Nghiên cứu giá trị chỉ số ABI và kết quả điều trị ticagrelor trên bệnh nhân động mạch chi dưới

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu giá trị của chỉ số abi và kết quả điều trị của ticagrelor trên các bệnh nhân bị bệnh, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng dụng

• Tác giả: Trần Xuân Thủy
• Người hướng dẫn: TS. Đinh Thị Thu Hương
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội - Tim mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Giá Trị Chỉ Số ABI Và Hiệu Quả Điều Trị Ticagrelor Ở Bệnh Nhân Động Mạch Chi Dưới
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
• 1.1.1. Sơ lược giải phẫu hệ động mạch chi dƣới
• 1.1.2. Khái niệm và dịch tễ học bệnh động mạch chi dƣới
• 1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới
• 1.2. PHƯƠNG PHÁP ĐO CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN-CÁNH TAY (ABI) TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
• 1.2.1. Khái niệm về chỉ số ABI
• 1.2.2. Khuyến cáo đo chỉ số ABI trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dƣới
• 1.2.3. Kỹ thuật đo chỉ số ABI
• 1.2.4. Diễn giải kết quả đo chỉ số ABI
• 1.2.5. Giá trị của chỉ số ABI trong chẩn đoán BĐMCD
• 1.2.6. Nghiên cứu về chỉ số ABI
• 1.3. ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN BỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
• 1.3.1. Cơ chế tác dụng và phân nhóm các thuốc kháng kết tập tiểu cầu
• 1.3.2. Tầm quan trọng của thuốc kháng kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh động mạch chi dƣới
• 1.3.3. Khuyến cáo về thuốc kháng kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân bị BĐMCD
• 1.3.4. Hiệu quả lâm sàng của thuốc kháng kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân bị BĐMCD
• 1.3.5. Giới thiệu về ticagrelor
• 1.3.6. Nghiên cứu lâm sàng về hiệu quả của ticagrelor
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1
• 2.2.2. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.3.3. Quy trình nghiên cứu
• 2.3.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.3.5. CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC SAI SỐ
• 2.3.6. CÁC VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giá trị của chỉ số ABI trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới

Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới (ĐMCD). Phương pháp đo ABI đơn giản, không xâm lấn và có độ chính xác cao. Nghiên cứu cho thấy ABI có thể phát hiện sớm các dấu hiệu của ĐMCD, giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Theo một nghiên cứu, diện tích dưới đường cong ROC của ABI đạt 0,95, cho thấy giá trị chẩn đoán cao. Việc sử dụng ABI trong lâm sàng giúp phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh, từ đó đưa ra các phương pháp điều trị phù hợp. Đặc biệt, ABI có thể giúp phát hiện bệnh ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình, từ đó giảm thiểu nguy cơ tử vong do các biến chứng tim mạch. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có mối liên hệ chặt chẽ giữa ABI và các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu.

1.1. Kỹ thuật đo chỉ số ABI

Kỹ thuật đo ABI bao gồm việc đo huyết áp ở cổ chân và cánh tay. Huyết áp ở cổ chân được chia cho huyết áp ở cánh tay để tính toán chỉ số. Kỹ thuật này yêu cầu sự chính xác trong việc đặt thiết bị và đọc kết quả. Nghiên cứu cho thấy rằng việc thực hiện đo ABI cần được thực hiện bởi các nhân viên y tế có kinh nghiệm để đảm bảo độ chính xác. Các yếu tố như vị trí đặt băng quấn, thời gian đo và tình trạng bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến kết quả. Do đó, việc đào tạo và chuẩn hóa quy trình đo là rất quan trọng. Kết quả đo ABI có thể được sử dụng để phân loại bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ khác nhau, từ đó giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời và hiệu quả.

II. Hiệu quả điều trị của ticagrelor ở bệnh nhân động mạch chi dưới

Ticagrelor là một thuốc kháng kết tập tiểu cầu mới, được nghiên cứu để so sánh hiệu quả với clopidogrel trong điều trị bệnh nhân bị ĐMCD. Nghiên cứu cho thấy ticagrelor có hiệu quả hơn trong việc giảm nguy cơ biến cố tim mạch. Cụ thể, nghiên cứu PLATO đã chỉ ra rằng ticagrelor làm giảm 16% nguy cơ tử vong do tim mạch so với clopidogrel. Điều này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp và đái tháo đường. Ticagrelor không cần chuyển hóa qua gan, do đó có thể mang lại hiệu quả nhanh chóng và ổn định hơn. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng ticagrelor cũng có thể gây ra một số tác dụng phụ như chảy máu, do đó việc theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị là rất cần thiết.

2.1. So sánh hiệu quả điều trị giữa ticagrelor và clopidogrel

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng ticagrelor có hiệu quả hơn clopidogrel trong việc phòng ngừa các biến cố tim mạch ở bệnh nhân bị ĐMCD. Cụ thể, tỷ lệ biến cố tim mạch gộp ở nhóm bệnh nhân sử dụng ticagrelor thấp hơn so với nhóm sử dụng clopidogrel. Điều này cho thấy ticagrelor có thể là lựa chọn điều trị ưu việt hơn cho bệnh nhân có nguy cơ cao. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lâm sàng để khẳng định tính an toàn và hiệu quả lâu dài của ticagrelor. Việc so sánh này không chỉ giúp cải thiện chất lượng điều trị mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là tình trạng bệnh lý xơ vữa hệ thống động mạch cấp máu cho chi dưới và các nhánh chính, dẫn đến giảm tưới máu tổ chức. Bệnh có xu hướng gia tăng trên toàn cầu: năm 2010 số ca mắc tăng 25% so với năm 2000 và làm tăng nguy cơ tử vong chung (HR = 2,4; p < 0,0001), trong đó nguyên nhân do tim mạch chiếm tới 75%. Tuy nhiên, BĐMCD thường tiến triển âm thầm, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không điển hình, dẫn đến nguy cơ bỏ sót chẩn đoán cao trong thực hành lâm sàng.

Nhằm phát hiện sớm bệnh, phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) được đánh giá có độ chính xác tương đương chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và được xem là tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh chính xác, song đòi hỏi trang thiết bị phức tạp, không phù hợp để sàng lọc ban đầu. Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) là phương pháp thăm dò không xâm lấn, thao tác thuận tiện, chi phí thấp và có độ chính xác chẩn đoán cao (diện tích dưới đường cong ROC đạt 0,95). Mặt khác, trong điều trị dự phòng biến cố tim mạch ở bệnh nhân BĐMCD, các thuốc kháng kết tập tiểu cầu giúp giảm 23% biến cố tim mạch nói chung. Mặc dù clopidogrel được sử dụng phổ biến, tình trạng đột biến gen mã hóa enzym CYP2C19 làm suy giảm khả năng hoạt hóa thuốc tại gan, làm giảm hiệu quả kháng tiểu cầu. Ticagrelor là thuốc ức chế trực tiếp, thuận nghịch thụ thể P2Y12 không cần chuyển hóa qua gan, đã chứng minh hiệu quả trong bệnh mạch vành (thử nghiệm PLATO), nhưng tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ hiệu quả dự phòng của thuốc trên nhóm bệnh nhân BĐMCD.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Xuân Thủy (chuyên ngành Nội - Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, năm 2021) được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Đánh giá giá trị của chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có đối chiếu với phương pháp chụp MSCT.
2. So sánh kết quả điều trị dự phòng biến cố tim mạch của ticagrelor với clopidogrel trên các bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân có chỉ định thăm dò chẩn đoán BĐMCD và bệnh nhân được chẩn đoán xác định BĐMCD được chỉ định điều trị kháng kết tập tiểu cầu (ticagrelor so sánh đối đầu với clopidogrel).
• Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch Trung ương - Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Mạch máu - Bệnh viện Chợ Rẫy.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị BĐMCD trên thế giới và tại Việt Nam:

• Dịch tễ học và nguy cơ tim mạch: Nghiên cứu của Fowkes F.G., Rudan D. và CS (2010) ghi nhận toàn cầu có 202 triệu người mắc BĐMCD, khu vực Đông Nam Á chiếm 54,8 triệu người; Peige Song và CS (2019) công bố số lượng mắc tăng lên 236,2 triệu người vào năm 2015, với 72,9% phân bố tại các quốc gia thu nhập thấp và trung bình. Các nghiên cứu dịch tễ lớn như NHANES xác định hút thuốc lá làm tăng nguy cơ BĐMCD với OR = 3,39 (95% CI: 2,58 - 4,46), tăng huyết áp có OR = 1,75 và rối loạn lipid máu có OR = 1,68. Nghiên cứu FRAMINGHAM khẳng định hút thuốc thêm 10 điếu/ngày làm tăng nguy cơ đau cách hồi 1,4 lần. Về gánh nặng biến cố, Cea Soriano L. và CS chứng minh BĐMCD làm tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân (HR = 1,43) và tăng biến cố tim mạch gộp (HR = 1,71). Theo khuyến cáo đồng thuận TASC II và nghiên cứu PARTNERS (6.979 bệnh nhân), có từ 40% đến 60% bệnh nhân BĐMCD có phối hợp bệnh động mạch vành, đồng thời 25-50% bệnh nhân đau cách hồi có kèm theo hẹp động mạch cảnh.

• Giá trị chẩn đoán của chỉ số ABI: Các nghiên cứu quốc tế của Nicolas Diehm (độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 93% so với siêu âm), G. Premalatha và R. Ravikumar (độ nhạy 70,6%, độ đặc hiệu 88,5% trên bệnh nhân đái tháo đường), Xiaoming Guo (độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 86% so với DSA), Khusrow Niazi (độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 72% so với DSA) và Lijmer J.G. (diện tích dưới đường cong ROC đạt 0,95) khẳng định độ chính xác cao của ABI. Tại Việt Nam, Nguyễn Mạnh Hà (2013) nghiên cứu trên 300 bệnh nhân cho thấy độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 98% khi đối chiếu với siêu âm Doppler; Vũ Thúy Thanh (2012) khảo sát trên 32 bệnh nhân đái tháo đường ghi nhận độ nhạy 79,1%, độ đặc hiệu 90,5% và diện tích dưới đường cong ROC là 0,92.

• Hiệu quả thuốc kháng kết tập tiểu cầu: Phân tích gộp trên 287 thử nghiệm lâm sàng chỉ ra thuốc kháng kết tập tiểu cầu giúp giảm 23% biến cố tim mạch. Thử nghiệm CAPRIE (19.185 bệnh nhân) chứng minh clopidogrel giảm 24% nguy cơ tương đối biến cố tim mạch so với aspirin ở nhóm BĐMCD (p = 0,0028). Tuy nhiên, phân tích của Mega và CS (9.658 bệnh nhân) cho thấy bệnh nhân mang 1 alen đột biến CYP2C19 tăng nguy cơ tắc stent gấp 1,55 lần (95% CI: 1,11 - 2,17) và mang 2 alen tăng 1,7 lần (95% CI: 1,24 - 2,5). Thử nghiệm PLATO khẳng định ưu thế giảm biến cố của ticagrelor so với clopidogrel trong hội chứng vành cấp (HR = 0,84; p = 0,0003).

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết: Hầu hết các nghiên cứu trước đây đối chiếu ABI với siêu âm Doppler hoặc DSA, rất ít nghiên cứu so sánh ABI với chụp MSCT đa dãy – một kỹ thuật hình ảnh không xâm lấn có độ chính xác cao đang dần thay thế DSA. Đồng thời, chưa có công trình nào tại Việt Nam tiến hành đánh giá và so sánh trực tiếp kết quả điều trị dự phòng biến cố tim mạch và mức độ an toàn của ticagrelor so với clopidogrel trên quần thể bệnh nhân BĐMCD.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Cơ chế bệnh sinh xơ vữa và huyết khối: Tổn thương nội mạc mạch máu chi dưới kích hoạt quá trình kết dính, hoạt hóa và ngưng tập tiểu cầu thông qua thụ thể P2Y12, dẫn đến hình thành cục máu đông gây hẹp hoặc tắc lòng mạch.
• Nguyên lý huyết động của chỉ số ABI: Tỷ số giữa huyết áp tâm thu cao nhất ở cổ chân (động mạch mu chân hoặc động mạch chày sau) và huyết áp tâm thu cao nhất ở cánh tay. Sự suy giảm tưới máu do hẹp/tắc động mạch làm giảm áp lực tâm thu tại chi dưới.
• Dược lý học kháng tiểu cầu: Clopidogrel là tiền chất cần chuyển hóa qua gan nhờ hệ enzym cytochrom P450 (chủ yếu là CYP2C19) thành chất chuyển hóa có hoạt tính R130964 để ức chế không hồi phục thụ thể P2Y12. Ticagrelor (công thức hóa học $C_{23}H_{28}F_2N_6O_4S$, khối lượng phân tử 522,567 g/mol) là chất ức chế trực tiếp, thuận nghịch thụ thể P2Y12, không phụ thuộc vào chuyển hóa tại gan.
• Tiêu chuẩn phân loại và chẩn đoán: Sử dụng phân loại lâm sàng Fontaine và Rutherford; khuyến cáo đo ABI của AHA/ACC (2016); tiêu chuẩn đánh giá hẹp động mạch trên MSCT theo phương pháp NASCET và CORMIER.

Mức độ hẹp động mạch	Tỷ lệ hẹp theo NASCET	Tỷ lệ hẹp theo CORMIER
Nhẹ	< 50%	< 75%
Vừa	50% - 70%	75% - 91%
Nặng	> 70%	> 91%

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có đối chứng (đối với mục tiêu 1) và nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, có so sánh đối chứng (đối với mục tiêu 2).
• Quy trình thu thập dữ liệu:
  • Thăm khám lâm sàng, đánh giá triệu chứng đau cách hồi, đau khi nghỉ, bắt mạch chi dưới (động mạch bẹn, khoeo, chày trước, chày sau).
  • Đo chỉ số ABI bằng máy đo huyết áp thủy ngân và đầu dò Doppler liên tục mạch máu chuyên dụng (tần số 5-10 MHz) ở tư thế nằm.
  • Chụp MSCT hệ động mạch chi dưới bằng hệ thống máy cắt lớp vi tính 64 dãy, dựng hình 3D (sử dụng các kỹ thuật tái tạo MPR, MIP, VRT) và phần mềm phân tích mảng xơ vữa đo tỷ trọng Hounsfield (HU).
  • Phân nhóm điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu: nhóm can thiệp dùng ticagrelor và nhóm chứng dùng clopidogrel, theo dõi biến cố tim mạch và biến cố tại chi trong quá trình điều trị.
• Kỹ thuật phân tích dữ liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học, phân tích diện tích dưới đường cong ROC (AUC) để xác định giá trị chẩn đoán của ABI; tính độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ dương tính giả, âm tính giả; sử dụng đường cong sống sót Kaplan-Meier và mô hình hồi quy đa biến Cox để so sánh tỷ lệ biến cố tim mạch gộp và tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm thuốc.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện hệ thống giải phẫu động mạch chi dưới từ động mạch chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài, đùi chung, đùi sâu, đùi nông, khoeo đến các nhánh cẳng chân (động mạch chày trước, chày sau, mác). Phân tích chi tiết cơ chế dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển (đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, hội chứng chuyển hóa, tăng homocystein máu) và mối liên quan đồng mắc với bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, hẹp động mạch thận.

Giai đoạn Fontaine	Biểu hiện lâm sàng	Độ / Loại Rutherford	Biểu hiện lâm sàng tương ứng
Giai đoạn I	Không triệu chứng	Độ 0 / Loại 0	Không triệu chứng
Giai đoạn IIa	Đau cách hồi nhẹ	Độ I / Loại 1	Đau cách hồi nhẹ
Giai đoạn IIb	Đau cách hồi vừa đến nặng	Độ I / Loại 2 Độ I / Loại 3	Đau cách hồi vừa Đau cách hồi nặng
Giai đoạn III	Đau chi khi nghỉ	Độ II / Loại 4	Đau chi khi nghỉ
Giai đoạn IV	Loét hoặc hoại tử chi	Độ III / Loại 5 Độ III / Loại 6	Mất tổ chức ít Mất tổ chức nhiều

Chương 1 cũng trình bày nguyên lý kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: siêu âm Triplex, cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT 64 dãy) và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA). Về điều trị, tác giả tổng thuật các biện pháp thay đổi lối sống, tập luyện phục hồi chức năng, thuốc hạ lipid máu (statin với mục tiêu LDL-C < 100 mg/dl hoặc < 70 mg/dl cho nhóm nguy cơ rất cao), thuốc giãn mạch cải thiện triệu chứng đau (cilostazol, pentoxifylline, prostaglandin E1), các phương pháp can thiệp tái tưới máu (nội mạch, phẫu thuật bắc cầu) và cắt cụt chi (cắt cụt lớn, cắt cụt nhỏ). Đồng thời, chương này phân tích sâu cơ chế phân tử của các nhóm thuốc kháng kết tập tiểu cầu (ức chế P2Y12, ức chế COX, ức chế phosphodiesterase, ức chế GP IIb/IIIa), hạn chế của clopidogrel do hiện tượng kháng thuốc liên quan đến đột biến alen CYP2C19 và đặc tính dược lực của ticagrelor.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết địa điểm nghiên cứu tại hai trung tâm tim mạch - mạch máu lớn (Viện Tim mạch Trung ương - Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Mạch máu - Bệnh viện Chợ Rẫy). Thiết lập tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ cho từng mục tiêu cụ thể:

• Nhóm mục tiêu 1: Bệnh nhân nghi ngờ BĐMCD được thực hiện đồng thời quy trình đo ABI chuẩn và chụp MSCT 64 dãy có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch để làm tiêu chuẩn đối chiếu.
• Nhóm mục tiêu 2: Bệnh nhân BĐMCD được phân bổ điều trị dự phòng bằng ticagrelor hoặc clopidogrel, theo dõi dọc các tiêu chí kết cục lâm sàng. Mô tả chi tiết phương tiện nghiên cứu (máy đo ABI, máy MSCT 64 dãy, thuốc nghiên cứu ticagrelor và clopidogrel), quy trình xử lý số liệu, kiểm soát các sai số hệ thống và tuân thủ các quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương 3 được cấu trúc thành hai phần chính tương ứng với hai mục tiêu của luận án:

1. Giá trị của chỉ số ABI đối chiếu với MSCT động mạch chi dưới:

   • Phân tích đặc điểm nhân khẩu học (tuổi, giới tính) và phân bố các yếu tố nguy cơ tim mạch ở nhóm nghiên cứu.
   • Thống kê tỷ lệ chi dưới bị tổn thương BĐMCD trên phim chụp MSCT; xác định vị trí giải phẫu động mạch tổn thương, số lượng động mạch bị bệnh, số tầng mạch tổn thương (tầng chủ - chậu, đùi - khoeo, dưới gối) và mức độ hẹp/tắc lòng mạch theo tiêu chuẩn NASCET/CORMIER.
   • Đánh giá triệu chứng lâm sàng ở nhóm chi bị bệnh (đau cách hồi, đau khi nghỉ, teo cơ, rụng lông, hoại tử đầu chi, bắt mạch nảy/yếu/mất).
   • Xác định độ chính xác của chỉ số ABI so với MSCT: tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ âm tính giả, tỷ lệ dương tính giả và diện tích dưới đường cong ROC (AUC).
   • Phân tích tương quan giữa chỉ số ABI với mức độ hẹp/tắc lòng động mạch, số lượng động mạch tổn thương, số tầng mạch tổn thương, triệu chứng đau và mức độ mạch nảy.

2. So sánh kết quả điều trị của Ticagrelor với Clopidogrel:

   • Đối chiếu đặc điểm cơ bản giữa nhóm nghiên cứu (ticagrelor) và nhóm chứng (clopidogrel) về tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ tim mạch, tiền sử bệnh lý mạch máu phối hợp, đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa và chỉ số ABI trước điều trị.
   • So sánh biến cố lâm sàng thông qua mô hình Kaplan-Meier và phân tích hồi quy đa biến Cox:
     • Tỷ lệ biến cố tim mạch gộp (gồm nhồi máu cơ tim, nhồi máu não và tử vong do nguyên nhân tim mạch).
     • Tỷ lệ từng loại biến cố riêng rẽ và tỷ lệ tử vong chung do mọi nguyên nhân.
     • Đánh giá tiến triển bệnh lý tại chi dưới: tỷ lệ còn triệu chứng đau chi, sự thay đổi chỉ số ABI sau điều trị, tỷ lệ nhập viện vì thiếu máu chi trầm trọng, tỷ lệ can thiệp tái tưới máu chi dưới, tỷ lệ biến cố cắt cụt chi và thời gian trung bình đến khi xảy ra cắt cụt.
   • Đánh giá độ an toàn: so sánh tỷ lệ chảy máu chung, các mức độ biến cố chảy máu, sự biến đổi chỉ số huyết học - hóa sinh sau điều trị, thời gian dùng thuốc trung bình và tỷ lệ bỏ thuốc giữa hai nhóm.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả thảo luận sâu về hai nhóm kết quả:

• Phân tích tính tương đồng và khác biệt về giá trị chẩn đoán của ABI đối chiếu với MSCT so với các công trình công bố trong và ngoài nước; phân tích nguyên nhân gây âm tính giả của ABI (như tình trạng vôi hóa thành mạch ở bệnh nhân đái tháo đường, suy thận mạn làm mạch cứng không đè xẹp được) hoặc dương tính giả; thảo luận mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ suy giảm ABI với mức độ lan rộng và độ nặng của tổn thương giải phẫu trên phim chụp cắt lớp vi tính.
• Phân tích cơ chế dược lý giải thích sự khác biệt về hiệu quả bảo vệ tim mạch và ngăn ngừa biến cố thiếu máu chi của ticagrelor so với clopidogrel; thảo luận về tính an toàn, nguy cơ xuất huyết và mức độ dung nạp thuốc trên bệnh nhân BĐMCD tại Việt Nam.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

• Về mặt chẩn đoán: Luận án đã xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ âm tính giả, dương tính giả và diện tích dưới đường cong ROC của phương pháp đo chỉ số ABI khi đối chiếu trực tiếp với tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh MSCT 64 dãy trên bệnh nhân Việt Nam. Nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa sự sụt giảm chỉ số ABI với số lượng động mạch tổn thương, số tầng mạch bị tắc hẹp và mức độ hẹp lòng mạch trên MSCT.
• Về mặt điều trị: Đây là công trình đầu tiên tại Việt Nam so sánh tiến cứu, đối đầu trực tiếp giữa ticagrelor và clopidogrel trên quần thể bệnh nhân BĐMCD. Luận án cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng về khả năng giảm thiểu biến cố tim mạch gộp (nhồi máu cơ tim, đột quỵ nhồi máu não, tử vong tim mạch), giảm tỷ lệ tử vong chung và hạn chế các biến cố tiến triển tại chi (nhập viện do thiếu máu chi trầm trọng, tái tưới máu, cắt cụt chi) của ticagrelor so với clopidogrel. Đồng thời, công trình cung cấp dữ liệu an toàn cụ thể về nguy cơ chảy máu và tính dung nạp thuốc trên bệnh nhân Việt Nam.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đưa quy trình đo chỉ số ABI vào sàng lọc thường quy tại các cơ sở y tế ban đầu cho các đối tượng có nguy cơ cao (người cao tuổi, bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, có bệnh lý tim mạch xơ vữa khác).
• Chỉ định chụp MSCT động mạch chi dưới đa dãy nhằm đánh giá chi tiết giải phẫu tổn thương khi có chỉ định tái tưới máu mạch máu.
• Cân nhắc chỉ định ticagrelor như một giải pháp điều trị kháng kết tập tiểu cầu ưu tiên ở bệnh nhân BĐMCD có nguy cơ tim mạch cao hoặc nghi ngờ/có bằng chứng kháng clopidogrel để tối ưu hóa hiệu quả dự phòng biến cố tim mạch và bảo tồn chi dưới.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của phương pháp: Thao tác đo ABI có thể bị giảm độ chính xác ở những bệnh nhân có tình trạng vôi hóa thành mạch nặng (động mạch cứng không đè xẹp, dẫn đến ABI > 1,30 hoặc > 1,40), đòi hỏi phải phối hợp thêm các phương pháp khác như đo chỉ số ngón chân - cánh tay (TBI) hoặc chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu.
• Phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại hai bệnh viện tuyến trung ương (Bạch Mai và Chợ Rẫy), tập trung vào nhóm bệnh nhân có chỉ định thăm dò và điều trị nội trú, cần mở rộng đánh giá trên các quần thể cộng đồng.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo: Tiếp tục theo dõi dọc dài hạn hơn để đánh giá tỷ lệ biến cố tích lũy sau nhiều năm; mở rộng nghiên cứu đa trung tâm về mối liên quan giữa đột biến gen CYP2C19 với đáp ứng lâm sàng của thuốc kháng tiểu cầu trên bệnh nhân BĐMCD người Việt Nam.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ lâm sàng chuyên khoa Tim mạch và Mạch máu: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về quy trình kỹ thuật đo ABI chuẩn, bảng tiêu chuẩn diễn giải kết quả phân tầng mức độ bệnh, hướng dẫn phân tích tổn thương mảng xơ vữa trên phim chụp MSCT đa dãy (theo tiêu chuẩn NASCET và CORMIER), cùng cơ sở dữ liệu thực tiễn để lựa chọn thuốc kháng kết tập tiểu cầu phù hợp.
• Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Luận án là mô hình chuẩn mực về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa đánh giá giá trị test chẩn đoán (so với tiêu chuẩn hình ảnh học) và nghiên cứu thử nghiệm can thiệp lâm sàng đánh giá kết cục điều trị, ứng dụng các mô hình phân tích thống kê sống sót Kaplan-Meier và hồi quy đa biến Cox.
• Đối với các nhà quản lý y tế và xây dựng phác đồ điều trị: Cung cấp bằng chứng thực tế về tính khả thi và hiệu quả của việc ứng dụng ABI trong sàng lọc ban đầu, giúp định hình chính sách phát hiện sớm bệnh lý động mạch ngoại biên nhằm giảm tỷ lệ tàn phế do cắt cụt chi và tử vong tim mạch.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao chỉ số ABI được khuyến cáo là phương pháp đầu tay để sàng lọc BĐMCD thay vì chụp MSCT hay DSA?

Chỉ số ABI là phương pháp thăm dò chức năng không xâm lấn, thực hiện nhanh chóng, chi phí thấp, không gây nhiễm xạ hay nguy cơ dị ứng thuốc cản quang như chụp MSCT/DSA. ABI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, diện tích dưới đường cong ROC đạt 0,95, rất thích hợp để sàng lọc số đông ở nhóm nguy cơ cao. Chụp MSCT và DSA chỉ được chỉ định khi cần đánh giá chi tiết cấu trúc giải phẫu để phục vụ can thiệp tái tưới máu.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán BĐMCD dựa trên giá trị chỉ số ABI được phân loại như thế nào?

Theo khuyến cáo AHA/ACC, giá trị ABI lúc nghỉ được diễn giải:

• $ABI \le 0,90$: Bất thường, xác định có bệnh động mạch chi dưới.
• $0,91 \le ABI \le 0,99$: Giá trị giới hạn (nghi ngờ).
• $1,00 \le ABI \le 1,40$ (hoặc $0,90 \le ABI < 1,30$ theo phân loại kinh điển): Bình thường.
• $ABI > 1,30$ (hoặc $> 1,40$): Động mạch bị vôi hóa, quá cứng không đè xẹp được (thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, suy thận mạn).
• $ABI < 0,40$ hoặc huyết áp tâm thu cổ chân $< 50\text{ mmHg}$: Thiếu máu chi trầm trọng, nguy cơ hoại tử và cắt cụt chi cao.

3. Nguyên nhân chính khiến clopidogrel có thể bị giảm tác dụng kháng kết tập tiểu cầu trên một số bệnh nhân là gì?

Clopidogrel là một tiền chất bắt buộc phải chuyển hóa qua gan thông qua hệ thống cytochrom P450 (đặc biệt là enzym CYP2C19) mới tạo thành chất chuyển hóa có hoạt tính dƣợc lý R130964 để ức chế thụ thể P2Y12. Các bệnh nhân có đột biến gen mã hóa enzym CYP2C19 (mang 1 hoặc 2 alen giảm chức năng) sẽ bị giảm quá trình chuyển hóa này, làm nồng độ thuốc hoạt tính trong máu không đạt yêu cầu, dẫn đến hiện tượng đáp ứng kém hoặc kháng clopidogrel và làm tăng nguy cơ biến cố huyết khối tắc mạch.

4. Ticagrelor có ưu điểm dược lý gì nổi bật so với clopidogrel trong điều trị BĐMCD?

Ticagrelor là thuốc thuộc nhóm ức chế trực tiếp và thuận nghịch thụ thể P2Y12 trên tiểu cầu. Thuốc không phải là tiền chất và không cần trải qua quá trình chuyển hóa qua enzym gan để có hoạt tính sinh học, do đó khởi phát tác dụng nhanh, ổn định và không bị ảnh hưởng bởi tình trạng đột biến gen CYP2C19. Đặc tính ức chế thuận nghịch cũng giúp chức năng tiểu cầu dễ hồi phục hơn khi ngừng thuốc so với ức chế không hồi phục của clopidogrel.

5. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hẹp động mạch chi dưới trên phim chụp MSCT trong luận án dựa vào phương pháp nào?

Luận án áp dụng hai tiêu chuẩn định lượng trên phim MSCT:

• Phương pháp NASCET: Dựa vào tỷ lệ giảm đường kính chỗ hẹp nhất so với đoạn động mạch lành phía trước: $% \text{ hẹp} = [1 - (d/D)] \times 100%$. Phân loại: Nhẹ (< 50%), Vừa (50-70%), Nặng (> 70%).
• Phương pháp CORMIER: Dựa vào tỷ lệ giảm diện tích lòng mạch: $% \text{ hẹp} = [1 - (S_1/S_2)] \times 100%$. Phân loại: Nhẹ (< 75%), Vừa (75-91%), Nặng (> 91%).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Trần Xuân Thủy đã đánh giá một cách hệ thống giá trị chẩn đoán của chỉ số ABI đối chiếu với tiêu chuẩn chụp MSCT 64 dãy, đồng thời khẳng định mối liên quan mật thiết giữa mức độ giảm ABI với độ phức tạp và mức độ hẹp tắc lòng mạch chi dưới. Bên cạnh đó, công trình đã thực hiện nghiên cứu so sánh tiến cứu giữa ticagrelor và clopidogrel, cung cấp các bằng chứng thực tiễn về hiệu quả phòng ngừa biến cố tim mạch gộp, giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết cục thiếu máu tại chi ở bệnh nhân BĐMCD. Kết quả nghiên cứu mang lại đóng góp thiết thực cho thực hành tim mạch lâm sàng tại Việt Nam trong việc chuẩn hóa quy trình chẩn đoán sớm và tối ưu hóa phác đồ điều trị kháng kết tập tiểu cầu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi dƣới (BĐMCD) là bệnh lý xơ vữa các động mạch cấp máu cho chi dƣới và các nhánh chính của nó dẫn đến giảm lƣợng máu tới các mô mà động mạch chi phối [1]. Mặc dù tỷ lệ bị bệnh đang t ng nhanh, số ca mắc trên toàn cầu n m 2010 cao hơn 25% so với n m 2000 [2], và làm t ng nguy cơ tử vong (HR= 2,4; p < 0,0001), trong đ tử vong tim mạch chiếm tới 75% [3], song BĐMCD tiến triển âm thầm, triệu chứng không điển hình nên dễ bị bỏ sót[4]. Vì vậy cần có một phƣơng pháp chẩn đoán bệnh sớm để điều trị bệnh kịp thời, giúp cải thiện tiên lƣợng và nâng cao chất lƣợng cuộc sống cho ngƣời bệnh. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn để chẩn đoán, đặc biệt là phƣơng pháp chụp MSCT c độ chính xác cao ngang bằng với phƣơng pháp chụp động mạch xâm lấn và đang trở thành tiêu chuẩn vàng chẩn đoán BĐMCD[5].

Tuy nhiên, do phƣơng tiện kỹ thuật phức tạp nên phƣơng pháp này không thích hợp để sàng lọc và chẩn đoán sớm bệnh. Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) là tỷ số của huyết áp tâm thu ở cổ chân chia cho huyết áp tâm thu cánh tay. Hiện nay kỹ thuật đo ABI rất đơn giản và đƣợc thực hiện bằng phƣơng tiện nhỏ gọn. Nghiên cứu của Lijmer J.

G cho thấy phƣơng pháp này c giá trị chẩn đoán cao, với diện tích dƣới đƣờng cong ROC đạt tới giá trị 0,95[6]. Vì vậy phƣơng pháp này rất phù hợp để sàng lọc và chẩn đoán sớm BĐMCD. Về điều trị BĐMCD, nghiên cứu cho thấy thuốc kháng kết tập tiểu cầu giúp làm giảm 23% các biến cố tim mạch [7], vì vậy nhóm thuốc này đƣợc Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ khuyến cáo để phòng ngừa biến cố tim mạch ở bệnh nhân bị BĐMCD[8]. Hiện nay clopidogrel là thuốc đƣợc chỉ định và sử luan an 2 dụng phổ biến hàng đầu[8] [9], tuy nhiên nghiên cứu cho thấy đột biến gene CYP2C19 làm suy giảm hiệu quả kháng kết tập tiểu cầu của clopidogrel và làm gia t ng các biến cố tim mạch [10].

Xuất phát từ hạn chế này của clopidogrel, việc nghiên cứu nhằm tìm ra những thuốc kháng kết tập tiểu cầu mới tốt hơn để điều trị các bệnh lý mạch máu do xơ vữa là cần thiết. Ticagrelor là thuốc kháng kết tập tiểu cầu mới, với ƣu điểm là không phải chuyển hóa qua gan thành dạng có tác dụng dƣợc lý nhƣ clopidogrel. Nghiên cứu PLATO[11] trên bệnh động mạch vành cho thấy ticagrelor có hiệu quả hơn clopidogrel trong phòng ngừa các biến cố tim mạch (HR= 0,84; p= 0,0003) mà không làm t ng nguy cơ chảy máu. Phân tích nhóm bệnh nhân c kèm theo BĐMCD trong nghiên cứu này cũng cho thấy kết quả tƣơng tự, tuy nhiên sự khác biệt chƣa c ý nghĩa thống kê [12].

Ở Việt Nam chƣa c nghiên cứu nào tiến hành trên bệnh nhân bị BĐMCD để khẳng định xem liệu ticagrelor có thực sự ƣu thế hơn so với clopidogrel trong phòng ngừa biến cố tim mạch trên đối tƣợng bệnh nhân này hay không? Với mục đích đánh giá giá trị chẩn đoán của phƣơng pháp đo chỉ số ABI và hiệu quả phòng ngừa biến cố tim mạch của ticagrelor so với clopidogrel trên bệnh nhân bị BĐMCD chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá giá trị của chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có đối chiếu với phương pháp chụp MSCT. So sánh kết quả điều trị dự phòng biến cố tim mạch của ticagrelor với clopidogrel trên các bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới. luan an 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI. Sơ lƣợc giải phẫu hệ động mạch chi dƣới [13].1: Sơ đồ hệ động mạch chi dưới [13]. luan an 4  Động mạch (ĐM) chậu gốc: ĐM chủ bụng chạy đến ngang đốt sống thắt lƣng 4 - 5 thì chia thành hai ĐM chậu gốc. ĐM chậu gốc chạy dài khoảng 5 - 6 cm thì chia thành ĐM chậu ngoài và ĐM chậu trong.

 ĐM chậu trong: chia ra các nhánh cung cấp máu cho các tạng ở khung chậu và góp phần tạo nên bàng hệ trong trƣờng hợp bệnh lý.  ĐM chậu ngoài: tiếp theo ĐM chậu gốc, chạy xuống dọc theo cơ thắt lƣng lớn, tới sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung.  ĐM đùi chung: tiếp tục chạy xuống theo hƣớng hơi chếch ra ngoài. Đến khoảng 4cm dƣới dây chằng bẹn thì chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu.

 ĐM đùi sâu: là nhánh lớn nhất đ ng vai trò chính trong cấp máu cho vùng đùi.  ĐM đùi nông: tiếp theo ĐM đùi chung ở dƣới dây chằng bẹn 4 - 5 cm và chạy tiếp theo trục của ĐM đùi chung xuống tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo.  ĐM khoeo: tiếp theo ĐM đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép tới bờ dƣới cơ khoeo thì chia hai nhánh là ĐM chày trƣớc và thân chày mác.  ĐM chày trƣớc: là nhánh đầu tiên bắt nguồn từ ĐM khoeo.

Bắt đầu từ bờ dƣới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trƣớc, tiếp tục đi xuống tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi, đổi tên thành ĐM mu chân.  ĐM chày sau: là nhánh tận chính tách ra từ thân chày mác, tiếp tục đi xuống đến 1/3 dƣới cẳng chân thì hơi chếch vào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xƣơng g t chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài.  ĐM mác: tách từ thân chày mác độ 2 - 3 cm dƣới cơ khoeo rồi chạy song song với ĐM chày sau, tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót. Khái niệm và dịch tễ học bệnh động mạch chi dƣới.

Khái niệm bệnh động mạch chi dưới. Bệnh động mạch chi dƣới đƣợc định nghĩa là bệnh lý xơ vữa các động mạch cấp máu cho chi dƣới, bao gồm một trong các động mạch sau: động mạch chậu, động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày, động mạch mác và các nhánh chính của nó [1][14]. Tỷ lệ mắc bệnh.  Tỷ lệ bị mắc bệnh.

- Tỷ lệ bệnh nhân bị BĐMCD chiếm từ 3- 12% tùy theo từng quần thể dân số nghiên cứu [15], [16]. - Nghiên cứu dịch tễ trên phạm vi toàn cầu mới cập nhật n m 2019 cho thấy: tỷ lệ bị bệnh ở độ tuổi 25- 29 là 2,65%; ở độ tuổi 45- 49 là 4,89%; ở độ tuổi 65- 69 là 9,65%; t ng lên tới tỷ lệ 19,28% ở độ tuổi 85- 89 và 24,65% ở tuổi trên 90 [17]. - Tỷ lệ bệnh cao hơn ở nam giới, chủng tộc gốc Phi Châu, những gia đình c tiền sử bệnh tim mạch và ở những ngƣời có nhiều yếu tố nguy cơ xơ vữa[17].  Về số lƣợng bệnh nhân: - Theo nghiên cứu của Fowkes FG, Rudan D và CS: n m 2010 số bệnh nhân bị BĐMCD trên toàn cầu là 202 triệu, ở khu vực Đông Nam Châu Á có 54,8 triệu[2].

- Các nghiên cứu dịch tễ khác cho thấy: n m 2010 số lƣợng bệnh nhân ở châu Âu và Bắc Mỹ là 27 triệu ngƣời, riêng Hoa Kỳ là xấp xỉ 8,5 triệu ngƣời [18]. - Trong vòng một thập kỷ từ n m 2000 đến n m 2010 số lƣợng bệnh nhân trên toàn thế giới đã t ng lên 25%, trong đ tỷ lệ t ng ở các quốc luan an 6 gia có thu nhập thấp và trung bình là 28,7%; so với các nƣớc có thu nhập cao là 13,1% [2]. - Kết quả phân tích cập nhật n m 2019 của Peige Song và CS cho thấy trên toàn cầu có 236,2 triệu ngƣời bị BĐMCD vào n m 2015. Trong đ 72,9% số bệnh nhân nằm ở các nƣớc có thu nhập thấp[17] 1.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới.  BĐMCD cũng c các yếu tố nguy cơ tƣơng tự nhƣ các bệnh tim mạch do xơ vữa khác. Trong số các yếu tố nguy cơ đ thì đái tháo đƣờng và hút thuốc lá là hai yếu tố nguy cơ gây BĐMCD mạnh mẽ nhất. ĐTĐ cũng làm t ng tỷ lệ đau cách hồi, t ng tỷ lệ cắt cụt chi và t ng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị BĐMCD [20], [21].

 Hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm t ng hủy hoại tế bào nội mạc, t ng sinh cơ trơn, t ng viêm, t ng kết tập tiểu cầu, t ng trƣơng lực mạch máu, do đ làm t ng tiến triển xơ vữa động mạch. Đây là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của nh m BĐMCD. Theo nghiên cứu NHANES thì hút thuốc lá làm t ng nguy cơ bệnh động mạch chi dƣới với OR= 3,39 (95% CI: 2,58- 4,46) [19]. Nghiên cứu FRAMINGHAM chỉ ra rằng khi số thuốc lá bệnh nhân hút t ng lên 10 điếu/ ngày thì nguy cơ đau cách hồi lên 1,4 lần [20].

 T ng huyết áp (THA): THA là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh lý xơ vữa động mạch n i chung và BĐMCD n i riêng. Tỷ lệ THA ở bệnh nhân bị BĐMCD là 60% [22], cao gấp 2 lần tỷ lệ này ở quần thể dân số ngƣời trƣởng thành (30%) [23]. Ngƣợc lại: theo NHANES thì THA làm t ng nguy cơ BĐMCD với OR= 1,75 [16], còn theo nghiên cứu FRAMINGHAM thì THA làm t ng nguy cơ BĐMCD lên gấp đôi [20]. luan an 7  Rối loạn lipid máu (RLLP): Nghiên cứu FRAMINGHAM cho thấy những ngƣời có cholesterol toàn phần trên 7 mmol/l làm t ng nguy cơ bị đau cách hồi lên 2 lần [20]; còn theo NHANES thì RLLP làm t ng nguy cơ BĐMCD với OR= 1,68 [19].

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ số giữa cholesterol toàn phần/ HDL cholesterol là một yếu tố dự báo độc lập mạnh mẽ nhất của BĐMCD [24].  Hội chứng chuyển hóa (HCCH): Một nghiên cứu cắt ngang cho thấy 60% bệnh nhân bị BĐMCD c hội chứng chuyển h a, nhƣng mức độ nặng của hội chứng chuyển h a không tƣơng quan với mức độ nặng của BĐMCD [25]. Một nghiên cứu thuần tập theo dõi 27.111 phụ nữ ban đầu không có bệnh mạch máu trong 13,3 n m cho thấy phụ nữ bị HCCH c nguy cơ bị BĐMCD cao hơn 62% so với ngƣời không có hội chứng này [26].