Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm, phân loại và triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ thường dựa vào khuyến cáo của Hiệp hội những nhà KSNK của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ. Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ xuất hiện trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật đối với các phẫu thuật không cấy ghép và trong vòng 1 năm sau phẫu thuật với các phẫu thuật có cấy ghép [5], [8], [16], [17].
NKVM là hiện tượng viêm nhiễm xảy ra do phản ứng của cơ thể với tác nhân gây bệnh, bao gồm 3 giai đoạn: + Giai đoạn rối loạn tuần hoàn tại chỗ: Bao gồm rối loạn vận mạch và hình thành dịch rỉ viêm. + Giai đoạn tế bào: Bao gồm hiện tượng bạch cầu xuyên mạch, hiện tượng thực bào. + Giai đoạn phục hồi sửa chữa: Nhằm loại bỏ các yếu tố gây bệnh, dọn sạch các tổ chức viêm, phục hồi tổ chức, tạo sẹo. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 1.
Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo vị trí giải phẫu Theo vị trí giải phẫu thì NKVM được chia thành 3 loại: - NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da. - NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ. - Nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể (Hình 1.
Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ * Nguồn: Theo Bộ Y tế (2012) [1] 1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo đường gây bệnh + NKVM nguyên phát: NKVM xảy ra do nhiễm trùng ở khu vực vết mổ. + NKVM thứ phát: NKVM xảy ra sau một biến chứng không trực tiếp liên quan đến vết mổ (có thể nhiễm trùng từ khu vực khác hoặc tổn thương từ các cơ quan khác dẫn tới NKVM). Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo mức độ nặng nhẹ + NKVM mức độ nhẹ: Là NKVM có dịch tiết không kèm theo sự viêm nhiễm tế bào hoặc phá hủy mô sâu.
+ NKVM mức độ nặng: Là NKVM có dịch tiết kèm theo các mô bị phá hủy. Một phần hoặc toàn bộ vết mổ bị toác ra hoặc nếu có triệu chứng nhiễm trùng hệ thống tại thời điểm đó. Trong các hình thức phân loại NKVM thì phân loại NKVM theo giải phẫu là hình thức được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán và điều trị. Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ NKVM xuất hiện các triệu trứng theo thứ tự từ nhẹ đến nặng [1]: Chân nốt chỉ khâu da nhiễm đỏ.
5 Vết mổ nhiễm đỏ không có dịch. Vết mổ nhiễm đỏ có dịch. Vết mổ nhiễm đỏ có mủ. Vết mổ toác rộng.
Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ nông * Vị trí tổn thương: Ở da, lớp mỡ dưới da, lớp cân. Thường xảy ra 3 ngày sau mổ. * Dấu hiệu: + Toàn thân: Dấu hiệu nhiễm trùng; sốt, môi khô. + Tại chỗ: - Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau khi chạm vào.
- Có rỉ dịch tại vết mổ. - Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/hoặc tại chân ống dẫn lưu. + Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật. Nhiễm khuẩn vết mổ nông Nguồn: Bệnh nhân Cao Thị T ( Mã bệnh án: 2004938 ngày 7/12/2019) 6 1.
Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu * Vị trí tổn thương: Lớp cân, cơ, thường xảy ra 3 - 4 ngày sau mổ. * Dấu hiệu: + Toàn thân: Bệnh nhân sốt > 380C, có dấu hiệu nhiễm trùng. + Tại chỗ: - Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau khi chạm vào. - Biểu hiện chảy mủ vết mổ được chia làm 2 trường hợp: (i) Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/hoặc tại chân ống dẫn lưu.
(ii) Trường hợp 2: Toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều. + Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Đình U ( Mã bệnh án: 2004930 ngày 7/11/2019) 1. Triệu chứng nhiễm khuẩn các tạng hoặc các khoang trong cơ thể.
* Vị trí tổn thương: Ở các tạng phẫu thuật hoặc các khoang, thường xảy ra 4 - 5 ngày sau mổ. 7 * Dấu hiệu: + Toàn thân: Bệnh nhân sốt 380C - 390C, có dấu hiệu nhiễm trùng nặng. + Tại chỗ: - Đau nhiều tại các tạng mổ hoặc có phản ứng mạnh khi ấn vào da (vùng đối chiếu của các tạng). - Đối với các khoang có dấu hiệu phản ứng thành bụng.
- Biểu hiện chảy mủ vết mổ được chia làm 3 trường hợp: (i) Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ chảy ra qua ống dẫn lưu; (ii) Trường hợp 2: Toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều và (iii) Trường hợp 3: Ứ đọng mủ ở các túi cùng. + Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật. + Cận lâm sàng: Hình ảnh áp xe tồn dư. Tác nhân gây bệnh và yếu tố nguy cơ của NKVM.
Tác nhân gây bệnh Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi theo từng cơ sở khám chữa bệnh và theo vị trí phẫu thuật. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S.
aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases.Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc cao như: E. coli, Pseudomonas sp, A. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM. Những yếu tố nguy cơ của NKVM.
Có rất nhiều yếu tố nguy cơ gia tăng tần suất NKVM, và thường được chia thành 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: Người bệnh, môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh. 8 Yếu tố môi trường - Vệ sinh tay ngoại khoa không đúng - Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ không tốt - Buồng phẫu thuật, khu phẫu thuật và dụng cụ y tế không đảm bảo - Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn Yếu tố người bệnh Yếu tố phẫu thuật - Tuổi - Thời gian phẫu thuật - Béo phì/Suy dinh dưỡng - Hình thức phẫu thuật - Đang nhiễm khuẩn - Loại phẫu thuật - Suy giảm miễn dịch, bệnh - Thao tác phẫu thuật tiểu đường, ung thư NHIỄM - Kháng sinh dự phòng - Tình trạng bệnh nhân trước KHUẨN - Kỹ năng mổ của PTV VẾT MỔ phẫu thuật (bệnh nặng, đa - Số lượng phẫu thuật chấn thương) - Tình trạng mất máutrong - Nghiện thuốc lá phẫu thuật. - Thời gian nằm viện trước - Dị vật/dẫn lưu mổ dài. - Khoảng chết Yếu tố vi khuẩn - Mức độ ô nhiễm - Độc tố của vi khuẩn - Tính kháng kháng sinh - Vi khuẩn bám dính Sơ đồ 1.
Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ * Nguồn: Theo Nguyễn Ngọc Bích, Nguyễn Quốc Anh (2013). Yếu tố người bệnh: Đặc điểm bệnh nhân đóng vai trò quan trọng đối với tình trạng NKVM khi phẫu thuật tại bệnh viện. Đó là yếu tố như: tuổi; béo phì/suy dinh dưỡng; đang mắc nhiễm khuẩn; đa chấn thương; nghiện thuốc lá; thời gian nằm viện trước mổ dài; bệnh tiểu đường, ung thư; suy giảm miễn dịch và tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật (bệnh nặng) [1], [13]. * Một số đặc điểm nhân khẩu học liên quan quan đến nhiễm khuẩn vết mổ: Tuổi, bệnh kèm theo, sử dụng thuốc lá và béo phì.
9 Tuổi nhỏ hoặc tuổi già đều có sức đề kháng kém đối với nhiễm khuẩn do vậy dễ mắc NKVM hơn các bệnh nhân trong độ tuổi trưởng thành/trung niên cùng phẫu thuật. Nghiên cứu trên 6761 bệnh nhân được phẫu thuật của Biscione F. và cộng sự cho thấy bệnh nhân có tuổi càng cao thì càng tăng nguy cơ NKVM [36]. Một thực tế rõ ràng là tuổi càng cao hay càng nhỏ thì sức đề kháng của cơ thể càng yếu đi, đó là yếu tố thuận lợi cho vi sinh vật gây NKVM phát triển; tuy nhiên cũng có nghiên cứu không chứng minh được mối liên quan giữa tuổi với NKVM [37].
Việc không chứng minh được mối liên quan giữa độ tuổi với NKVM tại một số nghiên cứu có thể do đặc điểm cỡ mẫu hoặc đối tượng nghiên cứu hoặc loại hình phẫu thuật. Nghiên cứu về tình hình NKVM và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa Ngoại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ của tác giả Trần Đỗ Hùng và Dương Văn Hoành (2013) chưa chứng minh được mối liên quan giữa tuổi của bệnh nhân được phẫu thuật với tình trạng NKVM [7]. Bệnh nhân bị bệnh tiểu đường là một yếu tố thuận lợi cho NKVM do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ. Nghiên cứu của Isik O.
và cộng sự (2015) cho thấy bệnh nhân bị bệnh tiểu đường tăng nguy cơ mắc NKVM 6,2 lần so với bệnh nhân phẫu thuật không bị bệnh tiểu đường [38]. Một nghiên cứu khác trên 10979 bệnh nhân cũng đã chỉ rõ mối liên quan giữa bệnh tiểu đường và NKVM [39]. Bên cạnh đó, bệnh nhân bị mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng tăng nguy cơ NKVM lên 6,127 lần so với bệnh nhân không mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [38]. Người nghiện thuốc lá: Nghiện thuốc là làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ.
Nghiên cứu của Lawson E. Kết quả này cũng tương tự với kết 10 quả nghiên cứu của tác giả Kiran R.P và cộng sự (2010) [39]. Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch có nguy cơ mắc NKVM cao hơn. Bệnh nhân bị giảm albumin huyết thanh cũng có nguy cơ mắc NKVM cao hơn 1,8 lần (95% CI: 1,1 - 2,8) so với bệnh nhân không bị giảm albumin huyết thanh [42].
Bệnh nhân có hàm lượng bilirubin huyết thanh ≥ 15 mg/dL cũng có nguy cơ mắc NKVM cao hơn nhóm bệnh nhân có hàm lượng bilirubin huyết thanh < 15 mg/dL 1,4 lần [38]. Bệnh nhân bị béo phì hoặc suy dinh dưỡng sẽ tăng nguy cơ mắc NKVM sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu về NKVM của Young, H. và cộng sự cho thấy: Tỉ lệ NKVM là 10,9%, Tỷ lệ NKVM ở nhóm bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 30 kg/m2 là 15,4%; cao hơn so với tỷ lệ NKVM ở nhóm bệnh nhân có BMI < 30 kg/m2 (6,9%) [41].
Nghiên cứu của Isik O.
