Tổng quan luận án

Luận án Tiến sĩ Y học với đề tài "Đánh giá sự tuân thủ điều trị tăng huyết áp trong ngăn ngừa đột quỵ thiếu máu não tái phát tại tỉnh Sóc Trăng" do nghiên cứu sinh Lý Ngọc Tú thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Vũ Anh Nhị, chuyên ngành Thần kinh (mã số: 60.47 / chuyên ngành Y học), bảo vệ tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2020.

+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                                  TỔNG QUAN LUẬN ÁN                                    |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+
| Tên đề tài           | Đánh giá sự tuân thủ điều trị tăng huyết áp trong ngăn ngừa     |
|                      | đột quỵ thiếu máu não tái phát tại tỉnh Sóc Trăng              |
| Tác giả              | NCS Lý Ngọc Tú                                                 |
| Người hướng dẫn      | PGS. Vũ Anh Nhị                                                |
| Cơ sở đào tạo        | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh                           |
| Năm hoàn thành       | 2020                                                           |
| Chuyên ngành         | Thần kinh                                                      |
+----------------------+----------------------------------------------------------------+

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Đột quỵ não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế trên phạm vi toàn cầu, tạo ra gánh nặng y tế và kinh tế - xã hội lớn, đặc biệt tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Theo các bằng chứng từ tổng quan hệ thống và phân tích gộp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, việc điều trị bằng thuốc hạ huyết áp giúp giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ tái phát (RR = 0,73; KTC 95%: 0,62 - 0,87; p < 0,001), giảm nguy cơ tàn phế hoặc tử vong do đột quỵ (RR = 0,71; KTC 95%: 0,59 - 0,85; p < 0,001) và giảm tử vong do nguyên nhân tim mạch (RR = 0,85; KTC 95%: 0,75 - 0,96; p < 0,01).

Tuy nhiên, sự không tuân thủ sử dụng thuốc hạ huyết áp vẫn diễn ra phổ biến (chiếm từ 33% đến 69%), dẫn đến nhiều kết cục lâm sàng xấu như làm gia tăng tỉ lệ tái phát, tăng nguy cơ tử vong và gia tăng chi phí y tế. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung khảo sát tính tuân thủ điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp nói chung hoặc nghiên cứu biến cố tái phát đột quỵ đơn thuần, chưa có công trình tiền cứu theo dõi dọc nào đánh giá chuyên sâu về mối liên quan giữa mức độ tuân thủ điều trị tăng huyết áp và tỉ suất tái phát đột quỵ thiếu máu não.

Sóc Trăng là một tỉnh thuộc khu vực đồng bằng sông Cửu Long với đặc thù đa dân tộc (gồm người Kinh, Khmer, Hoa cùng sinh sống), điều kiện kinh tế còn nhiều khó khăn, trình độ dân trí ở các vùng nông thôn chưa cao. Thực tế lâm sàng tại địa phương cho thấy người bệnh sau khi xuất viện thường chỉ chú trọng phục hồi chức năng vận động mà xem nhẹ việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch - mạch máu não, đặc biệt là việc duy trì thuốc hạ huyết áp kéo dài. Vì vậy, việc thực hiện nghiên cứu này là hết sức cần thiết nhằm cung cấp bằng chứng thực tiễn phục vụ công tác dự phòng thứ phát đột quỵ tại địa phương.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định mục tiêu tổng quát và hai mục tiêu cụ thể như sau:

  • Mục tiêu tổng quát: Đánh giá sự tuân thủ điều trị tăng huyết áp trong ngăn ngừa đột quỵ thiếu máu não tái phát tại tỉnh Sóc Trăng.
  • Mục tiêu cụ thể 1: Xác định tỉ lệ tuân thủ thuốc hạ huyết áp ở những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có tăng huyết áp và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ.
  • Mục tiêu cụ thể 2: Xác định tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có tăng huyết áp theo thời gian (tại các mốc 3 tháng, 6 tháng, 1 năm) và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tái phát.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp (trong vòng 24 đến 48 giờ đầu) có kèm tăng huyết áp, nhập viện và điều trị nội trú tại Khoa Nội 2 Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sóc Trăng.
  • Phạm vi không gian: Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sóc Trăng và quá trình theo dõi tại cộng đồng (thăm khám trực tiếp tại nhà bệnh nhân trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng).
  • Phạm vi thời gian: Thu nhận bệnh nhân từ tháng 09/2015 đến tháng 07/2016; thời gian theo dõi dọc kéo dài đến tháng 07/2017 (hoàn tất theo dõi 1 năm cho bệnh nhân cuối cùng).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các y văn trong nước và quốc tế liên quan đến hành vi tuân thủ điều trị tăng huyết áp, cơ chế bệnh sinh của tổn thương mạch máu não và các yếu tố nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não.

Các công trình nghiên cứu trong nước

Tác giả đã điểm lại một số nghiên cứu tiêu biểu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp và nguy cơ tái phát đột quỵ tại Việt Nam:

  1. Vũ Xuân Phú và Nguyễn Minh Phương (2011): Nghiên cứu cắt ngang trên 250 đối tượng tại 4 phường thuộc thành phố Hà Nội; ghi nhận tỉ lệ tuân thủ điều trị tăng huyết áp chỉ đạt 44,8%; có 32,8% người bệnh không uống thuốc; 54,4% không tái khám định kỳ. Lý do không uống thuốc gồm: bận công việc (10,8%), nghĩ không quan trọng (6,4%), thấy huyết áp bình thường nên ngưng (6,4%), tác dụng phụ (6,0%) và không có người nhắc nhở (4,0%).
  2. Bùi Thị Mai Tranh và cộng sự (2012): Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 783 bệnh nhân tăng huyết áp từ 60 tuổi trở lên điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quận 7; kết quả cho thấy tỉ lệ tuân thủ là 25% và không tuân thủ chiếm 75%. Nguyên nhân không tuân thủ gồm: không đủ điều kiện kinh tế (43%), quên uống thuốc (36%), không biết phải uống liên tục (34%), sợ uống nhiều thuốc (31%), nghĩ đã khỏi bệnh (23%).
  3. Nguyễn Thị Mỹ Hạnh và cộng sự (2013): Khảo sát mô tả cắt ngang trên 350 bệnh nhân tăng huyết áp; ghi nhận tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc đạt 69,4%, tỉ lệ kiểm soát huyết áp đạt 46%. Tuân thủ dùng thuốc có liên quan đến tuổi, thời gian điều trị và bệnh đái tháo đường kết hợp (p < 0,05).
  4. Đinh Hữu Hùng, Vũ Anh Nhị, Đỗ Văn Dũng (2014): Nghiên cứu đoàn hệ quan sát tiền cứu trên 405 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp trong giai đoạn 2010 - 2012; ghi nhận tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại các thời điểm 30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm lần lượt là 6,0%, 11,9%, 16,1% và 23,3%. Các yếu tố làm tăng nguy cơ tái phát gồm hẹp động mạch cảnh ≥ 70%, rung nhĩ, phân nhóm nguyên nhân lấp mạch từ tim, học vấn thấp, HDL-C thấp và tiền sử đột quỵ/TIA; các yếu tố bảo vệ gồm liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu và statin.

Các công trình nghiên cứu ngoài nước

Tác giả tổng hợp các nghiên cứu đoàn hệ lớn và nghiên cứu sổ bộ quốc tế:

  • Glader E. và cộng sự (2010): Nghiên cứu tiền cứu trên 21.007 bệnh nhân sau đột quỵ não tại Thụy Điển; tỉ lệ kiên trì dùng thuốc kê toa lúc xuất viện giảm dần sau 2 năm: thuốc hạ huyết áp đạt 74,2%, statin đạt 56,1%, thuốc chống huyết khối đạt 63,7% và warfarin đạt 45,0%.
  • Perreault S. và cộng sự (2012): Nghiên cứu trên 14.227 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ từ 65 tuổi trở lên tại Quebec, Canada; tuân thủ tốt điều trị hạ áp giúp giảm nguy cơ gặp các biến cố mạch máu không tử vong so với nhóm tuân thủ kém (RR = 0,77; KTC 95%: 0,70 - 0,86).
  • Xu J. và cộng sự (2013) [CNSR]: Phân tích 8.409 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não có tăng huyết áp từ Sổ bộ Đột quỵ Quốc gia Trung Quốc; tỉ lệ kiên trì cao với thuốc hạ áp (≥ 75%) đạt 31,6%, kiên trì thấp (< 75%) chiếm 68,4%. Kiên trì dùng thuốc cao giúp giảm tái phát đột quỵ (OR = 0,78; KTC 95%: 0,68 - 0,89), giảm biến cố mạch máu kết hợp (OR = 0,71; KTC 95%: 0,63 - 0,81) và giảm tử vong (OR = 0,44; KTC 95%: 0,36 - 0,53) tại thời điểm 12 tháng.
  • Ji R. và cộng sự (2013) [CNSR]: Khảo sát 9.998 bệnh nhân đột quỵ/TIA; tại thời điểm 3 tháng có 63,6% duy trì toàn bộ thuốc phòng ngừa thứ phát; sự kiên trì này liên quan đến giảm nguy cơ tái phát đột quỵ (OR = 0,78; KTC 95%: 0,67 - 0,91; p = 0,002) và cải thiện cục diện chức năng mRS ≤ 2 (OR = 1,17; KTC 95%: 1,04 - 1,32; p = 0,009).
  • Xu J. và cộng sự (2013) [CNSR]: Nghiên cứu trên 7.880 bệnh nhân; có 56,6% (4.458 bệnh nhân) dùng thuốc hạ áp lúc xuất viện; nhóm thuốc chẹn kênh calci (CCB) được sử dụng phổ biến nhất và có tỉ lệ kiên trì điều trị cao nhất sau 1 năm.
  • Yassine M. và cộng sự (2016): Nghiên cứu cắt ngang trên 210 bệnh nhân tăng huyết áp tại Beirut (Lebanon) sử dụng thang điểm MMAS-8; điểm trung bình đạt 6,59 ± 2,0; tỉ lệ tuân thủ tốt đạt 50,5%, trung bình 27,1% và thấp 22,4%. Lý do không tuân thủ gồm: quên (p < 0,01), phác đồ phức tạp (p = 0,001), tác dụng phụ (p = 0,006).
  • Pan J. và cộng sự (2017): Nghiên cứu cắt ngang trên 440 bệnh nhân đột quỵ có tăng huyết áp tại Trung Quốc; tỉ lệ tuân thủ thuốc hạ áp đạt 35,23%.
  • Hidayah K. và cộng sự (2017): Khảo sát 165 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não lần đầu tại Indonesia bằng thang điểm MMAS-8; ghi nhận 29% tuân thủ thấp, 26% tuân thủ trung bình và 45% tuân thủ cao. Lý do không tuân thủ hàng đầu là cảm thấy sức khỏe tốt hơn (34,1%) và quên uống thuốc (18,7%).

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết

Qua tổng quan tài liệu, tác giả nhận thấy các nghiên cứu trong nước trước đó mới dừng lại ở việc mô tả tỉ lệ tuân thủ ở bệnh nhân tăng huyết áp đơn thuần bằng phương pháp cắt ngang. Chưa có công trình nào đánh giá sự tuân thủ điều trị tăng huyết áp bằng thang đo chuẩn hóa (MMAS-8) kết hợp theo dõi dọc tiền cứu nhằm phân tích tác động trực tiếp của mức độ tuân thủ lên tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy và xác định các yếu tố nguy cơ độc lập tại một tỉnh đồng bằng sông Cửu Long có cơ cấu dân số đa dân tộc như Sóc Trăng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và các khái niệm sử dụng

+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                                    KHUNG KHÁI NIỆM & TIÊU CHUẨN                                     |
+--------------------------+-------------------------------------------------------------------------+
| Khái niệm tuân thủ       | Định nghĩa theo WHO (2003): Bắt đầu điều trị, thực hiện đúng chế độ     |
|                          | kê toa và duy trì điều trị kéo dài. Phân loại: nguyên phát & thứ phát.   |
+--------------------------+-------------------------------------------------------------------------+
| Phân loại lý do không    | 5 nhóm yếu tố theo WHO: (1) Kinh tế - xã hội, (2) Liên quan điều trị,   |
| tuân thủ                 | (3) Liên quan bệnh nhân, (4) Hệ thống y tế, (5) Liên quan đột quỵ.      |
+--------------------------+-------------------------------------------------------------------------+
| Đo lường tuân thủ        | Thang điểm Morisky 8 mục (MMAS-8): 8 điểm = Tuân thủ cao; 6-7 điểm =     |
|                          | Tuân thủ trung bình; < 6 điểm = Tuân thủ thấp (không tuân thủ).          |
+--------------------------+-------------------------------------------------------------------------+
| Định nghĩa tăng huyết áp | HATT >= 140 mmHg và/hoặc HATTr >= 90 mmHg (theo ESC/ESH).                |
| Huyết áp mục tiêu        | Huyết áp <= 140/80 mmHg.                                                |
+--------------------------+-------------------------------------------------------------------------+
| Đột quỵ thiếu máu não    | Chẩn đoán theo tiêu chuẩn lâm sàng WHO kết hợp chụp CT Scanner sọ não.  |
| Đột quỵ tái phát         | Triệu chứng khu trú mới sau 24h hoặc nặng lên đột ngột sau ngày thứ 21. |
+--------------------------+-------------------------------------------------------------------------+

1. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp (theo ESC/ESH)

Huyết áp được phân loại dựa trên huyết áp tâm thu (HATT) và huyết áp tâm trương (HATTr):

Phân loại huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
Huyết áp tối ưu < 120 < 80
Huyết áp bình thường < 130 < 85
Huyết áp bình thường cao 130 - 139 85 - 89
Tăng huyết áp độ 1 (nhẹ) 140 - 159 90 - 99
Tăng huyết áp độ 2 (trung bình) 160 - 179 100 - 109
Tăng huyết áp độ 3 (cao) ≥ 180 ≥ 110
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90

Ghi chú: Tiền tăng huyết áp là sự kết hợp giữa huyết áp bình thường và bình thường cao (HATT 120 - 139 mmHg và HATTr 80 - 89 mmHg).

2. Thang điểm đánh giá sự tuân thủ điều trị Morisky 8 mục (MMAS-8)

Thang điểm MMAS-8 (Morisky et al., 2008) gồm 8 câu hỏi hành vi: 7 câu đầu trả lời dạng nhị giá (Có = 0, Không = 1; riêng câu hỏi biểu thị hành vi tích cực được tính ngược lại) và câu thứ 8 sử dụng thang đo Likert 5 mức độ (từ "Chưa bao giờ/Hiếm" đến "Suốt thời gian").

Tổng điểm MMAS-8 Mức độ tuân thủ Đánh giá phân nhóm trong nghiên cứu
8 điểm Tuân thủ cao Nhóm có tuân thủ dùng thuốc
6 – 7 điểm Tuân thủ trung bình Nhóm có tuân thủ dùng thuốc
< 6 điểm Tuân thủ thấp Nhóm không tuân thủ dùng thuốc

Đặc tính giá trị: Tại điểm cắt bằng 6, độ nhạy xác định tuân thủ thấp so với tuân thủ cao ước tính đạt 93% và độ đặc hiệu đạt 53%. Bệnh nhân được xem là có tuân thủ khi đạt mức tuân thủ tại tất cả các thời điểm theo dõi (3 tháng, 6 tháng và 12 tháng).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát, đoàn hệ tiến cứu theo dõi dọc theo thời gian.
  • Tiêu chuẩn chọn vào:
    1. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp (trong vòng 24 - 48 giờ đầu) dựa trên lâm sàng (tiêu chuẩn WHO) và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) sọ não.
    2. Có kèm tăng huyết áp (tiền sử dùng thuốc hạ áp, hoặc đo huyết áp khi nằm viện ≥ 140/90 mmHg lặp lại nhiều lần, duy trì đến ngày thứ 3 để loại trừ tăng huyết áp phản ứng, hoặc có dùng thuốc hạ áp trong thời gian nội trú).
    3. Có địa chỉ thường trú rõ ràng và/hoặc có số điện thoại liên lạc được.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), chẩn đoán không rõ ràng, bệnh nhân/người nhà từ chối tham gia hoặc bệnh nhân tử vong trước khi xuất viện.
  • Tính toán cỡ mẫu: Áp dụng công thức so sánh 2 tỉ lệ sống còn trong mô hình thời gian - biến cố, dựa trên tỉ lệ tái phát $p_1 = 13,7%$ (nhóm tuân thủ) và $p_2 = 20%$ (nhóm không tuân thủ), tỉ số nguy hại $HR = 0,7$ từ nghiên cứu của Xu J. và cộng sự. Cỡ mẫu lý thuyết tính được là $n = 406$ bệnh nhân. Dự phòng mất dấu $10% \times 2$ (42 ca), cỡ mẫu tối thiểu cần thu thập là 448 ca. Quá trình thực tế đã thu nhận 510 ca tại thời điểm xuất viện.
  • Quy trình thu thập số liệu (3 bước):
    • Bước 1 (Lúc nhập viện): Khám lâm sàng toàn diện, đánh giá tri giác (thang điểm Glasgow), mức độ nặng đột quỵ (thang điểm NIHSS), chức năng nuốt (MBSS), BMI, chỉ định cận lâm sàng (CT sọ não, đường huyết, bilan lipid máu, ECG phát hiện rung nhĩ), phỏng vấn tiền sử bệnh và yếu tố dân số học.
    • Bước 2 (Lúc xuất viện): Ghi nhận huyết áp tâm thu, các nhóm thuốc hạ áp được kê đơn (ACEI, ARB, CCB, Chẹn beta, Lợi tiểu, phối hợp thuốc) và các thuốc dự phòng phối hợp (kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông, statin, hạ đường huyết).
    • Bước 3 (Theo dõi sau xuất viện): Liên lạc qua điện thoại và trực tiếp đến tận nhà bệnh nhân tại các mốc 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng để đo huyết áp, kiểm tra đơn thuốc và số lượng thuốc thực tế còn lại, đánh giá thang điểm MMAS-8, xác định biến cố tái phát đột quỵ, biến cố tim mạch kết hợp và tử vong.
  • Phương pháp xử lý số liệu: Nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS. Thống kê mô tả trình bày bằng tần số, tỉ lệ phần trăm, giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($Mean \pm SD$). Phân tích đơn biến xác định các yếu tố liên quan; các biến có ý nghĩa ($p < 0,05$) được đưa vào mô hình hồi quy nguy hại tỷ lệ Cox (Cox proportional hazards models) để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị và biến cố tái phát đột quỵ. Ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định khi $p < 0,05$.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học thông qua; bệnh nhân hoặc người đại diện hợp pháp ký giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu tự nguyện.

Nội dung chính theo từng chương

Mở đầu

Phần mở đầu nêu rõ gánh nặng bệnh tật của đột quỵ thiếu máu não trên toàn cầu và tại Việt Nam. Tác giả nhấn mạnh việc kiểm soát huyết áp bằng thuốc là biện pháp dự phòng thứ phát có hiệu quả đã được chứng minh qua các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCTs). Đặt vấn đề nghiên cứu tại tỉnh Sóc Trăng xuất phát từ thực trạng hiểu biết hạn chế của người dân địa phương và khoảng trống nghiên cứu tiền cứu về mối liên quan giữa tuân thủ điều trị tăng huyết áp và tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy. Mục tiêu nghiên cứu được xác định rõ ràng gồm 1 mục tiêu tổng quát và 2 mục tiêu cụ thể.

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương 1 chia thành 3 phần nội dung lớn:

  1. Tuân thủ sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng: Định nghĩa tuân thủ theo WHO (2003); phân loại không tuân thủ nguyên phát và thứ phát; phân tích 5 nhóm yếu tố ảnh hưởng (kinh tế - xã hội, phác đồ điều trị, bản thân người bệnh, hệ thống y tế/đội ngũ chăm sóc, và đặc điểm đột quỵ); so sánh phương pháp đo lường chủ quan (tự báo cáo) và khách quan (đếm viên thuốc, theo dõi điện tử); giới thiệu chi tiết thang điểm MMAS-8.
  2. Tăng huyết áp và đột quỵ thiếu máu não tái phát: Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp theo ESC/ESH; định nghĩa đột quỵ theo WHO; phân loại cơ chế thiếu máu não (tắc mạch, lấp mạch, giảm tưới máu hệ thống/vùng giáp ranh); sinh lý bệnh tổn thương mạch máu nhỏ (thay đổi cấu trúc vi mạch, suy giảm khả năng tự điều chỉnh lưu lượng máu não) và bệnh lý mạch máu lớn (tái cấu trúc thành mạch, xơ cứng động mạch do tăng sinh collagen và hệ renin-angiotensin-aldosterone); phân tích các yếu tố nguy cơ tái phát đột quỵ (tăng huyết áp, đái tháo đường, rung nhĩ, rối loạn lipid máu, thuốc lá, ít vận động).
  3. Các nghiên cứu có liên quan: Tổng thuật chi tiết 4 công trình nghiên cứu tại Việt Nam (Vũ Xuân Phú, Bùi Thị Mai Tranh, Nguyễn Thị Mỹ Hạnh, Đinh Hữu Hùng) và 8 công trình quốc tế (Glader E., Perreault S., Ji R., Xu J., Yassine M., Pan J., Hidayah K.), chỉ rõ những kết quả đã đạt được và luận giải vị trí khoa học của đề tài.

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của một nghiên cứu đoàn hệ quan sát tiền cứu:

  • Trình bày tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ cụ thể đối với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có tăng huyết áp tại Khoa Nội 2 Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sóc Trăng.
  • Xây dựng công thức tính cỡ mẫu dựa trên tỉ lệ tái phát từ nghiên cứu của Xu J. và cộng sự, xác định cỡ mẫu tối thiểu là 448 bệnh nhân.
  • Mô tả chi tiết các biến số nghiên cứu thu thập tại 3 thời điểm: lúc nhập viện (nhân khẩu học, bệnh mạch máu, thang điểm lâm sàng Glasgow, NIHSS, MBSS, BMI), lúc xuất viện (các nhóm thuốc hạ áp và thuốc kết hợp), và trong quá trình theo dõi dọc tại nhà ở mốc 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng (điểm MMAS-8, huyết áp mục tiêu $\le 140/80\text{ mmHg}$, tái phát đột quỵ, biến cố mạch máu, tử vong, lý do không tuân thủ).
  • Trình bày sơ đồ nghiên cứu từ khâu sàng lọc, phân nhóm tuân thủ/không tuân thủ tại từng mốc thời gian, phương pháp phân tích số liệu bằng mô hình hồi quy Cox trên phần mềm SPSS, biện pháp kiểm soát sai lệch chọn lựa và sai lệch thông tin, cùng các cam kết đạo đức nghiên cứu.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Qua quá trình theo dõi từ năm 2015 đến năm 2017, nghiên cứu đã thu thập 510 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tại thời điểm xuất viện. Số lượng bệnh nhân được theo dõi thực tế tại các mốc thời gian: mốc 3 tháng là 508 bệnh nhân (2 ca mất theo dõi), mốc 6 tháng là 471 bệnh nhân (ngừng theo dõi các ca tử vong trước đó), và mốc 12 tháng là 455 bệnh nhân.

1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu tại thời điểm nhập viện

Bảng 3.1: Các yếu tố về dân số học ($n = 510$)
Các yếu tố dân số học Tần số ($n$) Tỉ lệ (%)
Tuổi ($Mean \pm SD$) $70,5 \pm 12,4$ —
Giới tính
- Nam 252 49,4
- Nữ 258 50,6
Dân tộc
- Kinh 352 69,0
- Khmer 146 28,6
- Hoa 12 2,4
Trình độ học vấn
- $\le$ Tiểu học 415 81,4
- > Tiểu học 95 18,6
Tình trạng hôn nhân
- Sống với vợ/chồng/con 498 97,6
- Sống một mình 12 2,4
Nơi cư trú
- Thành thị 106 20,8
- Nông thôn 404 79,2

Nhận xét đặc điểm dân số học: Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là $70,5 \pm 12,4$ tuổi; tỉ lệ nam (49,4%) và nữ (50,6%) tương đương nhau. Về thành phần dân tộc, người Kinh chiếm 69,0%, người Khmer chiếm 28,6% và người Hoa chiếm 2,4%. Đa số bệnh nhân có trình độ học vấn từ tiểu học trở xuống (81,4%) và cư trú tại khu vực nông thôn (79,2%, cao gấp gần 3,8 lần khu vực thành thị). Hầu hết người bệnh sống cùng gia đình (97,6%).

Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ mạch máu ($n = 510$)
Các yếu tố nguy cơ mạch máu Tần số ($n$) Tỉ lệ (%)
Tiền sử đột quỵ / TIA 149 29,2
Tiền sử tăng huyết áp
- Có điều trị thường xuyên 60 11,8
- Có điều trị không thường xuyên 419 82,2
Tiền sử hút thuốc lá
- Không hút 267 52,4
- Đã bỏ hút thuốc lá 25 4,9
- Đang hút thuốc lá 218 42,7
Tập thể dục thường xuyên 37 7,3
Tăng huyết áp (lúc nhập viện) 454 89,0
Rối loạn lipid máu 171 33,5
Đái tháo đường 97 19,0
Rung nhĩ 7 1,4

Nhận xét yếu tố nguy cơ: Trong 510 bệnh nhân, có 29,2% từng có tiền sử đột quỵ hoặc TIA trước đó. Tỉ lệ có tiền sử tăng huyết áp lên đến 94%, nhưng trong đó có tới 82,2% không được điều trị thường xuyên (chỉ 11,8% được điều trị và theo dõi định kỳ). Tỉ lệ đang hút thuốc lá là 42,7%; tỉ lệ tập thể dục thường xuyên rất thấp (7,3%). Các bệnh lý kết hợp gồm rối loạn lipid máu (33,5%), đái tháo đường (19,0%) và rung nhĩ (1,4%).

2. Cấu trúc các nội dung phân tích tiếp theo trong Chương 3

Chương 3 của luận án tiếp tục trình bày hệ thống số liệu qua các bảng và biểu đồ chuyên sâu:

  • Đặc điểm lâm sàng và điều trị xuất viện (Bảng 3.3 - 3.6): Phân bố điểm Glasgow, mức độ NIHSS, tỉ lệ rối loạn nuốt MBSS, chỉ số BMI; thống kê tỉ lệ các nhóm thuốc hạ áp được kê toa lúc xuất viện (ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn kênh calci, chẹn beta, lợi tiểu) và các thuốc kết hợp (kháng kết tập tiểu cầu, statin, kháng đông, hạ đường huyết).
  • Khảo sát động thái tuân thủ dùng thuốc trong 12 tháng (Hình 3.1 - 3.5): Tỉ lệ bệnh nhân duy trì thuốc hạ áp tại các mốc 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng; sự kiên trì sử dụng đối với từng nhóm thuốc hạ áp; phân loại các lý do chính dẫn đến không tuân thủ (liên quan người bệnh, kinh tế - xã hội, phác đồ điều trị).
  • Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị, kiểm soát huyết áp và tái phát đột quỵ (Bảng 3.7 - 3.13): Đánh giá tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu ($\le 140/80\text{ mmHg}$); so sánh đặc điểm giữa 2 nhóm có tuân thủ và không tuân thủ MMAS-8; kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến và đa biến nhằm xác định các yếu tố độc lập tác động đến tính tuân thủ điều trị tăng huyết áp.
  • Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy và mô hình hồi quy Cox (Bảng 3.14 - 3.15, Hình 3.6): Tính toán tỉ suất tái phát tích lũy theo phương pháp phân tích sống còn tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng; phân tích hồi quy Cox đơn biến và đa biến xác định vai trò độc lập của sự tuân thủ thuốc hạ áp và các yếu tố nguy cơ khác đối với biến cố tái phát đột quỵ thiếu máu não.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

  1. Cung cấp dữ liệu dịch tễ học tiền cứu đầu tiên tại địa phương: Đây là công trình nghiên cứu tiến cứu đầu tiên tại khu vực Tây Nam Bộ (tỉnh Sóc Trăng) theo dõi dọc trong 12 tháng trên một cỡ mẫu lớn (510 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não có tăng huyết áp) thuộc cộng đồng đa dân tộc (Kinh, Khmer, Hoa).
  2. Ứng dụng thang đo chuẩn hóa MMAS-8 tại cộng đồng: Luận án đã áp dụng thành công thang điểm Morisky 8 mục thông qua hình thức thăm khám trực tiếp tại nhà kết hợp kiểm tra đơn thuốc và cơ số thuốc thực tế, phản ánh chính xác hành vi tuân thủ điều trị sau xuất viện của người bệnh tại vùng nông thôn.
  3. Làm rõ thực trạng kiểm soát huyết áp và các yếu tố nguy cơ: Nghiên cứu chỉ ra tỉ lệ rất cao bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp nhưng không được điều trị thường xuyên trước khi nhập viện (82,2%), tỉ lệ trình độ học vấn thấp (81,4%) và tỉ lệ sống ở nông thôn (79,2%), giúp nhận diện rõ các rào cản trong chăm sóc sức khỏe ban đầu.
  4. Xác lập bằng chứng về mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và biến cố tái phát: Bằng mô hình hồi quy nguy hại tỷ lệ Cox, luận án cung cấp cơ sở dữ liệu định lượng về mức độ ảnh hưởng của việc tuân thủ thuốc hạ áp đối với việc làm giảm tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian (3 tháng, 6 tháng, 1 năm).

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ luận án

  • Tăng cường tư vấn và giáo dục sức khỏe lúc xuất viện: Cần thiết lập chương trình hướng dẫn cụ thể trước khi bệnh nhân ra viện, giải thích rõ tầm quan trọng của việc duy trì thuốc hạ áp suốt đời ngay cả khi huyết áp đã trở về mức bình thường.
  • Phát triển mạng lưới y tế cơ sở và theo dõi tại nhà: Tăng cường vai trò của y tế xã/phường và nhân viên y tế cộng đồng trong việc nhắc nhở, kiểm tra việc dùng thuốc của bệnh nhân sau đột quỵ, đặc biệt đối với người cao tuổi, người sống ở vùng nông thôn và đồng bào dân tộc thiểu số.
  • Đơn giản hóa phác đồ điều trị: Ưu tiên kê toa các nhóm thuốc hạ áp có thời gian bán hủy dài, dùng 1 lần/ngày hoặc viên phối hợp liều cố định để giảm bớt sự phức tạp của phác đồ, hạn chế tình trạng quên thuốc.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Phạm vi chọn mẫu: Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm duy nhất là Khoa Nội 2 Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sóc Trăng, do đó tính đại diện có thể bị giới hạn nhất định khi ngoại suy cho các vùng miền khác có điều kiện kinh tế - xã hội khác biệt.
  • Mất dấu theo dõi (Lost to follow-up): Do đặc thù nghiên cứu dọc tại cộng đồng, vẫn có một số trường hợp mất dấu theo dõi hoặc bệnh nhân thay đổi nơi cư trú trong quá trình theo dõi 12 tháng.
  • Sai số từ phương pháp tự báo cáo: Mặc dù đã kết hợp kiểm tra vỉ thuốc và sổ khám bệnh tại nhà, việc đánh giá tuân thủ qua thang điểm MMAS-8 vẫn phụ thuộc một phần vào trí nhớ và tính trung thực của người bệnh hoặc thân nhân.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm tại nhiều tỉnh thành thuộc khu vực đồng bằng sông Cửu Long để so sánh các mô hình can thiệp cải thiện tuân thủ khác nhau.
  • Thực hiện các thử nghiệm can thiệp cộng đồng có đối chứng (như ứng dụng tin nhắn nhắc nhở, sổ tay theo dõi huyết áp hoặc thăm khám định kỳ bởi y tế cơ sở) nhằm đánh giá hiệu quả cải thiện tỉ lệ tuân thủ và giảm tỉ suất tái phát đột quỵ.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo thiết thực cho nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

  • Bác sĩ chuyên khoa Thần kinh và Tim mạch: Cung cấp thêm bằng chứng lâm sàng về vai trò sống còn của việc duy trì thuốc hạ áp trong phòng ngừa thứ phát đột quỵ; nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tư vấn tuân thủ điều trị trước khi cho bệnh nhân xuất viện.
  • Bác sĩ y học gia đình và cán bộ y tế cơ sở: Là tài liệu tham khảo giá trị trong công tác quản lý bệnh mạn tính không lây nhiễm tại cộng đồng, giúp nhận diện các lý do người bệnh bỏ thuốc để có biện pháp hỗ trợ kịp thời.
  • Nhà hoạch định chính sách y tế công cộng: Cung cấp số liệu dịch tễ thực tế tại một tỉnh có cơ cấu đa dân tộc, phục vụ cho việc xây dựng các chương trình mục tiêu y tế về phòng chống tăng huyết áp và đột quỵ tại khu vực đồng bằng sông Cửu Long.
  • Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp mô hình phương pháp luận chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, phương pháp tính cỡ mẫu sống còn, cách ứng dụng thang điểm MMAS-8 và phân tích hồi quy Cox trong nghiên cứu y học.

Câu hỏi thường gặp

1. Thang điểm MMAS-8 được tính điểm và phân loại mức độ tuân thủ như thế nào trong luận án?

Thang điểm MMAS-8 gồm 8 câu hỏi hành vi. Bệnh nhân đạt 8 điểm được xếp vào nhóm "Tuân thủ cao", từ 6 đến 7 điểm là "Tuân thủ trung bình", và dưới 6 điểm là "Tuân thủ thấp" (không tuân thủ). Trong nghiên cứu, bệnh nhân được coi là có tuân thủ khi đạt mức tuân thủ tại cả 3 mốc theo dõi (3 tháng, 6 tháng và 12 tháng).

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp và huyết áp mục tiêu được xác định ra sao?

Theo tiêu chuẩn ESC/ESH nêu trong luận án, tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu $\ge 140\text{ mmHg}$ và/hoặc huyết áp tâm trương $\ge 90\text{ mmHg}$. Huyết áp đạt mục tiêu điều trị được định nghĩa khi huyết áp đo được $\le 140/80\text{ mmHg}$.

3. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán dựa trên cơ sở nào và số lượng thu thập thực tế là bao nhiêu?

Cỡ mẫu được tính theo công thức so sánh 2 tỉ lệ với tỉ lệ tái phát $p_1 = 13,7%$ (nhóm tuân thủ) và $p_2 = 20%$ (nhóm không tuân thủ), tỉ số nguy hại $HR = 0,7$ (từ nghiên cứu của Xu J. và cộng sự). Cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 406 ca, cộng thêm 10% dự phòng mất mẫu thành 448 ca. Thực tế nghiên cứu đã thu thập được 510 bệnh nhân lúc xuất viện.

4. Đặc điểm nhân khẩu học nổi bật của mẫu bệnh nhân nghiên cứu tại Sóc Trăng là gì?

Trong 510 bệnh nhân nghiên cứu, độ tuổi trung bình là $70,5 \pm 12,4$ tuổi; tỉ lệ nam (49,4%) và nữ (50,6%) tương đương. Thành phần dân tộc gồm 69,0% người Kinh, 28,6% người Khmer và 2,4% người Hoa. Đa số bệnh nhân cư trú tại vùng nông thôn (79,2%) và có trình độ học vấn từ tiểu học trở xuống (81,4%).

5. Thực trạng điều trị tăng huyết áp trước khi nhập viện của các bệnh nhân trong nghiên cứu như thế nào?

Có tới 94% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp trước khi nhập viện, nhưng trong số đó có đến 82,2% bệnh nhân không được điều trị thường xuyên (uống thuốc không đều hoặc không tái khám định kỳ), chỉ có 11,8% được điều trị và theo dõi thường xuyên.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Lý Ngọc Tú đã hoàn thành việc khảo sát tiền cứu trên 510 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có tăng huyết áp tại tỉnh Sóc Trăng trong giai đoạn 2015 - 2017. Nghiên cứu đã hệ thống hóa các đặc điểm nhân khẩu học, mô hình bệnh tật và thực trạng điều trị tăng huyết áp ở một quần thể đa dân tộc đặc trưng tại vùng đồng bằng sông Cửu Long. Kết quả của luận án cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc, khẳng định tầm quan trọng của việc duy trì tuân thủ thuốc hạ áp liên tục nhằm kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu và ngăn ngừa nguy cơ tái phát đột quỵ trong dự phòng thứ phát tại cộng đồng.