CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 1. Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở trong chu kỳ thở của bệnh nhân. Những yếu tố tác động làm thay một phần hoặc hoàn toàn cấu trúc đường thở gây ra những triệu chứng lâm sàng khác nhau trên từng người bệnh [1].
Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh. BPTNMT là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia tăng. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính - Lâm sàng [5] : + Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác + Khó thở tiến triển nặng dần theo thời gian. - Cận lâm sàng [5]: + Chẩn đoán xác định COPD bằng đo chức năng thông khí FEV1/FVC <0,7 sau test phục hồi phế quản âm tính.
Phân nhóm nguy cơ BPTNMT − BPTNMT nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) (Phụ lục I) hoặc CAT < 10 (Phụ lục II) [6] − BPTNMT nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) hoặc điểm CAT ≥ 10 [6]. − BPTNMT nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và hoặc điểm CAT <10 [6]. 5 − BPTNMT nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện hoặc điểm CAT ≥ 10 [6]. Các yếu tố nguy cơ của BPTNMT 2.
Tuổi Trong hầu hết các nghiên cứu dịch tễ học về COPD người ta nhận thấy tỷ lệ mắc, mức độ tàn phế, tỷ lệ tử vong tăng theo lứa tuổi, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới độ tuổi 70 - 74 cao gấp 6 lần so với độ tuổi 55 - 59, ở nữ giới tỷ lệ mắc tăng bắt đầu từ sau tuổi 55. Các nghiên cứu cho thấy ở nhóm người trưởng thành trên 40 tuổi, tỷ lệ COPD vừa và nặng là 5 đến 10,0% và nhẹ là 15 đến 20,0%; ở những người trên 70 tuổi, tỷ lệ COPD ở mức độ trung bình và nặng khoảng 20,0% ở nam giới và ở nữ giới là 15,0%. Một nghiên cứu thuần tập cũng cho thấy độ tuổi từ 60 đến 69 tuổi có tỷ lệ mắc cao gấp 3,8 lần so với nhóm tuổi từ 40 đến 49 tuổi [16]. Nghiên cứu ở New Brunswick từ 2003 đến 2014 ở những người từ 65 tuổi trở lên cứ 5 người thì có 1 người bị COPD [26].
Theo nghiên cứu của Dương Đình Chỉnh và cs tiến hành điều tra dịch tễ 43793 người trên 40 tuổi năm 2012 tại 18 xã/phường thuộc thành phố Vinh - Nghệ An đã cho kết quả có 403 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh COPD, chiếm tỷ lệ 6,42% trong đó nữ chiếm 16,87% và nam chiếm 83,13%; ở nhóm tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 59,81% và ở nhóm trên 60 tuổi thì tỷ lệ bị COPD ở tất cả các giai đoạn đều cao hơn so với các nhóm tuổi thấp hơn [27]; kết quả nghiên cứu cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Thọ và CS [28]. Nghiên cứu của Bùi Phương Anh, Đinh Hoàng Sang và CS năm 2014 trên 1.200 người ở 34 khu vực đại diện cho 21 xã, phường thuộc thành phố Quy Nhơn cho thấy mức độ COPD nặng tập trung ở những người trên 60 tuổi [29]. Hút thuốc lá Theo WHO, có khoảng 100 triệu người đã chết do nguyên nhân hút thuốc lá ở thế kỷ 20 và nó sẽ vẫn tiếp tục tăng lên; có thể tăng lên con số 1 tỉ vào thế kỉ 21. Hơn 80,0% người hút thuốc lá sống tại các nước thu nhập thấp và trung bình.
Hút 6 thuốc lá sẽ giết chết 5,4 triệu người mỗi năm và ước tính khoảng 10,0% ở người trưởng thành trên thế giới. Hút thuốc lá là một trong tám nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới dẫn tới các bệnh tật bao gồm bệnh đường hô hấp, bệnh tim mạch và nhồi máu cơ tim, các bệnh ung thư [30]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định hút thuốc là nguyên nhân hàng đầu gây COPD. Theo Ospina Maria B (2015) khoảng 15 - 20% số người hút thuốc mắc COPD và 80 - 90% số bệnh nhân COPD có nghiện thuốc [31].
COPD đang nhanh chóng trở thành cuộc khủng hoảng toàn cầu về sức khoẻ cộng đồng vì hút thuốc được công nhận là yếu tố quan trọng nhất gây ra. Điều trị có hiệu quả nhất cho bệnh nhân COPD là ngừng hút thuốc lá. Nhiều bằng chứng cho thấy tỷ lệ tiến triển của COPD có thể giảm khi người bệnh ngừng hút thuốc, trong khi người hút thuốc suốt đời có xác suất 50% mắc COPD trong suốt cuộc đời của họ. Đáng kể hơn nữa, cũng có bằng chứng cho thấy nguy cơ phát triển COPD ở những người bệnh bỏ thuốc lá giảm khoảng một nửa so với những bệnh nhân COPD đang hút thuốc lá [30].
Nhiễm trùng mãn tính đường hô hấp Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy viêm phế quản mãn tính ở người lớn hay những trường hợp hen phế quản tái phát nhiều đợt cấp dai dẳng sẽ dẫn tới những biến đổi bất thường của chức năng thông khí, đây là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh COPD. Những bệnh nhân có nguy cơ viêm nhiễm mạn tính đường hô hấp trên như: Xoang, mũi, họng. cũng là những đối tượng có nguy cơ cao mắc BPTNMT. Ở những bệnh nhân này vi khuẩn, virut dễ xâm nhập vào đường hô hấp, gây ra những nhiễm trùng dai dẳng, ảnh hưởng tới cấu trúc đường hô hấp.
Các nghiên cứu cho thấy, sự nhiễm khuẩn đường hô hấp làm gia tăng sự trầm trọng của COPD; theo nghiên cứu Janet B. C và cộng sự (2018) có khoảng 50,0% COPD trầm trọng có liên quan đến nhiễm virus và phần lớn là do rhinovirus [32]. Nguy cơ từ khói bụi, hóa chất nghề nghiệp và ô nhiễm môi trường 7 Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa các chất gây ô nhiễm không khí ngoài trời với COPD. Ví dụ như một nghiên cứu cắt ngang được tiến hành từ năm 1985 đến 1994 trên 4.757 người phụ nữ sống ở lưu vực Rhine-Ruhr của Đức cho thấy tỷ lệ mắc COPD là 4,5%.
Những phụ nữ sống cách khu đường giao thông dưới 100m, tiếp xúc, phơi nhiễm với bụi, khí thải giao thông có tỷ lệ mắc COPD cao gấp 1,79 lần so với với những phụ nữ sống ở cách xa đường giao thông hơn [33]. Một nghiên cứu tiến hành trên các công nhân làm việc tại mỏ than và mỏ vàng, thường xuyên tiếp xúc với khói bụi có tỷ lệ mắc COPD cao hơn so với các công nhân không tiếp xúc với khói bụi [32]. Tiếp xúc với bụi amiăng cũng ảnh hưởng tới đường thở, những công nhân bị bụi phổi amiăng có tỷ lệ mắc phá hủy mô khí quản là 54%. Với các nhóm tác nhân và nhóm nghề nghiệp khác nhau có những liên quan đến nguy cơ mắc COPD.
Tiếp xúc với bụi than thông qua hoạt động khai thác mỏ là một trong những nguyên nhân dẫn đến COPD và các bệnh viêm phế quản mạn tính, phá hủy mô ở các công nhân than với sự suy giảm chức năng phổi có mức độ phơi nhiễm dưới 20 năm. Khoảng 15-20% trường hợp mắc bệnh phổi tắc nghẽn là do các chất gây ô nhiễm trong môi trường làm việc. Những người có tiếp xúc nghề nghiệp với khói bụi, hóa chất có nguy cơ mắc COPD cao gấp 2,6 lần so với nhóm khác [33]. Nghiên cứu dịch tễ học COPD tại thành phố Quy Nhơn năm 2013-2014 của Bùi Phương Anh, Đinh Hoàng Sang và CS trên 1200 người ở 34 khu vực đại diện cho 21 xã, phường đã cho kết quả: Tỷ lệ mắc COPD ở những vùng có nhiều khu, cụm công nghiệp sản xuất đá, gỗ và dân thường dùng nguyên liệu sinh khối làm chất đốt cao hơn hẳn so với phường trung tâm nội thị [29].
Thực trạng công tác quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân COPD trên thế giới và tại Việt Nam 3. Thực trạng công tác quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân COPD trên thế giới Năm 1998, thành lập nhóm GOLD (Global Inititative Chronic Obstructive Lung Diseases) dựa trên sự kết hợp giữa Tổ chức y tế thế giới (WHO) và Hiệp hội chăm sóc sức khỏe quốc tế (NIH). Năm 2001, GOLD đưa ra chiến lược toàn cầu chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa COPD đầu tiên. Trải qua nhiều năm, GOLD dần 8 hoàn thiện chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, xử trí, quản lý và dự phòng BPTNMT [8].
Chiến lược quản lý điều trị bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định năm 2018 của GOLD bao gồm [34]: - Phát hiện và giảm tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (khói bụi, khí công nghiệp, thuốc lá, thuốc lào) - Tư vấn, giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân trong công tác phối hợp điều trị, thực hiện thuốc và tự chăm sóc bản thân, nâng cao khả năng chống đỡ. − Tập phục hồi chức năng hô hấp và duy trì khả năng hoạt động thể lực. − Lựa chọn thuốc hợp lý để làm giảm các triệu chứng của bệnh nhân, nâng cao chất lượng cuộc sống. − Liệu pháp hỗ trợ oxy tại nhà − Theo dõi và điều trị các bệnh mãn tính kèm theo.
GOLD đưa ra chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, điều trị quản lý và dự phòng BPTNMT. Tuy nhiên, theo M. Nishimura, một thành viên Ban soạn thảo GOLD nhận định: mỗi quốc gia,với những tính riêng có về chủng tộc, văn hóa, hệ thống xã hội và kinh tế, cần có cách tiếp cận phù hợp để đạt được hiệu quả cao nhất trong quản lý và điều trị COPD [35]. Đây cũng là điểm mà GOLD không lấp được sự khác biệt về vùng, sắc tộc, cách tiếp cận của hệ thống chăm sóc y tế.
Việc tầm soát ca bệnh sẽ làm tăng khả năng chẩn đoán bệnh được sớm, tuy nhiên thực tế công tác chẩn đoán sớm COPD đang gặp nhiều khó khăn. Theo các nghiên cứu ở Trung Quốc trong khoảng từ 2002-2015, chỉ khoảng <30% số bệnh COPD được chẩn đoán và khoảng 50% trong số họ được quản lý điều trị [36]. Không được chẩn đoán hay chẩn đoán không chính xác là tình trạng phổ biến trong quản lý đối với bệnh nhân COPD.