CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRANG 1. Khái niệm Viêm loét dạ dày tá tràng là một nhóm bệnh lý của đường tiêu hóa gồm viêm dạ dày, viêm tá tràng, loét dạ dày, loét tá tràng. Các bệnh này thường đi kèm với nhau.Trong đó, hai nhóm bệnh hay gặp là viêm dạ dày và loét dạ dày tá tràng (Đặng Phương Kiệt, 1994).
Viêm dạ dày Viêm dạ dày (VDD) được dùng để chỉ tất cả những tổn thương viêm của niêm mạc dạ dày Có một số cách phân loại VDD dựa vào các căn cứ khác nhau: - Theo tiến triển của bệnh: VDD cấp tính, VDD mạn tính (Nhà xuất bản Y học, 2002). - Theo hình ảnh nội soi: VDD nông, VDD teo, VDD phì đại (Nhà xuất bản Y học, 2002). - Theo cơ chế bệnh sinh: có thể chia VDD thành 3 loại là loại A, loại B và loại C (Nhà xuất bản Y học, 2002). o Viêm dạ dày loại A: VDD tự miễn (Nhà xuất bản Y học, 2002).
o Viêm dạ dày loại B: VDD do vi khuẩn Helicobacter pylori (Nhà xuất bản Y học, 2002). o Viêm dạ dày loại C : VDD do hóa học hoặc hồi lưu (Nhà xuất bản Y học, 2002). Loét dạ dày – tá tràng Bệnh loét dạ dày tá tràng (LDD - TT) là tổn thương của lớp mạc xuyên qua lớp cơ niêm xuống đến lớp cơ. Đặc điểm của bệnh loét là mạn tính và thường hay tái phát, diễn biến có tính chất chu kỳ, nếu không được điều trị triệt để nhiều trường hợp có thể biến chứng thành ung thư.
Phân loại dựa vào nguyên nhân gây bệnh có thể phân loại LDD - TT thành (Nguyễn Tiến Dũng, 2011) : - LDD - TT do nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori. - LDD - TT do nguyên nhân khác: stress, sử dụng aspirin và các thuốc NSAIDs hay corticoid, uống rượu, hút thuốc lá (Nguyễn Tiến Dũng, 2011), (Bittencourt p. F, Peditr J, et al, 2006). Cơ chế bệnh sinh Bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng đã được biết đến từ lâu song cho đến nay cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được xác định rõ ràng, giả thuyết được nhiều người chấp nhận nhất là do mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và các yếu tố bảo vệ.
Tác nhân gây bệnh và yếu tố nguy cơ trong loét dạ dày tá tràng 1. Vai trò của vi khuẩn Helicobacter pylori trong viêm loét dạ - dày tá tràng 1. Vi khuẩn Helicobacter pylori (H.P) Helicobacter pylori là một vi khuẩn Gram âm tăng trưởng chậm, hình xoắn dạng que cong hay chữ S, có 1 - 6 lông roi ở một đầu, có thể di động, kích thước (0. Chúng sống ở lớp nhầy niêm mạc dạ dày hoặc giữa lớp nhầy với lớp biểu mô dạ dày.
Nhiệt độ thích hợp 350C – 370C, pH thích hợp 3 - 5, chịu được pH từ 3 - 8, khi pH nhỏ hơn 2 Helicobacter pylori ngưng sinh sản và pH lớn hơn 7 sẽ ngưng hoạt động (Peterson WL, Graham DY, 2007), (Suoglu OD, Gokce S, Saglam AT, et al, 2007). Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori tăng cao trong những gia đình đã có người bị nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori trước hoặc điều kiện sống ở mức kinh tế thấp như: nơi có điều kiện vệ sinh kém, nước và thức ăn bị nhiễm là nguồn lây lan quan trọng ban đầu (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015). Vi khuẩn Helicobacter pylori có thể được lây truyền qua nhiều đường như: miệng - miệng, phân - miệng, dạ dày - miệng. Bố mẹ và anh chị em đóng vai trò là nguồn lây nhiễm tiên phát (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015), (Nguyễn Thị Út, 2016).
2 Ở các khu vực đang phát triển trên thế giới 80% dân số có thể bị nhiễm khuẩn trước 20 tuổi, tỉ lệ này là 20% - 30% các nước công nghiệp (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015). Tại Việt Nam trong quần thể khoảng 40% - 70% với tỷ lệ nhiễm ở nam và nữ như nhau. Trẻ nhỏ nhiễm Helicobacter pylori thấp hơn người lớn, xuất hiện ở cả 1 - 2 tuổi. Cơ chế gây viêm loét dạ dày – tá tràng của vi khuẩn Helicobacter pylori Vi khuẩn Helicobacter pylori xâm nhập vào dạ dày, tiết ra men urease thủy phân ure trong dạ dày thành amoniac, gây kiềm hóa môi trường xung quanh và chính sự kiềm hóa này giúp Helicobacter pylori tránh được sự tấn công của acid - pepsin trong dịch vị.
Sau khi bám vào màng tế bào, vi khuẩn H.P tiết ra các nội độc tố gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa hoại tử, tạo điều kiện để acid - pepsin thấm vào tiêu hủy gây trợt rồi loét (Bộ Y tế, 2007), (Tạ Long, 2003). Triệu chứng lâm sàng ( Nhà xuất bản y học Hà Nội, 1997), (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013), (Phạm Thị Ngọc Tuyết, 2008) Chủ yếu là đau vùng thượng vị. Triệu chứng đau này rất có đặc điểm rất riêng, đó là phần đau lâm râm, ít khi đau dữ dội. Kéo dài trung bình một tuần.
Có khả năng tự khỏi, không điều trị gì cũng khỏi, có khi tới 2 - 3 năm hoặc 5 - 6 năm, sau đó lại trở lại, sự thật là chỉ khỏi đau, nhưng ổ loét vẫn còn tồn tại. Đau có tính chất chu kỳ: đau lúc đói hoặc lúc no, đau vào mùa rét hoặc nóng, đau khi căng thẳng tinh thần, thể lực, đau gần về sáng. Tính chất đau như trên lặp lại rất giống nhau ở các đợt đau, người ta gọi là đau có tính chất chu kỳ. Đau thượng vị “kinh điển” của loét dạ dày - tá tràng xuất hiện khi acid được tiết ra mà không có thức ăn lót dạ.
Loét dạ dày triệu chứng xuất hiện 2 - 5 giờ sau bữa ăn hay khi đói, đau cư trú bên phải thượng vị. Còn loét tá tràng triệu chứng xuất hiện về đêm, thường từ 11 giờ tối đến 2 giờ sáng, đau khu trú vùng bên trái thượng vị lúc này acid tiết ra nhiều nhất trong ngày. Ngoài triệu chứng đau thường gặp trên còn có thể gặp: máu tiêu hóa, chậm tiêu, đầy bụng, ợ hơi, ợ chua. Bệnh không có các triệu chứng như trên, chỉ khi có các biến chứng như: xuất huyết tiêu hóa với nôn ra máu và đi phân đen, hẹp môn vị với ói tái diễn, thủng ổ loét, ung thư hóa, viêm tụy cấp.
Cận lâm sàng (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013) 3 1. Chụp X quang Chụp X Quang: không còn được sử dụng nhiều do độ nhạy kém và tính gây hại. Tuy nhiên nó được chỉ định trong một số ít trường hợp: bệnh nhân từ chối nội soi, người lớn tuổi, có chống chỉ định: suy tim, khó thở. Nội soi dạ dày tá tràng Nội soi dạ dày: có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất cho chuẩn đoán, theo dõi bệnh lý loét, phát hiện thương tổn kèm theo và nhất là qua đó thực hiện sinh thiết tìm Helicobacter pylori.
- Vị trí ổ loét: hay gặp nhất là hang vị dạ dày, hành tá tràng. Ngoài ra còn có gặp loét ở thân vị, phình vị, mặt trước hoặc mặt sau dạ dày, tâm vị hay môn vị, ở tá tràng thậm chí còn ở xa hơn, ở ruột đầu. Loét dạ dày chủ yếu nằm ở phía bờ cong (90 %) nhất là góc bờ cong nhỏ. - Kích thước: nhỏ 0,5 cm, lớn 2 - 3 cm, trung bình 1cm.
- Số lượng: thường là một ổ loét, một số ít có tới hai hoặc ba hoặc nhiều hơn, những ổ loét có thể nằm ở dạ dày hoặc tá tràng, hoặc ở cả hai. Xét nghiệm tìm vi khuẩn Helicobacter pylori (Nguyễn Thị Út, 2016) Những xét nghiệm đáng tin cậy để tìm Helicobacter pylori. - Xét nghiệm xâm lấn cần có nội soi: Sinh thiết và mô học. Test Urea nhanh (Clo test).
Cấy vi trùng. PCR tìm DNA vi trùng. - Xét nghiệm không xâm lấn: Tìm kháng nguyên trong phân. Test Urea hơi thở.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm H.P được trình bày như bảng dưới (Poddar Ujjal, Yachha Surender Kumar, 2007). Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm Helicobacter pylori. Xét nghiệm Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) 4 Xét nghiệm xâm lấn qua nội soi Mô học 98 98 Test Urea nhanh 90 – 95 98 Cấy vi trùng 90 – 95 100 PCR 95 95 Xét nghiệm không xâm lấn Tìm kháng nguyên trong phân 85 – 88 95 - 98 Test Urea hơi thở C13 95 – 98 95 - 98 Xét nghiệm H.P được chỉ định khi (Nguyễn Thị Út, 2016): Bệnh lý loét được xác định qua X Quang hoặc nội soi. Biểu hiện mô học của Lymphoma (Malt).
Đánh giá sau điều trị nhiễm Helicobacter pylori : - Loét dạ dày có biến chứng ( xuất huyết, thủng hoặc tắc), lymphoma. - Còn triệu chứng sau điều trị, nên làm nội soi và sinh thiết để đánh giá bệnh loét dạ dày kèm với nhiễm Helicobacter pylori kéo dài. ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 1. Mục đích điều trị (Phạm Thị Thu Hồ, 2009), (Fauci Anthony S, 2008): giảm đau, liền sẹo, ổ loét, ngăn ngừa tái phát, ngăn ngừa biến chứng - Làm giảm yếu tố gây loét acid clohydric (yếu tố tấn công): Dùng thuốc ức chế bài tiết HCl và pepsin.
Dùng thuốc trung hòa HCl đã được bài tiết. - Bảo vệ và tái tạo niêm mạc (yếu tố bảo vệ) : Dùng các thuốc bao phủ niêm mạc và băng bó ổ loét. Dùng thuốc kích thích sản xuất chất nhầy và bicarbonat. Diệt trừ Helicobacter pylori bằng kháng sinh và thuốc diệt khuẩn khi xét nghiệm H.
Chế độ dinh dưỡng (Đặng Phương Kiệt, 1994), (Nhà xuất bản Y học 2002), (Chey WD, Wong B. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology, 2007) Bệnh nhân nên ăn bình thường cần đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng nhiều vitamin, ăn các loại thức ăn dễ tiêu, ăn nhiều bữa không dùng chè, cà phê hay các gia vị như ớt, hạt tiêu vì các chất này kích thích bài tiết acid. Tránh những thức ăn gây khó chịu. Nên tránh những thuốc: aspirin, rượu đưa đến loét và xuất huyết.
Thuốc lá làm chậm lành vết thương. Điều trị nguyên nhân gây bệnh 1. Điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori Diệt Helicobacter pylori sẽ giảm được nguy cơ tái phát viêm loét dạ dày tá tràng và xuất huyết tiêu hóa. Phác đồ bộ ba, bao gồm hai loại kháng sinh (như amoxicillin, metronidazole, tetracycline, levofloxacin, và clarithromycin) phối hợp với thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibitor - PPI) đã và đang được sử dụng rộng rãi trong điều trị tiệt trừ H.
Phác đồ được lựa chọn rộng rãi nhất trên thế giới cũng như ở Việt Nam trong suốt một thập kỉ qua là sự phối hợp giữa 3 thuốc là PPI, clarithromycin và amoxicillin (còn được gọi là phác đồ chuẩn) đã đạt hiệu quả tiệt trừ từ 80 - 90 %.