ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa do tăng glucose huyết mạn tính. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh. Cùng với sự phát triển của kinh tế, xã hội thì số lượng bệnh nhân được chẩn đoán ngày càng tăng cao và là một trong bốn nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do các bệnh không lây nhiễm, trong đó ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 90% số bệnh nhân mắc ĐTĐ [1]. Bệnh ĐTĐ đã trở thành vấn đề sức khoẻ toàn cầu và là gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam [2].
Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF), năm 2019 toàn thế giới có 463 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh ĐTĐ, dự kiến sẽ đạt 578 triệu người vào năm 2030 và 700 triệu người vào năm 2045. Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2019[3]. Dữ liệu cập nhật của Liên đoàn cho thấy năm 2019 Việt Nam có tỷ lệ 6% người trưởng thành mắc ĐTĐ. Người mắc ĐTĐ nếu không được điều trị và kiểm soát đường huyết sẽ gây ra nhiều biến chứng khác nhau, đặc biệt là bệnh tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [3].
Việc điều trị ĐTĐ là một quá trình lâu dài, tốn kém; bên cạnh thay đổi lối sống hợp lý bệnhh nhân cần sử dụng thuốc đường uống và insulin phù hợp để kiểm soát đường huyết mức tối ưu. Bệnh viện A Thái Nguyên đã thực hiện chương trình quản lý bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ngoại trú. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện A Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau: 1.Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện A Thái Nguyên từ tháng 01 đến tháng 09 năm 2022.Phân tích hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ngoại trú tại bệnh viện A Thái Nguyên từ tháng 01 đến tháng 9 năm 2022.
Tổng quan về đái tháo đường 1.1 Định nghĩa Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4].2 Dịch tễ Năm 2021, thế giới có 6,7 triệu người tử vong do đái tháo đường- cứ 5 giây có 1 ca tử vong [29]. Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà Nội), 2,52% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (ở thành phố Huế), thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 7,3%, rối loạn glucose huyết lúc đói 1,9% (toàn quốc năm 2003).
Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%, trong đó tỷ lệ ĐTĐ được chẩn đoán là 31,1%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán là 69,9%. Trong số những người được chẩn đoán, tỷ lệ ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế: 28,9%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được quản lý: 71,1%. Dữ liệu cập nhật của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) cho thấy năm 2019 Việt Nam có tỷ lệ 6% người trưởng thành mắc ĐTĐ [4], [13]. Bệnh này thường ảnh hưởng đến người lớn, đặc biệt là nam giới, nhưng người ta cũng quan sát thấy sự gia tăng số ca mắc bệnh ở trẻ em và thanh thiếu niên [19] , [20] Đái tháo đường là một bệnh mạn tính không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu bên cạnh các bệnh tim mạch, ung thư…Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2021 toàn thế giới có 536 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), dự kiến sẽ đạt 642 triệu người vào năm 2030 và 783 triệu người vào năm 2045.
Ước tính hơn 6,7 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2021 [29]. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm 2 không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi. Đáng lưu ý, có tới 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh (dinh dưỡng hợp lý, luyện tập thể dục…) [13].3 Phân loại Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2022) và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (2020), bệnh đái tháo đường được phân 4 loại chính [4], [6], [13], [19]: - Đái tháo đường typ 1 (tế bào beta tụy bị hủy, gây thiếu insulin tuyệt đối).
- Đái tháo đường typ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin). - Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó). - Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô.4 Cơ chế bệnh sinh Hai yếu tố đặc trưng trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau [1], [4], [6], [7], [11]: Rối loạn tiết insulin: do rối loạn bài tiết insulin của tế bào β đảo tụy. Rối loạn tiết insulin bao gồm: rối loạn về nhịp tiết, động học insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin, insulin không đủ để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường của cơ thể.
Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin [1]. Đề kháng insulin: hình thức kháng insulin bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan [4]. Ngoài ra còn có yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin. Béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng kháng insulin [13].5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: - Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: - Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) - HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol).
Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. - BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất. Lưu ý: - Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ).
- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết. Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch[4], [11], [10].6 Biến chứng ĐTĐ typ 2 Khi không được chẩn đoán hoặc kiểm soát kém, bệnh này là một yếu tố nguy cơ khởi phát các biến chứng khác nhau ở cả cấp độ vi mạch (bệnh thận, bệnh võng mạc và bệnh thần kinh) và cấp độ mạch máu lớn (bệnh tim mạch). Bệnh đái tháo đường là một trong những yếu tố chính dẫn đến mù lòa, suy thận, cắt cụt chi dưới và phát triển bệnh tim mạch, sau này là nguyên nhân chính gây tử vong trên toàn thế giới [13]. Duy trì mức đường huyết, huyết áp và cholesterol ở mức hoặc gần với mức bình thường có thể giúp trì hoãn hoặc ngăn ngừa các biến chứng của bệnh đái tháo đường.
Do đó người bệnh đái tháo đường cần theo dõi thường xuyên[4]. Bệnh tim mạch : ảnh hưởng đến tim và mạch máu và có thể gây ra các biến chứng gây tử vong như bệnh mạch vành (dẫn đến đau tim) và đột quỵ. Bệnh tim mạch 4 là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở những người mắc bệnh đái tháo đường. Huyết áp cao, cholesterol cao, glucose trong máu cao và các yếu tố nguy cơ khác góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch.
do tổn thương các mạch máu nhỏ trong thận dẫn đến thận hoạt động kém hiệu quả hơn hoặc suy hoàn toàn. Bệnh thận phổ biến hơn ở những người mắc bệnh đái tháo đường so với những người không mắc bệnh đái tháo đường. Ngoài ra, những bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận sẽ có nguy cơ cao mắc các bệnh tim mạch. Duy trì mức đường huyết và huyết áp gần mức bình thường có thể làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh thận [28].
Bệnh thần kinh (bệnh thần kinh do đái tháo đường): bệnh đái tháo đường có thể gây tổn thương các dây thần kinh trên toàn cơ thể khi lượng đường trong máu và huyết áp quá cao.