Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu, chức năng sinh lý của túi mật và nguyên nhân hình thành sỏi túi mật 1. Giải phẫu túi mật Túi mật là một túi lưu trữ mật trước khi chảy vào tá tràng. Túi mật hình quả lê nằm ép sát vào mặt dưới gan trong một hố, hố túi mật.
Trong trạng thái sinh lý bình thường, túi mật dài từ 6 - 8cm và rộng nhất là 4cm, thành dày 0,3cm, dung tích khoảng 20 - 60ml, được chia làm 3 phần: đáy, thân và cổ [8]. Hình ảnh giải phẫu túi mật Nguồn: Viêm túi mật cấp [8] 1. Chức năng sinh lý của túi mật 1. Dự trữ và cô đặc dịch mật Túi mật có khả năng cô đặc gấp 5 đến 20 lần dịch mật trong ống mật chủ và làm giảm thể tích mật gan 90% [8], [23].
Chức năng bài tiết 3 Những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ túi mật bài tiết khoảng 20ml dịch nhầy trong 24 giờ, dịch nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc túi mật và làm dịch mật qua cổ túi mật dễ dàng [6], [36]. Chức năng vận động Ngay từ đầu bữa ăn, túi mật có khả năng co bóp để tống mật vào ống mật chủ, rồi xuống tá tràng. Khi thức ăn không qua môn vị nữa túi mật lại giãn ra để chứa dịch mật từ gan xuống. Sự vận động này thường nhịp nhàng với sự co giãn của trương lực cơ Oddi [6].
Sự hình thành sỏi túi mật Thành phần chứa trong túi mật bao gồm: muối mật (chiếm khoảng 50%), cholesterol, bilirubin, lecithin. Sự tiêu hóa thức ăn và phóng thích cholecystokinin tạo nên kích thích chủ yếu để làm túi mật co bóp đổ mật từ túi mật vào tá tràng. Muối mật giúp tiêu hóa thức ăn béo nhờ hai tác dụng: nhũ tương hóa chất béo giúp chất béo có thể hòa tan trong nước và tạo thành phức hợp micelle với chất béo nhờ đó các chất béo có thể hấp thu qua niêm mạc ruột [45]. Thiếu muối mật, có thể đến 40% chất béo ăn vào bị thải ra phân.
Cholesterol không hòa tan trong nước. Trong túi mật, cholesterol hợp với muối mật và lecithin thành những micelle hòa tan trong nước. Khi nồng độ cholesterol bài tiết trong dịch mật tăng lên (hay niêm mạc túi mật tăng hấp thu nước) hoặc Lecithin và muối mật giảm xuống (do tăng hấp thu, do viêm biểu mô túi mật) thì các tinh thể Cholesterol sẽ hình thành và tạo nên sỏi Cholesterol về sau [45]. Sỏi túi mật được hình thành do một số nguyên nhân sau: - Nhiễm trùng và ký sinh trùng: Nhiễm trùng gây viêm thành túi mật và ống túi mật, niêm mạc túi mật khi viêm hấp thu các axit mật, làm giảm sự hòa tan của Cholesterol, các tế bào viêm phù nề, hoại tử lan tỏa vào dịch mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo khả năng kết tủa và hình thành sỏi [40], [45].
- Ứ đọng mật: khi ống túi mật bị chít hẹp, sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước và muối mật ở thành túi mật, gây nên hiện tượng cô đọng Cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó hình thành sỏi và viêm nhiễm [13], [35]. - Khi Cholesterol máu tăng cao do các nguyên nhân như: béo phì, đái tháo đường, dùng thuốc tránh thai, có thai, thiểu năng giáp trạng…Lượng Cholesterol trong dịch mật sẽ tăng cao, Cholesterol dư thừa có xu hướng tạo nên các tinh thể 4 Cholesterol, từ các tinh thể này tích tụ tiếp và lớn dần lên tạo thành sỏi Cholesterol [29], [45]. Các yếu tố thuận lợi hình thành sỏi túi mật - Tuổi: càng cao tỷ lệ sỏi túi mật càng cao [32]. - Giới: nữ giới có nguy cơ bị sỏi túi mật cao và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi [29].
- Béo phì: làm tăng tỷ lệ sỏi túi mật, đặc biệt là sỏi cholesterol [30]. - Các hormon khác: các hormon trong các bệnh đái tháo đường và cường giáp, cũng như trypsin và phospholipase A của tụy trào ngược lên đường mật cũng có vai trò trong tạo sỏi mật [54]. - Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác như: nuôi dưỡng toàn phần đường tĩnh mạch, chế độ ăn giảm cân, thành phần bữa ăn, bệnh Crohn, cắt đại tràng… 1. Diễn biến lâm sàng của sỏi túi mật 1.
Cơn đau quặn mật: Cơn đau quặn mật là triệu chứng thường gặp nhất ở người bệnh có sỏi túi mật, nó chiếm khoảng 72 - 93% các trường hợp [23]. Một cơn đau quặn mật điển hình có các tính chất sau đây : - Xuất hiện đột ngột, xuất hiện vài giờ sau bữa ăn, đặc biệt bữa ăn có nhiều mỡ. - Khởi phát ở vùng thượng vị hay dưới sườn phải, lan ra vùng xương bả vai bên phải, đau liên tục. Trong đó đau hạ sườn phải dao động từ 38 - 93%, còn đau thượng vị dao động từ 11 - 34%.
- Cần chú ý đến các triệu chứng đi kèm với cơn đau. Phản xạ ói này có hai đặc điểm: không làm dịu cơn đau, thường không đi kèm với cảm giác buồn nôn. - 80% các cơn đau sẽ tự thuyên giảm. 10 - 20% người bệnh (NB) có cơn đau dữ dội và phải nhập viện.
- Siêu âm là phương tiện chẩn đoán được chỉ định trước tiên khi nghi ngờ NB có cơn đau quặn mật. Triệu chứng viêm túi mật cấp: - 90% viêm túi mật cấp là do sỏi túi mật. - Ở người bệnh có cơn đau quặn mật liên tục, kéo dài quá 6 giờ. - Sốt nhẹ khoảng 380C, nếu sốt cao phải nghĩ đến biến chứng của viêm túi mật cấp do sỏi.
Tỷ lệ sốt cao > 380C chiếm khoảng 30%. - Mạch nhanh thường trên 80 lần/phút, có khi mạch nhanh nhỏ khó bắt. 5 - Hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. - Buồn nôn và nôn: là các triệu chứng thường gặp.
Buồn nôn dao động từ 31 - 80%, trong khi nôn mửa gặp với tần suất dao động từ 60 - 83%. - Rối loạn tiêu hóa, đi cầu phân lỏng. - Bụng ấn đau, gồng cơ ¼ trên bụng phải. - Dấu hiệu Murphy: Dấu hiệu này dao động từ 48 - 65% giữa các nghiên cứu.
- Túi mật căng to: 30 - 40% sờ được khối túi mật căng to ,. - Vàng da: là dấu hiệu không điển hình. Khoảng 15% các trường hợp viêm túi mật cấp có biểu hiện vàng da. Da NB thường vàng nhẹ (Bilirubin máu < 4mg%).
- Cảm ứng phúc mạc khi có biến chứng thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật. - Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng (10.000) dao động từ 50,9% - 90,8% giữa các nghiên cứu. - Siêu âm bụng: túi mật căng to, thành dày trên 4mm trở lên (bình thường 2mm), có dịch quanh túi mật. Nếu túi mật bị viêm mủ: dịch túi mật bị hoại tử, thành túi mật dày, nhưng phản âm không đều, có hơi trên thành túi mật.
Trong trường hợp túi mật bị thủng, siêu âm cho thấy có tụ dịch dưới gan, dưới hoành hay có dịch tự do trong xoang [23]. Bảng so sánh triệu chứng của cơn đau quặn mật và viêm túi mật cấp Triệu chứng Cơn đau quặn mật Viêm túi mật cấp Đau Quặn từng cơn Liên tục Buồn nôn + + Ói ± + Khởi đau Sau ăn Không bắt buộc Kéo dài ≤ 4 giờ tự khỏi Đến khi nào điều trị Sốt Không 3705 - 3805C Bạch cầu tăng Không 10.000 * Chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi: - Chẩn đoán xác định: dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán của Tokyo Guidelines 2007 bao gồm [47]: + Các dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân: sốt, tăng bạch cầu. 6 + Các dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ: đau bụng hạ sườn phải, vùng hạ sườn phải sờ có khối, ấn đau hoặc có phản ứng, dấu hiệu Murphy (+) khi túi mật không lớn. + Dấu hiệu hình ảnh của viêm túi mật cấp do sỏi.
Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp khi: + Có 1 dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân và 1 dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ. + Hoặc chẩn đoán hình ảnh xác định viêm túi mật cấp do sỏi. - Cập nhật năm 2020: chẩn đoán xác định khi có đầy đủ cả 3 dấu hiệu [51]. Biến chứng sỏi túi mật: - Viêm túi mật mạn: túi mật co nhỏ, xơ hóa, lắng đọng canxi và có sự thâm nhập các bạch cầu đơn thuần.
- Viêm túi mật cấp: 90% viêm túi mật cấp là do sỏi [4]. Tỷ lệ túi mật viêm cấp bị hoại tử/thủng là 10 - 15%, tỷ lệ tử vong có thể lên đến 15%. Nguy cơ viêm mủ, viêm hoại tử và thủng túi mật sẽ tăng cao ở các đối tượng sau: người bệnh đái tháo đường, nam giới và viêm túi mật không do sỏi [18]. - Viêm tụy cấp do sỏi mật: thường là do sỏi nhỏ, sỏi túi mật gây viêm tụy cấp thường là sỏi nhỏ.
- Ứ nước túi mật cấp là tình trạng túi mật căng tức (chiều ngang túi mật trên 4cm), thành túi mật vẫn mỏng và sỏi nằm ở phễu hoặc túi mật. - Ung thư túi mật: khoảng 80% ung thư túi mật xuất hiện trên túi mật có sỏi hoặc túi mật sứ. - Tắc ruột do sỏi túi mật qua lỗ rò rơi xuống ruột non. Các phương pháp điều trị bệnh sỏi túi mật.
Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa nhằm mục đích là để sỏi không tồn tại trong túi mật và bảo tồn túi mật, nhưng ngày nay các phương pháp này ít hoặc không có tác dụng [14]. Chế độ ăn: Kiêng mỡ (nhất là mỡ động vật), ăn giảm kalo: 2.000 kalo/ 24 giờ, uống các nước khoáng, nhân trần, Actiso. Kháng sinh khi có dấu hiệu viêm nhiễm Giãn cơ, giảm co thắt. Thuốc lợi mật.
Các thuốc làm tan sỏi. Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật cắt túi mật Túi mật không phải là một tạng thiết yếu và cắt bỏ túi mật là một trong những phẫu thuật thông thường nhất trong điều trị. Thuận lợi đầu tiên so với điều trị không phẫu thuật là loại bỏ được sỏi túi mật và đề phòng được ung thư túi mật. Từ khi Langenbuch lần đầu tiên thực hiện cắt túi mật bằng phẫu thuật mở tại Berlin vào năm 1882 đến nay đã hơn 100 năm, kỹ thuật đã thực sự hoàn thiện [12].
Tai biến do phẫu thuật mở cắt túi mật thấp, dưới 5%. Cho đến nay cắt túi mật là biện pháp triệt để và hoàn hảo nhất điều trị sỏi túi mật khi điều kiện cho phép vì nó vừa giải quyết được triệu chứng vừa loại bỏ được nguyên nhân gây bệnh, đồng thời phẫu thuật cắt túi mật sớm trong viêm túi mật cấp sẽ giảm được nguy cơ biến chứng cũng như tái phát bệnh, giảm ngày nằm viện và giảm chi phí điều trị [37].