CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa đái tháo đường Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, rối loạn chức năng và suy yếu chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [22].
Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh ĐTĐ týp 2. Những đối tượng có mối liên quan huyết thống với bệnh nhân ĐTĐ như có bố/mẹ hoặc anh/chị em ruột bị bệnh ĐTĐ thường có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ cao gấp 4-6 lần người bình thường. Đặc biệt là những người mà cả bệnh nội và bên ngoại đều có người mắc bệnh ĐTĐ. Các nguyên nhân về nhân chủng học: tỷ lệ mắc bệnh và tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc.
Ở Tây Âu, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 ở người vàng da cao hơn người da trắng từ 2-4 lần, tuổi mắc bệnh ở người da vàng trẻ hơn, thường trên 30 tuổi, ở người da trắng thường trên 50 tuổi. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hành vi và lối sống: béo phì, ít hoạt động thể lực, chế độ ăn, uống cũng là các yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ. Ngoài ra, thiếu hụt các yếu tố vi lượng hoặc vitamin cũng góp phần làm thúc đẩy sự tiến triển của bệnh ở người trẻ tuổi cũng như người cao tuổi. Các yếu tố khác có thể là nguyên nhân của ĐTĐ bao gồm: cuộc sống có nhiều áp lực không không được giải tỏa, lối sống phương tây hóa, thành thị hóa [8].
Chẩn đoán đái tháo đường Với sự đồng thuận của Ủy ban các chuyên gia Quốc tế, Hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD-Eropean Association for the Study of Diabetes), Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF-Intermational Diabetes Federation), Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA- 5 American Diabetes Association), đã công bố tiêu chí chẩn đoán bệnh ĐTĐ vào năm 2011, bao gồm một trong bốn tiêu chí sau [33]: (1) HbA1c (Glycated hemoglobin) ≥ 6,5%, hoặc (2) Glucose máu lúc đói ≥ 126 mg/dl (≥ 7,8 mmol/l), hoặc (3) Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) và có triệu chứng tăng glucose máu, hoặc (4) Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75g đường (loại anhydrous) hoặc 82,5g đường (loại monohydrat). Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên được lặp lại để xác định chẩn đoán, trừ trường hợp đã quá rõ như có triệu chứng tăng glucose máu kinh điển. Phân loai đá i thá o đường Đái tháo đường týp 1: ĐTĐ týp 1 là do sự phá hủy tế bào β của tuyến tụy, nên tụy không sản xuất ra đủ lượng insulin cần thiết cho cơ thể. ĐTĐ týp 1 chiếm khoảng 5-10% các trường hợp mắc bệnh ĐTĐ, ĐTĐ týp 1 là một bệnh tự miễn dịch, trong đó có vai trò yếu tố di truyền (anh, chị em sinh đôi cùng trứng, cả hai đều mắc bệnh chiếm 50%) và yếu tố môi trường [8], [19], [20].
Đái tháo đường týp 2: ĐTĐ týp 2 là thể thường gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 90% các thể ĐTĐ, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi. Tuy nhiên, trong một vài thập kỷ gần đây thì ĐTĐ týp 2 không còn xa lạ ở nhóm trẻ dậy thì và tiền dậy thì, kể cả trẻ nhỏ. Tỷ lệ ĐTĐ týp 2 tăng nhanh ở những lứa tuổi này và liên quan đến tăng tỷ lệ béo phì ở trẻ nhỏ. Trên thế giới, có 30-50% trẻ em thừa cân, béo phì có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ [8], [19], [20].
Đặc trưng của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối. ĐTĐ týp 2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng. Khi bệnh có biểu hiện lâm sàng thì đã có kèm theo các biến chứng như: thận, mắt, thần kinh, tim mạch,…nhiều khi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng. Đặc điểm quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường, trong đó yếu tố gen có vai trò quan trọng.
6 Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen ăn, uống, luyện tập, kết hợp dùng thuốc viên hạ đường huyết để kiểm soát glucose máu. Tuy nhiên, tùy từng giai đoạn tiến triển của bệnh hay tụy tạng của bệnh nhân đã mất gần toàn bộ chức năng thì những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 vẫn cần insulin để tồn tại. Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ thai kỳ là tình trạng giảm dung nạp glucose ở mức độ nào đó do tình trạng tăng kháng insulin và chỉ xảy ra trong kỳ mang thai. ĐTĐ thai kỳ chiếm 2-30% trong tổng số người mang thai.
Người mẹ ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ thực sự sau này (ĐTĐ týp 2) [8], [19], [20]. Các thể đái tháo đường đặc biệt: hiện nay, trên thế giới có một số thể bệnh ĐTĐ đặc biệt. Các thể đó bao gồm [5]: Khiếm khuyết gen hoạt động tế bào β: ĐTĐ khởi phát sớm ở người trẻ, thường dưới 25 tuổi do đột biến gen. Gồm các thể MODY 1 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 20, HNF-4£), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7, glucokinase), MODY 3 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 12, HNF-1£), MODY 4 (khiếm khuyết AND ty nạp thể) và các khiếm khuyết khác.
Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin: bất thường hoạt động của insulin do đột biến thụ thể insulin. Các bệnh nội tiết: một số bệnh nội tiết quá nhiều hormon có tác động hoạt động đối lập hoạt động của insulin GH, cortisol, glucagon, epinephrin có thể gây ĐTĐ. Bệnh tụy ngoại tiết: tất cả các tác động gây tổn thương lớn ở tuyến tụy có thể gây bệnh ĐTĐ. Thuốc hoặc hóa chất: hóa chất diệt chuột (varco), pentamindin, nicotinic acid, glucocorticoid.
Một số bệnh nhiễm trùng: nhiễm một số loại virus như coxsackie, adenovirus, virus quai bị có thể gây ĐTĐ. Biến chứng của đái tháo đường ĐTĐ không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính. Bệnh nhân có thể tử vong do các biến chứng này. Biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp.
Ngay cả khi điều trị đúng, hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể là hai biến chứng nguy hiểm. Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức. Mặc dù y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử vong vẫn cao (5-10%) [29]. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng, glucose máu tăng cao.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5-10%, ở bệnh nhân ĐTĐ nhiều tuổi có tỷ lệ tử vong từ 30-50% [29]. Nhiều bệnh nhân hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăng glucose máu. Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh ĐTĐ còn chưa được phổ biến trong cộng đồng. Biến chứng mạn tính Biến chứng tim mạch: bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ là biến chứng thường gặp và nguy hiểm.
Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhưng các nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các biến chứng tim mạch khác. Người ĐTĐ có bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 2-4 lần so với người bình thường. Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75% ở bệnh nhân ĐTĐ, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất. Một nghiên cứu được tiến hành trên 353 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là người Mỹ gốc Mê-Hi-Cô trong 8 năm thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành [7].
Tăng huyết áp (THA) thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnh chung của THA ở bệnh nhân ĐTĐ gấp đôi so với người bình thường. Trong ĐTĐ týp 2, có đến 50% bệnh nhân được chẩn đoán có THA. THA ở người ĐTĐ týp 2 thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [4], [45]. 8 Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân ĐTĐ gấp 1,5-2 lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5-10 lần so với người bình thường.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [7]. Biến chứng thận: biến chứng thận do ĐTĐ là một trong những biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian. Bệnh thận do ĐTĐ khởi phát bằng protein niệu. Sau đó, khi chức năng thận giảm xuống, urê và creatinin sẽ tích tụ trong máu.
Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối. Với bệnh nhân ĐTĐ týp 1, mười năm sau khi biểu hiện bệnh thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau 20 năm sẽ có khoảng 75% số bệnh nhân cần chạy thận lọc máu chu kỳ. Khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ít hơn so với bệnh nhân ĐTĐ týp 1, song số lượng bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ rất lớn, nên thực sự số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chủ yếu là bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Để theo dõi bệnh thận ĐTĐ có thể định lượng microalbumin niệu, đo mức lọc cầu thận, định lượng protein niệu/24 giờ.
Ngày nay, nhiều phòng xét nghiệm chọn phương pháp định lượng protein niệu trong mẫu nước tiểu qua đêm. Tại Việt Nam, theo một điều tra năm 1998, tỷ lệ có microalbumin niệu dương tính khá cao chiếm 71% trong số người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 kèm theo có THA. THA ở người ĐTĐ týp 2 thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [5], [34]. Biến chứng mắt: biến chứng sớm nhất như giảm thị lực, đục thủy tinh thể, glaucome.
Đặc biệt là gây mù mắt, đây là nguyên nhân chủ yếu gây mù lòa hàng năm ở tuổi 20-74 (Diabetes care 2003). Thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng dài thì tỷ lệ và mức độ nặng của bệnh lý võng mạc càng tăng [23], [14].