CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH SLE VÀ VIÊM THẬN LUPUS 1. Lịch sử về sự phát triển của bệnh lupus ban đỏ hệ thống Lupus là một từ tiếng Latin chỉ loài sói và người La Mã sử dụng thuật ngữ “loosely”. Hippocrates đã có tên của nhiều bệnh loét mà ông gọi đó là herpes esthiomene.
Hầu hết các nhà sử học tin rằng bao gồm cả lupus trong nhóm đó. Trong các bệnh khác nhau từ thời cổ đại, sự liên quan giữa bệnh tật với khuôn mặt và gây mất thẩm mỹ được gọi là “nole me tangere” (touch me not) được gọi là tổn thương lupus [13]. Năm 1500 sau công nguyên, các bác sỹ đã sử dụng khái niệm lupus cho các tổn thương của khuôn mặt nhưng nó không được sử dụng cho đến những năm đầu của thế kỷ 19 khi Robert Wilson (1757 - 1812) và các sinh viên của ông trình bày một sơ đồ phân loại bệnh và những tổn thương của da [13]. Tổn thương da mụn nước là dưới nhóm của Herpes, và tổn thương da hoại tử hoặc loét vùng mặt và mũi được gọi là lupus.
Cazenave (1802 - 1877) là bác sỹ đầu tiên sử dụng thuật ngữ “lupus ban đỏ”. Tên mới này phát triển qua nhiều năm [13]. Năm 1846, Ferdinand von Hebra (1816 - 1880), một bác sỹ người Vienna tài năng, đã sử dụng thuật ngữ “ban cánh bướm” hoặc “ban cánh dơi” để mô tả các ban vùng gò má quen thuộc của bệnh [13]. Năm 1872, Moretz Kaposi mô tả các biểu hiện nội tạng của bệnh và các bác sỹ bắt đầu nghi ngờ rằng căn bệnh này tác động rộng hơn chứ không chỉ ở da và họ sử dụng từ “lan tỏa cấp tính”[13].
Năm 1948, Hargraves, Richmond và Morton mô tả tế bào LE trong tủy xương của bệnh nhân SLE [13]. Dubois năm 1953 và Harvey năm 1954 đã nhấn mạnh tính chất mạn tính của SLE và công nhận tầm quan trọng của xét nghiệm chẩn đoán LE. Sự có mặt của LE chỉ gặp khoảng 50 - 70% bệnh nhân lupus cùng với sự phát triển nhanh chóng của các luan an 4 xét nghiệm đặc hiệu với các bệnh tự miễn đã làm cho xét nghiệm này được sử dụng hạn chế [13]. Năm 1956, Eng Tan và Kunkel đã mô tả một kháng thể với một glycoprotein, được gọi là Sm - tên viết tắt của bệnh nhân đầu tiên trong nhiều bệnh nhân tiếp theo.
Tên của bệnh nhân là Smith và cô là một trong nhiều bệnh nhân mà tự kháng thể mới được mô tả. Tiếp theo là phát hiện kháng thể kháng ribonucleoprotein và các thành phần khác của tế bào mà sau này giúp phân tích chức năng tế bào và mở cửa cho sinh học phân tử [13]. Năm 1957, George Friou đã áp dụng các xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp của Cooms để nghiên cứu về các tự kháng thể. Các xét nghiệm kháng thể kháng nhân huỳnh quang (fluorescent antinuclear antibody - FANA) dương tính trong 95 - 98% các trường hợp SLE.
Vào khoảng thời gian nghiên cứu của Friou, Deicher, Holman và Kunkel tại đại học Rockeffeller cùng với ba nhóm khác mô tả các kháng thể kháng DNA, cả chuỗi đơn và chuỗi kép. Vì vậy, đây là một trong những phòng thí nghiệm có ảnh hưởng và có các xét nghiệm phong phú cho các nghiên cứu về bệnh lupus trên toàn thế giới [13]. Lịch sử của lupus không phải là tĩnh và sẽ có thêm nhiều năm phát triển của lâm sàng và khoa học để tìm ra nguyên nhân thật sự của căn bệnh này. Chẩn đoán bệnh SLE và viêm thận lupus 1.
Chẩn đoán bệnh SLE SLE là bệnh lý tự miễn phức tạp, tổn thương nhiều hệ thống cơ quan, do đó việc chẩn đoán không chỉ dựa vào một tiêu chuẩn vàng, mà cần dựa trên tập hợp nhiều triệu chứng mới cho độ chính xác và tin cậy cao. Chính vì điều này nên có sự ra đời bộ tiêu chuẩn chẩn đoán SLE được ACR xây dựng lần đầu năm 1971, sau đó có sửa đổi hai lần vào năm 1982 và 1997 nhằm khắc phục những hạn chế của bộ tiêu chuẩn cũ (bảng 1. luan an 5 Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR 1997 ST Đặc điểm Định nghĩa T 1 Ban hình cánh bớmBan đỏ cố định, phẳng hoặc nổi cao, trên gò má, rãnh mũi má 2 bên không có ban đỏ.
2 Ban dạng đĩa Ban đỏ dạng đĩa, nổi cao trên da, tăng sắc tố, sau giai đoạn tổn thương cấp có thể để lại hỉnh ảnh sẹo teo da. 3 Nhạy cảm với ánh Tổn thương ban đỏ trên da sau khi tiếp xúc với ánh nắng. sáng 4 Loét miệng Tổn thương loét miệng, mũi họng, thường không đau. 5 Viêm khớp Viêm khớp nhỏ, nhỡ từ 2 khớp trở lên, với đặc điểm là viêm sưng, đau, cứng khớp hoặc tràn dịch khớp, tuy nhiên không gây bào mòn khớp trên hình ảnh XQ khớp.
6 Viêm đa màng - Viêm màng phổi: tiền sử viêm đau màng phổi rõ ràng hay bác sỹ khám phát hiện tiếng cọ màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi. - Viêm màng ngoài tim: được phát hiện bằng điện tâm đồ hoặc bác sỹ khám phát hiện tiếng cọ màng tim, hoặc tràn dịch màng tim. 7 Rối loạn chức năng - Protein niệu kéo dài trên 0,5g/ngày, hoặc định tính thận trên 3+. Hoặc: - Cặn tế bào, có thể là tế bào hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, hoặc hỗn hợp.
8 Rối loạn chức năng - Co giật: không phải nguyên nhân do thuốc, không do rối thần kinh loạn chuyển hóa như urê huyết cao, hoặc nhiễm toan, hoặc mất cân bằng điện giải. Hoặc: - Loạn thần: không phải nguyên nhân do thuốc, không do rối loạn chuyển hóa như urê huyết cao, hoặc nhiễm toan, hoặc mất cân bằng điện giải. 9 Rối loạn huyết học - Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới. Hoặc: - Giảm bạch cầu dưới 4 G/l.
Hoặc: - Giảm bạch cầu Lympho dưới 1,5 G/l. Hoặc: - Giảm tiểu cầu dưới 100 G/l khi không do thuốc. 10 Rối loạn miễn dịch - Anti-DNA: kháng thể kháng DNA dương tính hiệu giá cao. Hoặc: - Anti-Sm: kháng thể kháng Sm dương tính.
Hoặc: luan an 6 ST Đặc điểm Định nghĩa T - Xác định kháng thể kháng phospholipid dựa trên: 1- định lượng IgG hoặc IgM với kháng thể kháng cardiolipin hiệu giá cao, 2-xét nghiệm kháng đông lưu hành LA dương tính hoặc 3- xét nghiệm huyết thanh với giang mai dương tính giả cho kết quả dương tính ít nhất 6 tháng và được khẳng định lại bằng Treponema pallidum immobilization test hoặc xét nghiệm FTA- ABS (Fluorescent treponema antibody-absorption test. 11 Xét nghiệm kháng Bất thường hiệu giá kháng thể kháng nhân bởi kỹ thuật thể kháng nhân miễn dịch huỳnh quang, hay xét nghiệm tương đương ở dương tính cùng thời điểm và không dùng các thuốc được cho là nguyên nhân gây hội chứng lupus do thuốc. * Nguồn: theo Dubois’ Lupus Erythematosus and Related Syndromes, 9th Ed (2019) [1]. Do sự hạn chế nhất định còn tồn tại của bộ tiêu chuẩn theo ACR 1997, nên SLICC [14] đã đề xuất một bộ tiêu chuẩn mới với sự mở rộng thêm đặc điểm cho tiêu chuẩn chẩn đoán với 11 tiêu chuẩn lâm sàng và 6 tiêu chuẩn miễn dịch (bảng 1.
Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo theo SLICC 2012 ST Đặc điểm Định nghĩa T Tiêu chuẩn lâm sàng 1. Lupus da cấp Lupus da cấp tính: ban lupus cánh bướm (không tính nếu có tính hoặc bán ban dạng đĩa gò má), ban lupus dạng bỏng nước, dạng hoại tử cấp tính biểu bì nhiễm độc của SLE, ban lupus dạng sần, ban lupus nhạy cảm ánh sáng (trong trường hợp không có viêm da cơ) Lupus da bán cấp: tổn thương dạng vảy nến và/hoặc đa vòng hình khuyên đã lành và không để lại sẹo, mặc dù đôi khi có rối loạn sắc tố hoặc giãn mao mạch sau viêm) 2. Lupus da mạn Ban dạng đĩa điển hình tại chỗ (trên cổ) hoặc lan toả (trên và tính dưới cổ), lupus ban teo da, lupus viêm mỡ dưới da, lupus niêm mạc, lupus ban đỏ dạng u cục, lupus mụn mủ, ban lupus dạng đĩa/chàm hoá chồng lấn. Loét niêm mạc Loét niêm mạc miệng, vòm họng, lưỡi, niêm mạc mũi loại trừ luan an 7 ST Đặc điểm Định nghĩa T miệng hoặc niêmcác nguyên nhân khác như viêm mạch, bệnh Behcet, nhiễm mạc mũi trùng(herpes), viêm đại tràng, viêm khớp phản ứng, thức ăn.
Rụng tóc không Tóc thưa hoặc lan toả với đứt gãy, khi loại trừ các nguyên nhân sẹo khác như rụng tóc từng mảng, thuốc, thiếu sắt, và rụng tóc do androgen 5. Viêm từ 2 khớp Viêm đau từ 2 hoặc nhiều khớp đặc trưng bới sưng hoặc tràn dịch trở lên hoặc cứng 2 khớp hoặc nhiều hơn ít nhất 30 phút buổi sáng. Viêm thanh mạc Viêm màng phổi điển hình trong hơn 1 ngày hoặc tràn dịch màng phổi hoặc tiếng cọ màng phổi. Đau màng ngoài tim điển hình (đau khi nằm, giảm khi ngồi gập về phía trước) kéo dài hơn 1 ngày hoặc tràn dịch màng ngoài tim hoặc tiếng cọ màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim trên điện tâm đồ.
Loại trừ các nguyên nhân khác như nhiễm trùng, tăng ure máu, viêm màng ngoài tim Dressler. Thận Chỉ số protein/creatinine nước tiểu (hoặc protein nước tiểu 24 giờ) có protein >500 mg/24 giờ hoặc trụ hồng cầu. Thần kinh Động kinh, rối loạn tâm thần, viêm đa dây thần kinh đơn độc (loại trừ các nguyên nhân khác như viêm mạch tiên phát), viêm tủy, bệnh thần kinh ngoại biên hay sọ (loại trừ các nguyên nhân khác như viêm mạch tiên phát, nhiễm trùng, và đái đường), trạng thái lú lẫn cấp tính ( loại trừ các nguyên nhân khác, như ngộ độc/rối loạn chuyển hóa, tăng urê máu, do thuốc). Thiếu máu Thiếu máu tan máu 10.
Giảm bạch cầu Giảm bạch cầu (<4G/l HOẶC giảm bạch cầu Lympho <1G/l) Giảm bạch cầu ít nhất một lần: loại trừ các nguyên nhân khác như hội chứng Felty, do thuốc, và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Giảm bạch cầu lymphô ít nhất một lần: loại trừ các nguyên nhân khác như corticosteroid, thuốc, và nhiễm trùng 11. Giảm tiểu cầu Tiểu cầu giảm dưới 100G/l, Ít nhất một lần, loại trừ các nguyên nhân khác như thuốc, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, và xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối Tiêu chuẩn miễn dịch 1. Kháng thể ANA Kháng thể ANA trên giá trị tham chiếu bình thường 2.
Kháng thể kháng Kháng thể kháng DsDNA trên giá trị tham chiếu bình thường DsDNA hoặc hiệu giá tăng gấp 2 lần nếu làm theo phương pháp ELISA 3. Kháng thể Sm Kháng thể Sm luan an 8 ST Đặc điểm Định nghĩa T 4. Kháng thể kháng Kháng thể kháng phospholipid bất kỳ sau đây: phospholipid Kháng đông lupus dương tính dương tính Dương tính giả với Reagin huyết tương nhanh (giang mai) Hiệu giá kháng thể anticardiolipin tăng trung bình hoặc cao (IgA, IgG hoặc IgM) Anti-2-glycoprotein I dương tính (IgA, IgG hoặc IgM) 5.