CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về bệnh đái tháo đường 1. Khái niệm bệnh ĐTĐ Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1][2].
Dịch tễ học Năm 2021 toàn thế giới có 537 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), dự kiến sẽ đạt 643 triệu người vào năm 2030 và 783 triệu người vào năm 2045. Ước tính hơn 6,7 triệu người đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2021. Tại Đông Nam Á, ước tính cứ 11 người (trong độ tuổi từ 20-79) thì có 1 người bị bệnh đái tháo đường và trong năm 2021 ghi nhận 747,000 ca tử vong do bệnh tiểu đường [18]. Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà Nội), 2,52% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (ở thành phố Huế), thì theo kết quả điều tra của Bộ Y tế năm 2021 cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường ở người trưởng thành ước tính là 7,1%, tương đương với khoảng gần 5 triệu người đang mắc bệnh đái tháo đường.
Trong đó, số đã được chẩn đoán chỉ chiếm khoảng 35% và số đang được quản lý, điều trị tại các cơ sở y tế chiếm 23,3%. Theo dự báo, số lượng bệnh nhân mắc đái tháo đường tại Việt Nam và trên thế giới sẽ tiếp tục tăng nhanh trong thời gian sắp tới. Kết quả điều tra tại Việt Nam có hơn 55% bệnh nhân hiện mắc đái tháo đường đã có biến chứng, trong đó 34% là biến chứng về tim mạch, 39,5% có biến chứng về mắt và biến chứng về thần kinh, 24% là biến chứng về thận. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng.
Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi. Đáng lưu ý, có tới 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh (dinh dưỡng hợp lý, luyện tập thể dục…)[1]. Phân loại ĐTĐ Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính [1] [2] 2 a) Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối). c) Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó).
d) Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (International Diabetes Federation - IDF) đã chia bệnh ĐTĐ thành các thể bệnh: ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ 2, ĐTĐ thai kỳ và liên quan đến giảm dung nạp glucose và giảm đường huyết lúc đói [18]. Các biến chứng của ĐTĐ 1. Biến chứng vi mạch a) Biến chứng mắt ĐTĐ Biến chứng nặng là bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ. Có 2 thể bệnh võng mạc chính: Bệnh võng mạc không tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương nền): giai đoạn sớm: Vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, xuất huyết - phù võng mạc có thể gây tổn thương tại hoàng điểm và gây mù.
Bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ: Tăng sinh mao mạch, tổ chức xơ tại võng mạc tắc mạch máu nhỏ thiếu ôxy tại võng mạc kích thích sự phát triển mạch máu mới. Nặng xuất huyết dịch kính, bong võng mạc mù. Đục thuỷ tinh thể: Biểu hiện 2 thể: Thể dưới vỏ: tiến triển nhanh cả 2 mắt hình ảnh bông tuyết dưới vỏ thuỷ tinh thể. Thể lão hoá: thường gặp ở người lớn, ở nhân thuỷ tinh thể.
Glaucoma: Xảy ra ở 6 % BN ĐTĐ, thường là Glaucoma góc mở. Glaucoma góc đóng ít gặp, gặp trong trường hợp có tân mạch ở mống mắt. BN ĐTĐ típ 2 cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm được chẩn đoán bệnh ĐTĐ. 3 Nếu không có bằng chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt, có thể xem xét khám mắt 2 năm một lần.
Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực, phải khám mắt thường xuyên hơn [1] [2]. b) Biến chứng thận Ít nhất mỗi năm một lần đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả các BN ĐTĐ típ 2, không kể đang điều trị như thế nào. BN có albumin niệu > 30 mg/g creatinine và/ hoặc mức lọc cầu thận eGFR< 60 mL/phút/1,73m2 cần đánh giá hai lần một năm nhằm định hướng điều trị. Cần tối ưu kiểm soát đường huyết để giảm nguy cơ hoặc làm chậm quá trình tiến triển bệnh thận mạn [1], [2].
Bệnh lý mạch máu lớn Bệnh lý mạch máu lớn bao gồm: Bệnh lý mạch vành, tăng huyết áp và bệnh mạch máu ngoại biên [1], [2]. Trong đó, bệnh mạch máu ngoại biên có một số đặc điểm sau: a) Triệu chứng: Đau cách hồi, đau chân ở tư thế nằm, chân lạnh, tím ở phần chi dưới và ngón chân, teo cơ liên đốt, hoại thư. b) Hoại thư gồm 2 loại: Hoại thư khô ngọn chi: hoại tử không nhiễm khuẩn tiên lượng tốt. Hoại thư ướt: có viêm nhiễm kèm theo (tiên lượng xấu).
Biến chứng thần kinh Tất cả BN cần được đánh giá về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu được chẩn đoán đoán ĐTĐ típ 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh đái tháo đường típ 1, sau đó ít nhất mỗi năm một lần [1],[2]. Biến chứng tổn thương bàn chân người ĐTĐ Tổn thương bàn chân bắt đầu ở những ngón chân, ô mô ngón bị mất cảm giác, đặc biệt những nơi ngón đã bị biến dạng và/ hoặc thiếu máu. Những ngón chân dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục chai, ổ loét, nhiễm trùng và hoại thư. Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô da, làm da người bệnh dễ nứt nẻ, loét và hoại tử.
Triệu chứng bàn chân thường gặp: 4 Đau về đêm, thậm chí đau cách hồi, lạnh chi, chậm đổ đầy máu tĩnh mạch sau khi giơ chân lên cao, có thể mất mạch khi khám. Da vùng chân tái khi giơ chân cao, teo lớp mỡ dưới da, mất lông bàn ngón chân, móng dày lên, nhiễm nấm móng, hoại tử. Teo cơ do tổn thương thần kinh vận động, dẫn đến biến dạng bàn chân do mất cân bằng giữa hai hệ thống cơ gấp và cơ duỗi. Do biến dạng bàn chân nên sẽ tạo ra những vùng chịu trọng lực đặc biệt, tạo thuận lợi xuất hiện loét và hoại tử.
Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi. Tất cả các BN ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh [1], [2]. Điều trị đái tháo đường típ 2 1. Mục tiêu điều trị Bảng 1.
1: Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% (53mmol/mol) Glucose huyết tương mao 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)* mạch lúc đói, trước ăn Đỉnh glucose huyết tương <180 mg/dL (10,0 mmol/L)* mao mạch sau ăn 1-2 giờ Huyết áp - Huyết áp tâm thu (HATT) <140 mmHg, huyết áp tâm trương (HATTr) < 90 mmHg - Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: HATT < 130 mmHg, HATTr <80 mmHg Lipid máu LDL cholesterol <100mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch LDL cholesterol < 70 mg/dL (1,8mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn < 50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ vữa xơ cao Triglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) 5 HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ * Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c < 6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp. Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5-8%) ở những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó. Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt mục tiêu HbA1c. 2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi Tình trạng sức Cơ sở để HbA1c Glucose Glucose Huyết áp khỏe lựa chọn huyếtlúc lúc đi (mmHg) đói hoặc ngủ trước ăn (mg/dL) (mg/dL) Mạnh khỏe Còn sống <7,5% 90-130 90-150 <140/90 lâu Nhiều bệnh, sức Kỳ vọng <8,0% 90-150 100-180 <140/90 khỏe trung bình sống trung bình Nhiều bệnh phức tạp Không còn <8,5% 100-180 110-200 <140/90 hoặc bệnh nguy sống lâu kịch/ sức khỏe kém *Đánh giá về kiểm soát đường huyết: Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định).
Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết. 6 Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn [1]. Nguyên tắc điều trị Lập kế hoạch toàn diện, tổng thể, lấy người bệnh làm trung tâm, cá nhân hóa cho mỗi người mắc đái tháo đường, phát hiện và dự phòng sớm, tích cực các yếu tố nguy cơ, giảm các tai biến và biến cố. Đánh giá tổng thể và quyết định điều trị dựa trên cơ sở: Tình trạng sức khỏe chung, bệnh lý đi kèm, các chức năng trong hoạt động thường ngày, thói quen sinh hoạt, điều kiện kinh tế, xã hội, yếu tố tâm lý, tiên lượng sống, cá thể hoá mục tiêu điều trị.