp ở tuổi trẻ, suy thận giai đoạn mất bù và tử vong hầu hết xảy ra ở lứa tuổi trên dưới 30 tuổi.

Suy thận mạn tính do viêm cầu thận chiếm tỷ lệ 50-60% tổng số bệnh nhân suy thận. Viêm bể thận-thận mạn tính Chiếm tỷ lệ 25% suy thận giai đoạn cuối, suy thận giai đoạn cuối thường xuất hiện ở lứa tuổi trên dưới 50 tuổi. Viêm bể thận-thận hầu hết xảy ra sau sỏi hệ thống tiết niệu, mầm bệnh chủ yếu là E. Các bệnh mạch máu thận - Hẹp động mạch thận.

- Huyết khối động mạch thận. - Huyết khối tĩnh mạch thận. - Xơ hoá tiểu động mạch thận-thận. - Tăng HA kịch phát.

- Tổn thương mạch máu thận do xơ cứng bì toàn thể. Các bệnh chuyển hoá Bệnh gout, đái đường, oxalat niệu, canxi niệu. Các bệnh thận nhiễm độc - Dị ứng với các hoá chất. - Nhiễm độc kim loại nặng, nhiễm độc thuốc.

Tắc hệ thống dẫn niệu - Phì đại tiền liệt tuyến. - Rối loạn thần kinh bàng quang. - U bàng quang làm tắc lỗ niệu đạo bàng quang. - U sau phúc mạc chèn ép vào niệu quản.

Lao thận Lao thận gây xơ teo cả hai thận hoặc xơ hoá chít hẹp niệu quản. Lao thận thường kết hợp với lao tiết niệu sinh dục: đái dắt đái buốt, đái máu đại thể, viêm mào tinh hoàn. Các protein niệu bất thường - Bệnh chuỗi nhẹ LCDD (light chain deposition disease). - Bệnh chuỗi nặng HCĐ (heavy chain deposition disease).

- Amyloidosis tiên phát hoặc thứ phát. Các bệnh thận bẩm sinh Thận đa nang, hội chứng Alport, nhiễm axit ống thận mạn tính. Sinh lý bệnh học của suy thận mạn tính [58] Hai thận có 2,4 triệu đơn vị chức năng gọi là nephron, được cấu tạo bởi hai bộ phận quan trọng: Cầu thận và ống thận, hai bộ phận này liên quan mật thiết với nhau, chỉ cần một trong hai bộ phận bị tổn thương, đơn vị chức năng sẽ mất khả năng hoạt động. Trong điều kiện bình thường 2,4 triệu đơn vị chức năng luân phiên nhau hoạt động, bảo đảm sự ổn định của nội môi.

Mức lọc cầu thận giảm song song với giảm số lượng nephron. Trong suy thận mạn tính, số lượng đơn vị chức năng nguyên vẹn giảm dần, khi số lượng đơn vị chức năng chỉ còn 1/10, thận mất hoàn toàn khả năng bài tiết các chất cặn bã sản sinh ra trong quá trình chuyển hoá của tế bào, chủ yếu là sản phẩm chuyển hoá của protein, bởi vì sản phẩm chuyển hoá của glucid và lipid là nước và CO2 được đào thải qua hô hấp, qua da. Ngược lại các sản phẩm chuyển hoá của protein là những chất hữu cơ hoà tan trong nước và được đào thải qua thận. Sự ứ trệ các sản phẩm của chuyển hoá protein dẫn đến rối loạn nội môi.

Những sản phẩm chuyển hoá của protein là: - Ure: Chiếm 80% các sản phẩm chuyển hoá protein. - Hợp chất của guanidine: Guanidine, methylguanidine, creatinin. - Urate và hipurate. 7 - Sản phẩm chuyển hoá cuối cùng của acid nhân: Acid uric.

- Sản phẩm chuyển hoá cuối cùng aliphatic amine. - Sản phẩm chuyển hoá cuối cùng của acid aminaromati: Tryptophan, tyrosnin, phenylalanin. - Một số chất nitrogene khác: Polyamin, myoinositol, phenol và indol. Trong số các sản phẩm của chuyển hoá protein, ure chiếm 80% có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh học của suy thận mạn tính.

Bệnh cảnh lâm sàng của suy thận mạn tính liên quan mật thiết với nồng độ của ure máu. Quá trình chuyển hoá protein và các acid amine bao gồm quá trình chuyển amin và khử amin, quá trình này sản sinh ra NH3 ở tổ chức. NH3 là chất độc đối với cơ thể. Vì vậy NH3 sẽ được kết hợp với glutamat và trở thành glutamin dưới tác dụng của men glutamat synthetase.

Glutamin là một chất không độc được vận chuyển đến tế bào ống thận và tế bào gan. Ở gan, NH3 được tách khỏi glutamin dưới tác dụng của men glutaminase. NH3 sẽ kết hợp với CO2 và phosphat tạo thành carbamylphosphate và được chuyển vào vòng ornitine tạo ra sản cuối cùng là ure. Ở trong tế bào ống thận NH3 được khử từ glutamin sẽ thẩm lậu qua màng tế bào vào ống thận kết hợp với Ion H+ tạo ra NH4+.

NH+4 được thải qua nước tiểu dưới dạng amoni clorua và (NH4)2SO4. Sơ đồ như sau: Khi suy thận ure máu sẽ tăng cao do những nguyên nhân sau: - Do số lượng đơn vị chức năng thận ngày một giảm dần. Số lượng đơn vị chức năng (nephron) nguyên vẹn còn lại không đảm đang nổi chức năng đào thải ure nói riêng và các chất độc khác nói chung. - Quá trình khử NH3 tại ống thận giảm xuống.

Vì vậy quá trình khử NH3 chủ yếu xảy ra ở gan làm tăng tổng hợp ure tăng, giảm quá trình đào thải ure ở thận dẫn đến tăng ure máu. - Trong suy thận mạn chuyển hoá phân giải protein tăng do tác dụng toan hoá, sản sinh nhiều NH3 ở tổ chức, đòi hỏi gan tăng cường tổng hợp ure nhằm giải quyết tình trạng dư thừa NH3 ở tổ chức. Các tế bào trong cơ thể hoạt động trong môi trường nhất định với độ pH trong khoảng 7,34 - 7,45 với áp lực thẩm thấu 290-320 mosm/kg H 2O. Tăng ure máu đã gây ra tình 8 trạng rối loạn nội môi dẫn đến giảm khả năng hoạt động của tế bào ở trong toàn bộ các cơ quan của cơ thể.

Chính vì vậy, tăng ure máu trong suy thận mạn tính đã gây tổn thương nhiều cơ quan. Sự phục hồi chức năng của các cơ quan khi và chỉ khi giảm ure máu bằng chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc hoặc bằng ghép thận. Rối loạn do suy thận mạn tính - Tăng ure máu: + Rối loạn điều hòa thân nhiệt + Rối loạn chuyển hoá glucid + Rối loạn chuyển hoá lipid + Rối loạn chuyển hoá protein - Rối loạn kiềm toan - Rối loạn điện giải - Tăng huyết áp - Thiếu máu 1. Triệu chứng của bệnh suy thận mạn tính * Triệu chứng của suy thận mạn tính Bảng 1.

Triệu chứng của bệnh suy thận mạn tính CÁC TRIỆU CHỨNG CHỦ YẾU CỦA SUY THẬN MẠN 1. Tiêu hoá: - Tăng HA. - Buồn nôn và nôn. - Suy tim do : - Viêm niêm mạc dạ dày- ruột, loét dạy + Tăng HA.

+ Bệnh lý cơ tim do tăng ure máu. - Chảy máu đường tiêu hoá. - Phù phổi cấp tính. 9 CÁC TRIỆU CHỨNG CHỦ YẾU CỦA SUY THẬN MẠN - Viêm màng ngoài tim, tràn dịch, - Viêm niêm mạc miệng, tuyến nước tràn máu màng ngoài tim.

bọt, loét mép, môi se rớm máu - Ngừng tim do tăng kali. - Viêm phúc mạc. Phổi: - Cổ chướng không rõ căn nguyên - Viêm phổi do tăng ure máu. Thần kinh cơ: - Viêm màng phổi.

- Teo cơ, da khô, nhiễm canxi. - Tràn máu màng phổi. - Viêm đa dây thần kinh. - Phù phổi cấp - Trạng thái u ám, giảm trí tuệ.

Huyết học: - Co giật, chuột rút do giảm canxi.