ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi dƣới (BĐMCD) là bệnh lý xơ vữa các động mạch cấp máu cho chi dƣới và các nhánh chính của nó dẫn đến giảm lƣợng máu tới các mô mà động mạch chi phối [1]. Mặc dù tỷ lệ bị bệnh đang t ng nhanh, số ca mắc trên toàn cầu n m 2010 cao hơn 25% so với n m 2000 [2], và làm t ng nguy cơ tử vong (HR= 2,4; p < 0,0001), trong đ tử vong tim mạch chiếm tới 75% [3], song BĐMCD tiến triển âm thầm, triệu chứng không điển hình nên dễ bị bỏ sót[4]. Vì vậy cần có một phƣơng pháp chẩn đoán bệnh sớm để điều trị bệnh kịp thời, giúp cải thiện tiên lƣợng và nâng cao chất lƣợng cuộc sống cho ngƣời bệnh. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn để chẩn đoán, đặc biệt là phƣơng pháp chụp MSCT c độ chính xác cao ngang bằng với phƣơng pháp chụp động mạch xâm lấn và đang trở thành tiêu chuẩn vàng chẩn đoán BĐMCD[5].
Tuy nhiên, do phƣơng tiện kỹ thuật phức tạp nên phƣơng pháp này không thích hợp để sàng lọc và chẩn đoán sớm bệnh. Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) là tỷ số của huyết áp tâm thu ở cổ chân chia cho huyết áp tâm thu cánh tay. Hiện nay kỹ thuật đo ABI rất đơn giản và đƣợc thực hiện bằng phƣơng tiện nhỏ gọn. Nghiên cứu của Lijmer J.
G cho thấy phƣơng pháp này c giá trị chẩn đoán cao, với diện tích dƣới đƣờng cong ROC đạt tới giá trị 0,95[6]. Vì vậy phƣơng pháp này rất phù hợp để sàng lọc và chẩn đoán sớm BĐMCD. Về điều trị BĐMCD, nghiên cứu cho thấy thuốc kháng kết tập tiểu cầu giúp làm giảm 23% các biến cố tim mạch [7], vì vậy nhóm thuốc này đƣợc Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ khuyến cáo để phòng ngừa biến cố tim mạch ở bệnh nhân bị BĐMCD[8]. Hiện nay clopidogrel là thuốc đƣợc chỉ định và sử luan an 2 dụng phổ biến hàng đầu[8] [9], tuy nhiên nghiên cứu cho thấy đột biến gene CYP2C19 làm suy giảm hiệu quả kháng kết tập tiểu cầu của clopidogrel và làm gia t ng các biến cố tim mạch [10].
Xuất phát từ hạn chế này của clopidogrel, việc nghiên cứu nhằm tìm ra những thuốc kháng kết tập tiểu cầu mới tốt hơn để điều trị các bệnh lý mạch máu do xơ vữa là cần thiết. Ticagrelor là thuốc kháng kết tập tiểu cầu mới, với ƣu điểm là không phải chuyển hóa qua gan thành dạng có tác dụng dƣợc lý nhƣ clopidogrel. Nghiên cứu PLATO[11] trên bệnh động mạch vành cho thấy ticagrelor có hiệu quả hơn clopidogrel trong phòng ngừa các biến cố tim mạch (HR= 0,84; p= 0,0003) mà không làm t ng nguy cơ chảy máu. Phân tích nhóm bệnh nhân c kèm theo BĐMCD trong nghiên cứu này cũng cho thấy kết quả tƣơng tự, tuy nhiên sự khác biệt chƣa c ý nghĩa thống kê [12].
Ở Việt Nam chƣa c nghiên cứu nào tiến hành trên bệnh nhân bị BĐMCD để khẳng định xem liệu ticagrelor có thực sự ƣu thế hơn so với clopidogrel trong phòng ngừa biến cố tim mạch trên đối tƣợng bệnh nhân này hay không? Với mục đích đánh giá giá trị chẩn đoán của phƣơng pháp đo chỉ số ABI và hiệu quả phòng ngừa biến cố tim mạch của ticagrelor so với clopidogrel trên bệnh nhân bị BĐMCD chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá giá trị của chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có đối chiếu với phương pháp chụp MSCT. So sánh kết quả điều trị dự phòng biến cố tim mạch của ticagrelor với clopidogrel trên các bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới. luan an 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI. Sơ lƣợc giải phẫu hệ động mạch chi dƣới [13].1: Sơ đồ hệ động mạch chi dưới [13]. luan an 4 Động mạch (ĐM) chậu gốc: ĐM chủ bụng chạy đến ngang đốt sống thắt lƣng 4 - 5 thì chia thành hai ĐM chậu gốc. ĐM chậu gốc chạy dài khoảng 5 - 6 cm thì chia thành ĐM chậu ngoài và ĐM chậu trong.
ĐM chậu trong: chia ra các nhánh cung cấp máu cho các tạng ở khung chậu và góp phần tạo nên bàng hệ trong trƣờng hợp bệnh lý. ĐM chậu ngoài: tiếp theo ĐM chậu gốc, chạy xuống dọc theo cơ thắt lƣng lớn, tới sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung. ĐM đùi chung: tiếp tục chạy xuống theo hƣớng hơi chếch ra ngoài. Đến khoảng 4cm dƣới dây chằng bẹn thì chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu.
ĐM đùi sâu: là nhánh lớn nhất đ ng vai trò chính trong cấp máu cho vùng đùi. ĐM đùi nông: tiếp theo ĐM đùi chung ở dƣới dây chằng bẹn 4 - 5 cm và chạy tiếp theo trục của ĐM đùi chung xuống tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo. ĐM khoeo: tiếp theo ĐM đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép tới bờ dƣới cơ khoeo thì chia hai nhánh là ĐM chày trƣớc và thân chày mác. ĐM chày trƣớc: là nhánh đầu tiên bắt nguồn từ ĐM khoeo.
Bắt đầu từ bờ dƣới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trƣớc, tiếp tục đi xuống tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi, đổi tên thành ĐM mu chân. ĐM chày sau: là nhánh tận chính tách ra từ thân chày mác, tiếp tục đi xuống đến 1/3 dƣới cẳng chân thì hơi chếch vào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xƣơng g t chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài. ĐM mác: tách từ thân chày mác độ 2 - 3 cm dƣới cơ khoeo rồi chạy song song với ĐM chày sau, tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót. Khái niệm và dịch tễ học bệnh động mạch chi dƣới.
Khái niệm bệnh động mạch chi dưới. Bệnh động mạch chi dƣới đƣợc định nghĩa là bệnh lý xơ vữa các động mạch cấp máu cho chi dƣới, bao gồm một trong các động mạch sau: động mạch chậu, động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày, động mạch mác và các nhánh chính của nó [1][14]. Tỷ lệ mắc bệnh. Tỷ lệ bị mắc bệnh.
- Tỷ lệ bệnh nhân bị BĐMCD chiếm từ 3- 12% tùy theo từng quần thể dân số nghiên cứu [15], [16]. - Nghiên cứu dịch tễ trên phạm vi toàn cầu mới cập nhật n m 2019 cho thấy: tỷ lệ bị bệnh ở độ tuổi 25- 29 là 2,65%; ở độ tuổi 45- 49 là 4,89%; ở độ tuổi 65- 69 là 9,65%; t ng lên tới tỷ lệ 19,28% ở độ tuổi 85- 89 và 24,65% ở tuổi trên 90 [17]. - Tỷ lệ bệnh cao hơn ở nam giới, chủng tộc gốc Phi Châu, những gia đình c tiền sử bệnh tim mạch và ở những ngƣời có nhiều yếu tố nguy cơ xơ vữa[17]. Về số lƣợng bệnh nhân: - Theo nghiên cứu của Fowkes FG, Rudan D và CS: n m 2010 số bệnh nhân bị BĐMCD trên toàn cầu là 202 triệu, ở khu vực Đông Nam Châu Á có 54,8 triệu[2].
- Các nghiên cứu dịch tễ khác cho thấy: n m 2010 số lƣợng bệnh nhân ở châu Âu và Bắc Mỹ là 27 triệu ngƣời, riêng Hoa Kỳ là xấp xỉ 8,5 triệu ngƣời [18]. - Trong vòng một thập kỷ từ n m 2000 đến n m 2010 số lƣợng bệnh nhân trên toàn thế giới đã t ng lên 25%, trong đ tỷ lệ t ng ở các quốc luan an 6 gia có thu nhập thấp và trung bình là 28,7%; so với các nƣớc có thu nhập cao là 13,1% [2]. - Kết quả phân tích cập nhật n m 2019 của Peige Song và CS cho thấy trên toàn cầu có 236,2 triệu ngƣời bị BĐMCD vào n m 2015. Trong đ 72,9% số bệnh nhân nằm ở các nƣớc có thu nhập thấp[17] 1.
Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới. BĐMCD cũng c các yếu tố nguy cơ tƣơng tự nhƣ các bệnh tim mạch do xơ vữa khác. Trong số các yếu tố nguy cơ đ thì đái tháo đƣờng và hút thuốc lá là hai yếu tố nguy cơ gây BĐMCD mạnh mẽ nhất. ĐTĐ cũng làm t ng tỷ lệ đau cách hồi, t ng tỷ lệ cắt cụt chi và t ng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị BĐMCD [20], [21].
Hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm t ng hủy hoại tế bào nội mạc, t ng sinh cơ trơn, t ng viêm, t ng kết tập tiểu cầu, t ng trƣơng lực mạch máu, do đ làm t ng tiến triển xơ vữa động mạch. Đây là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của nh m BĐMCD. Theo nghiên cứu NHANES thì hút thuốc lá làm t ng nguy cơ bệnh động mạch chi dƣới với OR= 3,39 (95% CI: 2,58- 4,46) [19]. Nghiên cứu FRAMINGHAM chỉ ra rằng khi số thuốc lá bệnh nhân hút t ng lên 10 điếu/ ngày thì nguy cơ đau cách hồi lên 1,4 lần [20].
T ng huyết áp (THA): THA là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh lý xơ vữa động mạch n i chung và BĐMCD n i riêng. Tỷ lệ THA ở bệnh nhân bị BĐMCD là 60% [22], cao gấp 2 lần tỷ lệ này ở quần thể dân số ngƣời trƣởng thành (30%) [23]. Ngƣợc lại: theo NHANES thì THA làm t ng nguy cơ BĐMCD với OR= 1,75 [16], còn theo nghiên cứu FRAMINGHAM thì THA làm t ng nguy cơ BĐMCD lên gấp đôi [20]. luan an 7 Rối loạn lipid máu (RLLP): Nghiên cứu FRAMINGHAM cho thấy những ngƣời có cholesterol toàn phần trên 7 mmol/l làm t ng nguy cơ bị đau cách hồi lên 2 lần [20]; còn theo NHANES thì RLLP làm t ng nguy cơ BĐMCD với OR= 1,68 [19].
Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ số giữa cholesterol toàn phần/ HDL cholesterol là một yếu tố dự báo độc lập mạnh mẽ nhất của BĐMCD [24]. Hội chứng chuyển hóa (HCCH): Một nghiên cứu cắt ngang cho thấy 60% bệnh nhân bị BĐMCD c hội chứng chuyển h a, nhƣng mức độ nặng của hội chứng chuyển h a không tƣơng quan với mức độ nặng của BĐMCD [25]. Một nghiên cứu thuần tập theo dõi 27.111 phụ nữ ban đầu không có bệnh mạch máu trong 13,3 n m cho thấy phụ nữ bị HCCH c nguy cơ bị BĐMCD cao hơn 62% so với ngƣời không có hội chứng này [26].