Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh đái tháo đường 1.1 Định nghĩa: Theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2008: “ĐTĐ là một nhóm các bệnh chuyển hóa được đặc trưng bởi tăng đường máu mạn tính do hậu quả của sự thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai. Tăng đường máu mạn tính trong ĐTĐ làm tổn thương, rối loạn và suy chức năng của nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là các tổn thương ở mắt, thận, thần kinh và tim mạch” [5].2 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo hiệp hội ĐTĐ Mỹ (2010) thì tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có 1 trong 4 tiêu chuẩn dưới đây [14] - Glucose máu lúc đói (nhịn ăn 8-14 giờ) ≥ 1,26 g/l (≈ 7mmol/l), trong 2 buổi sáng khác nhau. - Glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 2g/l (≈ 11,1 mmol/l ) có kèm theo triệu chứng lâm sàng ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, sụt cân không. - Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11,1mmol/l (sau khi uống 75g glucose).3 Phân loại đái tháo đường: 1.1 Đái tháo đường tuýp 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin) ĐTĐ tuýp 1 là do sự phá hủy tế bào Bê-ta của tuyến tụy, nên tụy không sản xuất ra đủ lượng insulin cần thiết cho cơ thể.
Phần lớn xảy ra ở trẻ em, người trẻ tuổi và thường có yếu tố tự miễn. Ở Việt Nam chưa có số liệu điều tra quốc gia, nhưng theo thống kê từ các bệnh viện thì tỷ lệ mắc ĐTĐ tuýp 1 vào khoảng 7 – 8% tổng số bệnh nhân ĐTĐ [5].2 Đái tháo đườngtuýp 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin) ĐTĐ tuýp 2 là thể thường gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 90% các thể ĐTĐ, thường gặp ở những người trưởng thành trên 40 tuổi. Tuy nhiên trong một vài thập kỷ gần đây thì ĐTĐ tuýp 2 không còn xa lạ ở nhóm trẻ dậy thì và tiền dậy thì, kể cả ở trẻ nhỏ.Tỷ lệ ĐTĐ tăng nhanh ở những lứa tuổi này liên quan đến tỷ lệ tăng béo phì ở trẻ nhỏ trên thế giới. Có 30-50% trẻ em thừa cân béo phì có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ [5].
Đặc trưng của ĐTĐ tuýp 2 là kháng insulin làm giảm tác dụng của insulin. ĐTĐ tuýp 2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng. Khi bệnh có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo các biến chứng thận, mắt, thần kinh, tim mạch.nhiều khi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng [3]. Điểm quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường, trong đó yếu tố gen có vai trò rất quan trọng.
Người mắc bệnh ĐTĐ tuýp 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, luyện tập, kết hợp dùng thuốchạ đường huyết để kiểm soát glucose máu.Ở giai đoạn đầu, những bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 không cần insulin cho điều trị nhưng sau nhiều năm mắc bệnh, nhìn chung insulin máu giảm dần và bệnh nhân dần dần lệ thuộc vào insulin để cân bằng đường máu[5].4 Đái tháo đườngkhác ĐTĐ thai kỳ thường gặp ở phụ nữ có thai (chiếm 1-2% người mang thai), do đường huyết tăng hoặc giảm dung nạp glucose, thường gặp khi có thai lần đầu và mất đi sau đẻ. Người mẹ bị ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ thực sự sau này (ĐTĐ tuýp 2). Một số thể khác như khiếm khuyết chức năng tế bào do gen, giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết khác…[5].4 Yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường Qua tổng quan tài liệu, chúng tôi nhận thấy có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ và người ta thường chia ra thành các nhóm chính như sau: 6 Trước tiên là yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh ĐTĐ tuýp 2.Có tới 60% đến 100% các cặp sinh đôi cùng trứng mắc bệnh ĐTĐ tuýp 2. Bố mẹ bị ĐTĐ thì con (hoặc ngược lại tức là thế hệ cận kề) có khả năng mắc bệnh ĐTĐ tới 40%, nếu mẹ bị mắc bệnh ĐTĐ, khả năng con bị mắc bệnh cao hơn so với bố.
Nếu cả bố và mẹ cùng mắc bệnh ĐTĐ thì con có khả năng mắc bệnh tới 70% [5]. Tiếp theo, các nguyên nhân về nhân chủng học cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ như tỷ lệ mắc và tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc, có những nhóm sắc tộc nhạy bén với ĐTĐ như ở Tây Ban Nha, người da đen, người Nam Á. Đặc biệt, các yếu tố liên quan đến hành vi, lối sống béo phì, ít hoạt động thể lực, chế độ ăn uống không hợp lý, hút thuốc lá, uống rượu bia nhiều…cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ. Tình trạng thiếu hụt các yếu tố vi lượng hoặc vitamin góp phần làm thúc đẩy sự tiến triển bệnh ở người trẻ tuổi cũng như người cao tuổi.
Các yếu tố khác có thể là yếu tố nguy cơ của ĐTĐ bao gồm cuộc sống có nhiều áp lực không được giải tỏa, lối sống phương tây hóa, thành thị hóa [5].5 Biến chứng của bệnh đái tháo đường Bệnh ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và sẽ xuất hiện các biến chứng cấp tính và mạn tính. Các biến chứng của ĐTĐ thường xuất hiện ngay sau khoảng 10 ngày bị tăng glucose huyết. Thời gian tăng glucose huyết càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính càng tăng[24].1 Biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp, hoặc nhiễm khuẩn cấp tính. Biến chứng cấp tính có thể đe dọa tính mạng người bệnh, thường hay gặp ở các quốc gia đang phát triển.
Nhiễm toan ceton và hôn mê do nhiễm toan ceton là một biến chứng gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, nguyên nhân là thiếu insulin đã gây ra rối loạn nặng nề trong chuyển hóa protein, lipid và carbohydrate. Mặc dù y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết bị, điều trị và chăm sóc nhưng tỷ lệ tử vong rất cao 5-10% so với bệnh nhân không bị biến chứng này[18].Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng 7 rối loạn glucose nặng, đường huyết tăng cao. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5-10% bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 nhiều tuổi (>60 tuổi) tỷ lệ tử vong cao 10-30% so với bệnh nhân ít tuổi hơn [18].
Hạ đường huyết là biến chứng cấp tính, thường do quá liều thuốc insulin gây nên. Có thể do người bệnh nhịn đói, kiêng khem quá mức hay do uống nhiều rượu, nếu không điều trị kịp thời có thể hôn mê và thậm chí tử vong. Một số biến chứng cấp tính liên quan đến các bệnh nhiễm trùng cấp khác như nhiễm trùng ngoài da, viêm âm đạo, âm hộ, nhiễm khuẩn đường tiết liệu, viêm tai.2 Biến chứng mãn tính Người bị bệnh ĐTĐ thường hay gặp các biến chứng lâu dài, thậm chí các biến chứng này xuất hiện ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện, nhất là ở những bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2. Đây là nguyên nhân không chỉ làm tăng gánh nặng kinh tế của mỗi cá nhân, mỗi cộng đồng, mà còn là lý do chủ yếu làm suy giảm chất lượng cuộc sống của người mắc bệnh ĐTĐ [5].
Người ta có thể chia các biến chứng mãn tính của bệnh ĐTĐ theo nhiều các khác nhau. Thường người ta phân loại biến chứng mãn tính theo mạch máu và thần kinh. Biến chứng mạch máu bao gồm biến chứng mạch máu lớn (xơ vữa mạch vành, xơ vữa mạch não, bệnh mạch máu ngoại vi) và biến chứng mạch nhỏ (bệnh võng mạc, bệnh lý cầu thận). Biến chứng thần kinh bao gồm bệnh lý thần kinh giác quan-vận động (đoạn xa-chi dưới, đoạn xa-chi trên, bệnh lý một dây thần kinh, loét thần kinh, teo cơ ĐTĐ, chứng suy mòn thần kinh), bệnh lý thần kinh tự động (liệt dạ dày, ỉa chảy do ĐTĐ, bệnh bàng quang do thần kinh, liệt dương, thần kinh tự động tim), bệnh lý phối hợp giữa thần kinh và mạch máu (loét ổ gà, loét chân) [5].6 Phòng chống biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường Biến chứng của bệnh ĐTĐ là điều không thể tránh khỏi nhưng có thể can thiệp để giảm mức độ các biến chứng và làm chậm quá trình xảy ra các biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ.1 Phòng ngừa biến chứng cấp tính 8 Các biến chứng cấp tính được phòng ngừa bằng cách người bệnh phải được hướng dẫn cách tự theo dõi lượng glucose máu và ceton niệu, tuân thủ chế độ điều trị, chế độ ăn uống, liên hệ ngay với thầy thuốc khi mắc thêm các bệnh khác, khi xuất hiện các triệu chứng bất thường như buồn nôn, sốt, đau bụng, tiêu chảy hoặc nồng độ glucose máu cao, có ceton niệu dai dẳng… Đối với thầy thuốc phải thông báo cho bệnh nhân tình hình bệnh tật, cách phát hiện các triệu chứng hoặc dấu hiệu nguy hiểm khi cần đi khám, khi thăm khám định kỳ phải khám tỉ mỉ để phát hiện những diễn biến bất thường của bệnh [4].2 Phòng ngừa biến chứng mãn tính Bệnh nhân ĐTĐ được cung cấp những kiến thức để lựa chọn một chế độ sinh hoạt, luyện tập phù hợp với tình trạng bệnh lý của mình, kiểm soát tốt glucose máu.
Điều trị tích cực kết hợp điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa lipid, các rối loạn đông máu, hạn chế tình trạng dễ viêm nhiễm, tăng hoạt động thể lực, giảm cân, loại bỏ thói quen không có lợi cho bệnh như hút thuốc lá, uống rượu…Đặc biệt, bệnh nhân ĐTĐ cần sàng lọc, khám định kỳ để phát hiện sớm bệnh lý mắt, cầu thận, thần kinh… do biến chứng ĐTĐ [4]. Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam. Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới: ĐTĐ là bệnh chuyển hóa thường gặp nhất và đã có từ lâu, nhưng đặc biệt phát triển trong những năm gần đây. Bệnh tăng nhanh theo tốc độ phát triển của nền kinh tế xã hội.
Các công trình nghiên cứu về tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ tăng lên gấp đôi, tuổi càng tăng thì tỷ lệ mắc bệnh càng cao, từ 65 tuổi trở lên tỷ lệ này lên tới 16%[3]. ĐTĐ được xếp vào một trong ba bệnh thường gây tàn phế và tử vong cao nhất đó là xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ.