Luận văn thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và quản lý các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật tại bệnh viện quân y 110 năm 2019

Chuyên khảo y tế phân tích Luận văn thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và quản lý các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật tại bệnh viện, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Tâm
• Trường học: Bệnh viện Quân Y 110
• Chuyên ngành: Y khoa
• Đề tài: Nhiễm Khuẩn Vết Mổ và Quản Lý Nguy Cơ Trong Phẫu Thuật
• Loại tài liệu: Nghiên cứu
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái niệm, phân loại và triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.1.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.1.2.1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo vị trí giải phẫu
• 1.1.2.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo đường gây bệnh
• 1.1.2.3. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo mức độ nặng nhẹ
• 1.1.3. Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.1.3.1. Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ nông
• 1.1.3.2. Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu
• 1.1.3.3. Triệu chứng nhiễm khuẩn các tạng hoặc các khoang trong cơ thể
• 1.2. Tác nhân gây bệnh và yếu tố nguy cơ của NKVM
• 1.2.1. Tác nhân gây bệnh
• 1.2.2. Những yếu tố nguy cơ của NKVM
• 1.2.2.1. Yếu tố người bệnh
• 1.2.2.2. Yếu tố phẫu thuật
• 1.2.2.3. Yếu tố vi sinh vật
• 1.2.2.4. Yếu tố môi trường

Tóm tắt

I. Giới thiệu về Nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật, đặc biệt tại các cơ sở y tế như bệnh viện quân y. Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 500.000 bệnh nhân mắc phải tình trạng này, chiếm từ 2% đến 5% tổng số ca phẫu thuật. Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân bị nhiễm khuẩn kéo dài thêm 8,2 ngày, với chi phí điều trị tăng lên từ 3.000 USD tùy thuộc vào loại phẫu thuật và tác nhân gây bệnh. Nguyên nhân chính dẫn đến nhiễm khuẩn vết mổ thường là do vi khuẩn, và việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ như môi trường, quy trình phẫu thuật, và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân là rất quan trọng. Nghiên cứu cho thấy rằng khoảng 1/3 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ có thể được phòng ngừa thông qua các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả.

II. Phân loại và triệu chứng của Nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ được phân loại theo vị trí giải phẫu và mức độ nặng nhẹ. Theo vị trí, có thể chia thành nhiễm khuẩn nông, nhiễm khuẩn sâu, và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang. Triệu chứng của nhiễm khuẩn vết mổ thường xuất hiện từ nhẹ đến nặng, bao gồm đỏ, sưng, và có dịch tại vết mổ. Đối với nhiễm khuẩn nông, triệu chứng có thể xuất hiện sau 3 ngày, trong khi nhiễm khuẩn sâu thường xảy ra từ 3 đến 4 ngày sau phẫu thuật. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

III. Các yếu tố nguy cơ gây Nhiễm khuẩn vết mổ

Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn vết mổ, được chia thành bốn nhóm chính: yếu tố môi trường, yếu tố phẫu thuật, yếu tố bệnh nhân, và yếu tố vi khuẩn. Yếu tố môi trường bao gồm vệ sinh tay, chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, và điều kiện phòng mổ. Yếu tố phẫu thuật liên quan đến thời gian mổ, kỹ thuật mổ, và tình trạng mất máu. Yếu tố bệnh nhân như tuổi tác, tình trạng dinh dưỡng, và các bệnh lý nền cũng ảnh hưởng đến nguy cơ mắc nhiễm khuẩn. Cuối cùng, yếu tố vi khuẩn như độc lực và khả năng kháng kháng sinh của vi khuẩn cũng đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển nhiễm khuẩn vết mổ.

IV. Biện pháp phòng ngừa Nhiễm khuẩn vết mổ

Để giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, các biện pháp phòng ngừa cần được thực hiện nghiêm ngặt. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật, vệ sinh tay đúng cách, và chuẩn bị bệnh nhân kỹ lưỡng là những yếu tố quan trọng. Ngoài ra, việc kiểm soát môi trường phòng mổ, đảm bảo dụng cụ y tế được khử trùng đúng cách cũng góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn. Nghiên cứu cho thấy rằng việc thực hiện các biện pháp này có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, từ đó nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

V. Kết luận và khuyến nghị

Nhiễm khuẩn vết mổ là một vấn đề nghiêm trọng trong phẫu thuật, ảnh hưởng đến sức khỏe và chi phí điều trị của bệnh nhân. Việc quản lý tốt các yếu tố nguy cơ và thực hiện các biện pháp phòng ngừa là rất cần thiết. Tại Bệnh viện Quân y 110, cần có các nghiên cứu sâu hơn về thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và các biện pháp quản lý để cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe. Khuyến nghị cần thiết là tăng cường đào tạo cho nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn và nâng cao nhận thức của bệnh nhân về nguy cơ và biện pháp phòng ngừa.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những biến chứng ngoại khoa phổ biến và nghiêm trọng hàng đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh. Trên phạm vi toàn cầu, biến chứng này chiếm tỷ trọng lớn trong tổng số các ca nhiễm khuẩn bệnh viện. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm ghi nhận khoảng 500.000 ca nhiễm khuẩn vết mổ, chiếm tỷ lệ từ 2% đến 5% tổng số bệnh nhân phẫu thuật, làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình thêm 7,4 đến 8,2 ngày và phát sinh chi phí điều trị từ 3.000 USD đến hàng chục nghìn USD cho mỗi trường hợp. Tại Việt Nam, khảo sát dịch tễ học tại 8 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh phía Bắc ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ hiện mắc lên tới 10,50%, đứng hàng thứ ba trong các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp sau nhiễm khuẩn hô hấp và tiết niệu.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực trạng kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn, nguồn lực trang thiết bị và công tác quản lý các yếu tố nguy cơ ngoại khoa tại một số bệnh viện quân y tuyến cơ sở vẫn còn những khoảng trống nhất định. Đề tài luận văn thạc sĩ xác định hai mục tiêu cụ thể: Thứ nhất, mô tả thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện Quân y 110; thứ hai, phân tích một số yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật tại cơ sở y tế này.

Phạm vi nghiên cứu được triển khai trên 266 bệnh nhân phẫu thuật tại Khoa Ngoại Chấn thương và Ngoại Chung của Bệnh viện Quân y 110 trong khoảng thời gian từ tháng 09/2019 đến tháng 09/2020. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp cơ sở dữ liệu dịch tễ học tin cậy, giúp bệnh viện tối ưu hóa quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn, giảm thiểu chi phí điều trị phát sinh trung bình khoảng 2,0 triệu đồng mỗi ca và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh toàn diện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng mô hình tương tác đa yếu tố trong kiểm soát nhiễm khuẩn ngoại khoa, tập trung vào mối liên hệ giữa 4 nhóm nguy cơ chính: yếu tố người bệnh, yếu tố môi trường, yếu tố phẫu thuật và yếu tố vi sinh vật. Khung lý thuyết này giải thích cơ chế vi sinh vật xâm nhập, bám dính và hình thành phản ứng viêm qua 3 giai đoạn sinh lý bệnh kinh điển: giai đoạn rối loạn tuần hoàn tại chỗ, giai đoạn tế bào và giai đoạn phục hồi sửa chữa tổ chức.

Luận văn vận dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại theo khuyến cáo của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ cùng Quyết định số 3671/QĐ-BYT của Bộ Y tế Việt Nam. Các khái niệm cốt lõi được chuẩn hóa bao gồm:

• Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Tổn thương khu trú ở da hoặc tổ chức dưới da trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, biểu hiện sưng tấy, rỉ dịch hoặc chảy mủ.
• Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Tổn thương lan rộng tới lớp cân cơ tại vị trí rạch da trong thời gian 30 ngày.
• Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang phẫu thuật: Tình trạng viêm mủ tại các tạng và khoang giải phẫu đã can thiệp trong cuộc mổ.
• Thang điểm phân loại thể trạng ASA: Thang đo từ ASA I (khỏe mạnh) đến ASA V (nguy cơ tử vong cao) của Hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ.
• Phân loại vết mổ theo nguy cơ nhiễm khuẩn: Chia thành 4 cấp độ gồm vết mổ sạch (nguy cơ 1% đến 5%), sạch - nhiễm (nguy cơ 5% đến 10%), nhiễm (nguy cơ 10% đến 15%) và bẩn (nguy cơ trên 25%).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế dịch tễ học mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu lý thuyết được tính toán theo công thức ước tính tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95%, mức sai số cho phép d = 0,03 và tỷ lệ nhiễm khuẩn dự kiến p = 5%, cho ra cỡ mẫu tối thiểu là 202 bệnh nhân. Thực tế nghiên cứu đã thu thập toàn bộ 266 bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được phẫu thuật tại Khoa Ngoại Chấn thương và Ngoại Chung, đảm bảo tính đại diện và độ chính xác thống kê.

Phương pháp chọn mẫu toàn bộ thuận tiện được áp dụng trong khung thời gian từ tháng 09/2019 đến tháng 09/2020. Tiêu chuẩn chọn bao gồm các phẫu thuật sạch, sạch - nhiễm, nhiễm, bẩn, mổ phiên và mổ cấp cứu có thời gian hậu phẫu từ 48 giờ trở lên. Quy trình thu thập dữ liệu kết hợp thăm khám lâm sàng hàng ngày tại viện và theo dõi chủ động sau khi xuất viện qua điện thoại hoặc tái khám định kỳ trong 30 ngày.

Toàn bộ dữ liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 20.0. Lý do lựa chọn phương pháp phân tích này là nhằm kiểm định chính xác sự khác biệt tỷ lệ thông qua kiểm định Chi-Square, tính toán tỷ suất chênh Odds Ratio (OR) kèm khoảng tin cậy 95% CI để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa thống kê ở ngưỡng p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung tại Bệnh viện Quân y 110 ghi nhận ở mức 4,14% (11 ca trên tổng số 266 bệnh nhân). Trong cơ cấu các ca nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn vết mổ nông chiếm ưu thế với 63,64% (7 ca), nhiễm khuẩn vết mổ sâu chiếm 36,36% (4 ca) và không ghi nhận trường hợp nào bị nhiễm khuẩn tại cơ quan hoặc khoang phẫu thuật (0%).

Thứ hai, thể trạng tiền phẫu theo thang điểm ASA là yếu tố tiên lượng nguy cơ quan trọng. Bệnh nhân có điểm ASA lớn hơn hoặc bằng II có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ lên tới 8,18% (9 trên 110 ca), cao hơn gấp 6,4 lần so với nhóm bệnh nhân có ASA mức I với tỷ lệ chỉ 1,28% (2 trên 156 ca), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rõ rệt với OR = 0,14 và p < 0,05.

Thứ ba, mức độ ô nhiễm của phẫu trường quyết định trực tiếp đến nguy cơ nhiễm trùng. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm phẫu thuật bẩn đạt mức cao nhất là 16,00% (4 trên 25 ca) và phẫu thuật nhiễm là 6,56% (4 trên 61 ca). Tỷ lệ này cao vượt trội so với phẫu thuật sạch đạt 1,25% (1 trên 80 ca) và phẫu thuật sạch - nhiễm đạt 2,00% (2 trên 100 ca), sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Thứ tư, phương pháp can thiệp và thời gian mổ phản ánh rõ mức độ an toàn ngoại khoa. Nhóm phẫu thuật nội soi ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn là 3,85% (6 trên 156 ca), thấp hơn so với phẫu thuật mở là 4,55% (5 trên 110 ca). Bệnh nhân có thời gian phẫu thuật kéo dài trên 3 giờ có tỷ lệ nhiễm khuẩn là 6,90%, cao hơn đáng kể so với nhóm có thời gian phẫu thuật dưới 2 giờ đạt 3,79%.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 4,14% tại Bệnh viện Quân y 110 phản ánh hiệu quả tích cực của công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại đơn vị, tương đương với kết quả ghi nhận tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (4,90%) và thấp hơn đáng kể so với mức trung bình 10,50% tại 8 bệnh viện tuyến tỉnh phía Bắc cũng như 9,60% tại Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả này có được nhờ việc bệnh viện đã trang bị hệ thống khí tươi áp lực dương tại 6 buồng mổ và chuẩn hóa quy trình tiệt khuẩn dụng cụ y tế.

Về mặt cơ chế, bệnh nhân có điểm ASA cao hoặc mắc bệnh lý nền mạn tính (tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm có bệnh mạn tính là 8,11% so với 3,49% ở nhóm không có bệnh nền) thường bị suy giảm miễn dịch tế bào và chậm liền vết thương. Đối với phẫu thuật bẩn và phẫu thuật mở kéo dài, mật độ vi sinh vật ô nhiễm cao cùng mức độ sang chấn dập nát mô lớn tạo điều kiện lý tưởng cho vi khuẩn xâm nhập vượt qua hàng rào phòng ngự tại chỗ.

Để tăng cường tính trực quan trong báo cáo lâm sàng, các dữ liệu phân bố nhiễm khuẩn theo phân loại vết mổ và thang điểm ASA có thể được trình bày qua biểu đồ cột kép so sánh tỷ lệ mắc thực tế, kết hợp bảng hồi quy đơn biến mô tả tương quan tỷ suất chênh OR nhằm giúp bác sĩ ngoại khoa nhận diện nhanh nhóm bệnh nhân nguy cơ cao ngay từ khâu chuẩn bị tiền phẫu.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, chuẩn hóa toàn diện quy trình chuẩn bị bệnh nhân và vệ sinh tay ngoại khoa. Thiết lập mục tiêu đạt 100% nhân viên y tế tuân thủ đúng kỹ thuật rửa tay ngoại khoa đủ thời gian quy định; thay thế hoàn toàn dao cạo truyền thống bằng máy cạo lông chuyên dụng để giảm nguy cơ xước da từ 6,40% xuống dưới 1,80%. Kế hoạch thực hiện trong quý 1, do Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn chủ trì phối hợp với Khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức.

Thứ hai, tối ưu hóa chính sách sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật. Yêu cầu 100% các ca phẫu thuật sạch - nhiễm và phẫu thuật có chỉ định phải được tiêm kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch trong khoảng thời gian từ 30 đến 60 phút trước khi rạch da. Hạn chế tình trạng lạm dụng kháng sinh điều trị kéo dài sau mổ xuống dưới 20% nhằm ngăn ngừa các chủng trực khuẩn gram âm sinh men kháng thuốc. Kế hoạch triển khai liên tục trong 6 tháng, do Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp cùng Khoa Dược giám sát.

Thứ ba, thiết lập hệ thống cảnh báo sớm và phân tầng quản lý bệnh nhân có nguy cơ cao. Áp dụng quy trình theo dõi đặc biệt đối với bệnh nhân có điểm ASA lớn hơn hoặc bằng II, người cao tuổi trên 50 tuổi (nhóm chiếm 42,86% mẫu nghiên cứu) và bệnh nhân có bệnh nền đái tháo đường, tăng huyết áp (chiếm 6,01%). Kiểm soát đường huyết chặt chẽ và duy trì thân nhiệt ổn định trên 36,5 độ C trong suốt cuộc mổ để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm nguy cơ cao xuống dưới 5,00%. Thời gian thực hiện ngay trong 3 tháng đầu năm, do các bác sĩ điều trị và điều dưỡng trưởng khoa ngoại phụ trách.

Thứ tư, đẩy mạnh ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi ít xâm lấn. Mở rộng chỉ định phẫu thuật nội soi trong các can thiệp ngoại khoa bụng và tiết niệu nhằm nâng tỷ lệ áp dụng lên trên 65%, đồng thời tối ưu hóa kỹ năng thao tác của phẫu thuật viên để rút ngắn thời gian phẫu thuật trung bình xuống dưới 120 phút. Lộ trình thực hiện trong 12 tháng, do Ban Giám đốc bệnh viện chỉ đạo các chuyên khoa ngoại triển khai.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Thứ nhất, bác sĩ phẫu thuật ngoại khoa và bác sĩ gây mê hồi sức. Tài liệu cung cấp góc nhìn thực chứng về tác động của thời gian mổ, kỹ thuật mổ nội soi và thang điểm ASA, hỗ trợ bác sĩ xây dựng kế hoạch phẫu thuật an toàn, kiểm soát mất máu và lựa chọn phương pháp can thiệp tối ưu cho từng ca bệnh.

Thứ hai, cán bộ quản lý và nhân viên Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn. Luận văn là tài liệu tham khảo giá trị trong việc xây dựng bảng kiểm giám sát vết mổ 30 ngày theo chuẩn CDC, thiết lập quy trình vô khuẩn buồng mổ và đánh giá định kỳ chất lượng nguồn nước, không khí phòng mổ.

Thứ ba, Ban Giám đốc và các nhà quản trị bệnh viện. Cung cấp luận cứ khoa học để hoạch định chính sách đầu tư trang thiết bị lọc khí phòng mổ, ban hành phác đồ kháng sinh dự phòng chuẩn hóa, giúp giảm thiểu số ngày nằm viện kéo dài thêm 8,2 ngày và tiết kiệm hàng trăm triệu đồng chi phí y tế hàng năm.

Thứ tư, học viên cao học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh ngành Y tế công cộng, Quản lý bệnh viện. Công trình là hình mẫu phương pháp luận rõ ràng về thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách thức tính cỡ mẫu đại diện n = 266 và kỹ thuật phân tích tương quan thống kê y học bằng phần mềm SPSS.

Câu hỏi thường gặp

Thời gian theo dõi tiêu chuẩn để phát hiện nhiễm khuẩn vết mổ là bao lâu? Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của CDC và Bộ Y tế, thời gian theo dõi nhiễm khuẩn vết mổ là trong vòng 30 ngày đối với phẫu thuật không có cấy ghép và kéo dài đến 1 năm đối với phẫu thuật có đặt vật liệu cấy ghép nhân tạo. Trong thực tế, các triệu chứng viêm nhiễm nông hoặc sâu thường bộc lộ rõ nhất từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau phẫu thuật.

Thang điểm ASA dự báo nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ như thế nào? Thang điểm ASA phản ánh trực tiếp tình trạng bệnh lý toàn thân trước mổ. Nghiên cứu thực tế chứng minh bệnh nhân có điểm ASA lớn hơn hoặc bằng II có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 8,18%, cao gấp nhiều lần so với nhóm ASA I chỉ có 1,28% với ý nghĩa thống kê p < 0,05, do sức đề kháng suy giảm và khả năng tái tạo mô hạt kém.

Phẫu thuật nội soi có ưu thế gì vượt trội so với phẫu thuật mở trong kiểm soát nhiễm khuẩn? Phẫu thuật nội soi tạo ra vết rạch nhỏ, hạn chế tối đa sự phơi nhiễm của các tạng nội mạc với môi trường không khí bên ngoài và giảm thiểu tổn thương dập nát mô mềm. Dữ liệu nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm mổ nội soi là 3,85%, thấp hơn mức 4,55% của mổ mở với tỷ suất chênh OR = 1,19.

Tại sao phẫu thuật bẩn lại có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ lên tới 16%? Phẫu thuật bẩn bao gồm các trường hợp vỡ tạng rỗng, vết thương chấn thương dập nát đến muộn sau 4 giờ hoặc ổ áp xe mủ đã hình thành. Lượng vi sinh vật định cư vượt ngưỡng phòng vệ tự nhiên tại chỗ, dẫn đến tỷ lệ nhiễm khuẩn lên tới 16,00%, cao gấp gần 13 lần so với phẫu thuật sạch (1,25%).

Kháng sinh dự phòng mang lại hiệu quả phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ra sao? Kháng sinh dự phòng đúng chỉ định giúp thiết lập nồng độ thuốc diệt khuẩn tối đa trong mô ngay tại thời điểm rạch da. Việc tiêm kháng sinh 30 đến 60 phút trước mổ có thể làm giảm từ 40% đến 60% tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, đồng thời hạn chế tối đa nguy cơ chọn lọc các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc trong bệnh viện.

Kết luận

• Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung tại Bệnh viện Quân y 110 đạt 4,14%, trong đó nhiễm khuẩn nông chiếm đa số với 63,64% và nhiễm khuẩn sâu chiếm 36,36%.
• Điểm thể trạng tiền phẫu ASA lớn hơn hoặc bằng II (tỷ lệ nhiễm 8,18%) và loại phẫu thuật bẩn (tỷ lệ nhiễm 16,00%) là hai yếu tố nguy cơ hàng đầu có ý nghĩa thống kê quan trọng.
• Phẫu thuật nội soi ít xâm lấn (chiếm 58,65% tổng số ca) khẳng định vai trò tích cực trong việc giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn so với phẫu thuật mở truyền thống.
• Luận văn đóng góp khung bằng chứng dịch tễ học thực tiễn, giúp hoàn thiện phác đồ quản lý nguy cơ ngoại khoa và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tuyến quân khu.
• Kế hoạch tiếp theo cần đồng bộ hóa hệ thống giám sát chủ động 30 ngày sau mổ và chuẩn hóa sử dụng kháng sinh dự phòng để đưa tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ toàn viện xuống dưới 3,50% trong năm tới. Hãy áp dụng ngay các khuyến nghị chuyên môn này để nâng cao an toàn phẫu thuật cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm, phân loại và triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ thường dựa vào khuyến cáo của Hiệp hội những nhà KSNK của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ. Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ xuất hiện trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật đối với các phẫu thuật không cấy ghép và trong vòng 1 năm sau phẫu thuật với các phẫu thuật có cấy ghép [5], [8], [16], [17].

NKVM là hiện tượng viêm nhiễm xảy ra do phản ứng của cơ thể với tác nhân gây bệnh, bao gồm 3 giai đoạn: + Giai đoạn rối loạn tuần hoàn tại chỗ: Bao gồm rối loạn vận mạch và hình thành dịch rỉ viêm. + Giai đoạn tế bào: Bao gồm hiện tượng bạch cầu xuyên mạch, hiện tượng thực bào. + Giai đoạn phục hồi sửa chữa: Nhằm loại bỏ các yếu tố gây bệnh, dọn sạch các tổ chức viêm, phục hồi tổ chức, tạo sẹo. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 1.

Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo vị trí giải phẫu Theo vị trí giải phẫu thì NKVM được chia thành 3 loại: - NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da. - NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ. - Nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể (Hình 1.

Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ * Nguồn: Theo Bộ Y tế (2012) [1] 1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo đường gây bệnh + NKVM nguyên phát: NKVM xảy ra do nhiễm trùng ở khu vực vết mổ. + NKVM thứ phát: NKVM xảy ra sau một biến chứng không trực tiếp liên quan đến vết mổ (có thể nhiễm trùng từ khu vực khác hoặc tổn thương từ các cơ quan khác dẫn tới NKVM). Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo mức độ nặng nhẹ + NKVM mức độ nhẹ: Là NKVM có dịch tiết không kèm theo sự viêm nhiễm tế bào hoặc phá hủy mô sâu.

+ NKVM mức độ nặng: Là NKVM có dịch tiết kèm theo các mô bị phá hủy. Một phần hoặc toàn bộ vết mổ bị toác ra hoặc nếu có triệu chứng nhiễm trùng hệ thống tại thời điểm đó. Trong các hình thức phân loại NKVM thì phân loại NKVM theo giải phẫu là hình thức được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán và điều trị. Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ NKVM xuất hiện các triệu trứng theo thứ tự từ nhẹ đến nặng [1]:  Chân nốt chỉ khâu da nhiễm đỏ.

5  Vết mổ nhiễm đỏ không có dịch.  Vết mổ nhiễm đỏ có dịch.  Vết mổ nhiễm đỏ có mủ.  Vết mổ toác rộng.

Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ nông * Vị trí tổn thương: Ở da, lớp mỡ dưới da, lớp cân. Thường xảy ra 3 ngày sau mổ. * Dấu hiệu: + Toàn thân: Dấu hiệu nhiễm trùng; sốt, môi khô. + Tại chỗ: - Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau khi chạm vào.

- Có rỉ dịch tại vết mổ. - Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/hoặc tại chân ống dẫn lưu. + Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật. Nhiễm khuẩn vết mổ nông Nguồn: Bệnh nhân Cao Thị T ( Mã bệnh án: 2004938 ngày 7/12/2019) 6 1.

Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu * Vị trí tổn thương: Lớp cân, cơ, thường xảy ra 3 - 4 ngày sau mổ. * Dấu hiệu: + Toàn thân: Bệnh nhân sốt > 380C, có dấu hiệu nhiễm trùng. + Tại chỗ: - Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau khi chạm vào. - Biểu hiện chảy mủ vết mổ được chia làm 2 trường hợp: (i) Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/hoặc tại chân ống dẫn lưu.

(ii) Trường hợp 2: Toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều. + Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Đình U ( Mã bệnh án: 2004930 ngày 7/11/2019) 1. Triệu chứng nhiễm khuẩn các tạng hoặc các khoang trong cơ thể.

* Vị trí tổn thương: Ở các tạng phẫu thuật hoặc các khoang, thường xảy ra 4 - 5 ngày sau mổ. 7 * Dấu hiệu: + Toàn thân: Bệnh nhân sốt 380C - 390C, có dấu hiệu nhiễm trùng nặng. + Tại chỗ: - Đau nhiều tại các tạng mổ hoặc có phản ứng mạnh khi ấn vào da (vùng đối chiếu của các tạng). - Đối với các khoang có dấu hiệu phản ứng thành bụng.

- Biểu hiện chảy mủ vết mổ được chia làm 3 trường hợp: (i) Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ chảy ra qua ống dẫn lưu; (ii) Trường hợp 2: Toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều và (iii) Trường hợp 3: Ứ đọng mủ ở các túi cùng. + Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật. + Cận lâm sàng: Hình ảnh áp xe tồn dư. Tác nhân gây bệnh và yếu tố nguy cơ của NKVM.

Tác nhân gây bệnh Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi theo từng cơ sở khám chữa bệnh và theo vị trí phẫu thuật. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S.

aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases.Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc cao như: E. coli, Pseudomonas sp, A. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM. Những yếu tố nguy cơ của NKVM.

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ gia tăng tần suất NKVM, và thường được chia thành 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: Người bệnh, môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh. 8 Yếu tố môi trường - Vệ sinh tay ngoại khoa không đúng - Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ không tốt - Buồng phẫu thuật, khu phẫu thuật và dụng cụ y tế không đảm bảo - Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn Yếu tố người bệnh Yếu tố phẫu thuật - Tuổi - Thời gian phẫu thuật - Béo phì/Suy dinh dưỡng - Hình thức phẫu thuật - Đang nhiễm khuẩn - Loại phẫu thuật - Suy giảm miễn dịch, bệnh - Thao tác phẫu thuật tiểu đường, ung thư NHIỄM - Kháng sinh dự phòng - Tình trạng bệnh nhân trước KHUẨN - Kỹ năng mổ của PTV VẾT MỔ phẫu thuật (bệnh nặng, đa - Số lượng phẫu thuật chấn thương) - Tình trạng mất máutrong - Nghiện thuốc lá phẫu thuật. - Thời gian nằm viện trước - Dị vật/dẫn lưu mổ dài. - Khoảng chết Yếu tố vi khuẩn - Mức độ ô nhiễm - Độc tố của vi khuẩn - Tính kháng kháng sinh - Vi khuẩn bám dính Sơ đồ 1.

Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ * Nguồn: Theo Nguyễn Ngọc Bích, Nguyễn Quốc Anh (2013). Yếu tố người bệnh: Đặc điểm bệnh nhân đóng vai trò quan trọng đối với tình trạng NKVM khi phẫu thuật tại bệnh viện. Đó là yếu tố như: tuổi; béo phì/suy dinh dưỡng; đang mắc nhiễm khuẩn; đa chấn thương; nghiện thuốc lá; thời gian nằm viện trước mổ dài; bệnh tiểu đường, ung thư; suy giảm miễn dịch và tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật (bệnh nặng) [1], [13]. * Một số đặc điểm nhân khẩu học liên quan quan đến nhiễm khuẩn vết mổ: Tuổi, bệnh kèm theo, sử dụng thuốc lá và béo phì.

9 Tuổi nhỏ hoặc tuổi già đều có sức đề kháng kém đối với nhiễm khuẩn do vậy dễ mắc NKVM hơn các bệnh nhân trong độ tuổi trưởng thành/trung niên cùng phẫu thuật. Nghiên cứu trên 6761 bệnh nhân được phẫu thuật của Biscione F. và cộng sự cho thấy bệnh nhân có tuổi càng cao thì càng tăng nguy cơ NKVM [36]. Một thực tế rõ ràng là tuổi càng cao hay càng nhỏ thì sức đề kháng của cơ thể càng yếu đi, đó là yếu tố thuận lợi cho vi sinh vật gây NKVM phát triển; tuy nhiên cũng có nghiên cứu không chứng minh được mối liên quan giữa tuổi với NKVM [37].

Việc không chứng minh được mối liên quan giữa độ tuổi với NKVM tại một số nghiên cứu có thể do đặc điểm cỡ mẫu hoặc đối tượng nghiên cứu hoặc loại hình phẫu thuật. Nghiên cứu về tình hình NKVM và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa Ngoại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ của tác giả Trần Đỗ Hùng và Dương Văn Hoành (2013) chưa chứng minh được mối liên quan giữa tuổi của bệnh nhân được phẫu thuật với tình trạng NKVM [7]. Bệnh nhân bị bệnh tiểu đường là một yếu tố thuận lợi cho NKVM do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ. Nghiên cứu của Isik O.

và cộng sự (2015) cho thấy bệnh nhân bị bệnh tiểu đường tăng nguy cơ mắc NKVM 6,2 lần so với bệnh nhân phẫu thuật không bị bệnh tiểu đường [38]. Một nghiên cứu khác trên 10979 bệnh nhân cũng đã chỉ rõ mối liên quan giữa bệnh tiểu đường và NKVM [39]. Bên cạnh đó, bệnh nhân bị mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng tăng nguy cơ NKVM lên 6,127 lần so với bệnh nhân không mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [38]. Người nghiện thuốc lá: Nghiện thuốc là làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ.

Nghiên cứu của Lawson E. Kết quả này cũng tương tự với kết 10 quả nghiên cứu của tác giả Kiran R.P và cộng sự (2010) [39]. Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch có nguy cơ mắc NKVM cao hơn. Bệnh nhân bị giảm albumin huyết thanh cũng có nguy cơ mắc NKVM cao hơn 1,8 lần (95% CI: 1,1 - 2,8) so với bệnh nhân không bị giảm albumin huyết thanh [42].

Bệnh nhân có hàm lượng bilirubin huyết thanh ≥ 15 mg/dL cũng có nguy cơ mắc NKVM cao hơn nhóm bệnh nhân có hàm lượng bilirubin huyết thanh < 15 mg/dL 1,4 lần [38]. Bệnh nhân bị béo phì hoặc suy dinh dưỡng sẽ tăng nguy cơ mắc NKVM sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu về NKVM của Young, H. và cộng sự cho thấy: Tỉ lệ NKVM là 10,9%, Tỷ lệ NKVM ở nhóm bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 30 kg/m2 là 15,4%; cao hơn so với tỷ lệ NKVM ở nhóm bệnh nhân có BMI < 30 kg/m2 (6,9%) [41].

Nghiên cứu của Isik O.