CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng lượng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu Theo Tổ chức y tế Thế giới (WHO) năm 2000: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc do tác dụng insulin không hiệu quả gây ra bởi nguyên nhân mắc phải và/ hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu.Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”[68] 1. Quản lý bệnh Đái tháo đường Hoạt động quản lý bệnh ĐTĐ của bác sỹ, điều dưỡng trong nghiên cứu này được hiểu là tất cả các hoạt động: khám, chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh: Quản lý bệnh đái tháo đường Quản lý Chẩn đoán: Điều trị tư Quản lý hồ sơ chung: - Sàng lọc bệnh vấn: bệnh án: - Nguồn nhân - Chẩn đoán - Nội trú Theo dõi định lực, vật lực điều trị - Ngoại trú kỳ giám sát - Tổ chức hỗ trợ Thang Long University Library 4 1.
Chẩn đoán, điều trị đái tháo đường 1. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường Các triệu chứng lâm sàng cổ điển của ĐTĐ: Uống nhiều, đái nhiều, sút cân, người yếu và mệt mỏi. Tuy nhiên, ĐTĐ type II thường tiến triển âm thầm không bộc lộ triệu chứng lâm sàng, thường được chẩn đoán tình cờ hoặc khi bệnh đã có biến chứng [39] Chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ type II: Đối tượng có YTNC để sàng lọc bệnh ĐTĐ type II là tuổi ≥ 45 và có một trong các YTNC sau [9] - Chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 23. - Huyết áp trên 130/85 mmHg.
- Trong gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ ở thế hệ cận kề. - Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền ĐTĐ. - Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (ĐTĐ thai kỳ, sinh con to trên 3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu). - Người có rối loạn lipid máu, đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9 mmol/l và triglyceride trên 2,2 mmol/l.
Tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) 2012 [42] Nồng độ glucose máu mmol/l mg/dL Đái tháo đường Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 ≥ 126 Hoặc 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp ≥ 11,1 ≥ 200 dung nạp glucose Hoặc có cả 2 Rối loạn dung nạp glucose Glucose máu lúc đói < 7,0 < 126 Và 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung ≥ 7,8 và < 11,1 ≥ 140 và < 200 nạp glucose 5 Rối loạn glucose máu đói Glucose máu lúc đói ≥ 6,1 và < 7,0 ≥ 110 và < 126 Và 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung < 7,8 < 140 nạp glucose 1. Phân loại đái tháo đường Phân loại bệnh ĐTĐ hiện đang sử dụng được Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) đề xuất năm 1997 và được WHO phê chuẩn vào năm 1999 dựa trên cơ sở cơ chế bệnh sinh gồm 3 thể bệnh đái tháo đường [9], [57]. - Bệnh đái tháo đường type I Bệnh ĐTĐ typ I là bệnh tự miễn dịch đặc trưng bởi sự phá hủy tế bào sản xuất insulin của tuyến tụy. ĐTĐ type 1 chiếm khoảng 5 - 10% các trường hợp đái tháo đường trên toàn cầu, chủ yếu xuất hiện ở trẻ em và thanh thiếu niên nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.
- Bệnh đái tháo đường type II Bệnh ĐTĐ type 2 do sự kết hợp của kháng insulin và thiếu hụt insulin, chiếm hơn 95% các trường hợp ĐTĐ, thường xảy ra ở người trung niên và lớn tuổi nhưng ngày càng có xu hướng trẻ hóa. Bệnh ĐTĐ type II thường có yếu tố gia đình và là hậu quả của sự tác động đồng thời của yếu tố gen và một số yếu tố thuận lợi, bao gồm cả các yếu tố môi trường. Nguy cơ mắc ĐTĐ type II tăng lên cùng với tuổi tác, béo phì và ít hoạt động thể lực, nguy cơ cao hơn ở phụ nữ có ĐTĐ thai kỳ, người có tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu, và tần số thay đổi ở các nhóm dân tộc/chủng tộc khác nhau [49]. - Bệnh đái tháo đường thai kỳ Bệnh ĐTĐ thai kỳ được định nghĩa là sự rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, được khởi phát hoặc ghi nhận lần đầu tiên trong thời kỳ có thai.
Định nghĩa này không loại trừ trường hợp rối loạn dung nạp glucose có thể đã có từ trước khi mang thai nhưng không được biết đến hoặc là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai [14] - Những thể bệnh đái tháo đường khác [67] + Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào Bêta Thang Long University Library 6 + Thiếu hụt di truyền về tác động của insulin + Bệnh tuỵ ngoại tiết + Đái tháo đường thứ phát sau các bệnh nội tiết + Đái tháo đường do thuốc hoặc hóa chất + Một số bệnh nhiễm trùng + Một số hội chứng di truyền kết hợp với ĐTĐ * Tiền đái tháo đường: Là tình trạng đường huyết cao hơn mức bình thường nhưng chưa đến mức chẩn đoán bệnh ĐTĐ khi làm xét nghiệm đường huyết lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose. Nếu không được chẩn đoán hoặc điều trị, tiền ĐTĐ có thể phát triển thành ĐTĐ type II [66]. Biến chứng của bệnh đái tháo đường 1. Các biến chứng cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton: Là biến chứng cấp tính có nguy cơ tử vong cao ở bệnh nhân ĐTĐ.
Nguyên nhân chính là do tăng các hoocmon gây tăng đường huyết và thiếu hụt insulin. Hậu quả cuối cùng dẫn tới tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước và điện giải, toan chuyển hóa máu [14]. - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết: Là biến chứng hay gặp do tình trạng đường máu tăng rất cao, mất nước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước [14]. - Hạ glucose huyết: Là tình trạng đường huyết hạ thấp < 3,9 mmol/l, là biến chứng thường gặp nhất trong bệnh ĐTĐ, có thể dẫn đến tử vong nếu không phát hiện và xử trí kịp thời, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi [14], [3].
Biến chứng mạn tính - Biến chứng tim mạch: Huyết áp cao, cholesterol cao, đường huyết cao và các YTNC khác góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [54]. Người mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch vành cao gấp 2 - 3 lần so với người bình thường. Trong ĐTĐ type 2; 80% trường hợp tử vong do các biến chứng về tim mạch [14], [56], [68]. 7 - Biến chứng thần kinh: ĐTĐ gây ảnh hưởng cho các dây thần kinh khắp cơ thể khi đường máu quá cao, làm tổn thương mạch máu nhỏ nuôi dây thần kinh.
Bệnh lý hay gặp là viêm đa dây thần kinh. Khu vực chịu ảnh hưởng nhiều nhất là các chi, đặc biệt là đôi chân [14],[68]. - Biến chứng mắt: Bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể, bệnh glaucoma dẫn đến giảm thị lực và mù lòa. Biến chứng võng mạc thường xuất hiện sau 5 năm ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và tất cả bệnh nhân ĐTĐ type II.
Bệnh võng mạc là nguyên nhân hàng đầu gây mù và khuyết tật thị giác ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh nhân nên kiểm tra thị lực mỗi 1 - 2 năm và cần kiểm tra thường xuyên hơn với bệnh nhân đã mắc bệnh lâu năm [14], [68], [56]. - Biến chứng thận: Đường huyết cao thường xuyên làm tổn thương hệ thống lọc của thận có thể dẫn đến suy thận hoặc bệnh thận giai đoạn cuối không thể đảo ngược. Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối.
Kiểm soát tốt đường huyết và huyết áp có thể ngăn ngừa các biến chứng ở thận [68], [5]. - Biến chứng bàn chân: Là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân lớn dẫn tới cắt cụt ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh lý bàn chân là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa bệnh lý thần kinh ngoại biên, bệnh lý mạch máu ngoại vi, bệnh lý mạch máu lớn và vệ sinh kém. Nguy cơ cắt cụt chi ở người ĐTĐ cao gấp 25 lần người bình thường, nguy cơ cao hơn ở người lớn tuổi [68], [14], [54].
Các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ thường được chia làm 4 nhóm chính: Di truyền, nhân chủng, hành vi lối sống và các nhân tố trung gian [10], [67]. Yếu tố di truyền Nghiên cứu cho thấy, khoảng 10% bệnh nhân ĐTĐ có bố mẹ, anh chị em ruột cũng mắc bệnh ĐTĐ [7]. Khi bố hoặc mẹ mắc ĐTĐ thì 30% con có nguy cơ bị ĐTĐ, và nguy cơ là 50% khi cả bố và mẹ đều bị mắc ĐTĐ [3] Theo Tạ Văn Bình 2006, nhóm có tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ có nguy cơ bị ĐTĐ cao gấp 2,68 lần, có nguy cơ bị rối loạn dung nạp glucose tăng gấp 1,65 lần nhóm không có tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ [4]. Thang Long University Library 8 1.
Yếu tố nhân chủng - Yếu tố tuổi: Nguy cơ mắc ĐTĐ type II tăng theo dần theo quá trình lão hóa của cơ thể. Yếu tố tuổi được xếp ở vị trí đầu tiên trong các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ type 2. Tuổi trên 45 là một YTNC quan trọng của bệnh. Theo Thái Hồng Quang, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở tuổi 65 trở lên chiếm tới 16% [32].
Theo Trần Minh Long, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nhóm tuổi từ 45 - 69 cao hơn nhóm tuổi từ 30 - 44 là 2,1 lần [26]. - Yếu tố chủng tộc: Bệnh ĐTĐ type 2 gặp ở tất cả các dân tộc, nhưng với tỷ lệ và mức độ hoàn toàn khác nhau ở các chủng tộc. Những người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Á, Tây Ban Nha, các đảo châu Á - Thái Bình Dương… có nguy cơ mắc ĐTĐ type II cao hơn các chủng tộc khác. Những dân tộc có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ type II cao, thì có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ thai kỳ cao [6].
- Yếu tố giới: Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nam và nữ thay đổi phụ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống. Nhìn chung, trong hầu hết các điều tra dịch tễ học về ĐTĐ ở trên thế giới và trong nước, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nữ đều cao hơn nam. Năm 2001, điều tra dịch tễ học tại 4 thành phố lớn đã xác định tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nữ là 6,6%, nam là 4,9% [8].